II Zak

ład Anestezjologii i Intensywnej Terapii

KAiIT

Uniwersytetu Medycznego w

Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

Ograniczenia i pu

łapki

wziewnej indukcji
znieczulenia (VIMA)

Przewidywane trudno

ści z utrzymaniem drożności dróg oddechowych

– trudna intubacja („pusty

żołądek”).

Laryngologia.

Znieczulenie dzieci.

Diagnostyka – krótkie procedury (cystoskopia, bronchoskopia).

Chirurgia Urazowa/ Ortopedia (nastawienie z

łamanych kości,

zwichni

ęć).

Wysokie ryzyko kardiologiczne.

Chirurgia plastyczna (oddech spontaniczny).

Okulistyka.

Chirurgia jednego dnia.

Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie

VIMA

Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie

VIMA

Technika jednego wdechu (pojemno

ścią życiową).

W 100% tlenie/ w mieszaninie N

2

O/ 0

2

.

Technika wzrastaj

ących stężeń.

W 100% tlenie/ w mieszaninie N

2

O/ 0

2

.

Technika wzrastaj

ących stężeń

do znikni

ęcia odruchu rzęsowego

:

Lek przeciwbólowy

remifentanyl, fentanyl, sufentanyl

.

Środek zwiotczający mięśnie.

B

e

z

śr

o

d

k

ó

w

z

w

io

tc

z

a

ją

c

y

c

h

m

ię

śn

ie

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Brak bezpiecznego stanowiska

znieczulenia.

Brak do

świadczenia.

Brak leku.

Zanieczyszczenie sali operacyjnej.

Pacjent.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Szczelny.

Ma

ła pojemność układu oddechowego.

Ma

ła liczba łączników.

Monitor oddechowy:

Monitor gazów oddechowych.

Monitor mechaniki oddechowej.

Przep

ływomierz proporcjonalny.

Alarm roz

łączeniowy.

Czujnik wdechowego st

ężenia tlenu.

Bypass.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Wype

łnienie układu oddechowego.

Wspó

łpraca z pacjentem.

U

łożenie głowy i szczelne przyłożenie maski.

Czas indukcji wziewnej

przy 8%/ obj. – min. 4-6 minut

.

Post

ępowanie w sytuacjach szczególnych:

Pobudzenie psychoruchowe.

Skurcz g

łośni.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Wype

łnienie układu oddechowego.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

U

łożenie głowy i szczelne przyłożenie maski.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Zanieczyszczenie sali operacyjnej

indukcja wziewna

.

Nie jest niebezpieczna dla personelu – nawet w przewlek

łej

ekspozycji.

Indukcja wziewna VCRII i met. pó

łzamknięta

szybka:

szybka:

Podtlenek azotu 100 ppm (norma 25 ppm).

Sewofluran 20 ppm (norma 2 ppm).

Podtrzymanie znieczulenia:

Podtlenek azotu 50 ppm (norma 25 ppm).

Sewofluran 2 ppm (norma 2 ppm).

Hoerauf KH i wsp.: Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic
induction. Anesth Analg 1999;88:925–959.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Zanieczyszczenie sali operacyjnej

indukcja wziewna

.

U

życie 2000 butelek (250 ml) anestetyku halogenowego niszczy powłokę ozonową

porównywanie do 250 jad

ących samochodów.

20% podanych anestetyków dociera do stratosfery.

Anestetyki stanowi

ą 0,03% wszystkich emitowanych do atmosfery

chlorofluorokarbonów.

Czas obecno

ści poszczególnych anestetyków w stratosferze (lata):

Halotan:

7

Izofluran:

5,9

Desfluran:

21,4

Sewofluran:

4

Podtlenek azotu:

120

Langbein T i wsp.: Volatile anaesthetics and the atmosphere… B J Anaesth 1999; 82: 66-73.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Budowa anatomiczna:

Akromegalia.

Niedro

żny nos (dzieci – np. przerost III migdałka).

Brak z

ębów.

Oparzenia (szyja).

Zarost.

Wspó

łistniejące choroby:

Padaczka.

Niewydolno

ść krążenia.

Niewydolno

ść nerek/ niewydolność wątroby.

Pe

łny żołądek (ulanie treści pokarmowej).

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

88% pacjentów – wentylowanych „r

ęcznie” w czasie

indukcji.

20% pacjentów – oddychaj

ących spontanicznie.

8

%

/

o

b

j.

Vakkuri A i wsp.: Epileptiform EEG during sevoflurane mask induction: Effect of delaying the onset of hyperventilation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica

2000; 44: 713–719.

Vakkuri A i wsp.: Convulsions on anaesthetic induction with sevoflurane in young children . Acta Anaesthesiologica Scandinavica 48 (4), 405–407.

Wa

żne:

Nie przekracza

ć stężenia 6%/ obj. – przy oddechu

spontanicznym.

Nie przekracza

ć stężenia 5%/ obj. – przy oddechu „ręcznym”.

Padaczka – wy

ładowania w EEG.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Mózgowy przep

ływ krwi/ metabolizm mózgu.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

MAP/ metabolizm miejscowy/ przep

ływ mózgowy.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm.

Halotan

46%

Enfluran

8,5%

Sewofluran

1,6 – 4,9%

Izofluran

0,2%

Desfluran

0,02%

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm

w

ątroba (cytochrom P450 2E2 i 2A6)

.

Dwutlenek w

ęgla

Jon fluorkowy

Hexafluoroizopropanol (HFIP)

Defluorynacja
Oksydacja

Kwas glukuronowy

(mocz)

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm.

Cousins MJ i wsp.: Metabolism and renal effects of enflurane in man. Anesthesiology 44:44;

St

ężenie w surowicy fluorków nieorganicznych

po znieczuleniu wziewnym

Liczba dni po znieczuleniu

S

tę

że

n

ie

F

-

(

m

/

m

l)

St. fluorków 2

m/ ml

surowica

St. fluorków 4

m/ ml

mocz

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Podkliniczna toksyczno

ść:

50 - 80

m/ ml

surowica

.

Łagodna kliniczna toksyczność:

90 - 120

m/ ml

surowica

.

Znaczna toksyczno

ść:

>

120

m/ ml

surowica

.

Znieczulenie wziewne sewofluranem jest bezpieczne: st

ężenie

jonu fluorkowego nie przekroczy

ło 30



m/ ml w czasie

znieczulenia 1 MAC> 150 min. znieczulenia.

Frink EJ i wsp.: Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO, absorbants during low-flow anesthesia in
surgical patients. Anesthesiology 1992; 77: 1064-9.

Bito H, Ikedo K: Renal and hepatic function in surgical patients after low-flow sevoflurane or isoflurane anesthesia. Anesth Analg
1996;82:173-6.

Metabolizm – jon fluorkowy.

Pochodna eteru winylowego – produkt degradacji

nieenzymatycznej sewofluranu.

Tworzy si

ę w każdym aparacie, który posiada pochłaniacz

CO

2

i przy ka

żdym FGF.

Wielko

ść tworzenia tym większa – im mniejszy jest przepływ

(FGF).

Dlatego FDA zaleci

ła, aby w trakcie LFA sewofluranem:

Krótszego ni

ż 1 godz. – FGF 1 l/ min.

D

łuższego niż 1 godz. – FGF 2 l/ min.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm – olefina CpA.

Norma: 1 ppm.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm – olefina CpA.

Cousins MJ i wsp.: Metabolism and renal effects of enflurane in man. Anesthesiology 44:44;

Dop

ływ świeżych gazów do układu okrężnego, a wielkość

tworzenia olefiny

Dop

ływ świeżych gazów (l/ min.)

O

le

fi

n

a

(C

p

A

)

–

p

p

m

Norma: 1 ppm.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Dawka toksyczna i

śmiertelna Compound A:

331 ppm - 3 godziny ekspozycji.

203 ppm - 6 godzin ekspozycji.

127 ppm - 12 godzin ekspozycji (u szczurów LC50).

1 MAC przez 3 godziny „low flow” – LFA - 1 l/ min. wykaza

ło, że

st

ężenie Compound A nie przekroczyło 21 ppm.

Frink EJ i wsp.: Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO, absorbants during low-flow anesthesia in
surgical patients. Anesthesiology 1992; 77: 1064-9.

Bito H, Ikedo K: Renal and hepatic function in surgical patients after low-flow sevoflurane or isoflurane anesthesia. Anesth Analg
1996;82:173-6.

Metabolizm – olefina CpA.

Norma: 1 ppm.

Powstaje w nast

ępstwie reakcji substancji

poch

łaniającej CO

2

z enfluranem, izofluranem i

desfluranem.

(desfluran

enfluran>izofluran)>>(halotan=sewofluran)

Wielko

ść tworzenia największa w obecności wapna

sodowanego; najmniejsza przy Amsorb’ie.

Monday disease.

Wielko

ść syntezy obniża się po 60 minucie.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm – tlenek w

ęgla.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metabolizm.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Uk

ład krążenia.

Sen

Hipnotyk

Miorlx.

Gaz

Sen – g

łębokość?

Zaburzenia hemodynamiczne.

F

N

T

F

N

T

F

N

T

S

tę

że

n

ie

le

k

u

Czas

In

tu

b

a

c

ja

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Sen

S

tę

że

n

ie

le

k

u

-

%

/

o

b

j.

Czas (min.)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

In

tu

b

a

c

ja

K

o

n

tr

o

la

p

.

ru

rk

i

VCRII, a uk

ład krążenia.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Metoda wzrastaj

ących stężeń, a układ krążenia.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Sen

Czas (min.)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

In

tu

b

a

c

ja

K

o

n

tr

o

la

p

.

ru

rk

i

S

tę

że

n

ie

le

k

u

-

%

/

o

b

j.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Uk

ład krążenia.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

VCRII, a uk

ład krążenia.

Brak wp

ływu na HR

cz

ęstość pracy serca

.

Upo

śledzenie kurczliwości - Vcf

(halotan=enfluran>izofluran=desfluran=sewofluran).

Obni

żenie SVR

obwodowego oporu naczyniowego

.

Obni

żenie preload dla LV

lewej komory serca

.

Obni

żenie MPAP

średniego ciśnienia w t. płucnej

.

Obni

żenie MAP

średniego ciśnienia tętniczego krwi

.

Obni

żenie CPP

wie

ńcowego ciśnienia perfuzyjnego

.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Nowa metoda indukcji, a uk

ład krążenia.

Gaz

Miorlx.

Sen

RemiFNT

Sta

ła głębokość snu.

Niewielkie zaburzenia

hemodynamiczne (CPP).

Dobra sterowno

ść:

RemiFNT – cholinoesteraza

osoczowa.

Sewofluran – niski wsp. rozdzia

łu

krew-gaz.

S

tę

że

n

ie

le

k

u

Czas

In

tu

b

a

c

ja

K

o

n

tr

o

la

p

.

ru

rk

i

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Preconditioning.

Zmniejszenie nast

ępstw niedokrwienia mięśnia sercowego, który

kilka/ kilkana

ście minut

wcze

śniej poddany został działaniu np.

niedokrwienia, dzia

łaniu sewofluranu itp.

Zjawisko nie wyst

ępuje u pacjentów przyjmujących:

Pochodne sulfonylomocznika.

Pochodne ksantyn.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Rzetelna i rozwa

żna kwalifikacja do wziewnej indukcji przy

przewidywanej trudnej intubacji:

Je

żeli nie współistnieje choroba niedokrwienna serca –

metoda wzrastaj

ących stężeń.

Je

żeli współistnieje choroba niedokrwienna serca/ ciężki

stan fizyczny – metoda wzrastaj

ących stężeń z

remifentanylem.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Znieczulenie dzieci.

Metoda pojedynczego wdechu – polecana wy

łącznie u

pacjentów bez dost

ępu dożylnego.

Indukcja wziewna – w 100% tlenie.

Przy skurczu oskrzeli – polecana metoda wzrastaj

ących

st

ężeń.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Przy wyst

ąpieniu skurczu krtani – unikanie rozcieńczenia

mieszaniny (nie u

żywanie przycisku bypass).

Przy pobudzeniu psychoruchowym – doszczelnienie

maski.

Ograniczenia i pu

łapki VIMY-y

Pacjenci z chorobami w

ątroby i nerek/ hipoperfuzja/

wstrz

ąs:

Nie przekraczanie st

ężenia sewofluranu 1 MAC.

FGF 1 l/ min. – je

żeli czas zabiegu < 1 godz.

FGF 2 l/ min. – je

żeli zabieg trwa > 1 godz.

Dzi

ękuję…