44

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

a l e r g o l o g i a

Anafilaksja, symptomatologia i leczenie wstrząsu anafilaktycznego

Anaphylaxis, symptoms and treatment of anaphylactic shock

Jerzy Kruszewski

S

S tt rr e

e s

s zz c

c zz e

e n

n ii e

e

Wstrz¹s anafilaktyczny jest reakcj¹ alergiczn¹ zagra¿aj¹c¹ ¿yciu, bêd¹c¹ wynikiem gwa³townego uwolnienia
mediatorów z komórek tucznych i bazofilów w uk³adzie kr¹¿enia i narz¹dach wstrz¹sowych. W praktyce ka¿dy
czynnik zdolny do bezpoœredniej lub poœredniej aktywacji i degranulacji komórek tucznych i bazofilów mo¿e wywo³aæ
wstrz¹s anafilaktyczny. Reakcja zachodzi zwykle przy udziale przeciwcia³ IgE. Najczêstszymi przyczynami wstrz¹su
anafilaktycznego, które mo¿na zidentyfikowaæ, s¹ leki (antybiotyki β-laktamowe), pokarmy (orzeszki ziemne, inne
orzechy, skorupiaki), jady owadów ¿¹dl¹cych i immunoterapia alergenowa. W niniejszym artykule omówiono te¿
inne przyczyny, patomechanizm, obraz kliniczny, zasady profilaktyki i leczenia wstrz¹su anafilaktycznego.

SS³³oow

waa kklluucczzoow

wee:: anafilaksja, wstrz¹s anafilaktyczny.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Anaphylactic shock is an example of life-threatening anaphylaxis resulting from the sudden release of mast cell-
and basophil-derived mediators into the circulation and shock organs. Theoretically any agents capable of directly
or indirectly activating and degranulating mast cells and basophils can cause anaphylactic shock. Practically the
reaction is usually mediated by IgE antibody. Medicines (β-lactam antibiotics), foods (peanuts, other nuts,
crustaceans), sting insect venoms and allergen immunotherapy cause most anaphylactic shock episodes for which
a cause can be identified. This review also discusses other causes, pathophysiological mechanism, clinical picture,
prophylactic principles and treatment of anaphylactic shock.

K

Keeyy w

woorrddss:: anaphylaxis, anaphylactic shock.

Grupa ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii

i Immunologii Klinicznej (EAACI) zaproponowa³a
w 2001 r. now¹ definicjê anafilaksji, jako ciê¿kiej, zagra¿a-
j¹cej ¿yciu, systemowej lub uogólnionej, natychmiastowej
reakcji nadwra¿liwoœci na powtórny kontakt z czynnikiem,
który uprzednio by³ dobrze tolerowany [1]. Nadwra¿li-
woœæ zaœ zosta³a okreœlona jako obiektywnie wystêpuj¹ce,
powtarzalne objawy, wywo³ane przez ekspozycjê na bodziec
o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.
W odró¿nieniu od poprzednich definicji, a zw³aszcza sfor-
mu³owanej w 1902 r. przez Richeta i Portiera [2], zapro-
ponowana nowa definicja nie podkreœla koniecznoœci
immunologicznego pod³o¿a anafilaksji. Nadwra¿liwoœæ,
alergia i anafilaksja okreœlaj¹ zdolnoœæ organizmu do dane-
go typu reagowania i nie s¹ obecnie klasyfikowane jako
odrêbne jednostki chorobowe. Brak takiego przyporz¹d-
kowania powoduje du¿e trudnoœci w zbieraniu danych i oce-
nie skali problemu. Uwa¿a siê, ¿e anafilaksja wystêpuje
znacznie czêœciej, ni¿ jest rozpoznawana.

Anafilaksja mo¿e przebiegaæ pod postaci¹ ró¿nie nasi-

lonych objawów ze strony jednego lub wielu narz¹dów
(tab. 1.), co decyduje o ciê¿koœci stanu chorego (tab. 2.).
Trudno przewidzieæ przebieg reakcji anafilaktycznej i dla-
tego zawsze nale¿y liczyæ siê z wyst¹pieniem wstrz¹su ana-
filaktycznego – najciê¿szej postaci klinicznej anafilaksji,
stanowi¹cej du¿e zagro¿enie dla ¿ycia [3, 4]. Z tego po-
wodu anafilaksja jest przedmiotem ci¹g³ego zaintereso-

wania lekarzy praktyków [5, 6], zw³aszcza w aspekcie ry-
zyka wyst¹pienia w trakcie wykonywania czynnoœci me-
dycznych, oraz zaleceñ w zakresie pomocy doraŸnej
i intensywnego leczenia [7, 8], a w ostatnich latach w wie-
lu krajach opracowano lub uaktualniono stanowiska i wy-
tyczne dotycz¹ce anafilaksji [9].

Epidemiologia

Ustalenie podstawowych wskaŸników epidemiologicz-

nych jest trudne, poniewa¿ – jak wspomniano wy¿ej – ru-
tynowe klasyfikacje chorób nie uwzglêdniaj¹ anafilaksji
i zbieranie danych wymaga zwykle specjalnych zabiegów.

skóra i tkanka podskórna

pokrzywka i/lub obrzęk naczynioruchowy

układ krążenia

omdlenia, spadek ciśnienia tętniczego (RR), arytmie,
bóle wieńcowe

układ oddechowy

chrypka, obrzęk krtani, kaszel, duszność, napad astmy

przewód pokarmowy

nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka

reakcja ogólnoustrojowa

wstrząs anafilaktyczny

T

Taabb.. 11.. Narz¹dy wstrz¹sowe (anafilaksji) u cz³owieka

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

45

Niemniej publikowane s¹ dane pozwalaj¹ce oceniæ skalê
problemu oraz zasadnicze czynniki sprawcze. W latach
1994–1999 w Wielkiej Brytanii w jednej z baz danych
dotycz¹cych ok. 8 mln pacjentów zarejestrowano 675
przypadków anafilaksji, co pozwoli³o oszacowaæ jej czê-
stoœæ na 8,4 epizodów/100 tys. osób/rok [10]. Oko³o 10%
z tych przypadków to reakcje ciê¿kie, przebiegaj¹ce ze
spadkiem ciœnienia têtniczego i wymagaj¹ce intensywne-
go leczenia. W latach 1966–1968, w szwajcarskim kan-
tonie Berno, zamieszka³ym przez 940 tys. osób, u 226
pacjentów stwierdzono 246 przypadków uogólnionej ana-
filaksji, co pozwoli³o wyliczyæ podobn¹ czêstoœæ – 7,9–9,6
epizodów/100 tys. osób/rok [11]. Trzech chorych zmar-
³o, a g³ównymi przyczynami anafilaksji by³y u¿¹dlenia
owadów (58,8%), leki (18,1%) i pokarmy (10,1%); tylko
w 5,3% przypadków nie uda³o siê ustaliæ przyczyny.
Do francuskiej bazy danych (The French Allergy Vigilance
Network

), do której nadsy³ane s¹ informacje od 302 aler-

gologów, tylko w 2002 r. zg³oszono 107 przypadków ciê¿-

kiej anafilaksji zwi¹zanej ze spo¿yciem pokarmów [12].
A¿ u 59,8% chorych by³ to wstrz¹s anafilaktyczny,
w 1 przypadku zakoñczony zgonem, u 18,7% wyst¹pi³y
mniej groŸne reakcje systemowe, u 15,9% obrzêk krtani,
a u 5,6% napad ciê¿kiej astmy (1 zgon) [12]. Do naj-
czêstszych przyczyn nale¿a³y: spo¿ycie orzeszków ziem-
nych, innych orzechów, owoców morza, purré z roœlin
str¹czkowych oraz m¹ki pszennej. W Stanach Zjednoczo-
nych oceniono, ¿e reakcje anafilaktyczne dotycz¹ 1–3%
populacji [9, 13]. Na podstawie szczegó³owo przebada-
nej populacji w Minnesocie oszacowano, ¿e w 280-milio-
nowej populacji amerykañskiej rocznie mo¿e wyst¹piæ ok.
84 tys. przypadków anafilaksji, z czego 840 mo¿e zakoñ-
czyæ siê zgonem. Z innych badañ wynika, ¿e anafilaksja
jest przyczyn¹ 154/mln hospitalizacji/rok [14].

Przyczyny

W zasadzie rzadko mo¿na przewidzieæ wyst¹pienie re-

akcji anafilaktycznej oraz jej przebieg. Ryzyko anafilak-
sji jest wysokie, kiedy wiadomo, ¿e dojdzie do nara¿enia
osoby nadwra¿liwej (np. z epizodem anafilaksji w wywia-
dzie) na czynnik j¹ wywo³uj¹cy (pewny lub domniema-
ny). Takie sytuacje nie wystêpuj¹ czêsto, z regu³y np.
w przypadku prób prowokacyjnych z alergenami, wstrzy-
kiwania szczepionek do immunoterapii alergenowej, ko-
niecznoœci podawania niektórych leków lub wykonania
badañ z podaniem jodowanych œrodków kontrastowych.
W praktyce osoby nadwra¿liwe nie musz¹ byæ œwiadome
swego stanu i ryzyka z tym zwi¹zanego. Uprzedni kon-
takt z niektórymi czynnikami wyzwalaj¹cymi czêsto trud-
no wykazaæ, z kolei nara¿enie na inne czynniki ma
charakter powszechny. W tab. 3. przedstawiono pewne
i domniemane czynniki mog¹ce sprzyjaæ wyst¹pieniu ana-
filaksji, obejmuj¹ce cechy osób z ryzykiem nadwra¿liwo-
œci, jak równie¿ sytuacje, w których istnieje zwiêkszone
ryzyko uczulenia lub dzia³ania czynników wywo³uj¹cych
anafilaksjê [6]. Uwa¿a siê, ¿e osoby przyjmuj¹ce leki blo-
kuj¹ce receptor β stanowi¹ grupê ryzyka wyst¹pienia ciê¿-
kich epizodów anafilaksji, charakteryzuj¹cych siê
paradoksaln¹ bradykardi¹, g³êbok¹ hipotoni¹, ciê¿kimi
napadami kurczu oskrzeli, co mo¿e stwarzaæ koniecznoœæ
stosowania bardzo wysokich dawek leków, np. a¿ 80 razy
wiêkszych dawek adrenaliny [15].

W tab. 4. przedstawiono czynniki bêd¹ce bezpoœredni¹

i poœredni¹ przyczyn¹ wyst¹pienia reakcji anafilaktycznej
u osób nadwra¿liwych. Mechanizm ich dzia³ania mo¿e byæ
ró¿ny. Warto te¿ pamiêtaæ, ¿e niekiedy do wyst¹pienia ana-
filaksji konieczne jest jednoczesne dzia³anie kilku z nich.

W Stanach Zjednoczonych najczêstsz¹ przyczyn¹ wstrz¹-

su anafilaktycznego jest stosowanie leków, zw³aszcza anty-
biotyków β-laktamowych, które s¹ przyczyn¹ zgonu
400–800 chorych rocznie, w dalszej kolejnoœci pokarmy
– 150 zgonów (zw³aszcza orzechy), u¿¹dlenia – 50 zgonów,
oraz immunoterapia alergenowa (1 zgon/2 mln wstrzyk-
niêæ) [16]. U ok. 34 tys. chorych w Stanach Zjednoczo-
nych przyczyna anafilaksji pozostaje nieznana [9, 17].

a l e r g o l o g i a

I

świąd, pokrzywka, niepokój, nudności

II

obrzęk naczynioruchowy, chrypka, wymioty, bóle brzucha,
biegunka, zawroty głowy

III

duszność, granie w piersiach, stridor, dysartria, dysfagia,
lęk, zamroczenie

IV

spadek ciśnienia tętniczego, utrata świadomości,
bezwiedne oddanie stolca i moczu, sinica

O zaliczeniu do kolejnego stopnia ciężkości decyduje obecność
co najmniej jednego objawu stopnia poprzedniego i dwóch
stopnia następnego.

T

Taabb.. 22.. Klasyfikacja reakcji anafilaktycznych na jady owadów [18]

anafilaksja w wywiadzie (anafilaksja idiopatyczna)

atopia (reakcje krzyżowe pyłków roślin, kurzu domowego,
alergenów grzybów pleśniowych i pokarmów)

niedobory IgA

leczenie

β-blokerami

przerywane, powtarzane kursy leczenia drogą parenteralną

stosowanie leków (antybiotyki, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, urokinaza)

przetoczenia krwi i produktów krwiopochodnych

bierne uodparnianie, stosowanie surowic

badania z kontrastem

zabiegi z lateksem

immunoterapia alergenowa

diagnostyka alergologiczna in vivo

pokarmy (konserwowane, mieszanki różnych produktów)

użądlenia owadów

T

Taabb.. 33.. Czynniki ryzyka anafilaksji

46

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

a l e r g o l o g i a

Przyjmuje siê, ¿e mimo ¿mudnej diagnostyki, czynnik

wywo³uj¹cy anafilaksjê pozostaje nieznany u ok. 30% cho-
rych – w tych przypadkach okreœla siê j¹ mianem anafilak-
sji idiopatycznej. Pod tym pojêciem rozumie siê reakcjê
natychmiastow¹, manifestuj¹c¹ siê pokrzywk¹, obrzêkami
naczynioruchowymi, skurczem oskrzeli i wstrz¹sem o nie-
znanej przyczynie (nale¿y wykluczyæ mastocytozê i zespó³
rakowiaka). Niektórzy autorzy jako z³oœliw¹ okreœlaj¹ po-
staæ anafilaksji idiopatycznej, gdy do opanowania napadu
konieczne jest stosowanie wiêcej ni¿ 60 mg prednizonu/do-
bê, a w profilaktyce powy¿ej 20 mg prednizonu/dobê.

Patogeneza

Do niedawna rozwa¿ano wstrz¹s anafilaktyczny przede

wszystkim w aspekcie jego immunopatogenezy, przyjmu-
j¹c podzia³ reakcji immunologicznych wg Gela i Coomb-
sa. G³ówne znaczenie przypisywano reakcjom typu I
(reakcje natychmiastowe, IgE-zale¿ne, anafilaktyczne),
choæ podkreœlano, ¿e mo¿liwy jest te¿ udzia³ reakcji cyto-
toksycznych i cytolitycznych typu kompleksów immuno-
logicznych, jak równie¿ nieswoisty wp³yw na ró¿ne
mechanizmy immunologiczne, m.in. sk³adowe dope³nia-
cza [4–6]. W zale¿noœci od rodzaju dzia³aj¹cego czynni-
ka patomechanizm anafilaksji mo¿e byæ ró¿ny. Obecnie
nadal podkreœla siê udzia³ reakcji natychmiastowych, za-
równo IgE-zale¿nych, co ma podstawowe znaczenie
w przypadku dzia³ania substancji pochodzenia bia³kowe-
go, jak i nieimmunologicznych, w wyniku dzia³ania wielu
czynników (tab. 4.) powoduj¹cych degranulacjê komórek
tucznych i bazofilów. Obraz kliniczny anafilaksji kszta³tu-

je dzia³anie uwolnionych mediatorów, tj. histaminy, tryp-
tazy, chymazy i heparyny, jak równie¿ generowanych de no-
vo

– prostaglandyn, tromboksanów, leukotrienów oraz

czynnika aktywuj¹cego p³ytki, przede wszystkim w uk³a-
dzie kr¹¿enia. Warto zauwa¿yæ, ¿e niektóre z mediatorów
mog¹ korzystnie modulowaæ przebieg reakcji, np. chyma-
za (aktywuje angiotensynê II) czy heparyna (hamuje krzep-
niêcie, produkcjê kalikreiny i plazminy) [15]. Obecnie
nadal g³ówne znaczenie przypisuje siê dzia³aniu histami-
ny poprzez receptory H1 i H2 oraz tryptazy [9].

Surowicze stê¿enia histaminy koreluj¹ z ciê¿koœci¹ ob-

jawów wystêpuj¹cych ze strony uk³adu kr¹¿enia i przewo-
du pokarmowego oraz nasileniem œwi¹du, a w przypadku
wstrz¹su anafilaktycznego mog¹ osi¹gaæ poziom nawet po-
wy¿ej 10 ng/ml, podczas gdy poziom >1 ng/ml wi¹¿e siê
z wyst¹pieniem znacz¹cej hipotonii [19]. Receptory H1
i H2 dla histaminy wystêpuj¹ w œródb³onku naczyñ i jed-
noczesne ich pobudzenie prowadzi do rozkurczu naczyñ
i zwiêkszenia ich przesi¹kania, co klinicznie manifestuje siê
zaczerwienieniem skóry, bólami g³owy, spadkiem oporu ob-
wodowego i ciœnienia têtniczego krwi oraz zaburzeniami ze
strony serca. Jeœli dzia³anie to jest ograniczone, reakcja ana-
filaktyczna ma miejscowy charakter, jeœli uogólnia siê, to
w skrajnej postaci prowadzi do wstrz¹su anafilaktycznego.
Pobudzenie receptorów H1 przez histaminê stymuluje ko-
mórki œródb³onka naczyñ do produkcji tlenku azotu, któ-
ry powoduje rozszerzenie naczyñ poprzez aktywacjê cyklazy
guanylowej. Rozszerzenie naczyñ i wzrost ich przepusz-
czalnoœci odpowiadaj¹ za gwa³town¹ ucieczkê p³ynów z ³o-
¿yska naczyniowego. Ocenia siê, ¿e w skrajnych sytuacjach
w ci¹gu 10 min do przestrzeni pozanaczyniowej mo¿e prze-
mieœciæ siê nawet do 50% p³ynu z ³o¿yska naczyniowego
[20], co ma oczywiste negatywne konsekwencje kliniczne.
Dodatkowo powoduje to aktywacjê systemu renina-angio-
tensyna-aldosteron oraz wyrzut katecholamin, co przyczy-
nia siê do pogorszenia sytuacji. Histamina mo¿e równie¿
bezpoœrednio wp³ywaæ na miêsieñ sercowy [21]. Pobudze-
nie receptorów H1 w wêŸle zatokowym serca wp³ywa
na zwiêkszenie czêstoœci jego depolaryzacji, a pobudzenie
tych receptorów w du¿ych naczyniach wieñcowych odpo-
wiada za ich skurcz. Pobudzenie receptorów H2 w sercu
wywiera dodatnie dzia³anie inotropowe i chronotropowe,
co sprzyja wystêpowaniu migotania przedsionków lub ko-
mór, a pobudzenie w naczyniach wieñcowych powoduje ich
rozszerzenie. Mimo ¿e pobudzenie receptorów H1 i H2
wywiera przeciwstawny wp³yw na naczynia wieñcowe, ich
jednoczesne pobudzenie skutkuje skurczem oraz czêsto de-
stabilizacj¹ zmian mia¿d¿ycowych i wyst¹pieniem zawa³ów
oraz martwicy miêœnia serca, stwierdzanych w badaniach
autopsyjnych osób zmar³ych w wyniku reakcji anafilaktycz-
nych. Dodatkowo, silny skurcz naczyñ wieñcowych wywo-
³uj¹ czasami tak¿e leukotrieny (LTC

4

, LTD

4

, LTE

4

).

Pobudzenie receptora H3 przez histaminê mo¿e hamowaæ
uwalnianie noradrenaliny z zakoñczeñ nerwowych i w ten
sposób te¿ przyczyniaæ siê do rozwoju wstrz¹su anafilak-
tycznego. W modelu zwierzêcym stwierdzono, ¿e profilak-
tyczne podanie antagonisty receptora H3 znacz¹co ³agodzi³o

białko obce gatunkowo (surowice zwierzęce, szczepionki, krew
i preparaty krwiopochodne, albumina, enzymy, hormony, jady,
preparaty odczulające oraz alergeny do diagnostyki in vivo)

pokarmy (ryby, krewetki, orzechy, owoce)

jady owadów żądlących

leki i proste związki chemiczne (polisacharydy – dekstran,
jako alergeny niepełne – antybiotyki, witaminy, cytostatyki,
inne leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne, opiaty, leki
zwiotczające, zanieczyszczenia leków) oraz preparaty
diagnostyczne i ich zanieczyszczenia

lateks

toksyny, jady

błona dializatora

składniki pokarmów, ich zanieczyszczenia oraz środki
konserwujące

kompleksy immunologiczne

przeciwciała cytotoksyczne

wysiłek fizyczny

oziębienie

nieznane (idiopatyczne)

T

Taabb.. 44.. Czynniki wywo³uj¹ce anafilaksjê

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

47

a l e r g o l o g i a

kr¹¿eniowe objawy wstrz¹su anafilaktycznego. Objawy ana-
filaksji mo¿e te¿ poœrednio nasilaæ histamina – poprzez ak-
tywacjê komórek zapalnych (dzia³anie na receptory H1
i H2), uk³adu dope³niacza, krzepniêcia i fibrynolizy, co ma
znaczenie dla czasu trwania reakcji anafilaktycznej. Jest ona
równie¿ silnym chemoatraktantem dla eozynofilów, pobu-
dza œródb³onek naczyñ do uwalniania prozapalnych cyto-
kin (IL-8). Mo¿liwy jest te¿ jej udzia³ w modulowaniu
reakcji anafilaktycznych w wyniku zwrotnego hamowania
w³asnego uwalniania z bazofilów, w wyniku pobudzenia
obecnych na tych komórkach receptorów H2.

W wielu badaniach równie¿ poziomy tryptazy (zw³asz-

cza jej formy β) wykazywa³y zale¿noœæ z ciê¿koœci¹ obja-
wów anafilaksji, co próbuje siê wykorzystywaæ w celu
wyjaœnienia przyczyn nag³ych zgonów o niejasnej przy-
czynie. Mechanizm dzia³ania tryptazy nie zosta³ do koñ-
ca poznany, ale ju¿ wiadomo, ¿e jej udzia³ nie dotyczy
wszystkich sytuacji [22]. W przypadku anafilaksji indu-
kowanej przez wankomycynê nie obserwowano wzrostu
poziomów tryptazy.

Za podtrzymywanie i przed³u¿anie siê reakcji anafilak-

tycznej (faza póŸna anafilaksji) oraz za jej nawroty odpo-
wiedzialne s¹ mediatory generowane. Wed³ug czêœci
autorów takie sytuacje (reakcje dwufazowe) obserwuje siê
u ok. 20% chorych w czasie 5–32 godz. od ostrego epizo-
du [23]. Niektóre czynniki wywo³uj¹ce anafilaksjê mog¹
te¿ bezpoœrednio wp³ywaæ na metabolizm kwasu arachi-
donowego (niesteroidowe leki przeciwzapalne, barwniki),
aktywowaæ sk³adowe dope³niacza (jady), stymulowaæ two-
rzenie kompleksów immunologicznych (krew, œrodki kon-
trastowe, leki), lub wp³ywaæ na poziomy kalikreiny i kinin
oraz aktywowaæ uk³ad krzepniêcia [3–6, 9].

Klinika

Istot¹ rozpoznania wstrz¹su jest stwierdzenie objawów

upoœledzenia tkankowego przep³ywu krwi, co klinicznie wy-
ra¿a siê obecnoœci¹ ch³odnych, bladych, pokrytych potem
pow³ok, zapadniêciem ¿y³ podskórnych, têtna nitkowatego,
spadku ciœnienia têtniczego i jego amplitudy, sk¹pomoczu
lub bezmoczu i utrat¹ przytomnoœci [7, 9]. W przypadku
wstrz¹su anafilaktycznego objawy te pojawiaj¹ siê po za-
dzia³aniu czynników wymienionych w tab. 4. i mog¹ wy-
st¹piæ te¿ ze strony innych uk³adów (tab. 1.). Obraz
kliniczny wstrz¹su anafilaktycznego nie zale¿y od przyczy-
ny wywo³uj¹cej. Wyst¹pienie po kontakcie z wymieniony-
mi czynnikami zespo³u klasycznych objawów, zwiastuj¹cych
zagro¿enie wstrz¹sem – takich jak nag³e zaczerwienie skó-
ry twarzy z uczuciem gor¹ca i œwi¹du, pokrzywka i obrzêk
naczynioruchowy, skurcz miêœni g³adkich przewodu pokar-
mowego z uczuciem nudnoœci, wymiotami i biegunk¹, zwi¹-
zanych z obrzêkiem górnych dróg oddechowych: chrypka,
stridor krtaniowy oraz dusznoœæ, ze strony dolnych dróg
oddechowych, zwi¹zanych ze skurczem oskrzeli czy zabu-
rzeñ ze strony uk³adu kr¹¿enia: hipotonia, tachykardia, któ-
rym towarzysz¹ zaburzenia œwiadomoœci – zwykle nie
pozostawia w¹tpliwoœci co do rozpoznania i stanowi sygna³
do szybkiego dzia³ania. Trudno przewidzieæ przebieg i kon-

sekwencje rozwijaj¹cego siê wstrz¹su anafilaktycznego.
W przypadku anafilaksji na jady owadów opracowano
4-stopniow¹ skalê oceny ciê¿koœci, w której stopieñ IV od-
powiada wstrz¹sowi anafilaktycznemu.

Wstrz¹s anafilaktyczny mo¿e wymagaæ ró¿nicowania

m.in. z zespo³em wazowagalnym (brak zmian skórnych
i œwi¹du, bradykardia, prawid³owe ciœnienie têtnicze),
omdleniem, zespo³ami pseudoalergicznymi, zatorem p³uc-
nym, zawa³em miêœnia sercowego, zaburzeniami rytmu
serca, zach³yœniêciem i krwotokiem wewnêtrznym [6, 9].

W monitorowaniu wstrz¹su anafilaktycznego pomocna

jest ocena têtna, ciœnienia têtniczego krwi, hematokrytu
i uk³adu krzepniêcia, EKG, gazometrii krwi têtniczej, diu-
rezy, a niekiedy te¿ oœrodkowego ciœnienia ¿ylnego [6, 9].

Zasady profilaktyki wstrząsu anafilaktycznego

Profilaktyka wstrz¹su anafilaktycznego obejmuje

przedsiêwziêcia zarówno ogólne, jak i ukierunkowane
na okreœlone grupy chorych, co przedstawiono w tab.
5.–6.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

Postêpowanie we wstrz¹sie anafilaktycznym nie zale¿y

w sposób istotny od przyczyny wywo³uj¹cej [3–5, 9], a je-
go zasady maj¹ charakter empiryczny. Oceny skuteczno-
œci postêpowania i poszczególnych leków dokonuje siê
na podstawie retrospektywnych badañ, poniewa¿ w tym
przypadku praktycznie niemo¿liwe jest zaplanowanie ba-
dañ kontrolowanych placebo. Mo¿liwe s¹ badania z ran-
domizacj¹, porównuj¹ce skutecznoœæ ró¿nych sposobów
postêpowania.

Postêpowanie w stanie zagro¿enia wstrz¹sem, czyli

praktyczne w ka¿dej sytuacji wyst¹pienia objawów anafi-
laksji, obejmuje:
• zapewnienie pomiarów ciœnienia têtniczego,
• ograniczenie penetracji czynnika wywo³uj¹cego (opa-

ska uciskowa),

• zapewnienie pozycji le¿¹cej i dostêpu do ¿y³y (p³yny,

ewentualnie lek przeciwhistaminowy),

• podanie adrenaliny (0,5 mg/podskórnie lub domiêœnio-

wo).

Konieczna jest równie¿ ocena dro¿noœci dróg oddecho-

wych. Niektórzy autorzy zalecaj¹ u chorych z ryzykiem
systemowej anafilaksji stosowanie adrenaliny w postaci
wziewnej z inhalatora typu MDI, jednak nie u dzieci,
gdy¿ wymaga wielu wziewów i mo¿e wywo³aæ objawy nie-
po¿¹dane (kaszel, wymioty) [25].

W przypadku pe³noobjawowego wstrz¹su anafilaktycz-

nego postêpowanie powinno w pierwszej kolejnoœci obej-
mowaæ podanie adrenaliny oraz do¿ylne uzupe³nienie
p³ynów i dalej przebiegaæ wg tzw. schematu VIP (V – ven-
tilate

, I – infusate, P – presssure suport).

V

V –– zzaabbeezzppiieecczzeenniiee ii uuttrrzzyym

maanniiee ddrroo¿¿nnooœœccii ddrróógg ooddddee--

cchhoow

wyycchh uum

moo¿¿lliiw

wiiaajj¹¹ccee w

w³³aaœœcciiw

w¹¹ w

weennttyyllaaccjjêê ii uuttlleennoow

waa--

nniiee kkrrw

wii.. Dostarczenie tlenu, ju¿ w pocz¹tkowym etapie

leczenia, zapobiega nie tylko niedotlenieniu tkanek i na-
rz¹dów, ale jest równie¿ warunkiem w³aœciwego dzia³ania

48

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

a l e r g o l o g i a

T

Taabb.. 55.. Zasady profilaktyki wstrz¹su anafilaktycznego

1. Podawanie leków:

• leki należy podawać tylko wtedy, gdy są wskazania, i o ile to możliwe – drogą doustną,
• nie należy popierać samoleczenia przy użyciu leków, w tym pod wpływem reklamy leków w mediach,
• należy zebrać wywiad w kierunku alergii, zwłaszcza przed dożylnym podaniem leku,
• nigdy nie należy lekceważyć wpisów innych lekarzy lub opinii pacjenta o istnieniu alergii na dany lek,
• należy stosować zalecane sposoby testowania, dawkowania oraz drogi podawania leku mogącego wywołać wstrząs,
• należy stosować oczyszczone postacie leków lub preparaty o zmniejszonej alergogenności (krew i preparaty krwiopochodne,

dekstran),

• nie należy podawać parenteralnie leków prosto z lodówki, z widocznym zmętnieniem lub zanieczyszczeniem,
• przy wstrzyknięciu domięśniowym należy upewnić się, czy igła nie tkwi w naczyniu,
• po podaniu leku mogącego wywołać wstrząs pacjent winien pozostawać pod kontrolą przez 30–60 min,
• przed przetoczeniem krwi trzeba wykonać próby krzyżowe,
• wykrywanie niedoborów IgA (oznaczanie anty-IgA przed przetoczeniem krwi),
• należy zwrócić szczególną uwagę na lateks, inne materiały medyczne i środki dezynfekujące.

2. Szczepienia i bierne uodpornianie:

• należy popierać akcję szczepień profilaktycznych i przestrzegać kalendarza szczepień,
• w przypadku szczepionek przeciwwirusowych trzeba upewnić się co do uczulenia na białko jaja kurzego,
• w przypadku konieczności podania antytoksyny (przeciwtężcowej, przeciwbłoniczej, przeciw jadowi kiełbasianemu lub przeciw

jadowi żmij) dążyć do podawania preparatów pochodzenia ludzkiego, a gdy nie jest to możliwe, w przypadku podejrzenia alergii
stosować odpowiednie zasady postępowania:
– gdy próba śródskórna z 0,1 ml surowicy rozcieńczonej 1:10 po upływie 15–20 min jest ujemna – podać surowicę domięśniowo,
– gdy próba jest dodatnia (bąbel, rumień) – podać podskórnie w odstępach 30–60 min najpierw 0,1, potem 0,2 ml surowicy

rozcieńczonej 1:20, następnie 0,1 i 0,2 ml rozcieńczonej 1:10, następnie 0,1 i 0,2 ml nierozcieńczonej, potem resztę domięśniowo,
jeśli przy poprzednim wstrzyknięciu nie wystąpiły objawy alergii,

• w przypadku dodatniej próby u chorego z alergią – podać surowicę tą samą drogą, lecz w mniejszych dawkach i w większych

rozcieńczeniach po uprzednim podaniu leków przeciwhistaminowych lub glikokortykosteroidów.

3. Zabezpieczenie procedur medycznych obarczonych ryzykiem wstrząsu anafilaktycznego:

• gabinet zabiegowy winien być wyposażony w sprzęt i leki konieczne do udzielenia pierwszej pomocy w przypadku rozpoczynającego

się wstrząsu:
– adrenalina (Adrenalinum 0,1% – ampułka 0,001 g/ml),
– płyny infuzyjne (PWE, 0,9% NaCl, dekstran – butelki 500 ml),
– dopamina (dopaminum hydrochloricum – ampułki 0,2 g/5 ml),
– salbutamol do nebulizacji (Steri-Neb Salamol – ampułki 0,0025 g/2,5 ml lub 0,005 g/2,5 ml, Ventolin – ampułki 0,001/2,5 ml,

0,005/2,5 ml, 0,005/1,0 ml) lub inhalator z

β-mimetykiem o szybkim działaniu,

– glikokortykosteroidy (Fenicort – fiolki 25 mg, hydrocortisonum hemisuccinatum – ampułki 0,1 g/2 ml, Solu-Medrol – ampułki 0,04 g/1 ml),
– leki przeciwhistaminowe do stosowania parenteralnego (Clemastinum – ampułki 0,002 g/2 ml; phenazolinum – ampułki 0,1/2 ml),
– preparaty wapnia (Calcium – ampułki 9 mg/ml),
– strzykawki i igły jednorazowe, opaska uciskowa, rurka ustno-gardłowa, aparat Ambu;

• nie należy podawać

β-blokerów chorym z reakcjami anafilaktycznymi i napadami astmy w wywiadzie;

• ryzyko związane z podaniem leku lub środka diagnostycznego można zmniejszyć, podając odpowiednio wcześnie (premedykacja)

leki przeciwhistaminowe lub kortykosteroidy, np. [24]:
– prednizon 50 mg doustnie na 12, 7 i 1 godz. przed podaniem,
– difenhydraminę 50 mg domięśniowo godz. przed podaniem,
– efedrynę 25 mg doustnie godz. przed podaniem (z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania),
– ranitydynę 150 mg lub cymetydynę 300 mg doustnie 3 godz. przed podaniem;

• chorzy predysponowani do reakcji anafilaktycznych winni być zaopatrzeni w:

– strzykawkę z adrenaliną i powinni umieć ją zastosować,
– informację o zagrożeniu (wpis do dokumentu lub na bransolecie itp.).

4. Diagnostyka alergologiczna:

• w wykonywaniu testów skórnych należy preferować metodę punktową,
• nie wykonywać testów w okresie zaostrzenia dolegliwości, szczególnie u chorych z pyłkowicą w okresie pylenia,
• próby prowokacji swoistej oskrzeli wykonywać w warunkach szpitalnych,
• w diagnostyce chorych silnie uczulonych należy posługiwać się metodami in vitro.

5. Zabezpieczenie immunoterapii alergenowej:

• w przypadku standardowego schematu należy:

– zebrać wywiad co do reakcji na poprzednie wstrzyknięcie,
– ustalić odpowiednią dawkę preparatu,
– zbadać chorego (objawy),
– obserwować chorego przez ok. 30–60 min po wstrzyknięciu,
– po wstrzyknięciu chory powinien unikać wysiłku fizycznego i przegrzania;

• immunoterapię alergenową metodami szybkimi należy wykonywać w warunkach szpitalnych (anestezjolog);
• szczególną ostrożność należy zachować w przypadku immunoterapii alergenowej:

– metodami szybkimi,
– u chorych w młodym wieku,
– u chorych z dużym stopniem uczulenia,
– w warunkach dużej ekspozycji na alergen,
– u chorych ze źle kontrolowanymi objawami alergii;

• ryzyko reakcji anafilaktycznych związanych z immunoterapią alergenową zmniejsza podawanie leków przeciwhistaminowych

i glikokortykosteroidów.

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

49

a l e r g o l o g i a

stosowanych leków, ze wspomnian¹ adrenalin¹ w pierw-
szej kolejnoœci. Najbardziej optymalnym sposobem lecze-
nia tlenem jest stosowanie go przez maskê tlenow¹ typu
Venturiego, z zapewnieniem przep³ywu 6–8 l/min. Ma-
ski takie – oznaczone symbolami 24%, 28% i 32% – za-
pewniaj¹ œciœle okreœlone stê¿enie tlenu w przestrzeni
pod mask¹ zgodnie z podanym symbolem, bez wzglêdu
na to, jak du¿y jest przep³yw tlenu do maski ze Ÿród³a tle-
nu. Korzystn¹ stron¹ stosowania maski jest tak¿e du¿e na-
wil¿enie powietrza, którym oddycha chory. Tlen powinno
podawaæ siê bez przerwy, a¿ do uzyskania trwa³ej popra-
wy wymiany gazowej w p³ucach. Postêpowanie to ma sens,
pod warunkiem zapewnienia dro¿noœci dróg oddecho-
wych. W przypadku objawów skurczu oskrzeli, jeœli stan
chorego na to pozwala, podaje siê β-sympatykomimetyk
o krótkim dzia³aniu z inhalatora MDI. Jeœli nie jest to
mo¿liwe lub nieskuteczne, obowi¹zuje takie postêpowa-
nie, jak w przypadku stanu astmatycznego.

II –– ssttoossoow

waanniiee pp³³yynnóów

w.. Szybkie przetoczenie p³ynów

w celu wype³nienia ³o¿yska naczyniowego to podstawowa
metoda uzupe³nienia jego ubytku oraz leczenia rozwija-
j¹cej siê hipotonii i upoœledzenia obwodowego przep³ywu
krwi. W celu wyrównania wype³nienia ³o¿yska naczynio-
wego wskazane jest szybkie podawanie 0,9% roztworu
NaCl, PWE, dekstranu, 5% albumin itp. Koloidy szyb-
ciej ni¿ krystaloidy pozwalaj¹ zwiêkszyæ objêtoœæ we-
wn¹trznaczyniow¹ p³ynów. Stosowanie w pocz¹tkowym
etapie roztworów glukozy nie jest wskazane, poniewa¿ hi-
perglikemia to doœæ typowa reakcja na stres i mo¿e wywo-
³aæ diurezê osmotyczn¹, której wielkoœæ nie zale¿y od stanu
uk³adu kr¹¿enia, co jeszcze bardziej pog³êbia deficyt p³y-
nowy. Objêtoœæ p³ynów stosowanych w leczeniu wstrz¹su
ustala siê zwykle empirycznie, kieruj¹c siê uzyskanym
efektem terapeutycznym – pod postaci¹ zwolnienia czê-
stotliwoœci rytmu serca, poprawy napiêcia têtna, wzrostu
ciœnienia têtniczego, poprawy przep³ywu obwodowego
oraz wzrostu diurezy – rzadziej pomiarami oœrodkowego
ciœnienia ¿ylnego.

P

P –– uuttrrzzyym

maanniiee cciiœœnniieenniiaa ttêêttnniicczzeeggoo.. U³o¿enie chorego

w pozycji le¿¹cej z uniesionymi nogami jest korzystne, gdy¿
umo¿liwia centralizacjê ok. 700 ml krwi, zwykle jednak
bywa niewystarczaj¹ce. Lekiem podstawowym do utrzy-
mania ciœnienia têtniczego jest adrenalina (ampu³ki 1 ml,
roztwór 1:1000 = 1 mg) lub noradrenalina. Adrenalina
korzystnie dzia³a na receptory adrenergiczne [9]:
• α-adrenergiczne – przywracaj¹c prawid³owe napiêcie

naczyñ, przez co podnosi ciœnienie têtnicze krwi i tym
samym poprawia stan kr¹¿enia, zmniejszaj¹c jednocze-
œnie przekrwienie i obrzêk,

• β-adrenergiczne – co daje dodatni efekt izotropowy,

przez co poprawia siê kurczliwoœæ miêœnia sercowego,
przyspiesza jego czynnoϾ, a dodatkowo dochodzi
do rozszerzenia oskrzeli.

Powoduj¹c wzrost wewn¹trzkomórkowego stê¿enia cAMP,

adrenalina hamuje te¿ degranulacjê komórek tucznych i ba-
zofilów oraz uwalnianie mediatorów. Przyjmuje siê, ¿e daw-
k¹ wyjœciow¹ adrenaliny powinno byæ 0,01 mg/kg masy cia³a

domiêœniowo lub podskórnie co 15–30 min lub nawet czê-
œciej, przy czym nale¿y pamiêtaæ, ¿e podanie domiêœniowe
jest znacznie skuteczniejsze zarówno u dzieci, jak i u doro-
s³ych (szybciej osi¹ga siê maksymalne stê¿enia) [26, 27].
Niektórzy autorzy neguj¹ nawet celowoœæ podskórnego po-
dawania adrenaliny [28]. Stosowanie nastêpnych dawek na-
le¿y zawsze ustalaæ empirycznie, kieruj¹c siê uzyskanym
efektem. W przypadku osób niereaguj¹cych na adrenalinê
lub u chorych stosuj¹cych leki blokuj¹ce receptor β-adre-
nergiczny wskazane jest parenteralne podanie glukagonu,
który stymuluje wydzielanie katecholamin endogennych. Za-
lecana dawka wynosi 0,5 mg u dzieci o wadze do 20 kg oraz
1 mg u starszych dzieci i doros³ych. W razie potrzeby daw-
kê glukagonu mo¿na podaæ powtórnie po 30–60 min. Nie-
kiedy w celu utrzymania ciœnienia têtniczego konieczne jest
podanie dopaminy we wlewie kroplowym (400 mg/500 ml).

Równoczeœnie z adrenalin¹ nale¿y podaæ domiêœniowo

(mo¿na te¿ do¿ylnie, jeœli taka postaæ jest dostêpna) lek
przeciwhistaminowy blokuj¹cy receptory H1, tj. klema-
stin – ampu³ka 2 mg/2 ml, lub fenazolinê – ampu³ka 0,1
mg/2 ml. Leki te, blokuj¹c receptory H1 dla histaminy,
zmniejszaj¹ jej dzia³anie biologiczne, choæ nie s¹ w stanie
wyprzeæ histaminy z po³¹czeñ z receptorem. Czêsto ³¹czy
siê ich podawanie z lekami blokuj¹cymi receptor H2 (ra-
nitydyna 50 mg w 20 ml glukozy przez 5 min) [29]. Gli-
kokortykosteroidy systemowe (do¿ylne) maj¹ drugorzêdne
znaczenie. Dzia³aj¹ z kilkugodzinnym opóŸnieniem i sto-
sowanie ich jako leków pierwszego rzutu w leczeniu
wstrz¹su anafilaktycznego nie hamuje jego rozwoju. Ma-

alergia na leki – patrz tab. 5.

alergia na pokarmy:

– unikanie potraw o nieznanym składzie,
– stosowanie diet eliminacyjnych, hipoalergenowych,
– specjalne sposoby przyrządzania pokarmów (gotowanie),
– unikanie wysiłku po posiłkach i picia alkoholu w trakcie

jedzenia,

– unikanie pokarmów konserwowanych, barwionych,
– reakcje krzyżowe z pokarmami (zespół anafilaksji jamy

ustnej);

anafilaksja na zimno:

– unikanie szybkiego wyziębiania dużych powierzchni ciała

(skoki do wody);

anafilaksja powysiłkowa:

– wysiłek stopniowany pod kontrolą innej osoby,
– unikanie wysiłku w okresie przedmiesiączkowym,
– unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

i niektórych pokarmów,

– unikanie wysiłku po przyjęciu leku (wstrzyknięciu

szczepionki alergenowej);

alergia na jady owadów:

– unikanie gwałtownych ruchów, niezabijanie owadów,
– noszenie ciemnych, czystych ubrań zasłaniających ciało

(obuwie), nieużywanie perfum itp.,

– niespożywanie posiłków na wolnym powietrzu,
– noszenie identyfikatora i strzykawki z adrenaliną (Fastject),
– zalecana jest immunoterapia jadami owadów.

T

Taabb.. 66.. Profilaktyka wstrz¹su anafilaktycznego u chorych z grup wysokiego
ryzyka

50

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

a l e r g o l o g i a

j¹ jednak znaczenie w zabezpieczeniu przed póŸn¹ faz¹
wstrz¹su lub jego nawrotami. W przypadku przed³u¿a-
nia siê wstrz¹su konieczne mo¿e byæ wyrównanie zabu-
rzeñ równowagi kwasowo-zasadowej poprzez podanie
dwuwêglanów. Z badañ wynika, ¿e najczêstsz¹ przyczy-
n¹ zejœcia œmiertelnego w przebiegu wstrz¹su anafilak-
tycznego jest jego opóŸnione i niew³aœciwe leczenie.

Leczenie nie koñczy siê z chwil¹ opanowania objawów

zagra¿aj¹cych ¿yciu chorego. W postêpowaniu powstrz¹so-
wym nale¿y przewidzieæ hospitalizacjê przez co najmniej 48
godz., z umo¿liwieniem monitorowania objawów w celu oce-
ny ewentualnych nawrotów anafilaksji oraz powik³añ wstrz¹-
su (niewydolnoœæ oddechowa, niewydolnoœæ nerek, zespó³
wykrzepiania wewn¹trznaczyniowego, wrzód stresowy, kwa-
sica, martwice narz¹dowe, nag³e zatrzymanie kr¹¿enia).
W tym okresie stosuje siê glikokortykosteroidy do¿ylne lub
doustne oraz leki przeciwhistaminowe. Przesiêk kapilarny
mo¿e utrzymywaæ siê przez 24–72 godz., osi¹gaj¹c w tym
czasie du¿e nasilenie, dlatego wskazane jest dalsze przeta-
czanie p³ynów w celu stabilizacji stopnia wype³nienia ³o¿y-
ska naczyniowego i zapobiegania ponownemu rozwojowi
wstrz¹su. W wyniku wstrz¹su mo¿e dojœæ równie¿ do za-
wa³u miêœnia sercowego z jego nastêpstwami – od niewy-
dolnoœci kr¹¿enia po wstrz¹s kardiogenny w³¹cznie.

Piśmiennictwo

1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, et al. A revised

nomenclature for allergy. An EAACI position steatment from the
EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24.

2. Richet C. Anaphylaxis. Constable & Company Ltd., London 1913.
3. Ma³olepszy J, Suchnicka R, Wytrychowski K. Anafilaksja.

W: Choroby alergiczne i astma. Ma³olepszy J (red.). Volumed,
Wroc³aw 1996; 689-702.

4. Wassermann SI, Marquardt DL. Anaphylaxis. W: Allergy.

Principles and Practice. Middleton E Jr. (ed.). The C.V. Mosby
Company, St. Louis 1988; 1365-76.

5. Kruszewski J. Polekowy wstrz¹s anafilaktyczny, immunopatoge-

neza, zapobieganie i postêpowanie lecznicze. Lek Wojsk 1981; 7/8:
397-400.

6. Kruszewski J. Wstrz¹s anafilaktyczny. W: Stany zagro¿enia ¿ycia

w pneumonologii i alergologii. P³usa T (red.). Sanmedia, Warsza-
wa 1993; 78-86.

7. Jastrzêbski J. Wstrz¹s. W: DoraŸna pomoc lekarska. Kamiñski B,

Dziak A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994;
703-24.

8. Springs D, Chambers J. Ostry dy¿ur. Wydawnictwo Naukowe

PWN, Warszawa 1994; 268-9.

9. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and

management of anaphylaxis: an updated practice parametr. J Aller-
gy Clin Immunol 2005; 115 (Suppl 3): S483-523.

10. Peng MM, Jick H. A population-based study of the incidence,

cause, and severity of anaphylaxis in the United Kingdom. Arch
Intern Med 2004; 164: 317-9.

11. Helbling A, Hurni T, Mueller UR, Pichler WJ. Incidence of ana-

phylaxis with circulatory symptoms: a study over a 3-year period
comprising 940,000 inhabitants of the Swiss Canton Bern. Clin
Exp Allergy 2004; 34: 285-90.

12. Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Morisset M, et al. Severe food

anaphylaxis: 107 cases registered in 2002 by the Allergy Vigilance
Network. Allerg Immunol (Paris) 2004; 36: 46-51.

13. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, et al. Epidemiology of ana-

phylaxis in Olmsted County: A population-based study. J Allergy
Clin Immunol 1999; 104: 452-6.

14. An epidemiologic study of severe anaphylactic and anaphylactoid

reactions among hospital patients: methods and overall risks. The
International Collaborative Study of Severe Anaphylaxis. Epide-
miology 1998; 9: 141-6.

15. Toogood JH. Beta-blocker therapy and the risk of anaphylaxis.

CMAJ 1987; 136: 929-33.

16. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mecha-

nisms. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 341-8.

17. Patterson R, Hogan MB, Yarnold PR, Harris KE. Idiopathic ana-

phylaxis. An attempt to estimate the incidence in the United States.
Arch Intern Med 1995; 155: 869-71.

18. Mueller UR. Insect Sting Allergy, Clinical Picture, Diagnosis, and

Treatment. Gustav Fisher, New York 1990.

19. Pearce FL. Biological effect of histamine. An overview. Agents

Actions 1991; 33: 4-7.

20. Fisher MM. Clinical observations on the pathophysiology and

treatment of anaphylactic cardiovascular collapse. Anaesth Intensive
Care 1986; 14: 17-21.

21. Raper RF, Fisher MM. Profound reversible myocardial depres-

sion after anaphylaxis. Lancet 1988; 1: 386-8.

22. Renz CL, Laroche D, Thurn JD, et al. Tryptase levels are not in-

creased during vancomycin-induced anaphylactoid reactions. Ane-
sthesiology 1998; 89: 620-5.

23. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Aller-

gy Clin Immunol 1986; 78: 76-83.

24. Lieberman P, Siegle RL, Treadwell G. Radiocontrast reactions.

Clin Rev Allergy 1986; 4: 229-45.

25. Simons FE, Gu X, Johnston LM, Simons KJ. Can epinephrine

inhalations be substituted for epinephrine injection in children at
risk for systemic anaphylaxis? Pediatrics 2000; 106: 1040-4.

26. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption

in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol
1998; 101: 33-7.

27. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults:

intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Im-
munol 2001; 108: 871-3.

28. Project Team of the Resuscitation Council (UK). Emergency medi-

cal treatment of anaphylactic reactions. J Accid Emerg Med 1999;
16: 243-7.

29. Kruszewski J, Grzelewska-Rzymowska I, Jutel M. Leki przeciwhi-

staminowe w ostrych reakcjach alergicznych. W: Leki przeciwhista-
minowe. Zastosowanie w praktyce medycznej. Wyd II. Górski P,
Grzelewska-Rzymowska I, Kruszewski J (red.). Seria, Bruksela 2005;
207-25.

prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski

kierownik Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii

Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie