LECZENIE WSTRZĄSU
Leczenie wstrząsu polega na:
usunięciu przyczyny wywołującej;
przywracaniu adekwatnej objętości krwi krążącej;
zwalczaniu kwasicy metabolicznej;
zwalczaniu zaburzeń oddechowych;
zapobieganie powikłaniom wstrząsu.
Podawanie płynów w ilości wystarczającej do utrzymania OCŻ w granicach 10 - 12 cm H2O lub rozkurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej w granicach 18 mmHg jest podstawową zasadą prawidłowego leczenia wstrząsu. Nie należy dążyć do osiągnięcia „ normalnej„ ,lecz adekwatnej objętości krwi krążącej. Jest ona często znacznie większa od wartości spotykanych u ludzi zdrowych. Ocena tej adekwatności jest możliwa jedynie na podstawie stopnia wypełnienia żył szyjnych chorych leżących, pomiaru OCŻ lub ciśnienia rozkurczowego w tętnicy płucnej.
Przystępując do leczenia wstrząsu należy wykonać następujące czynności:
Ułożyć chorego ( pozycja leżąca, bezpieczna).
Zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi.
Wprowadzić cewnik do żyły głównej górnej, pobrać próbkę krwi do oznaczenia grupy krwi oraz badań dodatkowych biochemicznych, równowagi kwasowo - zasadowej, morfologii krwi. Zaraz po tym można podłączyć wlew kroplowy z Dekstranu 40000 lub 0.9% NaCl.
Do pęcherza moczowego wprowadzić cewnik na stałe i dokładnie notować diurezę w odstępach godzinnych.
Założyć kartę bilansu wodnego oraz notować częstość tętna, liczbę oddechów, temperaturę ciała oraz OCŻ w odstępach czasu zależnych od sytuacji.
Zapewnić oddychanie tlenem.
Rozpocząć swoiste leczenie płynami:
→ we wstrząsie pokrwotocznym stosować krew,
→ przy utracie płynu pozakomórkowego osocze zgodne grupowo lub /i płyn wieloelektrolitowy;
→ we wstrząsie oligowolemicznym wywołanym utratą żółci, soku trzustkowego lub jelitowego oraz ucieczką płynu do trzeciej przestrzeni płyn o składzie:0.9% NaCl 650 ml ( 100 mmol ), 8.4 % NaHCO3 50 ml (50 mmol ), 5% glukoza 300ml.
→ we wszystkich postaciach wstrząsu podawać roztwór dekstranu 40000 w celu zwalczania hipowolemii, zapobieżenia krzepnięciu krwi w naczyniach włosowatych, poprawienia właściwości reologicznych krwi oraz zwiększenia ciśnienia onkotycznego osocza.
Korygować istniejącą kwasicę metaboliczną za pomocą Na HCO3. Wielkość niedoboru zasad oblicza się wg wzoru: BE x 0.4 x masa ciała (kg)= NaHCO3 (mmol).
Wykonać rtg klatki piersiowej, EKG, zważyć chorego.
Włączyć kortykoterapię gdy utrzymuje się stan wstrząsowy pomimo wyrównania kwasicy metabolicznej i gdy OCŻ utrzymuje się na poziomie 12 - 13 cm H2O. Dożylne podawanie HYDROKORTYZONU 500 - 1000 mg co 4 - 6 godzin.
Podawać leki o silnym działaniu inotropowym, gdy brak normalizacji ciśnienia tętniczego ( ciśnienie skurczowe poniżej 80 mmHg)pomimo adekwatnego wyrównania krwi krążącej, kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń gospodarki elektrolitowej. W tych przypadkach stosuje się DOPAMINĘ ( 0.05 - 10 μg/kg mc/ min lub DOBUTAMINĘ ( 2.5 - 10 μg/ kg mc /min). W razie występowania znacznej hipotonii można podawać NORADRENALINĘ z szybkością 8 - 10μg/kg mc/ min.
Utrzymywanie się objawów małej objętości wyrzutowej serca pomimo ciśnienia tętniczego wynoszącego 90 mmHg jest wskazaniem do podawania leków działających rozszerzająco na błonę mięśniową gładką wraz z lekami adrenergicznymi. Stosuje się wtedy FENTOLAMINĘ(10μg/kgmc/min), NITROGLICERYNĘ ( 10 - 200μg/min).
Leczenie środkami rozszerzającymi naczynia bez równoczesnego stosowania leków adrenergicznych wskazane jest również u wszystkich chorych, których ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej jest wyższe niż 25 mmHg, a ciśnienie skurczowe wyższe niż 85 mmHg.
W każdym przypadku wstrząsu stosować osłonę antybiotykową.
W przypadku wstrząsu przebiegającego z objawami niewydolności serca podawać glikozydy naparstnicy.
W przypadku zaburzeń rytmu laki antyarytmiczne.
Leki przeciwbólowe - niesterydowe przeciw zapalne, narkoryczne.
Leczenie zaburzeń oddechowych. Powstają one najczęściej jako skutek niestosunku wentylacji do perfuzji ( zmniejszenie powierzchni oddechowej z powodu licznych zatorów w płucach, wentylacja obszarów płucnych słabo ukrwionych wskutek przecieku krwi przez otwarte anastomozy tętniczo - żylne, zatkanie drzewa oskrzelowego wydzieliną, niedostateczna praca mięśni oddechowych uwarunkowana chorobą podstawową). W każdym przypadku obowiązuje podawanie tlenu przez cewnik wprowadzony przez nos ( 6 - 8 l/min). Dawkowanie tlenu należy uzależnić od ciśnienia cząstkowego tlenu w osoczu. Powinno ono osiągać przynajmniej 80 - 100 mmHg, natomiast chorych z zaburzeniami oddechowymi i krążeniowymi 100 - 150 mmHg. Zbyt długa tlenoterapia kryje w sobie niebezpieczeństwo powstawania nieodwracalnych zmian organicznych w płucach.
U niektórych zachodzi konieczność stosowania oddechu wspomaganego lub sztucznego. Wskazaniami do intubacji chorego i stosowania respiratora są: spadek ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej poniżej70 mmHg, wzrost pCO2 powyżej 60 mmHg, wzrost liczby oddechów powyżej 35/min, spadek pojemności życiowej poniżej 15 ml/kg mc ( norma 70 ml/kg mc)