395

Streszczenie

Wprowadzenie: brodawczak odwrócony jest łagod-

nym nowotworem najczęściej rozwijającym się w

błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych. Loka-

lizacja brodawczaka w błonie śluzowej jamy ustnej

jest rzadka.

Cel pracy: opisanie objawów i zastosowanego le-

czenia u dwóch pacjentów z brodawczakiem odwró-

conym w jamie ustnej.

Materiał i metody: na podstawie dostępnego pi-

śmiennictwa i obserwacji własnych dotyczących le-

czonych chirurgicznie pacjentów omówiono diagno-

stykę i leczenie brodawczaków odwróconych błony

śluzowej jamy ustnej.

Podsumowanie: leczeniem z wyboru jest radykalny

zabieg chirurgiczny z uwagi na doniesienia o moż-

liwości transformacji złośliwej. Pacjenci po zabiegu

wymagają wnikliwych i okresowych badań kontrol-

nych celem wykluczenia wznowy.

Brodawczak odwrócony jamy ustnej

– opis dwóch przypadków

Inverted papilloma of the oral cavity

– two case reports

Tomasz Piętka, Jan Przybysz, Grzegorz Krzymański

Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego

Kierownik: prof. dr hab. n. med G. Krzymański

Summary

Introduction: Inverted papilloma is a benign tumour

most commonly developing in the nasal mucosa and

the sinuses. Its presence in the oral mucosa is a rare

occurrence.

Aim of the study: To describe symptoms and

treatment of two patients presenting with inverted

oral papilloma.

Material and methods: On the basis of available

literature and own observations on the surgical

treatment of patients both diagnostics and treatment

of inverted oral papilloma were discussed.

Conclusion: Radical surgery is the treatment of

choice due to reports of possible transformations.

Post-operative patients require detailed, periodic

control examinations to exclude recurrence.

Wstęp

Brodawczak odwrócony (łac. papilloma in-

versum) jest łagodnym nowotworem pocho-

dzenia nabłonkowego. Rozwija się najczęściej

z nabłonka wyścielającego jamę nosa i zato-

ki przynosowe [3]. Brodawczaki rozwijają-

ce się z błony śluzowej nosa i zatok przyno-

sowych określane są mianem brodawczaków

Schneiderina [9], których jedną z postaci jest

brodawczak odwrócony. Brodawczak odwró-

cony stanowi około 0,5-5% guzów występują-

cych w obrębie zatok przynosowych [3].

Jako pierwszy guz opisał Ward w 1854 r.

[cyt. wg 9]. Z uwagi na tendencje rozrosto-

we i skłonność do wznów Billroth w 1855 r.

KEYWORDS:

inverted oral papilloma

HASŁA INDEKSOWE:

brodawczak odwrócony jamy ustnej

Czas. Stomatol., 2008, 61, 6, 395-400

© 2008 Polish Dental Society

http://www.czas.stomat.net

T. Piętka i in.

Czas. Stomatol.,

396

określił go mianem raka kosmkowego (vil-

lous carcinoma) [cyt. wg 6, 12]. Nazwę bro-

dawczak odwrócony wprowadził Ringertz w

1938 r. [6]. Podkreśla ona różnice w rozwoju

guza w stosunku do typowych brodawczaków.

W przeciwieństwie do egzofitycznego rozrostu

brodawczaków, nowotwór ten charakteryzuje

się endofitycznym wzrostem. Pasma nabłonka

wnikają w łącznotkankowe podścielisko da-

jąc mikroskopowy obraz sopli lub wypustek

[3, 11]. Guz wzrasta powoli niszcząc napotka-

ne struktury anatomiczne. Zniszczenie kości i

brak wyraźnej granicy ogniska chorobowego

są cechami świadczącymi o miejscowej złośli-

wości nowotworu [5, 6, 8, 11].

Nowotwór początkowo rozwija się bezobja-

wowo. Późniejsze objawy kliniczne nie są cha-

rakterystyczne i wiążą się z wielkością guza i

jego lokalizacją. W diagnostyce guza podsta-

wową rolę odgrywa badanie histopatologicz-

ne, zaś w celu określenia rozległości procesu

nowotworowego nieocenione usługi daje ba-

danie TK, a także MR [12, 13,15].

Etiologia nowotworu jest niejasna [12].

Istnieją poparte obserwacjami klinicznymi

przypuszczenia, że wiąże się z przewlekłym

zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego

(HPV) [4, 12]. Statystycznie częściej nowo-

twór występuje u palaczy tytoniu, alkoholików

i ludzi zawodowo narażonych na działanie

szkodliwych dymów i pyłów [3]. Powstaniu

nowotworu sprzyja przewlekły proces zapal-

ny – np. zatok przynosowych [3].

Lokalizacja nowotworu w obszarze jamy ust-

nej jest rzadka. W piśmiennictwie są pojedyn-

cze doniesienia o występowaniu brodawcza-

ka odwróconego w obrębie języka [14], błony

śluzowej warg [11], ślinianki [1]. Nowotwory

o tej samej nazwie występują również w ob-

rębie nabłonka dróg moczowych; moczowo-

du, pęcherza moczowego i cewki moczowej.

Wyjątkowo rzadko opisywano obecność bro-

dawczaka odwróconego w innych narządach

np. w nabłonku oskrzeli i pęcherzyków płuc-

nych [7]. Doniesienia dotyczące brodawcza-

ka odwróconego w piśmiennictwie stomato-

logicznym są nieliczne [2].

Cel pracy

Opisano objawy i zastosowane leczenie u

dwóch pacjentów z brodawczakiem odwróco-

nym w jamie ustnej.

Materiał i metody

W okresie ostatnich 7 lat leczono 6 chorych

z brodawczakiem odwróconym jamy ustnej. W

3 przypadkach były to niewielkie guzki języka,

w 2 guzy podniebienia twardego i miękkiego,

w 1 rak zatoki szczękowej, który powstał na

podłożu brodawczaka odwróconego.

Omówiono leczenie dwóch chorych z rozpo-

znaniem brodawczaka odwróconego jamy ust-

nej. W pierwszym przypadku rozpoznano guz

w początkowym stadium rozwoju. Natomiast

w drugim przedstawiono problemy, które wy-

stąpiły po nieradykalnym usunięciu guza.

Obserwacja 1

Pacjentka lat 48 zgłosiła się do Kliniki

Chirurgii Twarzowo-Szczękowej WIM w celu

leczenia wygórowania na podniebieniu twar-

dym. Zmianę zauważyła przypadkowo przed

miesiącem. Zgłosiła się do gabinetu stomato-

logicznego, gdzie lekarz stomatolog podejrze-

wając stan zapalny zlecił kurację antybiotyko-

wą (Dalacin C, Augmentin). W tym okresie nie

miała dolegliwości bólowych. Z powodu bra-

ku efektów terapeutycznych została skierowa-

na do tutejszej kliniki.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono

nieregularne wygórowanie w tylnej części pod-

niebienia twardego po stronie lewej, w pobliżu

2008, 61, 6

Brodawczak odwrócony jamy ustnej

397

wału podniebiennego (ryc. 1 a). Błona śluzowa

nad guzem była zaczerwieniona i rozpulchnio-

na. Zęby sąsiadujące ze zmianą nie wykazy-

wały ruchomości. Reakcja miazgi na zimno,

ciepło i opukiwanie była prawidłowa. Badanie

pantomograficzne nie uwidoczniło zmian za-

palnych okołowierzchołkowych. Pobrano wy-

cinek z obrzeża zmiany do badania histopato-

logicznego. Wynik badania HP: papilloma in-

versum palati.

Guz wycięto nożem elektrycznym z mar-

ginesem zdrowych tkanek. Cięcie poprowa-

dzono do kości, usuwając guz wraz z okostną

podniebienia. Przylegająca kość nie wykazy-

wała makroskopowo zmian patologicznych.

Ubytek tkanek pokryto opatrunkiem osłaniają-

cym. Po 7 dniach opatrunek usunięto pozosta-

wiając ranę odsłoniętą do gojenia przez ziar-

ninowanie (ryc. 1 b, c). Wynik badania histo-

patologicznego usuniętego guza – papilloma

inversum potwierdził wstępne rozpoznanie. Po

okresie 6 tygodni ubytek tkanek wypełnił się

i pokrył nabłonkiem (ryc. 1 d).

Obserwacja 2

Pacjent lat 67 zgłosił się do kliniki z po-

wodu kolejnej wznowy po usunięciu brodaw-

czaka odwróconego zatoki szczękowej lewej.

Od 2002 roku, 3-krotnie, w dwuletnich od-

stępach był leczony chirurgicznie w innych

ośrodkach.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono

Ryc. 1. Obserwacja 1; a – brodawczak odwrócony podniebienia, b – 7 dni po usunięciu guza podniebienia,

c – ubytek wypełniony tkanką ziarninową w trakcie nabłonkowania 6 tygodni po usunięciu guza, d – 3 mie-

siące po usunięciu guza.

T. Piętka i in.

Czas. Stomatol.,

398

rozległy guz szczęki obejmujący podniebienie

twarde i miękkie. Powierzchnia guza była nie-

równa, pobrużdżona, zaczerwieniona a w ba-

daniu palpacyjnym miękka i podkrwawiająca

(ryc. 2 a). W badaniu TK uwidoczniono guz

całkowicie wypełniający zatokę szczękową i

jamę nosa po stronie lewej, niszczący podnie-

bienie twarde przekraczający jego linię środ-

kową, wnikający do oczodołu (ryc. 2 b).

Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu

chirurgicznego. Z cięcia Diffenbacha-Webera-

Kochera po stronie lewej odpreparowano tkan-

ki policzka lewego stwierdzając znaczne znisz-

czenie utkania kostnego szczęki, dolnej ściany

oczodołu i przegrody nosa. Za pomocą wierteł

i dłuta usunięto guz w granicach nie zmienio-

nych tkanek, wykonując resekcję szczęki i czę-

ści wyrostka skrzydłowatego kości klinowej

po stronie lewej wraz ze ścianami kostnymi

dolnej połowy oczodołu i dolną częścią prze-

grody nosa. Dolną część oczodołu lewego od-

tworzono siatką tytanową umocowaną mikro-

śrubami (ryc. 2 c).

Uzyskano prawidłowe ustawienie gałki

ocznej a wykonany test biernej ruchomości

nie wykazał ograniczeń. Ubytek podniebie-

nia miękkiego i twardego wypełniono dolnie

uszypułowanym, płatem z mięśnia skroniowe-

go lewego.

W 3 tygodniu po zabiegu doszło do nie-

Ryc. 2. Obserwacja 2; a – brodawczak odwrócony szczęki niszczący podniebienie twarde i miękkie, b – ba-

danie TK głowy; rozległe zniszczenie utkania kostnego szczęki i kości jarzmowej po stronie lewej, c – zdjęcie

śródoperacyjne, rekonstrukcja dolnej części oczodołu siatką tytanową, d – martwica szczytowej części płata

mięśnia skroniowego.

2008, 61, 6

Brodawczak odwrócony jamy ustnej

399

wielkiej martwicy w szczycie płata z mięśnia

skroniowego (ryc. 2 d). Powstały ubytek pod-

niebienia po upływie 2 miesięcy został zaopa-

trzony obturatorem stanowiącym część prote-

zy zębowej.

W okresie pooperacyjnym pacjent zgłaszał

niewielkie dwojenie przy patrzeniu w górę.

Dwojenie to ustąpiło po 3 miesiacach od za-

biegu. Obecnie nie stwierdza się zaburzeń ru-

chomości gałek ocznych. Po upływie roku od

zabiegu nie stwierdzono cech wznowy procesu

nowotworowego.

Omówienie wyników i dyskusja

Brodawczak odwrócony jest rzadkim, łagod-

nym nowotworem wykazującym cechy miej-

scowej złośliwości [13]. Leczeniem z wyboru

jest radykalny zabieg chirurgiczny. Nowotwór

wymaga doszczętnego wycięcia z marginesem

tkanek nie zmienionych. Częstość nawrotów

brodawczaka przytaczana w piśmiennictwie

jest oceniana na 28%-78% [8, 9, 10]. Duża roz-

bieżność w wynikach spowodowana jest róż-

ną lokalizacją nowotworu i stosowaniem od-

miennych technik chirurgicznych. Najczęstsze

wznowy występują w przypadku obwodowej

lokalizacji rozległych guzów w obszarze za-

tok czołowych, bocznych ścian zatok szczę-

kowych i podstawy czaszki leczonych z za-

stosowaniem technik endoskopowych [3, 8,

11, 13].

Radykalne usunięcie brodawczaka odwró-

conego jest istotne z uwagi na doniesienia kli-

niczne o możliwości złośliwej transformacji

nowotworowej [3, 8, 11, 13]. W naszym mate-

riale w jednym przypadku po usunięciu rozle-

głego guza szczęki w jego obrębie stwierdzono

obecność raka płaskonabłonkowego. Celem

uzupełnienia leczenia pacjenta skierowano na

radioterapię.

Podsumowanie

Leczeniem z wyboru jest radykalny zabieg

chirurgiczny z uwagi na doniesienia o moż-

liwości transformacji złośliwej brodawczaka

odwróconego.

Pacjenci po usunięciu brodawczaka odwró-

conego wymagają wnikliwych, okresowych

badań kontrolnych w celu wykluczenia wzno-

wy procesu nowotworowego [10, 15].

Piśmiennictwo

1. Cabov T, Macan D, Manojlović S, Ozegović

M, Spicek J, Luksić I: Oral inverted ductal

papilloma. Br Oral Maxillofac Surg 2004, 42,

1: 75-77.

2. Cieślik T, Herman J, Zajęcki W: Schneiderian

papilloma prawej zatoki szczękowej– opis

przypadku. Czas Stomatol 2005, LVIII, 10:

746-751.

3. Eggers G, Mühling J, Hassfeld S:

Inverted papilloma of paranasal sinuses. J

Craniomaxillofac Surg 2007, 35, 1: 21-29.

4. Haberland-Carrodeguas C, Fornatora M L,

Reich R F, Freedman P D: Detection of hu-

man papilloma virus in oral inverted ductal

papillomas. J Clin Pathol 2003, 56, 12: 910-

913.

5. Jurgens P E: Inverted Ductal Papilloma of the

Lower Lip: A Case Report. J Oral Maxillofac

Surg 2004, 62, 9: 1158-1161.

6. Krouse J: Endoscopic Treatment of Inverted

papilloma: Safety and Efficacy. Am J

Otolaryngol 2001, 22, 2: 87-99.

7. Margaritora S, Cesario A, Galetta D,

Porziella V, Mulé A, Granone P: Pulmonary

Inverted Schneiderian Papilloma. Ann Thorac

Surg 2004, 77, 5: 1845-1846.

8. Nachtigal D, Yoskovitch A, Frenkiel S,

Braverman I, Rochon L: Unique characte-

ristic of malignant Schneiderian papilloma.

Otolaryngol Head Neck Surg 1999, 121, 6:

766-770.

T. Piętka i in.

Czas. Stomatol.,

400

9. Nicolai P, Tomenzoli D, Lambardi D, Maroldi

R: Different endoscopic options in the treat-

ment of inverted papilloma. Head Neck Surg

2006, 17: 80-86.

10. Ozcan C, Görür K, Talas D: Recurrent inver-

ted papilloma of a pediatric patient: Clinico-

radiological consideratıons. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 2005, 69, 6: 861-864.

11. Pasquini E, Sciaretta V, Farneti G, Modugno

G C, Ceroni R: Inverted papilloma; raport of

89 cases. Am J Otolaryngol 2004, 25, 3: 178-

-185.

12. Phyllis P, Har-El G: Management of inver-

ted papillomas of the nose and paranasal sinu-

ses. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg

2006, 27: 233-237.

13. Roobottom C A, Jewell F M, Kabala J:

Primary and Recurrent Inverting Papilloma:
Appearances with Magnetic Resonance
Imaging. Clin Radiol 1995, 50, 7: 472-475.

14. Smith J E, Ducic Y: Inverting papilloma of

the base of tongue with malignant transfor-
mation. Otolaryngol Head Neck Surg 2004,
130: 142-144.

15. Thaler E R Lanza D C, Tufano R P, Cunning

M, Kennedy D W: Inverted papilloma: an en-
doscopic approach. Otolaryngol Head Neck
Surg 1999, 2, 10: 87-94.

Otrzymano: dnia 12.V.2008 r.
Adres autorów:

00-909 Warszawa 60, ul. Szaserów

128
Tel./Fax: [phone]
e-mail: [e-mail]