1

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy

Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie

o niezdolnoœci do pracy

Traumatic injuries of the brachial plexus and deciding about disability

pension

K

RZYSZTOF

S

KIBA

, R

OMAN

W

I

¥

CEK

, P

AWE

£

R

EICHERT

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu

Streszczenie
Systematycznie postêpuj¹cy w ostatnim czasie wzrost motoryzacji

spowodowa³ znaczne zwiêkszenie siê liczby wypadków komunikacyjnych,

zw³aszcza samochodowych. Ofiarami ich s¹ przewa¿nie m³odzi ludzie

w wieku 20 -25 lat, u których dochodzi do ciê¿kich urazów

wielonarz¹dowych.W znacznej liczbie przypadków towarzysz¹ im ciê¿kie

urazy oœrodkowego uk³adu nerwowego. Powa¿ny problem leczniczy jak

i orzeczniczy stanowi¹ urazowe uszkodzenia splotu ramiennego.
Autorzy pracy w oparciu o materia³ kliniczny, zgromadzony w Klinice

Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Medycznej we Wroc³awiu

dokonali oceny klinicznej typowych urazowych uszkodzeñ splotu

ramiennego z uwzglêdnieniem patomechanizmu urazu, odnosz¹c

nastêpstwa tych ciê¿kich urazów do stopnia upoœledzenia sprawnoœci

ruchowej koñczyny górnej w aspekcie orzekania niezdolnoœci do pracy

dla potrzeb orzecznictwa s¹dowo-lekarskiego.
W ocenie orzeczniczej niezdolnoœci do pracy w urazowych uszkodzeniach

splotu ramiennego nale¿y bezwzglêdnie uwzglêdniæ, oprócz norm

prawnych, dynamikê, zakres ruchomoœci czynnej i biernej w stawach

koñczyny górnej, stopieñ zaników miêœniowych oraz si³ê miêœniow¹.

Istotn¹ rzecz¹ jest naturalnie okreœlenie czy uszkodzenie splotu dotyczy

koñczyny dominuj¹cej. W zale¿noœci od stopnia ciê¿koœci uszkodzenia

splotu, nerwów obwodowych czy te¿ poziomu destrukcji splotu

ramiennego niesprawnoœæ koñczyny górnej w odniesieniu do stopnia

niezdolnoœci do pracy bêdzie siê inaczej przedstawia³a u osób

wykonuj¹cych pracê fizyczn¹ czy umys³ow¹,.
Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego mog¹ powodowaæ ró¿ne stopnie

niezdolnoœci do pracy, ale równie¿ w wyniku leczenia operacyjnego

i usprawniaj¹cego prowadziæ do odzyskania zdolnoœci do pracy.

S³owa kluczowe: splot ramienny, niezdolnoœæ do pracy, orzecznictwo

lekarskie, akty prawne

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Krzysztof Skiba

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki AM we

Wroc³awiu, ul. Traugutta 57/59, 50-417 Wroc³aw

e-mail: [e-mail]

© Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

www.ol.21net.pl
Nades³ano: 26.03.2008

Zakwalifikowano do druku: 10.04.2008

Summary
The increase of motor transport systematically progressing lately has

caused a significant increase of traffic accidents, particularly car

accidents. Mostly young people at the age 20- 25 with multiorgan

injuries are the victims. In a large number of cases these injuries are

accompanied by serious injuries of the central nervous system.

Traumatic injuries of the brachial plexus constitute a serious

therapeutic and judicial problem.
The authors of the study based on the clinical material gathered in

Clinic of Traumatology and Hand Surgery of Wroclaw Medical

University performed a clinical evaluation of typical traumatic injuries

of brachial plexus taking into account the pathomechanism of injury

relating the consequences of those serious injuries to the degree of

impairment of the motor function of the upper extremity in the aspect

of deciding about disability pension for the needs of judicial-medical

decision.
In the judicial evaluation of disability pension in traumatic injuries of

the brachial plexus the dynamics, the range of active and passive

mobility in the upper extremity joints, the degree of muscular atrophies

and the muscular force should be absolutely taken into account apart

from the legal norms. The determination if the injury of plexus concerns

the dominant extremity is naturally essential. Depending on the degree

of severity of the injury of plexus, peripheral nerves or the level of

destruction of the brachial plexus, the disability of the upper extremity

in relation to the degree of disability pension will differ for people

performing physical or mental job.
Traumatic injuries of the brachial plexus may cause different degrees

of disability pension but also they can lead to regaining the ability to

work in result of surgical treatment and rehabilitation.

Key words: brachial plexus, disability pension, medical decision, legal

acts

PRACE ORYGINALNE

2

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

Wprowadzenie

Systematycznie postêpuj¹cy w ostatnim dzie-

siêcioleciu wzrost motoryzacji, spowodowa³

zwiêkszenie siê liczby wypadków komunikacyj-

nych, zw³aszcza samochodowych. Poszkodowany-

mi s¹ zwykle m³odzi ludzie w wieku 20-25 lat,

u których dochodzi do ciê¿kich z punktu widze-

nia medycznego urazów – wielonarz¹dowych, wie-

lomiejscowych, w znacznej liczbie przypadków

z towarzysz¹cymi ciê¿kimi urazami oœrodkowego

uk³adu nerwowego. Stany te z uwagi na ich cha-

rakter wymagaj¹ wysokospecjalistycznego lecze-

nia w ramach oddzia³ów intensywnego nadzoru,

oddzia³ów neurochirugicznych czy te¿ urazowo –

ortopedycznych a nastêpnie szeroko pojêtej reha-

bilitacji.

Powa¿ny problem leczniczy stanowi¹ urazowe

uszkodzenia splotu ramiennego jako czêste nastêp-

stwa:

- wypadków motocyklowych (56%),

- innych wypadków komunikacyjnych w ruchu

drogowym (16%),

- pozosta³ych wypadków (28%).

Dotycz¹ one w wiêkszoœci przypadków m³o-

dych ludzi miêdzy 16 a 25 rokiem ¿ycia (70%), na-

tomiast powy¿ej 30 roku ¿ycia (15%), w przedzia-

le 26-30 lat (12%) a do 15 lat – wystêpuj¹ w oko³o

3%.

Chorym z urazowymi uszkodzeniami splotu ra-

miennego w wyniku wypadków komunikacyjnych

najczêœciej towarzysz¹ urazy:

- urazy czaszkowo –mózgowe, niejednokrotnie

z powstaniem krwiaka i jego nastêpstwami –

oblicza siê, ¿e stanowi¹ one ponad 90% przy-

padków,

- urazy z mechanizmu bezpoœredniego przy upad-

ku na obrêcz barkow¹, ze z³amaniem struktur

kostnych obrêczy barkowej i koœci koñczyny

górnej ³¹cznie z urazami szyi – uszkodzeniami

odcinka szyjnego – w ponad 80%,

- ciê¿kie urazy klatki piersiowej, narz¹dów we-

wnêtrznych jamy brzusznej – w 30%,

- uszkodzenia du¿ych pni naczyniowych – w oko-

³o 4% [4 ].

Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych

w tym splotu ramiennego mo¿emy podzieliæ ge-

neralnie na:

1. otwarte – jako wynik zadzia³ania ró¿nego ro-

dzaju ran (k³utych, szarpanych, postrza³owych

itp.),

2. zamkniête – urazy kostno-stawowe, zwichniê-

cia stawów.

Inne podzia³y uwzglêdniaj¹ patomechanizm

uszkodzeñ splotu ramiennego.

W wyniku dzia³aj¹cych w przypadkach, ciê¿-

kich wypadków komunikacyjnych, zw³aszcza mo-

tocyklowych, znacznych si³, przeci¹¿eñ, bardzo

czêsto dochodzi do uszkodzenia elementów splo-

tu ramiennego – ró¿nego stopnia uszkodzenia w³ó-

kien i pni nerwowych, pod postaci¹ ich naci¹gniê-

cia, czy te¿ w najciê¿szych przypadkach do wy-

rwania korzeni splotu z rdzenia krêgowego (z me-

chanizmu awulsyjnego), manifestuj¹c siê niedow³a-

dem, ca³kowit¹ afunkcj¹ koñczyny górnej.

Inne przyczyny urazowych uszkodzeñ splotu

to urazy na skutek gwa³townego poci¹gniêcia koñ-

czyny górnej np. przez pas transmisyjny (z mecha-

nizmu trakcyjnego) z uszkodzeniem struktur kost-

nych obrêczy barkowej i koñczyny górnej, niejed-

nokrotnie z towarzysz¹cymi urazami twarzo-

czaszki, urazami okolicy szyi, do³u pachowego,

spowodowane ranami ciêtymi, szarpanymi czy te¿

k³utymi, postrza³owymi (urazy otwarte), maj¹cy-

mi miejsce w pracy,czy te¿ podczas wykonywania

prac domowych np. z u¿yciem pi³ tarczowych [2,4].

Jako pierwszy uszkodzenie splotu ramiennego

opisa³ na pocz¹tku XVIII wieku anatomopatolog

angielski Smelli, a obraz kliniczny tej choroby

przedstawi³ na pocz¹tku XIX stulecia francuski

chirurg Danyau. W 1867 roku neurolog francuski

Duchenne De Boulogne opisa³ to uszkodzenie

w urazach oko³oporodowych i nazwa³ je „pora-

¿eniem po³o¿niczym” (oko³oporodowym). Od

tego czasu wielu chirurgów zainteresowa³o siê tym

problemem.

W 1902 roku dwóch neurochirurgów z Nowe-

go Yorku – Taylor i Kennedy dokonali prze³omu,

publikuj¹c pierwsze wyniki leczenia operacyjne-

go uszkodzonego splotu ramiennego. Niestety za-

bieg ten zwi¹zany by³ z wysokim wskaŸnikiem

powik³añ anestezjologicznych. Pocz¹wszy od 1970

roku chirurdzy -szwajcar Prof. Narakas i austriak

Prof. Millesi z Wiednia zajêli siê opracowaniem i kli-

nicznym wdro¿eniem zabiegów operacyjnych w u-

razowych uszkodzeniach splotu ramiennego.

W 1977 roku chirurdzy, Gilbert z Pary¿a oraz Prof.

Morelli, dr Raimondi, dr Petrolati z W³och, ustalili

schemat leczenia, stosowany do dnia dzisiejszego.

Przoduj¹cymi oœrodkami s¹ oddzia³y w Szwajca-

rii, W³oszech, Anglii, Niemczech, Japonii.

W Polsce zabiegi takie wykonuje siê w Klinice

Chirurgii Urazowej i Chirurgii Rêki Akademii Me-

dycznej we Wroc³awiu kierowanej przez Prof. Ro-

mana Rutowskiego.

Autor pracy jest pracownikiem tej Kliniki, a ma-

teria³ fotograficzny wykorzystany w pracy pocho-

dzi z jej archiwum.

3

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy

Cel pracy

Autorzy pracy w oparciu o ocenê kliniczn¹ ty-

powych, przyk³adowych, urazowych uszkodzeñ

splotu ramiennego, odnieœli nastêpstwa tych ura-

zów do stopnia upoœledzenia sprawnoœci rucho-

wej koñczyny górnej w aspekcie orzekania niezdol-

noœci do pracy z punktu orzecznictwa s¹dowo-

lekarskiego.
Charakter urazowych uszkodzeñ splotu ramien-

nego

W zale¿noœci od ciê¿koœci urazu, stopnia roz-

ci¹gniêcia, uszkodzenia w³ókien i pni splotu ra-

miennego dochodzi do powstania ró¿nego stop-

nia zaburzeñ czynnoœci w³ókien nerwowych,

w najciê¿szych przypadkach wyrwania korzeni

nerwowych z rdzenia krêgowego [1].

Najl¿ejszym stopniem uszkodzenia wg. klasy-

fikacji podanej przez Seddona ju¿ w 1943 roku s¹

zmiany w czynnoœci w³ókien nerwowych, przeja-

wiaj¹ce siê przejœciow¹ utrat¹ funkcji nerwu przez

przerwania ci¹g³oœci struktur morfologicznych

nerwu tzw. neurapraxia (I stopieñ). Czêsto wystê-

puj¹c¹ postaci¹ uszkodzeñ nerwów obwodowych

s¹ wielomiejscowe, wielopoziomowe przerwania

w³ókien nerwowych z nastêpowym powstaniem

nerwiaków œródnerwowych, bez uszkodzenia po-

zosta³ych sk³adowych pnia nerwowego – axonot-

mesis (II stopieñ).

Najciê¿szym zaœ uszkodzeniem jest ca³kowite

przerwanie ci¹g³oœci pnia nerwowego z nastêpo-

wym powstaniem nerwiaka pourazowego (neuri-

noma) jako wynik zmian degeneracyjnych w³ókien

nerwu pod postaci¹ tzw. degeneracji Walerowskiej-

odpowiada to tzw. neurotmesis (III stopieñ) (ryc. 2).

Uszkodzenia splotu ramiennego powoduj¹ wy-

st¹pienie pora¿enia wiotkiego koñczyny górnej

wskutek jej odnerwienia.

W zale¿noœci od stopnia destrukcji korzeni ner-

wowych splotu ramiennego i poziomu uszkodze-

nia splotu (ryc. 1.) objawy mog¹ byæ umiejscowio-

ne w ró¿nych odcinkach obrêczy koñczyny górnej

i samej koñczyny [1,2].
W zwi¹zku z tym wyró¿niamy:

I. Uszkodzenie górnej czêœci splotu (C5-C6) – po-

ra¿enie typu Duchene’a-Erba, spotykane naj-

czêœciej: dochodzi do pora¿enia i zaników miê-

œni obrêczy barkowej, upoœledzenia przywo-

dzenia ³opatki do krêgos³upa, upoœledzenia

odwodzenia i rotacji zewnêtrznej ramienia

w stawie ramiennym, zginania przedramienia

w stawie ³okciowym oraz odwracania. Koñ-

czyna zwisa bezw³adnie wzd³u¿ tu³owia, ma-

j¹c tendencjê do ustawienia koñczyny w rota-

cji wewnêtrznej, która to pozycja w przypad-

ku nie leczenia mo¿e utrwaliæ siê. Przykurcz

miêœni obrêczy barkowej z czasem mo¿e do-

prowadzaæ do pora¿ennego podwichniêcia

czy te¿ zwichniêcia g³owy koœci ramiennej

w stawie barkowym. Stwierdza siê zaburzenia

czucia w zakresie barku oraz bocznej po-

wierzchni strony ramienia

II. Uszkodzenie dolnej czêœci splotu (C8-Th1) –

spotykane rzadziej, tzw. typ Dejerine-Klump-

ke: powoduje pora¿enie i zanik wszystkich

Ryc.1. Splot ramienny – schemat wg. Morellego
(splot ramienny z podzia³em na korzenie splotu, pnie

pierwotne i wtórne oraz ga³êzie)

Ryc. 2. Klasyfikacja uszkodzeñ nerwów obwodowych wg.

Seddona

4

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

krótkich miêœni d³oni, miêœni zginaczy nad-

garstka, upoœledzenie odwodzenia i przywo-

dzenia palców oraz zginania w stawach pal-

ców rêki z wyst¹pieniem zaburzeñ czucia po

³okciowej stronie rêki. Czasami mo¿e wyst¹-

piæ obrzêk i sinica skóry oraz tzw. objaw Hor-

nera (zwê¿enie Ÿrenicy, opadniêcie powieki

i zapadniêcie ga³ki ocznej), spowodowany

uszkodzeniem w³ókien sympatycznych (wspó-

³czulnych). Obecnoœæ tego objawu jest rokow-

niczo niepomyœlna, œwiadcz¹c o ciê¿kim uszko-

dzeniu splotu ramiennego, pod postaci¹ wy-

rwania korzeni z rdzenia krêgowego.

III.Uszkodzenie œrodkowej czêœci splotu (C7) –

wystêpuj¹ bardzo rzadko i towarzysz¹ one

uszkodzeniom górnej lub dolnej czêœci splotu,

powoduj¹c pora¿enie miêœnia trójg³owego ra-

mienia, niedow³ad miêœni prostowników nad-

garstka i palców.

Przyk³ady kliniczne

Autor przedstawia w oparciu o dane kliniczne

typowe obrazy urazowych uszkodzeñ splotu ra-

miennego w zale¿noœci od patomechanizmu jego

uszkodzenia.

Przyk³ad 1

Mê¿czyzna M.T. lat 26 dozna³ w czerwcu 2006 r.

podczas pracy wskutek wci¹gniêcia koñczyny gór-

nej lewej przez pas transmisyjny z³amania w 1/3

dalszej koœci ramiennej prawej, z³amania ³opatki,

z³amania trzonu ¿uchwy oraz uszkodzenia splotu

ramiennego lewego. Leczony operacyjnie- zespo-

lono koœæ ramienn¹ p³yt¹ osteo i œrubami oraz

zespolono trzon ¿uchwy.

Badaniem EMG stwierdzono ciê¿kiego stopnia

uszkodzenie nerwów splotu ramiennego lewego.

Badaniem klinicznym: ca³kowity brak ruchów

czynnych z upoœledzeniem ruchów biernych w sta-

wie ramiennym i ³okciowym, koñczyna ustawio-

na w przykurczu zgiêciowym w stawie ³okciowym,

ruchomoϾ bierna w tym stawie ok. 30 stopni, brak

funkcji ruchowej rêki, zaniki miêœni obrêczy bar-

kowej oraz ca³ej koñczyny, zaburzenia czucia (pa-

restezje) w zakresie tej koñczyny. Objaw Tinel-Hof-

fmanna wybitnie dodatni w okolicy nadobojczy-

kowej. Pe³na plegia, dysfunkcja ruchowa koñczy-

ny górnej prawej (fot. 1-7).

W mielografii odcinka szyjnego krêgos³upa

z 09.2006 r.: Badanie mielograficzne wykonano

podaj¹c œrodek kontrastowy do przestrzeni pod-

pajêczynówkowej. Wykazano obecnoœæ torbieli

rzekomych po³o¿onych w wiêkszej czêœci we-

wn¹trzkana³owo oraz w otworach miêdzykrêgo-

Fot. 1. Uraz splotu ramiennego lewego ze z³amaniem trzo-

nu koœci ramiennej i z³amaniem ³opatki

Fot. 2. Zespolenie koœci ramiennej sposobem A.O

Fot. 3. Brak funkcji ruchowej czynnej w stawach koñczy-

ny górnej lewej, zaawansowane zaniki miêœniowe. Koñ-

czyna „zwisa” bezw³adnie

5

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy

wych na wysokoœci C7/Th1 i Th1/Th2. Wewn¹trz-

kana³owa czêœæ torbieli uciska worek oponowy

i przemieszcza go na prawo. Obraz przemawia za

wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych C7, C8

i Th1 po stronie lewej.

Leczenie operacyjne: rekonstrukcja pozaanato-

miczna ga³êzi brzusznych nerwów rdzeniowych

C7, C8 z czêœci¹ nerwu dodatkowego i z nerwami

splotu szyjnego.

Œródoperacyjnie stwierdzono wyrwanie korze-

ni C7,C8.

Obraz ciê¿kiego uszkodzenia splotu z wyrwa-

niem korzeni nerwowych.

Fot.4. Ograniczenie ruchomoœci biernej w stawach koñ-

czyny

Fot.5. Chory unosi zdrow¹ koñczynê, plegia koñczyny

górnej lewej

Fot.6. Widok od ty³u, widoczny utrwalony przykurcz

zgiêciowy w stawie ³okciowym lewym.

Fot.7. Zaopatrzenie ortez¹ ortopedyczn¹ „opadaj¹cej”

rêki.

Przyk³ad 2

Mê¿czyzna H.A. lat 57- uraz szyi pi³¹ tarczow¹

podczas prac domowych w maju 2006 r. z uszko-

dzeniem ¿y³y szyjnej i prawego splotu ramienne-

go z towarzysz¹cym wstrz¹sem krwotocznym

(rana szarpana). Leczony dora¿nie operacyjnie-

odtworzono ¿y³ê szyjn¹ wspóln¹ praw¹ z u¿yciem

protezy naczyniowej Goretex.

W badaniu EMG: W miêœniach naramiennym,

dwug³owym i nadgrzebieniowym prawym brak

czynnoœci dowolnej. W tych miêœniach w spoczyn-

ku liczne potencja³y odnerwieni-fibrylacje i dodat-

nie potencja³y odnerwienia. Przy stymulacji

w punkcie Erba nie uzyskano ¿adnej odpowiedzi

6

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

z tych miêœni. Przy stymulacji w tym punkcie i od-

biorze z miêœnia trójg³owego ramienia prawego

uzyskano potencja³y obni¿onej amplitudzie i la-

tencji 6,4 ms na odcinku 28 cm.

Badanie EMG: z miêœnia trójg³owego ramienia

prawego-zapis ze zmianami o charakterze uszko-

dzenia neurogennego.

Badaniem klinicznym stwierdzono: rozleg³e za-

niki miêœni obrêczy barkowej, brak ruchów czyn-

nych w stawie ramiennym i stawie ³okciowym,

zupe³ny brak odwodzenia koñczyny w stawie ra-

miennym, nieznaczny wyprost do ty³u i zgiêcie do

przodu, brak ruchów rotacyjnych w tych stawach,

brak czucia w okolicy nadobojczykowej prawej,

zaburzenia czucia w zakresie barku i od 1/3 bli¿-

szej ramienia po opuszki palców i po przyœrodko-

wej stronie ramienia. Obraz kliniczny górnego

uszkodzenia splotu ramiennego (fot. 8).

Leczenie operacyjne: wrzesieñ 2006 r.: Rekon-

strukcja mikrochirurgiczna pnia górnego splotu ra-

miennego prawego z wszczepami nerwu ³ydkowe-

go (7x5 cm).

Œródoperacyjnie: uszkodzenie pêczka górnego.

Przyk³ad 3.

Mê¿czyzna T.G. lat 56 – uraz splotu ramienne-

go w lipcu 2005 r. na skutek ucisku przez pasy za-

³o¿one na Oddziale Psychiatrycznym. Leczy siê od

d³u¿szego czasu z powodu nerwicy w Poradni

Zdrowia Psychicznego.

Badaniem EMG: stwierdzono objawy bardzo

ciê¿kiego uszkodzenia nerwu ³okciowego, objawy

ca³kowitego uszkodzenia nerwu poœrodkowego

oraz ciê¿kiego uszkodzenia nerwu miêœniowo-

skórnego w dole pachowym.

Badaniem klinicznym: niepe³ne odwodzenie

koñczyny górnej lewej z rotacj¹ ³opatki w stawie

ramiennym, zgiêcie czynne w stawie ramiennym

do 30 stopni (przykurcz zgiêciowy), brak czynne-

go zgiêcia d³oniowego palców rêki lewej, zaawan-

sowane zaniki miêœni obrêczy barkowej, a zw³asz-

cza w odcinku dystalnym koñczyny; objaw Tin-

nel-Hoffmanna dodatni w okolicy do³u pachowe-

go; brak czucia od poziomu stawu ³okciowego po

opuszki palców, os³abienie czucia w zakresie ner-

wu ³okciowego i poœrodkowego.

Obraz kliniczny dolnego uszkodzenia splotu ra-

miennego (fot. 9, 10).

Leczenie operacyjne: wrzesieñ 2006 r. – Neu-

roliza nerwów i pêczków splotu ramiennego lewe-

go w dole pachowym.

Œródoperacyjnie: ucisk przez zbliznowacia³e

tkanki nerwów i pêczków splotu ramiennego.

Fot. 8. Obraz kliniczny górnego uszkodzenia splotu ra-

miennego – widoczne zaniki miêœni obrêczy barkowej i

koñczyny górnej prawej

Fot. 9. Obraz kliniczny dolnego uszkodzenia splotu ra-

miennego lewego

7

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy

Ocena niezdolnoœci do pracy osób z pourazo-

wym uszkodzeniem splotu ramiennego

Akty prawne reguluj¹ce zasady orzekania

w sprawach uznania niezdolnoœci do pracy zna-

laz³y wa¿ne miejsce w aktualnie obowi¹zuj¹cym

systemie ubezpieczeñ spo³ecznych, a mianowicie

w Ustawie z dnia 17 grudnia 1998 roku o emerytu-

rach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecz-

nych (Dz.U. nr 162 poz.1118).

Ustawa ta jest ustaw¹ obowi¹zuj¹c¹ tzw.

ustaw¹ „matk¹”, stanowi¹c punkt odniesienia do

innych nowelizacji [5].
Rozdzia³ 3, Dzia³ I. tej Ustawy
Artyku³ 12.

1. Niezdoln¹ do pracy w rozumieniu ustawy jest

osoba, która ca³kowicie lub czêœciowo utraci-

³a zdolnoœæ do pracy zarobkowej z powodu

naruszenia sprawnoœci organizmu i nie rokuje

odzyskania zdolnoœci do pracy po przekwali-

fikowaniu.

2. Ca³kowicie niezdoln¹ do pracy jest osoba, któ-

ra utraci³a zdolnoœæ do wykonywania jakiej-

kolwiek pracy.

3. Czêœciowo niezdoln¹ do pracy jest osoba, któ-

ra w znacznym stopniu utraci³a zdolnoœæ do

pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwa-

lifikacji.

Artyku³ 13.

1. Przy ocenie stopnia i trwa³oœci niezdolnoœci do

pracy oraz rokowania co do odzyskania zdol-

noœci do pracy uwzglêdnia siê:

1) stopieñ naruszenia sprawnoœci organizmu

oraz mo¿liwoœci przywrócenia niezbêdnej

sprawnoœci w drodze leczenia i rehabilitacji,

2) mo¿liwoœæ wykonywania dotychczasowej

pracy lub podjêcia innej pracy oraz celo-

woϾ przekwalifikowania zawodowego,

bior¹c pod uwagê rodzaj i charakter do-

tychczas wykonywanej pracy, poziom wy-

kszta³cenia, wiek i predyspozycje psychofi-

zyczne.

2. Trwa³¹ niezdolnoœæ do pracy orzeka siê, je¿eli

wed³ug wiedzy medycznej nie ma rokowañ od-

zyskania zdolnoœci do pracy.

3. Okresow¹ niezdolnoœæ do pracy orzeka siê, je-

¿eli wed³ug wiedzy medycznej istniej¹ rokowa-

nia odzyskania zdolnoœci do pracy.

4. Zachowanie zdolnoœci do pracy w warunkach

okreœlonych w przepisach o rehabilitacji zawo-

dowej i spo³ecznej oraz zatrudnianiu osób nie-

pe³nosprawnych nie stanowi przeszkody do

orzeczenia ca³kowitej niezdolnoœci do pracy.

5. W przypadku stwierdzenia naruszenia spraw-

noœci organizmu w stopniu powoduj¹cym ko-

niecznoœæ sta³ej lub d³ugotrwa³ej opieki i po-

mocy innej osoby w zaspokajaniu podstawo-

wych potrzeb ¿yciowych,orzeka siê niezdol-

noϾ do samodzielnej egzystencji.

Obecnie w myœl nowych przepisów, które we-

sz³y w ¿ycie pod koniec 2005 roku obowi¹zuje

Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. Dz.U. nr169

z 6.09.2005r. ( O zmianie ustawy o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych

oraz ustawy o systemie ubezpieczeñ spo³ecznych)

[6]. Z punktu oceny orzeczniczej wa¿ne s¹ Art.13

b) i c):
Art.13b) Ustêp 2 i 3 otrzymuj¹ brzmienie:

2 niezdolnoœæ do pracy orzeka siê na okres nie

d³u¿szy ni¿ 5 lat z zastrze¿eniem ustêpu 3.

3 niezdolnoœæ do pracy orzeka siê na okres d³u¿-

szy ni¿ 5 lat,je¿eli wed³ug wiedzy medycznej

nie ma rokowañ do odzyskania zdolnoœci do

pracy przed up³ywem tego okresu.

Art.13c) Po ustêpie 3 dodaje siê ustêp 3a w brzmie-

niu:

3a je¿eli osobie uprawnionej do renty z tytu³u nie-

zdolnoœci do pracy przez okres co najmniej

ostatnich 5 lat poprzedzaj¹cych dzieñ bada-

nia lekarskiego brakuje mniej ni¿ 5 lat do osi¹-

gniêcia wieku emerytalnego okreœlonego

w artykule 24 ust.1 w przypadku stwierdzenia

niezdolnoœci do pracy orzeka siê niezdolnoœæ

do pracy na okres do dnia osi¹gniêcia tego wie-

ku.

Fot. 10. Chory odwodzi koñczynê, brak czynnego zgiêcia

palców rêki lewej

8

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

Zasady orzekania w urazowych uszkodzeniach

splotu ramiennego

W ocenie niezdolnoœci do pracy nale¿y braæ

pod uwagê zgodnie z art.13 ust.1 i 2 Ustawy

z 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Fundu-

szu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (Dz. U. Nr 162,

poz.1118) stopieñ naruszenia sprawnoœci organi-

zmu oraz mo¿liwoœci przywrócenia niezbêdnej

sprawnoœci w drodze leczenia i rehabilitacji, jak

i mo¿liwoœæ wykonywania dotychczasowej pracy

lub podjêcia innej pracy, czy te¿ celowoœæ prze-

kwalifikowania zawodowego [6]. Wa¿nym punk-

tem odniesienia jest uwzglêdnienie wieku pacjen-

ta, wykszta³cenia, charakteru pracy, okolicznoœci

urazu, mechanizmu urazu, przebiegu dotychcza-

sowego leczenia i rehabilitacji. Upoœledzenie funk-

cji ruchowej, czuciowej czy te¿ ochronnej koñczy-

ny górnej jako wynik uszkodzenia splotu ramien-

nego mo¿e powodowaæ jej ca³kowit¹ bezu¿ytecz-

noœæ, ewentualnie znaczne upoœledzenie czynno-

œciowe.

W ocenie tej nale¿y uwzglêdniæ dynamikê po-

szczególnych stawów, zakres ruchów czynnych i

biernych w stawach koñczyny górnej (Ryc.3), usta-

wienie koñczyny ( w osi), wydolnoœæ naczyñ ob-

wodowych koñczyny (czêsto uszkodzeniom splo-

tu ramiennego towarzysz¹ uszkodzenia du¿ych

naczyñ krwionoœnych), obwody koñczyn (stopieñ

zaników miêœniowych) oraz si³ê miêœniow¹ [2,7].

Przy orzekaniu o niezdolnoœci do pracy bar-

dzo istotn¹ spraw¹ jest okreœlenie czy osoba, któ-

ra dozna³a urazu splotu ramiennego jest osob¹

lewo- czy praworêczn¹ i czy uszkodzenie splotu

dotyczy koñczyny dominuj¹cej.

W przypadkach wymagaj¹cych sprawnoœci

obu koñczyn górnych obie koñczyny s¹ praktycz-

nie równowa¿ne, w pojêciu zawodowego ich „wy-

korzystania”. W takim przypadku l¿ejszego, œred-

niego czy te¿ ciê¿kiego stopnia uszkodzeni, istnie-

je niezdolnoœæ do pracy w rozumieniu d³ugoter-

minowym. Natomiast w przypadku uszkodzeñ

splotu ramiennego dotycz¹cego koñczyny nie do-

minuj¹cej istotne znaczenie bêd¹ mia³y kwalifika-

cje zawodowe oraz odzyskanie po leczeniu i reha-

bilitacji sprawnoœci koñczyny.

W przypadkach ciê¿kiego uszkodzenia splotu

ramiennego unerwiaj¹cego koñczynê dominuj¹c¹

mo¿e istnieæ niemo¿noœæ wykonywania pracy

zgodnej z kwalifikacjami a zarazem mo¿e istnieæ

mo¿liwoœæ przekwalifikowania zawodowego, które

zw³aszcza w przypadku osób m³odych umo¿liwi

im uzyskanie nowych kwalifikacji, a wiêc zdolno-

œci do pracy.

Œwiadczenia rentowe mog¹ byæ przyznane na

czas okreœlony, je¿eli rokuj¹ poprawê b¹dŸ zmniej-

szenie stopnia niezdolnoœci, b¹dŸ na sta³e, je¿eli

nie rokuj¹ poprawy stanu zdrowia.

W przypadku osób pobieraj¹cych œwiadczenia

rentowe ponad 5 lat, którym brakuje do osi¹gniê-

cia wieku emerytalnego mniej ni¿ 5 lat, przyznaje

siê œwiadczenia do wieku emerytalnego (zastoso-

wanie Art.13 c, 3 a. Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r.).

Konsekwencj¹ uszkodzeñ splotu ramiennego

jest dysfunkcja ruchowa koñczyny, której stopieñ

ciê¿koœci uwarunkowany jest stopniem i pozio-

mem uszkodzenia elementów splotu ramiennego

(Vide podzia³ uszkodzeñ splotu ramiennego).

Bardzo wa¿n¹ spraw¹ jest ocena zdolnoœci

chwytnej rêki, zw³aszcza w przypadkach górnego

uszkodzenia splotu ramiennego i odniesienie

wszystkich tych elementów do ostatecznej oceny

orzeczniczej [7].

Koñczyna górna, a zw³aszcza rêka spe³niaj¹ce

wa¿ne zdolnoœci chwytania i ustalania przedmio-

tów, poprzez m. innymi chwyt si³owy lub hako-

wy (w wykonywaniu prostych prac fizycznych),

chwyt precyzyjny (kciuk-wskaziciel, kciuk-palec

œrodkowy) odgrywa niezmiernie wa¿n¹ rolê. Koñ-

czyna górna pozbawiona czucia, czy te¿ z upoœle-

dzonym czuciem, a w konsekwencji ubytkiem

motorycznym – dysfunkcj¹, nara¿ona jest na ura-

zy, nie mo¿e te¿ „rozpoznaæ” przedmiotów, co

Ryc.3. Ruchy w stawie ramiennym (z Measuring and

Recording of Joint Motion)

9

Skiba K, Wi¹cek R, Reichert P. Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego a orzekanie o niezdolnoœci do pracy

stwarza znaczne trudnoœci w wykonywaniu nie-

których zawodów np. pracownika fizycznego ale

równie¿ w zawodach wymagaj¹cych sprawnoœci

r¹k, precyzji ruchów w zawodach wymagaj¹cych

sprawnoœci manualnej.

W ocenie orzeczniczej nale¿y uwzglêdniæ czy

chory jest osob¹ prawo- czy te¿ leworêczn¹. Nale-

¿y równie¿ uwzglêdniæ czy uraz splotu ramienne-

go ma zwi¹zek z wykonywan¹ przez poszkodo-

wanego prac¹ czy te¿ nie.

Leczenie operacyjne urazowych uszkodzeñ

splotu ramiennego uwarunkowane jest od stop-

nia destrukcji elementów splotu oraz stopnia

uszkodzenia nerwów wed³ug klasyfikacji Seddo-

na. Tê ocenê przeprowadza siê w oparciu o bada-

nia diagnostyczne takie jak: badanie elektromio-

graficzne – EMG, badanie somatosensorycznych

potencja³ów wywo³anych – SEP, mielografiê od-

cinka szyjnego krêgos³upa z badaniem TK tzw. mie-

lo-TK.

W wyniku uszkodzenia elementów nerwowych

splotu dochodzi do dysfunkcji ruchowej koñczy-

ny z towarzysz¹cymi zaburzeniami czucia pod

postaci¹ parestezji, przeczulicy czy te¿ zupe³nego

braku czucia.
W zale¿noœci od stopnia ciê¿koœci

Postacie l¿ejsze uszkodzenia splotu, nerwów ob-

wodowych pod postaci¹ stopnia I i II wed³ug Sed-

dona wymagaj¹ zwykle wykonania neurolizy ze-

wnêtrznej czy te¿ wewnêtrznej – uwolnienia ner-

wów ze zrostów z okolicznymi tkankami. Efekty

lecznicze te¿ s¹ zadowalaj¹ce. Pacjenci odzyskuj¹

z czasem niemal¿e pe³n¹ sprawnoœæ ruchow¹ koñ-

czyny po przeprowadzeniu systematycznej reha-

bilitacji z zastosowaniem zabiegów fizjoterapeu-

tycznych. Tym samym powracaj¹ do pracy zgod-

nej z kwalifikacjami, czêsto po wykorzystaniu pod-

stawowego okresu zasi³kowego czy te¿ œwiadczeñ

rehabilitacyjnych.

W tych przypadkach w ocenie orzeczniczej nie-

zdolnoœci do pracy mo¿emy przyznaæ œwiadcze-

nia rehabilitacyjne na okres do 1 roku, je¿eli ubez-

pieczony rokuje powrót do pracy, co umo¿liwi mu

leczenie rehabilitacyjne w ramach prewencji ren-

towej ZUS.

Konkluzj¹ powy¿szego l¿ejszego uszkodzenia

splotu ramiennego jest pod wzglêdem orzeczni-

czym uzyskanie poprawy stanu zdrowia w ramach

krótkoterminowej niezdolnoœci do pracy (ZLA,

œwiadczenia rehabilitacyjne).

Postacie ciê¿sze uszkodzeñ splotu ramiennego

pod postaci¹ wyrwania nerwów rdzeniowych wraz

korzeniami, jak i III stopieñ uszkodzenia, wyma-

gaj¹ zabiegu rekonstrukcyjnego nerwu niejedno-

krotnie z u¿yciem autogennych wczepów nerwów,

co zaproponowa³ i wprowadzi³ w praktyce klinicz-

nej w 1960 roku Profesor Millesi z Wiednia. Meto-

da ta stanowi³a prze³om w chirurgii nerwów ob-

wodowych. Stosuje siê w tych przypadkach tak¿e

zabiegi okreœlane mianem neurotyzacji czy te¿

przemieszczenia nerwu, polegaj¹ce na po³¹czeniu

uszkodzonego nerwu z nerwem zdrowym. W tym

celu stosuje siê nerwy miêdzy¿ebrowe (Tsuyama,

Hara, Brunelli, Millesi, Morelli, Narakas), nerwy

splotu szyjnego (plexus cervicalis) czy te¿ nerwy

splotu ramiennego strony przeciwnej (operacja

metod¹ Yu Dong Du). Efekty leczenia operacyj-

nego, najciê¿szych przypadków uszkodzenia splo-

tu, zw³aszcza awulsji nerwów, co ma miejsce

zw³aszcza wskutek wypadków komunikacyjnych

czy te¿ z mechanizmu z poci¹gniêcia, s¹ niejedno-

krotnie nie w pe³ni satysfakcjonuj¹ce. Zatem cho-

rzy ci wymagaj¹ kolejnych zabiegów naprawczych

w celu poprawy funkcji ruchowej koñczyny, czy

te¿ uzyskania ustawienia czynnoœciowego w sta-

wach np. ³okciowym czy te¿ promieniowo-nad-

garstkowym, stawach palców r¹k. Wykonuje siê

w zwi¹zku z tym zabiegi teno- i mioplastyczne,

artrodezy oraz tenodezy.

Proces leczniczy, nastêpowa rehabilitacja pa-

cjentów s¹ w tym przypadkach procesem d³ugotr-

wa³ym.

Tak d³ugotrwa³e leczenie wskazuje na koniecz-

noœæ orzeczenia niezdolnoœci do pracy w rozumie-

niu d³ugoterminowym tzn. œwiadczeñ rentowych,

poniewa¿ nie spe³nia kryteriów do przyznania

œwiadczeñ rehabilitacyjnych i w tych ciê¿kich przy-

padkach ubezpieczeni nigdy nie odzyskaj¹ pe³nej

sprawnoœci koñczyny. W zale¿noœci od efektów

leczenia i rehabilitacji oraz uwzglêdnieniu kwalifi-

kacji zawodowych orzeka siê czêœciow¹ b¹dŸ ca³-

kowit¹ niezdolnoœæ do pracy.
W zale¿noœci od poziomu destrukcji (uszkodze-

nia) splotu ramiennego:

Uszkodzenia górnej czêœci splotu s¹ powodem

orzeczenia niezdolnoœci do pracy zgodnie z art.12

pkt.3, u osób które w znacznym stopniu utraci³y

zdolnoϾ do pracy zgodnie ze swoimi kwalifika-

cjami. Rokowanie w przypadku uszkodzeñ górnej

czêœci splotu jest zwykle korzystniejsze, poniewa¿

powrót funkcji ruchowej koñczyny obserwuje siê

u oko³o 50 % pacjentów. Prowadzona wieloletnia

rehabilitacja i leczenie mog¹ w znacznym stopniu

poprawiæ sprawnoœæ koñczyny, niemniej osoby

takie s¹ czêœciowo niezdolne do pracy. Zw³aszcza

dotyczy to pracowników fizycznych (niezdolnoœæ

na trwa³e), natomiast w przypadku pracowników

10

Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(1): 1-10

umys³owych istnieje mo¿liwoœæ na tyle odzyska-

nia sprawnoœci koñczyny, ¿e tylko w niewielkim

stopniu bêdzie powodowa³a ograniczenie zdolno-

œci do pracy (np. pracownicy biurowi, pracowni-

cy umys³owi).

Uszkodzenia dolnej czêœci splotu s¹ powodem

orzeczenia niezdolnoœci do pracy u osób, które

w znacznym stopniu utraci³y zdolnoœæ do pracy

zgodnej z kwalifikacjami.

W tych przypadkach istnieje niesprawnoϾ do-

tycz¹ca zw³aszcza rêki, uniemo¿liwiaj¹c wykony-

wanie prac precyzyjnych czy te¿ si³owych, zw³asz-

cza w przypadkach z towarzysz¹cym wyrwaniem

nerwów rdzeniowych pod postaci¹ plegii koñczy-

ny. Uniemo¿liwia to tak w przypadku osób pracu-

j¹cych fizycznie jak i umys³owo wykonywanie pra-

cy zawodowej.

Urazowe uszkodzenia splotu ramiennego

mog¹ spowodowaæ ró¿ne stopnie niezdolnoœci do

pracy, jak równie¿ w wyniku leczenia i prowadzo-

nej rehabilitacji prowadziæ do odzyskania zdolno-

œci do pracy.

Celem prewencji rentowej ZUS jest umo¿liwie-

nie odzyskania sprawnoœci ruchowej, co w znacz-

nej mierze przyczyni³o siê do zmniejszenia stop-

nia niesprawnoœci a co za tym idzie niezdolnoœci

do pracy [7].

Nadmieniæ nale¿y równie¿, ¿e rolnicy podlegaj¹

ubezpieczeniu spo³ecznemu z tytu³u pracy „na

roli” w ramach KRUS i tam podlegaj¹ ocenie nie-

1. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1983:

586-588.

2. Dega W, Malinowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL,

Warszawa 1983: 147-150, 442-447.

3. Soko³owska-Pituch J. Anatomia cz³owieka. Podrêcznik dla

studentów medycyny. Wydanie V. PZWL Warszawa 1988.

4. Tylman D, Dziak A. Traumatologia narz¹du ruchu. PZWL,

Warszawa 1985: 222-224.

5. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach

i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych. Dziennik

Ustaw nr 162, poz.1118.

Piœmiennictwo

6. Ustawa z dnia 1 lipca 2005r. o zmianie ustawy

o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ

Spo³ecznych oraz ustawy o systemie ubezpieczeñ

spo³ecznych). Dziennik Ustaw nr 169 z 6.09.2005 r.

7. Ustawa z dnia 25.06.1999r. o œwiadczeniach pieniê¿nych

z ubezpieczenia spo³ecznego w razie choroby i macie-

rzyñstwa, Dziennik Ustaw 2005 nr 31, poz.267.

8. W¹siewicz E, Wilkowska-Pietruszyñska A. Orzecznictwo

socjalno-medyczne w niemieckim ustawowym

ubezpieczeniu rentowym – wydane przez Stowarzyszenie

Niemieckich Instytucji Ubezpieczenia Rentowego (VDR).

Polska edycja Zak³ad Ubezpieczeñ Spo³ecznych, Wydanie

V, Warszawa 1997: 143-147, 422-423.

zdolnoœci do pracy przez Lekarzy Rzeczoznaw-

ców, bez podzia³u na stopnie niezdolnoœci do pra-

cy jak w przypadku orzeczeñ ZUS. U rolników

dysfunkcja ruchowa koñczyny górnej w nastêp-

stwie urazowych uszkodzeñ splotu ramiennego

stanowi taki sam problem leczniczy i orzeczniczy

jak u pracowników fizycznych orzekanych w ra-

mach ZUS.

Równie¿ urazy splotów ramiennych mog¹ po-

wstaæ w wyniku wypadków podczas wykonywa-

nia pracy zawodowej. W tych przypadkach o ile

zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pra-

cy, czyli spe³nia wszelkie znamiona wypadku przy

pracy tj.:
1) spowodowane jest przyczyn¹ zewnêtrzn¹, 2) jest

zdarzeniem nag³ym i 3) pozostaje w zwi¹zku z

wykonywan¹ praca zawodow¹, ubezpieczony, je-

¿eli ma orzeczon¹ niezdolnoœæ do pracy, mo¿e

ubiegaæ siê o uzyskanie tych œwiadczeñ w zwi¹z-

ku z wypadkiem, a wiêc tzw. renty wypadkowej

oraz mo¿e ubiegaæ siê o jednorazowe odszkodo-

wanie z tytu³u tego wypadku.

Urazy splotów ramiennych w zale¿noœci od ich

ciê¿koœci, poziomu uszkodzenia mog¹ stanowiæ

podstawê do orzekania niezdolnoœci do pracy tak

krótkoterminowej jak i œwiadczeñ rentowych.

W okresie leczenia pooperacyjnego osoby takie

mog¹ byæ ca³kowicie niezdolne do pracy. Dopiero

prowadzona intensywnie rehabilitacja rokuje

zmniejszenie stopnia niezdolnoœci do pracy, b¹dŸ

jej odzyskania.