Zasady post

ę

powania

diagnostyczno-leczniczego

w osteoporozie

u osób po 20 r.

ż

.

(propozycja)

Post

ę

powanie w osteoporozie

Cz

ęść

2

Dr hab. med. Jerzy Przedlacki

Katedra i Klinika Chorób
Wewn

ę

trznych i Nefrologii

Akademia Medyczna
w Warszawie

Krajowe Centrum Osteoporozy
Warszawa

ISBN: 83-89517-67-8

Nakład 200 egz.

Druk i oprawa:
Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Jerzy Krawczyk, 02-830 Warszawa, ul. Gawota 13A
www.drukarz.net

3

Słowo wst

ę

pne

Prof. dr hab. med. Janusz Nauman
Konsultant Krajowy w dziedzinie Endokrynologii

Z wielk

ą przyjemnością przedstawiam Koleżankom i Kolegom opracowane przez dr hab. n.

med. Jerzego Przedlackiego "Zasady post

ępowania w osteoporozie". Opracowanie to uważam

za wa

żne z kilku powodów. Po pierwsze, w miarę jak życie ludzkie ulega wydłużeniu,

osteoporoza staje si

ę coraz większym problemem. Pesymistyczne założenia Światowej

Organizacji Zdrowia przewiduj

ą, że po roku 2015 choroba ta może dotknąć ponad 2 mld ludzi

i u niektórych z nich zale

żne od osteoporozy złamania kości i komplikacje związane z ich

leczeniem b

ędą nie tylko przyczyną trwałego inwalidztwa, ale również śmierci. "Zasady

post

ępowania w osteoporozie" są więc opracowaniem, z którym powinni się zapoznać lekarze

wielu specjalno

ści poczynając od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ale również

nefrolodzy, pneumonolodzy, endokrynolodzy i ortopedzi i inni, bowiem nie ma w

ątpliwości,

że coraz więcej naszych chorych będzie miało osteoporozę. Drugą przyczyną, dla której
uwa

żam pracę dr hab. Jerzego Przedlackiego za ważną jest merytoryczna wartość

opracowania. Uwag

ę zwraca znakomicie dobrane piśmiennictwo i wynikająca z wiedzy i

do

świadczenia autora ocena tego, u kogo należy spodziewać się osteoporozy, jak tę chorobę

diagnozowa

ć, jak oceniać wartość poszczególnych badań, jakie są wskazania do leczenia, jak

to leczenie prowadzi

ć i jak kontrolować jego efekty. Czytając opracowanie dr. hab. Jerzego

Przedlackiego zadawałem sobie pytanie, czy ze wszystkimi pogl

ądami Autora się zgadzam.

Otó

ż nie ze wszystkimi. Kontrowersje mogą budzić poglądy, że złamanie kości może być

wskazaniem do przerwania leczenia. Ale kolejnym powodem, dla którego zach

ęcam do

zapoznania si

ę z opracowaniem dr hab. Jerzego Przedlackiego jest sformułowana przez niego

idea,

że Jego opracowanie winno być materiałem do szerokiej dyskusji wszystkich, którzy

zajmuj

ą się osteoporozą i mają własne doświadczenia. Autor zakłada, że konstruktywna

krytyka przedstawionych przez Niego pogl

ądów i własne propozycje dyskutantów powinny

przyczyni

ć się do uzyskania interdyscyplinarnego konsensusu dotyczącego diagnozowania,

leczenia i prognozowania skutków leczenia osteoporozy. Autor ma nadziej

ę, że takie

przedyskutowane i uzgodnione zasady post

ępowania będą mogły być przedmiotem dyskusji z

Ministerstwem Zdrowia i Narodowym. Funduszem Zdrowia, tak aby zarówno lekarz, jak i
przede wszystkim sam chory wiedział nie tylko jak b

ędzie diagnozowany i leczony, ale

równie

ż w jakim stopniu koszty tej diagnostyki i leczenia będą refundowane przez System

Ochrony Zdrowia.
Jeszcze raz zach

ęcam do zapoznania się z opracowanymi przez dr hab. Jerzego Przedlackiego

"Zasadami post

ępowania w osteoporozie". Musze uprzedzić czytelników, że nie jest to

monografia, któr

ą czyta się łatwo i szybko. Jestem jednak przekonany, że wszyscy którzy to

opracowanie przeczytaj

ą powoli, być może "na raty" tak jak ja i kilka razy, będą w bardziej

komfortowej sytuacji wtedy, kiedy trafi do nich chory z osteoporoz

ą. Mój Nauczyciel prof.

Edward Ru

żyłło uczył swoich asystentów, że światły i dobry lekarz powinien zawsze w

jednym r

ęku "mieć" chorego, a w drugim trzymać właściwy podręcznik czy monografię.

My

ślę, że lekarz, który "trzyma" w ręku chorego z osteoporozą może z powodzeniem w

drugim mie

ć opracowanie Kolegi Przedlackiego.

Warszawa 28.08.2005

Prof. dr hab. med. Janusz Nauman

4

Informacja o Autorze

Dr hab. med. Jerzy Przedlacki pracuje od 1980 roku w Katedrze i Klinice
Chorób Wewn

ętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie,

od 1988 roku jako adiunkt, od 2004 roku jako zast

ępca kierownika

Kliniki i ordynator cz

ęści oddziału wewnętrznego Kliniki. Od 1994 roku

pracuje w Krajowym Centrum Osteoporozy w Warszawie, od 2005 roku
jako dyrektor ds. medycznych. W 1987 roku obronił doktorat nt.
Scyntygraficznej diagnostyki osteodystrofii nerkowej, a w 2004 otrzymał
habilitacj

ę za pracę dotyczącą Leczenia osteodystrofii nerkowej za

pomoc

ą małych dawek alfakalcydolu. Jest autorem 5 rozdziałów w

podr

ęcznikach, nt. osteoporozy, osteodystrofii nerkowej i ostrej

niewydolno

ści nerek. Jest autorem 71 publikacji medycznych, w tym 12 w czasopismach

zagranicznych. Wi

ększa ich część była poświęcona osteodystrofii nerkowej i osteoporozie. Jest

autorem 109 doniesie

ń zjazdowych, w tym 35 na zjazdach zagranicznych. Sześć doniesień

zjazdowych, których był współautorem, otrzymało wyró

żnienia na krajowych zjazdach

po

święconych osteoporozie. Otrzymał trzy nagrody zbiorowe pierwszego stopnia i jedną drugiego

stopnia przyznane przez Rektora Akademii Medycznej w Warszawie za działalno

ść dotyczącą

zaburze

ń metabolizmu kostnego w osteodystrofii nerkowej. Trzykrotnie przebywał na stypendium

naukowym w Klinice Chorób Wewn

ętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Oulu (Finlandia).

Efektem tego pobytu była pierwsza publikacja na temat badania i leczenia zaburze

ń gęstości kości

w przeddializacyjnym okresie przewlekłej niewydolno

ści nerek (Nephron 1995). W 1994 roku

zorganizował Pracowni

ę Densytometrii przy Akademii Medycznej w Warszawie dzięki

przekazaniu aparatu densytometrycznego przez Polsk

ą Fundację na Rzecz Nauki Polskiej na

podstawie opracowanego przez niego wieloo

środkowego projektu badawczego dotyczącego

zaburze

ń mineralizacji kości u dzieci. W 2005 roku, na podstawie opracowanego przez autora

wniosku, Akademia Medyczna w Warszawie uzyskała

środki finansowe z Komitetu Badań

Naukowych na zakup nowego aparatu densytometrycznego.

Uwagi dotycz

ą

ce opracowania mo

ż

na przesyła

ć

na adres:

Dr hab. med. Jerzy Przedlacki

Katedra i Klinika Chorób Wewn

ętrznych i Nefrologii

Akademia Medyczna w Warszawie
Banacha 1a
02-097 Warszawa
lub
Krajowe Centrum Osteoporozy
ul. Syrokomli 32
03-335 Warszawa
lub

[e-mail]

5

Spis tre

ś

ci

A

Wprowadzenie...................................................................................... 6

B

Zasady

post

ę

powania – wst

ę

p..............................................................10

C

Zasady

post

ę

powania – cz

ęść

główna................................................. 11

1. U

kogo wykonywa

ć

badania w kierunku osteoporozy?.........................11

2.

Jakie badania mog

ą

by

ć

wykonywane w kierunku osteoporozy?..........17

2.1. Badanie densytometryczne ko

ś

ci......................................................... 17

2.1.1. Wskazania do badania densytometrycznego............................. 18

2.1.2. Zalecenia dotycz

ą

ce lokalizacji badania densytometrycznego…21

2.2. Badanie radiologiczne ko

ś

ci................................................................. 21

2.3. Badania ultrad

ź

wi

ę

kowe ko

ś

ci............................................................... 21

2.3.1. Interpretacja wyników badania ultrad

ź

wi

ę

kowego…………….... 23

2.4. Markery metabolizmu kostnego............................................................ 23

2.5. Inne badania......................................................................................... 24

2.5.1. Kiedy wykonywa

ć

kontrolne badania biochemiczne?................ 25

3. Jakie

s

ą

wskazania do leczenia osteoporozy?..................................... 25

4. Jak

leczy

ć

osteoporoz

ę

?....................................................................... 29

4.1. Co jest warunkiem skutecznego leczenia?........................................... 29

4.2.

Jakie leki s

ą

stosowane w leczeniu farmakologicznym?..................... 30

4.3.

Jak długo stosowa

ć

leczenie farmakologiczne?.................................. 34

5. Jak

ocenia

ć

wyniki leczenia?................................................................ 35

5.1. Ocena skuteczno

ś

ci leczenia................................................................35

5.2. Jak interpretowa

ć

kontrolne badanie DXA?........................................ 36

5.3. Wybór metody kontrolnego badania DXA............................................. 37

5.4. Kiedy wykona

ć

kontrolne badanie DXA?............................................. 37

5.4.1. Kiedy wykona

ć

pierwsze kontrolne badanie DXA?..................... 39

5.4.2. Kiedy wykona

ć

kolejne kontrolne badanie DXA?........................40

6. Jak

opisywa

ć

wynik badania densytometrycznego?............................ 41

7.

Podsumowanie......................................................................................42

8. Pi

ś

miennictwo....................................................................................... 43

9. Ryciny................................................................................................... 50

6

Wprowadzenie

W niniejszej pracy przedstawiono propozycj

ę zasad kompleksowego postępowania w

osteoporozie. Propozycja dotyczy wszystkich etapów decyzyjnych, od selekcji pacjentów
wymagaj

ących diagnostyki w kierunku osteoporozy, do oceny skuteczności ich leczenia.

Świadomie nie użyto słowa „standardy”, a jedynie „zasady”, rezerwując określenie „standardy”
dla ostatecznej formy, uzgodnionej przez Towarzystwa zainteresowane problemem osteoporozy,
która b

ędzie mogła być przedstawiona do dyskusji Narodowemu Funduszowi Zdrowia, będąc

podstaw

ą do optymalizacji finansowania działań diagnostyczno-leczniczych w tej chorobie.

Konieczno

ść przedstawienia wspólnej dla wszystkich Towarzystw Osteoporotycznych wersji

„standardów” wydaje si

ę oczywista. Brak wytycznych jest odczuwany jako duży problem wśród

lekarzy zajmuj

ących się osteoporozą.

Nie ulega w

ątpliwości, że opracowanie dotyczące zasad postępowania w osteoporozie wymaga

oparcia poszczególnych decyzji na faktach medycznych, a nie jedynie na opiniach nawet
najwi

ększych autorytetów, co podkreślają przedstawiciele Towarzystw Osteoporotycznych. Tak

te

ż postępowano w niniejszym opracowaniu.

Warto jednak przez chwil

ę zastanowić się nad tym, co jest „faktem medycznym”, a co nim nie

jest. Co do niektórych faktów istnieje pełna zgodno

ść. Ten najprostszy to fakt istnienia

osteoporozy, choroby, która stanowi ryzyko złamania ko

ści. Faktem jest przeciwzłamaniowa

skuteczno

ść np. bisfosfonianów i kilku innych grup lekowych. Faktem jest również obecność

niektórych czynników ryzyka złamania ko

ści, jak np. zaawansowany wiek, czy niekorzystny

wpływ glikokortykosteroidów. Jest jednak cały szereg decyzji, które nie s

ą oparte na faktach

medycznych, a na ustaleniach gremiów decyzyjnych, członków mi

ędzynarodowych Towarzystw

Osteoporotycznych. Przykładem wspólnych ustale

ń, jest np. przyjęcie 10-letniego okresu oceny

ryzyka złamania ko

ści, przyjęcie 10-procentowego indywidualnego ryzyka złamania kości

upowa

żniającego do podjęcia leczenia, przyjęcie oceny ryzyka złamania bliższego końca kości

udowej (b.k.k.u.) za podstaw

ę podejmowania decyzji leczniczych. Wymienione trzy przykłady

zostały zaakceptowane. U podstaw tych decyzji legły wzgl

ędy ekonomiczne i wymagały

konsensusu

środowisk lekarskich zajmujących się osteoporozą. Nie jest jednak wcale oczywiste,

że w każdym kraju, o różnych możliwościach finansowych, przedstawione zasady muszą być
optymalne.

Jednym z elementów dotycz

ących decyzji podejmowanych w czasie kontaktu z pacjentem

chorym na osteoporoz

ę, lub zagrożonym chorobą, jest sposób oceny ryzyka złamania kości. W

obecnej pracy wykorzystano metod

ę jakościowej oceny czynników ryzyka złamania kości przy

podejmowaniu decyzji leczniczych, wprowadzaj

ąc do metody tej pewne modyfikacje. Oparto się

na publikacji opracowanej przez Kanadyjskie Towarzystwo Osteoporotyczne i publikowanej w
CMAJ w 2002 roku.

UWAGA:

Ju

ż po napisaniu opracowania ukazała się publikacja Kanadyjskiego Towarzystwa

Osteoporotycznego zmieniaj

ąca postępowanie w osteoporozie (Siminoski K., Leslie W.D.,

Frame H. et al.: Recommendations for bone mineral density reporting in Canada. Can Assoc
Radiol J, 2005, 56, 178-188). Zasadnicza ró

żnica dotyczy wprowadzenia metody oceny 10-

letniego ryzyka złamania ko

ści na podstawie wyniku badania densytometrycznego kości i

jedynie kilku klinicznych czynników ryzyka złamania ko

ści: wieku, płci, obecności przebytego

złamania niskoenergetycznego ko

ści i stosowania glikokortykosteroidów. Na podstawie

uzyskanych danych podzielono chorych na grupy małego,

średniego i dużego ryzyka złamania

ko

ści. W porównaniu do poprzednich wytycznych ograniczono znacznie liczbę klinicznych

czynników ryzyka złamania ko

ści branych pod uwagę przy kwalifikacji chorych do leczenia.

Artykuł nie podaje jednak informacji dotycz

ących wskazań do wykonania badania

densytometrycznego ko

ści. W obecnej metodzie, jeszcze większą niż poprzednio rolę

7

przyznano badaniu densytometrycznemu ko

ści. Autorzy podkreślają konieczność dalszych

bada

ń nad przydatnością wprowadzonej nowej metody postępowania.

Znaj

ąc ostatnie opinie Kanadyjskiego Towarzystwa Osteoporotycznego, autor obecnego

opracowania nadal uwa

ża, że prosta jakościowa metoda oceny ryzyka złamania kości jest

przydatn

ą metodą w ocenie wskazań do badań i leczenia osteoporozy. W związku z tym, w

obecnym opracowaniu została utrzymana jako

ściowa metoda oceny ryzyka złamania kości.

Dyskusji mo

że podlegać jedynie wybór czynników ryzyka złamania kości, co może być

modyfikowane w miar

ę otrzymywania nowych danych klinicznych.

W ci

ągu ostatnich miesięcy pojawiły się informacje przekazywane przez przedstawicieli

polskich Towarzystw Osteoporotycznych o nowym sposobie oceny ryzyka złamania ko

ści przy

kwalifikacji chorych do leczenia. Nie zmieniona pozostała ocena ryzyka złamania ko

ści w

okresie najbli

ższych 10 lat i 10% indywidualnego ryzyka złamania kości, głównie bliższego

ko

ńca kości udowej, w tym szyjki kości udowej na poziomie 10%, kwalifikującym do leczenia

farmakologicznego. Proponuje si

ę natomiast nowy sposób oceny siły działania poszczególnych

czynników ryzyka złamania ko

ści. Poszczególnym czynnikom ryzyka nadano wartość liczbową

(z dokładno

ścią jednego miejsca po przecinku). Nowością jest również ocena łącznego

oddziaływania wspólnie wyst

ępujących czynników ryzyka. Zamiast dodawania poszczególnych

warto

ści liczbowych, tak jak się to czyni w innych stosowanych metodach półilościowych,

proponuje si

ę mnożenie tych wartości. Z dostępnych tabel odczytuje się przypisane konkretnym

warto

ściom ryzyka względnego złamania kości (RW), ryzyko złamania kości w okresie

najbli

ższych 10 lat. Mnożąc tę wartość przez współczynnik odpowiadający wartości Z-score dla

danego pacjenta, otrzymuje si

ę ostateczną wartość ryzyka złamania kości. Dyskusję na temat

nowej metody przeprowadzono oddzielnie w pierwszej cz

ęści opracowania pt. „Porównanie

półilo

ściowej i jakościowej metody oceny czynników ryzyka złamania kości w osteoporozie” i nie

b

ędzie ona powtarzana w obecnej, drugiej części. Zainteresowanych odsyłam do informacji z

pierwszej cz

ęści.

Podsumowuj

ąc jedynie rozważania, autor chciałby powtórzyć, że nie wykazano uzasadnienia dla

proponowanej, skomplikowanej metody wylicze

ń. Jakościowa metoda, prosta w zastosowaniu

pozwala w wi

ększości przypadków podjąć takie same decyzje lecznicze, jak metoda

półilo

ściowa. W sytuacji rozbieżności decyzyjnych, trudno jest jednoznacznie wykazać

przewag

ę którejś z metod. Obecnie przedstawiono jedynie wnioski z poprzedniego opracowania:

WNIOSKI z pierwszej cz

ęś

ci opracowania:

1.

Analiza metody półilo

ściowej oceny czynników ryzyka złamania kości nie wykazała istotnej

przewagi nad metod

ą jakościową w kwalifikacji do leczenia chorych na osteoporozę.

2.

Metoda jako

ściowa jest znacznie prostsza w zastosowaniu niż metoda półilościowa w

kwalifikacji do leczenia chorych na osteoporoz

ę.

3.

W wi

ększości symulowanych sytuacji klinicznych decyzje lecznicze były takie same, w

niektórych tylko przypadkach ró

żniły się. Część tych różnych decyzji jest trudna do

interpretacji i do pełnej obiektywizacji.

4.

Metoda jako

ściowa przez swą prostotę, a jednocześnie porównywalność wyników

uzyskanych przy jej zastosowaniu do proponowanej obecnie metody półilo

ściowej może być

przydatna w codziennej praktyce, przynajmniej do czasu ostatecznych ustale

ń przez

Towarzystwa Osteoporotyczne.

8

5.

Jaki by nie był ostateczny wybór, ka

żda zaaprobowana metoda musi być weryfikowana w

czasie przez

środowisko lekarzy zajmujących się problemem osteoporozy. Po weryfikacji

metoda mo

że być pozostawiona bez zmian, odrzucona i zastąpiona inną lub zmodyfikowana.

6.

Konieczna jest dalsza merytoryczna dyskusja nad metod

ą oceny ryzyka złamania kości i

kwalifikacji do leczenia farmakologicznego chorych na osteoporoz

ę.

W zwi

ązku z przekonaniem autora o wystarczającej skuteczności metody jakościowej, w

obecnym opracowaniu, uwzgl

ędniono metodę jakościową.

Zasady zostały oparte na publikacjach medycznych dotycz

ących tego zagadnienia oraz na

własnym kilkunastoletnim do

świadczeniu z pracy z pacjentami z osteoporozą w Krajowym

Centrum Osteoporozy. Zasady s

ą uzupełnione licznymi komentarzami uzasadniającymi sposób

podejmowania decyzji.

Zasady s

ą

opartym na podstawach naukowych opracowaniem maj

ą

cym za zadanie

pomóc lekarzom w ich codziennej pracy. Dokument, który ma by

ć

realizowany przez

setki, je

ż

eli nie tysi

ą

ce lekarzy, musi mie

ć

prost

ą

form

ę

. Skomplikowane wyliczenia nie

b

ę

d

ą

realizowane.

Do czasu opracowania przez Towarzystwa Osteoporotyczne wspólnej formy zasad post

ępowania

w osteoporozie, która b

ędzie mogła być przedłożona do dalszych uzgodnień z Narodowym

Funduszem Zdrowia (opracowanie standardów) i zacznie obowi

ązywać jako oficjalny dokument

zobowi

ązujący lekarzy do ścisłego przestrzegania poszczególnych zaleceń, prezentowana

obecnie wersja zasad mo

że służyć jako przewodnik postępowania dla wszystkich lekarzy

zajmuj

ących się problemem osteoporozy.

Zasady post

ępowania w osteoporozie dotyczą wszystkich dorosłych osób od 20 r.ż., a nie tylko

kobiet w okresie pomenopauzalnym.

Uwzgl

ędniono w obecnym opracowaniu decyzje diagnostyczno-lecznicze dotyczące kobiet

przed menopauz

ą i mężczyzn, pomimo braku pełnej wiedzy na ten temat, ponieważ pewne

zasady post

ępowania nie różnią się od tych w okresie pomenopauzalnym u kobiet. Chodzi

przede wszystkim o ocen

ę czynników ryzyka złamania kości. Problemem może być

podejmowanie decyzji leczniczych w młodszej grupie wiekowej, poniewa

ż brak jest danych, co

do wi

ększości leków w tym okresie życia. Zdecydowana większość badań naukowych dotyczyła

kobiet w okresie pomenopauzalnym. Osób młodszych dotyczy problem osteoporozy wtórnej,
spowodowanej pewnymi chorobami i przyjmowanymi lekami. O cz

ęści problemów nie mamy

pełnej wiedzy, nie zwalnia nas to jednak od próby przedstawienia propozycji post

ępowania i w

tych przypadkach.
Podaj

ąc dolną granicę wieku grupy, której dotyczy obecne opracowanie, podkreślono różnice w

post

ępowaniu między osobami dorosłymi, a dziećmi i młodzieżą. Powodem podania konkretnej

granicy wiekowej (20 r.

ż.) jest częste korzystanie z oprogramowania densytometrycznego

aparatów firmy Lunar, gdzie oprogramowanie dla dorosłych dotyczy osób wła

śnie powyżej 20

r.

ż. Dla osób młodszych stosuje się program pediatryczny.

UWAGA:
Nale

ż

y postawi

ć

pytanie, czy jest miejsce na własn

ą

propozycj

ę

post

ę

powania w

osteoporozie? Według niektórych osób aktywnych w dziedzinie osteoporozy, w Polsce
nie ma nawet uzasadnienia dla opracowania własnej, polskiej wersji standardów.
Powinno si

ę

skorzysta

ć

z ogólno

ś

wiatowej propozycji. Poniewa

ż

jest jednak tak wiele

rozbie

ż

no

ś

ci mi

ę

dzy opiniotwórczymi

ś

rodowiskami (patrz np. dyskusja mi

ę

dzy

Kanisem i ISCD:

Lewiecki E.M., Miller P.D., LeibE.S. et al.: Response to „The perspectives of

the International Osteoporosis Foundation on the official position of the International Society

9

for Clinical Densitometry” by John A. Kanis et al. Osteoporos Int, 2005, 16, 579-580

) nie

wydaje si

ę

, aby w najbli

ż

szej przyszło

ś

ci powszechny konsensus mógł nast

ą

pi

ć

. W

zwi

ą

zku z tym autor s

ą

dzi,

ż

e sens takiej pracy istnieje. Sytuacja, kiedy nie s

ą

dost

ę

pne

wskazówki pomagaj

ą

ce post

ę

powa

ć

lekarzom w trudnych sytuacjach, a docieraj

ą

ce z

ró

ż

nych stron informacje s

ą

cz

ę

sto z sob

ą

sprzeczne, nie jest wła

ś

ciwa i utrudnia

podejmowanie decyzji diagnostyczno-leczniczych. Bliskie jest autorowi stanowisko
ISCD dotycz

ą

ce roli autorytetów opiniotwórczych w dziedzinie osteoporozy, które

powinny chcie

ć

wzi

ąć

na siebie ci

ęż

ar podejmowania decyzji w sytuacjach, w których

nauka nie zna do ko

ń

ca optymalnego rozwi

ą

zania. A takich sytuacji w osteoporozie jest

wiele.
Autor opracowania ma równie

ż

ś

wiadomo

ść

,

ż

e proponowanie obecnie prostej,

jako

ś

ciowej metody oceny czynników ryzyka złamania ko

ś

ci i wykorzystania ich w

post

ę

powaniu w osteoporozie nie idzie w kierunku proponowanym przez niektóre

autorytety (patrz Kanis) i mo

ż

e by

ć

postrzegane jako nienowoczesne. D

ąż

no

ść

do

precyzyjnego opisywania rzeczywisto

ś

ci za pomoc

ą

wylicze

ń

matematycznych nie musi

jednak przekłada

ć

si

ę

na wymierne korzy

ś

ci. Autor jest przekonany,

ż

e wyniki symulacji

zaprezentowane w cz

ęś

ci pierwszej opracowania potwierdzaj

ą

te w

ą

tpliwo

ś

ci.

Proponowany schemat post

ę

powania autor traktuje jako form

ę

przewodnika dla lekarzy,

gotow

ą

do wykorzystania do czasu podj

ę

cia wspólnej decyzji przez krajowe

Towarzystwa Osteoporotyczne. To od decyzji lekarzy b

ę

dzie zale

ż

ało, czy b

ę

d

ą

chcieli

skorzysta

ć

z opracowania, a przynajmniej z jego cz

ęś

ci.

10

Zasady postępowania

diagnostyczno-leczniczego w osteoporozie

u osób po 20 r.ż.

(propozycja)

Wstęp

1.

Przedstawiona wersja zasad jest propozycj

ą postępowania w osteoporozie, która po poddaniu

pod publiczn

ą dyskusję powinna stać się wkładem do ostatecznej wersji przygotowanej przez

wszystkie działaj

ące w Polsce Towarzystwa Osteoporotyczne.

2.

Przygotowana ostateczna, wspólna wersja zasad, powinna zosta

ć przedstawiona do oceny innym

środowiskom medycznym, których działalność częściowo przynajmniej dotyczy osteoporozy.

3.

Zasady zostały przygotowane na podstawie dost

ępnych danych medycznych i własnego

do

świadczenia autora. Głównym wzorem, na którym oparto przedstawioną propozycję jest

praca: Brown J.P., CMAJ 2002, 167, Suppl. 10, S1-S24.

4.

Ostateczna forma zasad b

ędzie podlegała okresowej weryfikacji opartej na pojawiających się

nowych danych.

5.

W przypadku pojawienia si

ę wytycznych proponowanych przez międzynarodowe Organizacje

Osteoporotyczne (IOF, NOF, ISCD) stanowiska te b

ędą uwzględniane w kolejnych wersjach

opracowa

ń.

6.

Zasady (ich ostateczna forma) powinny sta

ć się podstawą do podejmowania decyzji

diagnostyczno-leczniczych dla lekarzy zajmuj

ących się osteoporozą.

7.

Ostateczna forma zasad powinna sta

ć się podstawą do rozmów z NFZ w celu ustalenia

optymalnego sposobu finansowania badania i leczenia osteoporozy.

8.

Przestrzeganie zasad (ostatecznej formy) post

ępowania będzie podstawą do finansowania usług

medycznych.

9.

Lekarz lecz

ący chorego z osteoporozą będzie miał prawo odstąpić od przyjętych zasad. Będzie

to musiało by

ć jednak uzasadnione w dokumentacji medycznej. Udokumentowane odstąpienie

od zasad post

ępowania będzie podlegało ocenie płatnika (NFZ). W przypadku rozbieżności

mi

ędzy oceną lekarza a płatnika, wątpliwości rozstrzygnie konsultant ds. osteoporozy (obecnie

funkcji takiej nie ma, istnieje konieczno

ść powołania konsultanta krajowego ds. osteoporozy),

lub konsultant dziedziny spokrewnionej z osteoporoz

ą.

10.

Niezale

żnie od wyników rozmów z NFZ, wypracowane wspólnie zasady pozostaną aktualne.

NFZ ma jedynie wpływ na stopie

ń finansowania procedur.

11

Zasady postępowania

diagnostyczno-leczniczego w osteoporozie

u osób po 20 r.ż.

(propozycja)

Część główna

Propozycja post

ępowania w osteoporozie dotyczy również mężczyzn. Brak jest tak szerokiej wiedzy

na temat osteoporozy u m

ężczyzn, jaką mamy na temat kobiet w okresie pomenopauzalnym. Uważa

si

ę, że ryzyko złamania kości oceniane na podstawie badania DXA w zakresie b.k.k.u. czy

kr

ęgosłupa jest takie samo jak u kobiet [1, 2]. Posiadamy też informacje, że niektóre czynniki ryzyka

złamania ko

ści, takie jak przebyte złamanie osteoporotyczne kości, stosowanie

glikokortykosteroidów, czy niska warto

ść wskaźnika masy ciała (BMI), mają podobne znaczenie jak

u kobiet [1]. Alendronian został zarejestrowany do leczenia osteoporozy u m

ężczyzn [3].

Propozycja post

ępowania w osteoporozie dotyczy osób powyżej 20 r.ż.. Podkreślono w ten sposób

ró

żnice w postępowaniu między osobami dorosłymi, a dziećmi i młodzieżą. Powodem podania

konkretnej granicy wiekowej (20 r.

ż.) jest częste korzystanie z oprogramowania

densytometrycznego aparatów firmy Lunar, gdzie oprogramowanie dla dorosłych dotyczy osób od
20 r.

ż.. Dla osób młodszych stosuje się program pediatryczny.

Opracowanie zostało oparte na przedstawionych ni

ż

ej pytaniach:

1. U kogo wykonywa

ć

badania w kierunku osteoporozy?

2. Jakie badania mog

ą

by

ć

wykonywane w kierunku osteoporozy?

3. Jakie s

ą

wskazania do leczenia osteoporozy?

4. Jak leczy

ć

osteoporoz

ę

?

5. Jak ocenia

ć

wyniki leczenia?

1. U kogo wykonywa

ć

badania w kierunku osteoporozy?

Badania w kierunku osteoporozy nale

ż

y wykonywa

ć

u osób zagro

ż

onych

złamaniem ko

ś

ci.

Tab. 1.

A

Bez jawnej klinicznie osteoporozy – celem post

ępowania jest ocena ryzyka złamania kości i

zapobieganie pierwszemu złamaniu

B

Z jawn

ą klinicznie osteoporozą – z przebytym złamaniem kości o charakterze

osteoporotycznym (niskoenergetycznym) - celem post

ępowania jest zapobieganie kolejnym

złamaniom

Komentarz

Leczenie bez bada

ń skriningowych (czy to przy użyciu którejś z metod półilościowych, czy

jako

ściowej) jest z ekonomicznego punktu widzenia nieefektywne [4, 5]. Dla uniknięcia np.

jednego złamania biodra, nale

żałoby leczyć 1285 kobiet [5]. Leczenie jedynie osób z niską

g

ęstością kości obniża koszty uniknięcia 1 złamania biodra o 65%. Ekonomiczna skuteczność

bada

ń skriningowych wzrasta wraz z wiekiem [4].

Podstaw

ą

rozpocz

ę

cia bada

ń

w kierunku osteoporozy i oceny ryzyka złamania ko

ś

ci

jest podejrzenie osteoporozy i zwi

ę

kszonego ryzyka złamania ko

ś

ci na podstawie:

12

Tab. 2.

A

Badania podmiotowego pacjenta

B

Badania przedmiotowego pacjenta

Komentarz

Nie ma klinicznych, typowych objawów podmiotowych sugeruj

ących rozpoznanie osteoporozy.

Bóle ko

ści, w tym kręgosłupa są najczęściej spowodowane innymi przyczynami, jak np. zmiany

zwyrodnieniowe.
Bóle kr

ęgosłupa w następstwie urazu mogą sugerować złamanie kręgu.

Istotne jest uzyskanie informacji o czynnikach ryzyka osteoporozy i złamania ko

ści (np. choroby,

przyjmowane leki, u

żywki).

Objawy badania przedmiotowego, jak zniekształcenie kr

ęgosłupa, klatki piersiowej, czy

zmniejszenie wzrostu s

ą objawami zaawansowanej chory z przebytymi złamaniami kręgosłupa. Nie

ma wczesnych klinicznych objawów sugeruj

ących rozpoznanie osteoporozy.

Osoby, które wymagaj

ą

zwrócenia uwagi na czynniki ryzyka osteoporozy to:

Tab. 3.

A

Kobiety w okresie pomenopauzalnym

B

M

ężczyźni w wieku >50 r.ż.

Komentarz

Graniczne warto

ści wieku podane jako wskazanie do zwrócenia uwagi na potrzebę

przeprowadzenia bada

ń przesiewowych w kierunku osteoporozy zostały podane za pracą Brown’a

[6]. Chodzi przede wszystkim o kliniczn

ą ocenę stanu zdrowia i pozakliniczne czynniki ryzyka

osteoporozy i złamania ko

ści. Ma to uczulić lekarza i pacjenta na profilaktykę osteoporozy, w tym

eliminacj

ę czynników ryzyka osteoporozy, takich jak np. stosowanie używek. Jest to konieczne

oczywi

ście w każdym wieku. W rozmowach z pacjentem warto posłużyć się również argumentem

zagro

żenia osteoporozą.

Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i bada

ń

dodatkowych ustalamy

ryzyko osteoporozy i złamania ko

ś

ci, oceniaj

ą

c czynniki ryzyka, które dzielimy na „du

ż

e” i

„małe”.

Tab. 4.

„Du

ż

e” czynniki ryzyka

„Małe” czynniki ryzyka

Wiek

≥ 65 lat u kobiet

Reumatoidalne zapalenie stawów

Wiek

≥ 70 lat u mężczyzn

Aktualnie rozpoznana nadczynno

ść tarczycy

Przebyte złamanie osteoporotyczne
(niskoenergetyczne)

Przewlekłe leczenie przeciwdrgawkowe, przez
co najmniej pół roku

Złamanie osteoporotyczne b.k.k.u. u rodziców

Przewlekłe stosowanie heparyny, przez co
najmniej pół roku

Leczenie glikokortykosteroidami w dziennej
dawce

≥7,5 mg przez ponad 3 miesiące

Niska poda

ż wapnia w diecie (mniej niż 1

szklanka produktów mlecznych dziennie w
przeszło

ści)

Pierwotna nadczynno

ść przytarczyc

BMI<19

Wczesna menopauza (przed 45 r.

ż.)

Palenie papierosów (

≥20 papierosów dziennie)

Skłonno

ść do upadków

Nadu

żywanie alkoholu

Okre

ślenie „

du

ż

e

” i „

małe

” czynniki ryzyka złamania ko

ści zostało oparte na pracy Brown’a [6].

W tabeli 5. zapo

życzonej częściowo z opracowania Badurskiego [7] przedstawiono porównanie

poszczególnych czynników ryzyka złamania ko

ści wg metody półilościowej i jakościowej. W tabeli

13

prezentowanej w cytowanej pracy uwzgl

ędniono jedynie te czynniki, które są niezależne od wartości

g

ęstości kości.

W metodzie jako

ściowej i dotychczas stosowanych metodach półilościowych, wykorzystuje się

ró

żne czynniki ryzyka złamania kości, niezależnie od ich związku z gęstością kości.

W dost

ępnej literaturze podawanych jest znacznie więcej czynników ryzyka złamania kości.

Wybór zaprezentowany w tabeli 4 jest arbitraln

ą decyzją autora, która uwzględniała m.in.

mo

żliwość oceny poszczególnych czynników w czasie wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim, a w

zwi

ązku z tym możliwość ich praktycznego zastosowania.

14

Tab. 5.

Porównanie oc

eny czynników ryzyka

złam

ania ko

ści wg m

etody półilo

ściowej [7] i jako

śc

iowe

j.

Metoda półilo

śc

iowa (punk

towa)

Metoda

jak

oś

ciowa

Kome

ntarz

RW

Mały/Du

ży

1

Przebyte

złam

anie po małym

urazie po

50 r.

ż.

1,7

Du

ży

Bez granicy

wiekowej

W m

etodzie jako

śc

iowej uwzgl

ędniono przebyte złam

anie ko

ści równie

ż

przed 50 r.

ż. Szczególne znaczenie przypisano złam

aniu kr

ęgosłupa i

b.k.k.u.

2

Przebyte

złam

anie b.k.k.u. u rodziców

2,2

Du

ży Istniej

ą roz

b

ie

żne informacje podaj

ące jako cz

ynnik ryzyka złam

anie u

rodziców lub jedynie u matki. Na obecnym

etapie jest to bardziej

fakt

obse

rwacyjny, ni

ż udowodniony w badaniac

h genetycznych

3

Ci

ęż

ar ciała

poni

żej 58 kg

1,8

BMI < 19

Mały

Warto

ść

BM

I mo

że by

ć u

żyta równie

ż u m

ęż

czyzn; przy niskim

ci

ęż

arze

ciała, niskim wzro

ście i prawidłowym

BMI trudno tak

ą sytuacj

ę

zaakceptowa

ć jako czynnik ryzyka

złam

ania ko

ści

4

Aktualne palenie papie

rosów

1,7

Mały

Najcz

ęś

ciej:

≥

20 papie

rosów dz

iennie

5

Niezdolno

ść

do sam

odzielnego wstania

z fotela

2,5

Du

ży

Mo

żna to uzna

ć za prób

ę obiektywnej oceny skłonno

śc

i do upadków

6

Długotrwałe przyjm

owanie

glikokortykoste

roidów

2,3 Du

ży

Powszechnie zaakceptowany okres powy

żej 3 m

iesi

ęcy w dziennej da

wce,

co najm

niej 7,5 m

g

7

Długotrwałe przyjm

owanie leków

przeciwpadaczkowych

2,0

Mały

Brak dokła

dnie powsz

echnie przyj

ętej de

finic

ji „długotrwało

ści”;

propozyc

ja autora - prz

ez co najm

niej ostatnie pół roku z perspe

ktyw

ą

dalszego przyjm

owania

8

Długotrwałe przyjm

owanie leków

sedatywnyc

h i nase

nnych

1,6

Mały

Brak dokładnie powszechnie przyj

ętej definicji „długotrwało

ści”,

propozycja autora - przez co najm

niej

ostatnie pół roku z perspektyw

ą

dalszego przyjm

owania

9

Nadu

żywanie alkoholu

1,7

Mały

Najcz

ęś

cie

j 2 drinki dz

iennie

10 RZS

1,8

Mały

Bez

kom

entarza

11

Przebyta

na

dczynno

ść

tarczycy

1,7

Mały

W wielu pracach badawczych aktualnie trwaj

ąca, jawna klinicznie

12 T

ętno spoc

zynkowe powy

żej 80/m

in

1,7

Nie

uwzgl

ędniono

Za górn

ą war

to

ść

pra

w

idłow

ą przyjm

uje si

ę najcz

ęś

ciej 90/m

in

13

Zły stan z

d

rowia w oce

n

ie wła

snej

pacjenta

1,6

Nie

uwzgl

ędniono

Bardzo subiektywna i z

m

ienna ocena

15

Komentarze do tabeli 5
a)

W metodzie półilo

ściowej [7] nie określono lokalizacji złamania kości. Nie powinno być

w

ątpliwości, co do znaczenia złamania kręgosłupa, czy szyjki kości udowej, ale złamanie palca

r

ęki wątpliwości takie może budzić. Należy jednak przyjąć wszystkie lokalizacje złamania kości

jako istotny czynnik ryzyka kolejnego złamania. Obecno

ść przebytego złamania kręgosłupa i/lub

b.k.k.u., ze wzgl

ędu na swą wagę kliniczną powinno być odmiennie interpretowane przy ustalaniu

wskaza

ń do leczenia, a decyzja o leczeniu farmakologicznym powinna być podjęta niezależnie od

wyniku badania DXA [8].
Dyskusyjna jest granica wieku (50 lat), powy

żej której przebyte złamanie osteoporotyczne kości

odgrywa istotn

ą rolę rokowniczą dla kolejnych złamań. Ponieważ proponowane przez autora

zasady dotycz

ą wszystkich osób po 20 r.ż., a nie tylko okresu pomenopauzalnego, nie została

podana granica wiekowa. Złamanie ko

ści przed 50 r.ż. zostało również uznane za czynnik ryzyka

kolejnego złamania [9]. Chorzy ze złamaniem osteoporotycznym przed 50 r.

ż/przed menopauzą

b

ędą wymagać diagnostyki w kierunku osteoporozy wtórnej.

W

ątpliwość budzi stosunkowo niska wartość RW dla przebytego złamania po małym urazie,

równa warto

ści aktualnego palenia papierosów, czy częstości serca powyżej 80/min.

b)

Problemem mo

że być nie zawsze jednoznaczna ocena charakteru złamania kości – i nazwanie

go złamaniem niskoenergetycznym. Cz

ęsto ocena lekarza jest subiektywna.

Najcz

ęściej funkcjonują dwa określenia złamania osteoporotycznego:

a) jako złamanie jednopoziomowe lub
b) jako złamania po urazie, który w powszechnym odczuciu nie powinien spowodowa

ć złamania.

Oba okre

ślenia nie są bardzo precyzyjne.

W przypadku w

ątpliwości, bezpieczniej jest uznać złamanie za osteoporotyczne i przeprowadzić

badania w kierunku osteoporozy.

c)

W dost

ępnej literaturze medycznej wymieniane czynniki ryzyka złamania kości, dotyczące

chorób i przyjmowanych leków s

ą określane często mało precyzyjnie. W obecnej pracy

zaproponowano uznanie za czynnik ryzyka złamania ko

ści aktualną obecność chorób, przez co

najmniej pół roku. Równie

ż leki będące czynnikiem ryzyka złamania przyjmowane, przez co

najmniej ostatnie pół roku, zostały uznane za istotnie zwi

ększające ryzyko złamania kości. Takie

post

ępowanie jest proponowane w wielu wieloośrodkowych programach badawczych dotyczących

oceny skuteczno

ści leków w osteoporozie.

W tabeli 6. przedstawiono wymieniane przez ró

żnych autorów czynniki ryzyka złamania kości.

16

Tab. 6. Proponowane czynniki ryzyka osteoporozy i złamania ko

ści.

[6]

[7]

[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

Płe

ć żeńska

X

X

Wiek

X X X X X X

Biała

rasa

X

X

X

Szybka

przemiana

kostna

X

X

Przedwczesna

menopauza

X X

X

Pierwotne lub wtórne zaburzenia
miesi

ączkowania

X

X

Pierwotny lub wtórny
hipogonadyzm u m

ężczyzn

X X

X

Przebyte złamanie
niskoenergetyczne ko

ści

X X X X X X

Przebyte złamanie b.k.k.u.
u rodziców

X X

Przebyte złamanie osteoporotyczne
ko

ści w rodzinie

X

Złamanie ko

ści

u

matki

X X

Skłonno

ść

do

upadków

X

Zaburzenia

widzenia

X X

X

Zaburzenia nerwowo-mi

ęśniowe X X

X

Niesprawno

ść kończyn

dolnych X

Niezdolno

ść do samodzielnego

wstania z fotela

X

Niski ci

ężar

ciała

X X X X X X X

Niski

BMI

X X

Utrata ci

ężaru ciała o ponad 10% od

25 r.

ż.

X

Zespół niedo

żywienia

X X

Zły ogólny stan zdrowia w ocenie
własnej pacjenta

X

T

ętno spoczynkowe powyżej

80/min

X

Długotrwałe

unieruchomienie

X

X

Leczenie

sterydami

X X X X X

Długotrwałe przyjmowanie leków
przeciwpadaczkowych

X

X

Przewlekłe leczenie heparyn

ą

X

Długotrwałe przyjmowanie leków
sedatywnych i nasennych

X

Nieprzyjmowanie estrogenów w
okresie pomenopauzalnym

X X

X

Pierwotna nadczynno

ść przytarczyc

X X

RZS

X X X X X

Przebyta nadczynno

ść

tarczycy

X

Palenie

papierosów

X X X X X X

Nadu

żywanie

alkoholu

X X X X X X

Nadmierne spo

życie

kawy

X

Niedobór witaminy D

X

X

X

Niskie spo

życie wapnia w diecie

X

X

X

17

Poza podanymi w tabeli, wymieniane s

ą następujące inne czynniki ryzyka: choroby zapalne jelit

[17], choroba trzewna [18], mało aktywny tryb

życia [19], cukrzyca typu 2 [20], czynnik

genetyczny [21].
Kawa jest cz

ęsto wymieniana wśród czynników ryzyka osteoporozy. Według niektórych istnieje

zwi

ązek pomiędzy piciem kawy a zwiększonym ryzykiem złamania kości [22]. Według innym

takiego zwi

ązku jednak nie ma [23].

Szereg leków wymienianych jest jako czynniki zwi

ę

kszaj

ą

ce ryzyko osteoporozy.

Najcz

ęściej wśród leków o niekorzystnym wpływie na metabolizm kości wymieniane są:

glikokortykosteroidy [24, 25], heparyna [26, 27], leki przeciwpadaczkowe (fenobarbital, fenytoina,
karbamazepina) [28]. Obni

żenie gęstości kości obserwuje się również po heparynie

niskocz

ąsteczkowej [29, 30]

Spo

śród innych leków wymienia się: warfarynę [31], cyklosporynę [32], medroksyprogesteron

[33], chemioterapeutyki [34].

Tiazydy zmniejszaj

ą utratę masy kostnej [35].

2. Jakie badania mog

ą

by

ć

wykonywane w kierunku osteoporozy?

Tab. 7.

1

Badanie densytometryczne ko

ści

2

Badanie radiologiczne ko

ści

3

Badania ultrad

źwiękowe kości

4

Markery metabolizmu kostnego

5

Inne badania

2.1. Badanie densytometryczne ko

ś

ci

Podstawowym badaniem w kierunku osteoporozy i zwi

ę

kszonego ryzyka złamania ko

ś

ci

jest badanie densytometryczne ko

ś

ci wykonane metod

ą

tzw. „osiow

ą

” w zakresie b.k.k.u.

i/lub kr

ę

gosłupa l

ę

d

ź

wiowego.

Komentarz dotycz

ą

cy znaczenia wyboru lokalizacji badania densytometrycznego

ko

ś

ci

Toczy si

ę dyskusja na temat definicji osteoporozy. Czy podstawą do rozpoznania choroby może być

jedynie wynik badania g

ęstości kości w zakresie b.k.k.u. (T-score ≤-2,5), czy też w zakresie

kr

ęgosłupa lędźwiowego (również T-score ≤-2,5). Według stanowiska WHO, podstawą definicji

osteoporozy, jest wynik badania densytometrycznego b.k.k.u.. Podobne jest stanowisko Narodowego
Instytutu Zdrowia (NIH) i Narodowej Fundacji Osteoporozy (NOF) Stanów Zjednoczonych.
Obni

żony wynik badania gęstości kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego, nawet przy wartości T-

score

≤-2,5 może świadczyć jedynie o zwiększonym ryzyku złamania kości. Akceptuje się również

badanie ko

ści przedramienia w ocenie zwiększonego ryzyka złamania kości.

Analizuj

ąc powyższe stanowiska, nie wydaje się jednak przekonywujące stanowisko pozwalające

rozpozna

ć osteoporozę jako chorobę na podstawie jedynie badania b.k.k.u. i jednoczesne

dopuszczenie do decyzji leczniczych na podstawie badania kr

ęgosłupa lędźwiowego, a nawet kości

przedramienia.
Dopuszczenie obu osiowych bada

ń densytometrycznych (a nawet badania przedramienia) do

diagnostyki ryzyka złamania ko

ści, a skoro do diagnostyki ryzyka złamań kości, to i do

podejmowania na podstawie tych bada

ń decyzji leczniczych, czyni dyskusję na temat definicji

osteoporozy nieco akademick

ą.

Celem obecnego opracowania nie jest jednak dyskusja nad definicj

ą osteoporozy.

18

Preferowanym badaniem w zakresie ko

ś

ci udowej jest badanie szyjki ko

ś

ci udowej

,

poniewa

ż nie we wszystkich aparatach densytometrycznych wykorzystywanych w naszym kraju,

istnieje mo

żliwość badania b.k.k.u..

Preferowan

ą

analiz

ą

badania densytometrycznego w zakresie kr

ę

gosłupa l

ę

d

ź

wiowego jest

analiza kr

ę

gów L

1

-L

4

, chocia

ż wg własnych obserwacji, najczęściej wykonywane jest wciąż

badanie w zakresie kr

ęgów L

2

-L

4

. W pierwszych latach diagnostyki densytometrycznej było to

jedyne zalecane badanie, a definicja densytometryczna osteoporozy dotyczyła wła

śnie tych kręgów.

Obecnie, w wi

ększości badań naukowych oceniających skuteczność leków w leczeniu osteoporozy,

preferowana jest analiza kr

ęgów L

1

-L

4

. Analiz

ę kręgów L

2

-L

4

trudno jednak uzna

ć za błędną.

Nale

ży mieć jedynie świadomość nieco innych wyników badania DXA wyrażonych wartością T-

score analizowanych w ró

żnych fragmentach kręgosłupa.

2.1.1. Wskazaniem do badania densytometrycznego ko

ś

ci s

ą

:

Tab. 8.

A

Obecno

ść, co najmniej jednego „dużego” czynnika ryzyka złamania kości

B

Obecno

ść, co najmniej 2 „małych” czynników ryzyka złamania kości

C

Osteopenia w badaniu Rtg jakiegokolwiek fragmentu szkieletu stwierdzona w czasie badania

wykonanego z jakiegokolwiek powodu

D

Wynik badania ultrad

źwiękowego wyrażony wartością T-score ≤ -2,5 uzyskanego w czasie

badanie przesiewowego

Komentarz dotycz

ą

cy wskaza

ń

do wykonywania bada

ń

densytometrycznych ko

ś

ci

Badanie densytometryczne ko

ści jest podstawowym badaniem w kierunku osteoporozy i oceny

ryzyka złamania ko

ści wg dotychczasowych metod postępowania.

W metodzie półilo

ściowej [7] rola konkretnego wyniku badania DXA jest inna. Podstawowy

nacisk oceny ryzyka złamania ko

ści kładzie się na ocenę klinicznych czynników ryzyka,

wyra

żonych tzw. ryzykiem względnym (RW). Ryzyko to jest inne dla każdego wieku. Przy braku

klinicznych czynników ryzyka, mówi si

ę o tzw. ryzyku populacyjnym. W ryzyku populacyjnym

„ukryta” jest warto

ść T-score wyniku DXA, stąd, co najmniej m.in. im starszy wiek, tym większe

ryzyko złamania ko

ści. Metoda półilościowa wykorzystuje za to wartość Z-score, czego nie ma w

dotychczas stosowanych metodach diagnostycznych.
Strategia proponowana przez Kanisa [13] jest nast

ępująca.

1. Punktem wyj

ścia do wszelkich rozważań jest ocena klinicznych czynników ryzyka złamania

ko

ści dla danej osoby. W przypadku łącznego ryzyka złamania kości przekraczającego próg

uzasadniaj

ący leczenie wynik badania DXA nie wpłynie na naszą decyzję leczniczą i badanie nie

musi by

ć wykonywane. Badanie może być wykonane jedynie dla późniejszej oceny skuteczności

leczenia.
2. U osób z granicznym ryzykiem złamania, wynik badania DXA mo

że istotnie wpłynąć na

decyzje lecznicze i u tych osób s

ą wskazania do badania densytometrycznego.

3. U osób z bardzo niskim ł

ącznym ryzykiem złamania, u których z dużym prawdopodobieństwem

wynik badania DXA nie zmieni decyzji leczniczej i dana osoba nie b

ędzie leczona, nie ma

wskaza

ń do badania DXA.

Podsumowuj

ąc, Kanis sugeruje, że mniejszość pacjentów będzie wymagała badania DXA przy

podejmowaniu decyzji leczniczych [36].
Wykazano,

że pacjenci kwalifikowani do leczenia na podstawie przebytego złamania kości o

charakterze osteoporotycznym, odpowiadali na leczenia za pomoc

ą bisfosfonianów [37]. Pacjenci

ci maj

ą, bowiem najczęściej niską gęstość kości.

Je

żeli jednak badanie DXA ma służyć ocenie skuteczności leczenia, to na początku leczenia

powinno by

ć wykonane u wszystkich chorych.

19

Proponowane s

ą też inne strategie postępowania przy kwalifikacji do badania densytometrycznego

w kierunku osteoporozy.

1.

International Society for Clinical Densitometry (ISCD): kobiety w wieku

≥65, a u młodszych

kobiet w okresie pomenopauzalnym z obecnymi czynnikami ryzyka złamania ko

ści [38].

Dopuszcza si

ę badanie b.k.k.u. i kręgosłupa lędźwiowego.

2.

National Osteoporosis Foundation (NOF): kobiety w wieku

≥65 lat, a u młodszych z obecnym

przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka złamania ko

ści [39]. Zaleca się badanie b.k.k.u..

3.

United States Preventive Services Task Force (USPSTF): kobiety w wieku

≥65 lat niezależnie

od obecno

ści czynników ryzyka złamania kości [40]. Badanie skriningowe należy wykonywać

u kobiet w wieku od 60 r.

ż. z obecnym przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka złamania

ko

ści.

4.

The American Academy of Family Physicians: kobiety w wieku 40-64 lat, które maj

ą czynniki

ryzyka osteoporozy [41].

5.

Kanadyjskie Towarzystwo Osteoporozy: kobiety w wieku

≥65 lat, obecność, co najmniej

jednego „du

żego” lub dwóch „małych” czynników ryzyka złamania kości [6].

Komentarz dotycz

ą

cy dost

ę

pno

ś

ci densytometrycznych bada

ń

diagnostycznych

Zakres wykonywanych bada

ń densytometrycznych zależy m.in. od dostępności badania. Liczba

densytometrów potrzebnych w diagnostyce osteoporozy w danym kraju zale

ży od zaplanowanej

strategii post

ępowania. Odwrotnie, strategia postępowania zależy jednocześnie od możliwości

diagnostycznych. Przy zało

żeniu prowadzenia badań skriningowych w populacji kobiet w wieku 65

i wi

ęcej lat, w ciągu 10 lat potrzeba 11,2 aparatów na 1 milion mieszkańców [42].

U kobiet w wieku 65 lat i starszych ok. 35% z nich byłoby zakwalifikowanych do leczenia i
wymagałoby kontrolnego badania DXA po 2 latach. Wymaga to dodatkowych ok. 5
densytometrów na 1 milion mieszka

ńców.

Inna strategia zakłada wykonywanie bada

ń jedynie u osób obarczonych obecnością dodatkowych

czynników ryzyka złamania ko

ści.

Przyjmuj

ąc sugerowaną przez Grupę ds. Osteoporozy przy Parlamencie Unii Europejskiej z 10

listopada 2004 liczb

ę aparatów densytometrycznych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców jako 10

aparatów na 1 milion mieszka

ńców (dane z 2003 roku mówią o ok. 4 aparatach/1 milion

mieszka

ńców w Polsce), powinniśmy posiadać (wg danych GUS liczba mieszkańców wynosiła

30.06.2004 – 38 180 249 mieszka

ńców):

ok. 380 aparatów densytometrycznych (do bada

ń

„osiowych”)

Nie znaj

ąc pełnej liczby aparatów densytometrycznych w Polsce, należy pamiętać, że nie wszystkie

aparaty s

ą ogólnie dostępne. Przed przystąpieniem do dokładnego określenia strategii postępowania

w Polsce, nale

ży najpierw ustalić dokładny stan posiadania.

Tab. 9. Liczba potencjalnych kandydatów do badania densytometrycznego ko

ści.

Wiek

Liczba kobiet

Liczba m

ęż

czyzn

Ogółem

65-69

896 185

X

896 185

70-74

848 239

567 673

1 415 912

75-79

688 698

372 827

1 061 525

80-84

423 801

189 761

613 562

≥85

239 730

84 038

323 768

Razem

3 096 653

1 214 299

4 310 952

Rocznie przybywa w Polsce (wg danych GUS) ok.80 000 – 100 000 osób w wieku

≥ 65 lat.

Czy sta

ć nas na przebadanie wszystkich kobiet po 65 rż. i mężczyzn po 70 r.ż. w ramach

potencjalnej umowy podpisanej z NFZ, czyli na bezpłatne badania skriningowe?

20

Najprawdopodobniej nie. W jakim zakresie NFZ mo

że finansować badania skriningowe, zależy od

przeznaczonej sumy pieni

ędzy na te badania. Znając możliwości finansowania, Towarzystwa

Osteoporotyczne musz

ą ustalić kryteria kwalifikacji do bezpłatnych badań. Jednocześnie, znając

trudno

ści finansowe państwa, Towarzystwa Osteoporotyczne powinny ustalić minimum

koniecznego finansowania bada

ń w osteoporozie, zapewniając je bezpłatnie dla osób z

najwi

ększym ryzykiem złamania kości. Nie zmienia to postaci rzeczy, że z czysto medycznego

punktu widzenia, badania skriningowe u kobiet w wieku

≥ 65 lat i u mężczyzn w wieku ≥ 70 lat

byłyby wskazane.
Nie wspomniano w wyliczeniach o m

ężczyznach, co w jeszcze większym stopniu zwiększa

zapotrzebowanie na aparaty densytometryczne.

Sta

ć nas najprawdopodobniej na strategię dotyczącą diagnostyki, uwzględniającą poza wiekiem i

odpowiednim wynikiem badania DXA, obecno

ść dodatkowych czynników ryzyka złamania kości.

Liczby te pokazuj

ą, jak trudnym problemem jest diagnostyka i leczenie osteoporozy w Polsce, w

sytuacji, gdy w niektórych województwach (Warmi

ńsko-Mazurskie, Podkarpackie i Opolskie, wg

danych NFZ) nie ma

żadnej Poradni Osteoporotycznej, która leczyłaby osteoporozę w ramach

umowy z NFZ.

Zmniejszenie kosztów bada

ń skriningowych można uzyskać pamiętając, że:

Wskazaniem do badania densytometrycznego ko

ś

ci nie s

ą

:

a) menopauza
b) bóle ko

ści i stawów

Ad. b) Z obserwacji własnych wida

ć, że bóle kości i stawów niezależnie od wieku, bywają powodem

kierowania pacjentów na badanie DXA. Bardziej uzasadnionym badaniem w tych przypadkach jest
badanie Rtg wybranego fragmentu szkieletu. Badanie DXA mo

że być wykonane, ale nie jako

pierwsze badanie rozpoczynaj

ące diagnostykę bólów kości.

Do jakiego wieku wykonywa

ć

badania densytometryczne ko

ś

ci?

Nie ma dokładnych informacji w literaturze odpowiadaj

ących na postawione pytanie. Badania

warto wykonywa

ć tak długo, jak długo wynik tego badania będzie nam przydatny dla

podejmowania decyzji leczniczych. Planuj

ąc np. zlecenie bisfosfonianów i spodziewając się efektu

przeciwzłamaniowego w drugim roku leczenia, powinni

śmy przewidzieć przyjmowanie leku, przez

co najmniej 2 lata. Wskazówk

ą mogą być międzynarodowe, wieloośrodkowe programy badawcze

oceniaj

ące skuteczność leków w leczeniu osteoporozy, w których górną granicą wiekową

kwalifikuj

ącą do wzięcia udziału w badaniach jest najczęściej wiek 80-85 lat.

Na badanie densytometryczne ko

ś

ci powinien kierowa

ć

lekarz.

Cz

ęsto inicjatorem wykonania badań densytometrycznych (mowa o badaniach odpłatnych) jest sam

pacjent. Aktywno

ść pacjenta jest nie do przecenienia, jednak to lekarz powinien zdecydować o

konieczno

ści przeprowadzenia badania (nawet odpłatnego), jak i o jego metodzie. Wykonywane z

inicjatywy pacjenta badania stanowi

ą czasami problem interpretacyjny i wpływają na niesłuszne

decyzje lecznicze. Obserwuje si

ę np., że nieprawidłowy wynik DXA, bez żadnych czynników

ryzyka złamania ko

ści u osoby 50-kilkuletniej bywa „wskazaniem”

do podania bisfosfonianów.

Bior

ąc pod uwagę małą wytrwałość w przyjmowaniu leków, zwłaszcza przez osoby bez jawnych

objawów choroby, decyzj

ę tę trudno uznać za właściwą.

21

2.1.2. Zalecenia dotycz

ą

ce lokalizacji badania densytometrycznego ko

ś

ci

Tab. 10.

A

U kobiet i m

ężczyzn w wieku ≥65 lat badanie w zakresie b.k.k.u.

B

U kobiet i m

ężczyzn w wieku < 65 lat badanie kręgosłupa lędźwiowego w zakresie kręgów

L

1

-L

4

w projekcji AP lub b.k.k.u. – badania uznane s

ą za równoważne.

Uwaga: U osób, u których przewidywane I badanie kontrolne b

ędzie wykonywane w wieku

≥65 lat dla kobiet i ≥70 lat dla mężczyzn wskazane jest wykonanie badania b.k.k.u.

C

W przypadku znanych lekarzowi ogranicze

ń do wykonania badania DXA kręgosłupa

l

ędźwiowego (nasilone zmiany zwyrodnieniowe, niemożność oceny, co najmniej 2 kręgów

kr

ęgosłupa, duże zwapnienia naczyń, głównie aorty, rzutujące się na kręgosłup w czasie

badania, du

że deformacje kręgosłupa) należy wykonać badanie b.k.k.u. niezależnie od

wieku.

D

W przypadku niemo

żności, z jakiegokolwiek powodu, wykonania badania w zakresie

kr

ęgosłupa lędźwiowego i b.k.k.u. (np. w znacznej otyłości), należy wykonać badanie

densytometryczne w zakresie ko

ści przedramienia

E

Badanie b.k.k.u. i przedramienia nale

ży wykonywać po stronie nie dominującej

F

O ostatecznym wyborze lokalizacji badania densytometrycznego decyduje lekarz

Komentarz dotycz

ą

cy wyboru lokalizacji badania densytometrycznego ko

ś

ci

Istniej

ą rozbieżności opinii, co do optymalnej lokalizacji szkieletowej badania DXA. Większość

autorów zaleca wykonywanie bada

ń w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i/lub w zakresie b.k.k.u.

Wieloo

środkowe badania oceniając skuteczność bisfosfonianów, leków z grupy SERM i

kalcytoniny oceniały ich skuteczno

ść na podstawie badania kręgosłupa lędźwiowego i b.k.k.u. Wg

niektórych doniesie

ń [43, 44] densytometryczne badania obwodowe (kości przedramienia)

przewiduj

ą ryzyko złamania kości podobnie jak badania centralne (kręgosłup lędźwiowy, b.k.k.u.).

Inne doniesienia sugeruj

ą, że ryzyko złamania najlepiej ocenia badanie DXA wykonane w tym

miejscu, którego ma dotyczy

ć złamanie [45, 46].

Badania obwodowe nie s

ą przydatne w monitorowaniu leczenia [47].

Niektórzy autorzy zalecaj

ą jednoczesne wykonywanie badania kręgosłupa lędźwiowego i b.k.k.u.,

a podstaw

ą dla podejmowania decyzji leczniczych byłby niższy wynik gęstości wyrażony w T-

score. W około 15% przypadków warto

ść BMD może być bowiem inna w różnych miejscach

szkieletu [48, 49]. Z ekonomicznego punktu widzenia badanie w dwóch projekcjach nie zawsze
jest jednak mo

żliwe.

Według m. in. NOF preferowanym miejscem badanie, niezale

żnie od wieku jest badanie b.k.k.u.

[45, 50].

2.2. Badanie radiologiczne ko

ś

ci

Wskazaniem do badania Rtg ko

ś

ci w osteoporozie jest:

Tab. 11.

A

Podejrzenie złamania ko

ści

B

Bóle ko

ści o niejasnej przyczynie

2.3. Badania ultrad

ź

wi

ę

kowe ko

ś

ci

Badania ultrad

ź

wi

ę

kowe nie mog

ą

by

ć

uznane za badanie b

ę

d

ą

ce podstaw

ą

podejmowania decyzji leczniczych w osteoporozie.

Komentarz dotycz

ą

cy przydatno

ś

ci badania ultrad

ź

wi

ę

kowego w diagnostyce

osteoporozy i ryzyka złamania ko

ś

ci

Badanie ultrad

źwiękowe nie mierzy zawartości minerału kostnego lub gęstości kości

bezpo

średnio.

Wykazano,

że badanie to przewiduje ryzyko złamań kości w zakresie biodra u kobiet w okresie

pomenopauzalnym [51] i w okresie przed- i pomenopauzalnym [52], a tak

że w zakresie kręgosłupa

22

u kobiet w okresie przed i pomenopauzalnym [53]. W innych pracach stwierdzono,

że badanie

ultrad

źwiękowe jest, co najmniej tak dobrym badaniem jak ocena klinicznych czynników ryzyka

złamania ko

ści w przewidywaniu ryzyka osteoporozy [54, 55]. Ograniczeniem w stosowaniu tej

metody jest brak akceptacji w rozpoznawaniu osteoporozy na podstawie badania
ultrad

źwiękowego [56, 57]. Nie są ustalone jednak również rekomendacje dotyczące wskazań do

leczenia na podstawie badania ultrad

źwiękowego.

Ze wzgl

ędu na niską precyzję badania i powolne zmiany metabolizmu kostnego w badanych

miejscach, badanie to nie jest bardzo przydatne w ocenie dynamiki zmian g

ęstości kości, w tym

ocenie skuteczno

ści leczenia.

Istotne byłoby oceni

ć przydatność badania ultradźwiękowego jako badania skriningowego w

rozpoznawaniu osteoporozy i ryzyka złamania ko

ści. W jednej z publikacji nie wykazano

ekonomicznej efektywno

ści wykorzystania badania ultradźwiękowego w ustalaniu wskazań do

badania DXA [58].
Badanie USG nie zostało zaliczone do standardów post

ępowania w osteoporozie.

W zwi

ą

zku z powy

ż

szym, najpro

ś

ciej byłoby stwierdzi

ć

,

ż

e nie ma w ogóle miejsca dla

badania ultrad

ź

wi

ę

kowego w diagnostyce osteoporozy.

Pomimo braku akceptacji badania ultrad

ź

wi

ę

kowego jako podstawy decyzji

terapeutycznych, trudno pomin

ąć

jednak fakt obecno

ś

ci tej metody,

jej du

żej mobilności, ze

wzgl

ędu na małe rozmiary sprzętu. W sytuacji bardzo ograniczonego dostępu w wielu rejonach

Polski do bada

ń densytometrycznych, tzw. „osiowych”, dotarcie z badaniem ultradźwiękowym do

najdalszych zak

ątków kraju czyni badanie to atrakcyjnym. Dlatego też, brak efektywności

ekonomicznej badania ultrad

źwiękowego w jednych krajach, nie musi odpowiadać naszej sytuacji.

Konieczna jest jedynie

świadomość pewnych ograniczeń jej przydatności i właściwa interpretacja

wyników.
Dlatego te

ż, należałoby dopuścić wykorzystanie badania ultradźwiękowego, ale tylko w

przesiewowej diagnostyce osteoporozy. Jakie byłoby finansowanie tej metody przez NFZ, byłoby
okre

ślone w czasie rozmów z Towarzystwami Osteoporotycznymi.

Badania ultrad

źwiękowe mogą być wykonane w ramach badań przesiewowych u osób bez

żadnego „dużego” czynnika ryzyka złamania kości, u których występują, co najmniej 2 „małe”
czynniki ryzyka złamania ko

ści.

U osób z obecno

ścią co najmniej 1 „dużego” czynnika ryzyka złamania kości, nie należy

wykonywa

ć badania ultradźwiękowego, ponieważ ostateczna decyzja terapeutyczna wymaga, i tak,

niezale

żnie od wyniku, wykonania badania DXA.

Z punktu widzenia metody jako

ściowej oceny czynników ryzyka złamania kości, badanie

ultrad

źwiękowe byłoby uzasadnione jedynie u kobiet przed 65 r.ż. i u mężczyzn przed 70 r.ż.. Wiek

≥65 lat u kobiet i ≥70 lat u mężczyzn jest „dużym” czynnikiem ryzyka złamania kości.

23

2.3.1. Interpretacja wyników badania ultrad

ź

wi

ę

kowego ko

ś

ci

Tab. 12.

A

Wynik prawidłowy badania ultrad

źwiękowego u kobiet i mężczyzn (T-score ≥-1,0), przy

nieobecno

ści „dużych” czynników ryzyka złamania kości może być uznany za ostateczny i

nie wymaga weryfikacji badaniem DXA

B

Wynik badania ultrad

źwiękowego mieszczący się w granicach wartości T-score od <–1 do >-

2,5, przy nieobecno

ści „dużych” czynników ryzyka złamania kości nie wymaga weryfikacji

badaniem DXA osiowym u kobiet i m

ężczyzn.

C

Wynik badania ultrad

źwiękowego mieszczący się w granicach wartości T-score od <–1 do

>-2,5 przy obecno

ści co najmniej 1 „dużego” czynnika ryzyka złamania kości wymaga

weryfikacji osiowym badaniem DXA u kobiet i m

ężczyzn niezależnie od wieku

D

Wynik badania ultrad

źwiękowego wyrażony wartością T-score ≤-2,5 wymaga weryfikacji

badaniem densytometrycznym metod

ą tzw. osiową, wg zaleceń zawartych w tabeli 10,

niezale

żnie od obecności lub nieobecności „dużych” czynników ryzyka złamania kości u

kobiet i m

ężczyzn

Komentarz

Tre

ść tabeli 12. odnosi się do wyników badań wykonanych nie tylko z nielicznych wskazań

podanych wcze

śniej, ale do wyników wszystkich badań wykonanych przez pacjenta. Autor

wychodzi bowiem z zało

żenia, że nie akceptując nawet badania ultradźwiękowego jako badania

standardowego w diagnostyce osteoporozy, nale

ży zaproponować sposób interpretacji tego wyniku

pacjentom i lekarzom, którzy to badanie wykonali. Jak wspomniano wcze

śniej, metoda jest

dost

ępna, nie została zakazana, a możliwość wykonania badania odpłatnie pozwala wykonać to

badanie wielu osobom, nie obci

ążając budżetu NFZ.

Nie ma uzasadnienia dla wykonania badania ultrad

ź

wi

ę

kowego u osób, u których

wykonano wcze

ś

niej badanie DXA.

2.4. Markery metabolizmu kostnego
Badanie markerów metabolizmu kostnego na obecnym etapie nie mo

ż

e by

ć

uznane za

badanie rutynowo wykonywane ramach diagnostyki osteoporozy.

Komentarz

Badania markerów metabolizmu kostnego nie s

ą wykorzystywane w badaniach skriningowych w

kierunku osteoporozy i w rozpoznawaniu osteoporozy [59] ze wzgl

ędu na ograniczoną swoistość

metody, pomimo

że średnie wartości stężenia markerów metabolizmu kostnego są wyższe u

pacjentów z osteoporoz

ą niż u zdrowych osób. Osteoporoza może wystąpić niezależnie od

nasilenia przemian kostnych. Wg niektórych autorów, wysokie warto

ści stężenia markerów

stanowi

ą czynnik ryzyka osteoporozy i uzasadniają jednak wykonywanie badań [60].

Ocena st

ężenia markerów metabolizmu kostnego może być pomocna w ocenie skuteczności leczenia

farmakologicznego, informuj

ąc o efektach leczenia zanim widoczne to będzie w badaniu DXA.

Badanie markerów metabolizmu kostnego nie jest zalecane w naszym kraju w diagnostyce
osteoporozy jako badanie rutynowe ze wzgl

ę

du na:

a)

bardzo mał

ą dostępność metody

b)

wysoki koszt badania

c)

długi czas oczekiwania na wynik badania

d)

brak jednoznacznych kryteriów dotycz

ących podejmowania decyzji terapeutycznych na

podstawie wyników badania. Chocia

ż zaakceptowana jest ocena skuteczności leczenia

osteoporozy na podstawie obni

żania się stężenia markerów metabolizmu kostnego po 3-6

miesi

ącach leczenia, nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących podejmowania decyzji

terapeutycznych na tej podstawie, zwłaszcza przy braku istotnego obni

żenia stężenia markerów.

Do lekarza nale

ży jednak ostateczna decyzja zastosowania tej metody w diagnostyce osteoporozy.

24

2.5. Inne badania
Nast

ę

puj

ą

ce badania dodatkowe

muszą

by

ć

wykonane w ramach diagnostyki

osteoporozy:

a) morfologia krwi (je

żeli możliwe z rozmazem)

b) OB lub CRP
c) badanie ogólne moczu
d) st

ężenie wapnia w surowicy (jeżeli możliwe wapnia zjonizowanego we krwi).

Komentarz

Badania morfologii, OB lub CRP i badanie ogólne moczu s

ą powszechnie wykonywane przy każdej

ocenie stanu zdrowia chorego. Nieprawidłowe wyniki bada

ń mogą być wskazówką o chorobach

b

ędących przyczyną zaburzeń mineralizacji kości. Przykładem może być np. szpiczak mnogi,

niewydolno

ść nerek.

Badanie wapnia jest najwa

żniejszym badaniem biochemicznym. Najczęściej wystarczające jest

badanie wapnia całkowitego. U chorych z zaburzeniami białkowymi, niewydolno

ścią nerek

przydatne jest oznaczanie st

ężenia wapnia zjonizowanego we krwi. Nie można rozpocząć leczenia

osteoporozy za pomoc

ą wapnia i witaminy D bez znajomości stężenia wapnia. Można bowiem

przeoczy

ć rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc, wymagającej innego leczenia

(najcz

ęściej operacyjnego). Niskie stężenie wapnia jest sygnałem do prowadzenia suplementacji

wapniowej i witamin

ą D przed rozpoczęciem leczenia za pomocą bisfosfonianów. Kontrola stężenia

wapnia w surowicy pozwala unikn

ąć hipo- i hiperkalcemii w czasie leczenia.

Nast

ę

puj

ą

ce badania dodatkowe

mogą

by

ć

wykonane w ramach diagnostyki

osteoporozy:

a) st

ężenie fosforu w surowicy

b) aktywno

ść fosfatazy zasadowej w surowicy

c) wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu.

Komentarz

St

ężenie fosforu i aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy jest u większości pacjentów z

osteoporoz

ą prawidłowe, dlatego trudno uznać to badanie za rutynowe. W przypadku podejrzenia

osteomalacji badania te powinny by

ć wykonane.

Badanie dobowego wydalania wapnia z moczem nie musi by

ć, wg autora, wykonywane rutynowo.

Na podstawie obserwacji wynikaj

ących z wieloośrodkowym badań naukowych oceniających

skuteczno

ść leczenia osteoporozy wydaje się, że ryzyko kamicy nerkowej w trakcie leczenia

wapniem i witamin

ą D jest niewielkie, u osób które wcześniej nie miały rozpoznanej kamicy

nerkowej.
Badanie jest bardziej wskazane u osób, które miały wcze

śniej rozpoznaną kamicę nerkową, lub

szczególnie, gdy maj

ą ją obecnie.

Ocena aktywno

ści resorpcyjnej w kościach na podstawie dobowej kalciurii też nie jest

jednoznaczna. Trudno jest bowiem jednoznacznie ustali

ć, czy obserwowana hiperkalciuria jest

przyczyn

ą osteoporozy, czy jej objawem. Ustępowanie hiperkalciurii w trakcie leczenia

antyresorpcyjnego mo

że sugerować to drugie.

Ocena zmiany kalciurii w trakcie leczenia, jako sposób oceny skuteczno

ści antyresorpcyjnej leczenia

farmakologicznego, wydaje si

ę jednak mało przydatna.

25

Nast

ę

puj

ą

ce badania

muszą uzupełniać

wymienione wcze

ś

niej badania w ramach

diagnostyki osteoporozy wtórnej:

a)

badanie st

ężenie PTH i TSH w surowicy

b)

decyzj

ę o wyborze innych badań podejmuje lekarz prowadzący diagnostykę wg ogólnie

przyj

ętych zasad postępowania dotyczącego danej jednostki chorobowej.

Komentarz

Wymienienie dwóch bada

ń dodatkowych, tj. stężenia PTH i TSH w surowicy, wynika z oceny ich

istotnej roli w rozpoznawaniu przyczyny dla osteoporozy wtórnej, tj. pierwotnej nadczynno

ści

przytarczyc i nadczynno

ści tarczycy.

2.5.1. Kiedy wykonywa

ć

kontrolne badania biochemiczne?

Podstawowym badaniem kontrolnym w czasie leczenia osteoporozy jest oznaczanie st

ężenia

wapnia w surowicy (je

żeli to możliwe wapnia zjonizowanego we krwi) dla optymalizacji dawki

wapnia i witaminy D (w przypadku jej podawania) przede wszystkim w celu unikni

ęcia

hiperkalcemii.
Pierwsze kontrolne badanie powinno by

ć wykonane nie później niż po 3 miesiącach.

Dalsze badania zale

żą od decyzji lekarza leczącego, jednak nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

Komentarz

Terminy bada

ń kontrolnych nie są dokładnie określone w literaturze. Oznaczenie kontrolnego

st

ężenia wapnia w surowicy proponuje się czasami znacznie wcześniej, zwłaszcza u chorych z

niewydolno

ścią nerek, gdzie ryzyko hiperkalcemii pociąga za sobą ryzyko pogorszenia czynności

nerek. Dlatego te

ż u tych chorych należy pierwsze badanie kontrolne wapnia wykonać po 2

tygodniach.
Przy prawidłowym pierwszym badaniu st

ężenia fosforu w surowicy, nie ma konieczności

wykonywania kontrolnych bada

ń stężenia fosforu.

Wskazówk

ą dla decyzji o terminach kontrolnych badań mogą być międzynarodowe wieloośrodkowe

badania dotycz

ące oceny skuteczności działania leków w osteoporozie. Najczęściej na początku

leczenia (pierwszy-drugi rok) badania wykonywane s

ą w odstępach 3-miesięcznych, później, co pół

roku. Nie wydaje si

ę, aby w codziennej praktyce, poza indywidualnymi przypadkami, należałoby

wykonywa

ć badania częściej.

3. Jakie s

ą

wskazania do leczenia osteoporozy?

Podstawowym kryterium oceny wskaza

ń

do leczenia farmakologicznego jest ocena

ryzyka złamania ko

ś

ci.

Komentarz dotycz

ą

cy okre

ś

lenia „leczenie farmakologiczne”

Okre

ślenie „leczenie farmakologiczne” zostało użyte w znaczeniu najczęściej stosowanym w

codziennej praktyce. Okre

ślenie te zarezerwowane jest m.in. dla leków antyresorpcyjnych, jak np.

bisfosfoniany, czy leki z grupy SERM. Podawanie wapnia i witaminy D, jest zaliczane do
profilaktyki osteoporozy i cz

ęsto nie jest uznawane za „leczenie”. Leczenie farmakologiczne, bez

prawidłowej suplementacji wapnia i cz

ęsto witaminy D nie jest jednak skuteczne.

Komentarz dotycz

ą

cy oceny ryzyka złamania ko

ś

ci

Proponowane obecnie uwzgl

ędnienie 10-letniego ryzyka złamania kości zostało powszechnie

zaakceptowane. Ze wzgl

ędów ekonomicznych myśli się przede wszystkim o ryzyku dotyczącym

złamania szyjki ko

ści udowej, czy też innych fragmentów b.k.k.u. Przekroczenie 10% ryzyka

złamania ko

ści dla danej osoby w okresie najbliższych 10 lat, jest najczęściej akceptowane jako

wskazanie do rozpocz

ęcia leczenia. Nie znając jednak częstości złamań kości, ani kosztów leczenia

26

złama

ń, jak i kosztów powikłań nieleczonych złamań kości, trudno wypowiadać się nam na temat

ekonomii. Mo

że np. dopiero 15% ryzyko złamania kości uzasadnia leczenie w Polsce? Decyzja o

wyborze tych kryteriów mo

że być różna w różnych krajach, w zależności od miejscowych

warunków ekonomicznych.

Metoda jako

ściowa, jak również proste metody półilościowe stosowane dotychczas, zakładają

obecno

ść pewnych czynników ryzyka złamania kości i nieprawidłowego wyniku badania DXA

(ró

żnie wg różnych autorów) jako podstawy przy podejmowaniu decyzji leczniczych. Autor w

pierwszej cz

ęści opracowania („Porównanie półilościowej i jakościowej metody oceny czynników

ryzyka złamania ko

ści w osteoporozie”) próbował wykazać porównywalną przydatność metody

jako

ściowej i proponowanej obecnie metody półilościowej w ocenie ryzyka złamania kości, a więc i

w kwalifikacji do leczenia.

Metoda jako

ściowa zdała praktyczny egzamin od wielu lat w rozpoznawaniu np. tocznia trzewnego,

reumatoidalnego zapalenia stawów, gor

ączki reumatycznej.

Proponuje si

ę

ró

ż

ne sposoby kalkulacji ryzyka osteoporozy i złamania ko

ś

ci.

1.

The Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE) [11]

2.

The Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) [15]

3.

The Age, Body Size, No Estrogen score (ABONE) [16]

Testy SCORE I ORAI były porównywalne z metod

ą proponowana prze z NOF [61]

W tabeli 13. przedstawiono wskazania do leczenia osteoporozy na podstawie wyniku badania
densytometrycznego ko

ści i oceny klinicznych czynników ryzyka złamania kości.

27

Tab. 13.

Wskazania do leczenia farm

akologicznego w osteoporozie.

Cz

y

nniki ry

z

y

ka złamania ko

ś

ci

Wynik DXA

Kliniczne czynniki ryzyka

Wskazania

A

Ka

żdy wynik badania DXA

Przebyte

złam

anie oste

oporotyczne kr

ęgosłupa i b.k.k.u.

Leczenie

A.

Co najmniej 1 „du

ży” czynnik ryzyka zła

m

ania ko

ści

Leczenie

B.

Co najmniej 2 „m

ałe” czynniki ryzyka zła

m

ania ko

ści

Leczenie

B

T-score

<

-2,0 b.k.k.u.

C.

Bez

żadnego „du

że

go” i najwy

żej 1 „m

ałym” czynnikiem

ryzyka

złam

ania k

oś

ci

Bez leczenia/profilaktyka

osteoporoz

y

A.

Co najmniej 1 „du

ży” czynnik ryzyka zła

m

ania ko

ści u kobiety w

wieku <65 lat i m

ęż

czy

zn w wieku < 70 lat

Leczenie

B.

Co najmniej 2 „m

ałe” czynniki ryzyka zła

m

ania ko

ści u kobiety w

wieku <65 lat i m

ęż

czy

zn w wieku < 70 lat

Leczenie

C

T-score

<

-2,0 w kr

ęgosłupie

lę

dź

wiowym

C.

Bez

żadnego „du

że

go” i najwy

żej 1 „m

ałym” czynnikiem

ryzyka

złam

ania k

oś

ci

Bez leczenia/profilaktyka

osteoporoz

y

D

T-score

≥

-2,0 b.k.k.u.

Wszystkie przypadki, poza przebyt

ym

złam

aniem

osteoporotycz

n

ym

kr

ęgosłupa i/lub b.k.k.u.

Bez leczenia/profilaktyka

osteoporoz

y

E

T-score

≥

-2,0 w kr

ęgosłupie

lę

dź

wiowym

Wszystkie przypadki, poza przebyt

ym

złam

aniem

osteoporotycz

n

ym

kr

ęgosłupa i/lub b.k.k.u.

Bez leczenia/profilaktyka

osteoporoz

y

Przy badaniu DXA przedram

ienia decyzje lecznicze jak przy badaniu kr

ęgosłupa

lę

dź

wiowego (patrz wskazania do badani

a przedram

ienia w tab. 10, p. D).

UWAGA

:

Powy

ż

sze zalecenia, uwzgl

ę

dniaj

ą

ce stan klinicz

n

y i wynik

badania den

sytometrycz

nego, zgodni

e z intenc

j

ą

autora, dotycz

ą

wszystkich

dorosłych osób, zarówno kobiet, jak i m

ęż

czyzn.

28

Komentarze dotycz

ą

ce tabeli 13.

1.

Proponuje si

ę, za Delmasem [8] przyjąć przebyte złamanie osteoporotyczne kręgosłupa i

b.k.k.u. za wskazanie do leczenia farmakologicznego, niezale

żnie od wyniku badania DXA.

Pozostałe złamania osteoporotyczne, w tym złamanie Colles’a, uznano za „du

ży” czynnik ryzyka

kolejnego złamania i oceniono przy podejmowaniu decyzji leczniczych, tak jak pozostałe „du

że”

czynniki ryzyka złamania ko

ści, z koniecznością uwzględnienia wyniku badania DXA.

2.

Przesuni

ęto arbitralnie granicę wartości T-score = -2,0 dla podejmowania decyzji leczniczych

zarówno dla badania szyjki ko

ści udowej, jak i kręgosłupa lędźwiowego, biorąc pod uwagę

informacje wskazuj

ące na występowanie złamań osteoporotycznych aż u ok. 55-75% osób bez

spełnienia typowych kryteriów densytometrycznego rozpoznania osteoporozy (T-score

≤-2,5) [10,

62, 63].
Jak dot

ąd IOF proponował stosowanie klasycznej wartości T-score = ≤-2,5, NOF przy

nieobecno

ści klinicznych czynników ryzyka złamania kości T-score = -2,0, a przy obecności

którego

ś z czynników ryzyka, nawet T-score = -1,5. Wszystkie te decyzje, należy sądzić, były

podejmowane równie

ż w arbitralny sposób.

3.

Osoby z wynikiem DXA wyra

żonym wartością T-score = <-2,0, przy obecnym co najwyżej

jednym „małym” czynniku ryzyka złamania ko

ści, nie zostały zakwalifikowane do leczenia

farmakologicznego. Sytuacja ta, przy zastosowaniu metody jako

ściowej, jest tylko hipotetyczna.

Osoba ta nie miała wskaza

ń do badania DXA (bez „dużego” czynnika ryzyka złamania, w domyśle

jest to kobieta przed 65 r.

ż. lub mężczyzna przed 70 r.ż.). Skoro w takiej sytuacji nie uważamy za

wskazane wykonywanie badania DXA, to konsekwentnie, nie widzimy wskaza

ń do leczenia.

4.

Badanie DXA w zakresie przedramienia jest wykonywane jedynie w przypadku niemo

żności

wykonania badania osiowego. B

ędą to tylko bardzo nieliczne przypadki. Nawet, jeżeli decyzje

lecznicze nie s

ą udokumentowane w literaturze, muszą być podejmowane. Jedyne, wg autora,

rozs

ądne rozwiązanie w tej sytuacji, to korzystanie z zaleceń zarezerwowanych dla badań

osiowych.

5.

Z powodu braku jasnych wytycznych dotycz

ących kobiet przed menopauzą i mężczyzn w

ogóle, nale

ży zaproponować jakiś system postępowania. Dopóki nie pojawią się informacje

dotycz

ące konieczności innego postępowania, powinniśmy postępować tak, jak w przypadku

kobiet po menopauzie. Wydaj

ę się, że większym błędem byłoby zaniechanie jakiegokolwiek

post

ępowania, niż próba postępowania wg takich zasad, nawet jeżeli niedoskonałych.

Co do jednego jeste

śmy wszyscy zgodni, że u kobiet przed menopauzą i młodszych mężczyzn (nie

ma ustalonej precyzyjnej granicy wieku) nie ma wskaza

ń do przeprowadzenia badań

skriningowych w kierunku osteoporozy. Ka

żde podejrzenie osteoporozy w tym wieku (np.

przebyte złamanie ko

ści bez dużego urazu) każe podejrzewać osteoporozę wtórną. Z kolei

choroba, czy leki b

ędące potencjalnym ryzykiem osteoporozy, powinno skłaniać nas do

profilaktyki osteoporozy.
Istnieje te

ż zgodność, co do braku konieczności badań przesiewowych u kobiet w okresie

pomenopauzalnym najcz

ęściej aż do wieku 65 lat, przy braku istotnych czynników ryzyka

złamania ko

ści. U mężczyzn ta granica jest przesuwana najczęściej do 70 r.ż.

29

4. Jak leczy

ć

osteoporoz

ę

?

4.1. Co jest warunkiem skutecznego leczenia?

Warunkiem skutecznego leczenia osteoporozy i zapobiegania złamaniu ko

ś

ci jest:

Tab. 14.

A

Eliminacja potencjalnych czynników ryzyka osteoporozy

B

Zapewnienie prawidłowej poda

ży wapnia w łącznej dawce (dieta wraz z uzupełnieniem

wapnia w lekach) ok. 1500 mg/dziennie u m

ężczyzn i kobiet po 50 r.ż.; ok. 1000

mg/dziennie u kobiet i m

ężczyzn przed 50 r.ż.; ok. 1500 mg u kobiet w okresie menopauzy

C

U osób w wieku po 50 r.

ż. podawanie wit. D

3

w dobowej dawce 400-800 j

D

U osób starszych, z przewlekł

ą niewydolnością nerek wskazane jest podawanie aktywnych

metabolitów witaminy D, najcz

ęściej w dawce 0,25-0,5 µg/dz.

E

Poprawa sprawno

ści fizycznej chorego

Powy

ż

sze zalecenia wymagaj

ą

zastosowania niezale

ż

nie od stopnia ryzyka złamania

ko

ś

ci. Wchodz

ą

w zakres profilaktyki osteoporozy.

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania leków zawieraj

ą

cych wap

ń

Wła

ściwa podaż wapnia zapobiega utracie masy kostnej u dorosłych. Wykazano to w grupie

kobiet w okresie pomenopauzalnym [64, 65], u starszych kobiet w zakresie b.k.k.u. [66], u
starszych m

ężczyzn [67]. Nie wykazano natomiast wpływu suplementacji wapnia na redukcję

ryzyka złamania ko

ści [68, 69].

Przy

średnim spożyciu wapnia w diecie w Polsce ok. 400 mg/dziennie, zaleca się suplementację

wapnia w ilo

ści 600-800 mg/dziennie.

Zaleca si

ę spożycie ok. 1000 mg wapnia u kobiet w okresie przed menopauzą i u mężczyzn oraz

1500 mg wapnia u kobiet, które nie stosuj

ą estrogenów [70]. Nie należy przekraczać dobowej

dawki wapnia w ilo

ści 2000 mg [71].

Przy podawaniu wapnia w dawce wi

ększej niż 500 mg dziennie, dawka powinna być podzielona

na dwie cz

ęści.

W Polsce najcz

ęściej stosowanym preparatem wapnia jest węglan wapnia, zawierający 40%

elementarnego wapnia.
Zaleca si

ę przyjmowanie węglanu wapnia w czasie posiłków. W stanach achlorhydrii wchłanianie

wapnia jest zmniejszone, st

ąd przyjmowanie leku w czasie posiłku ułatwia wchłanianie.

W przypadku chorych z niedoborem

żelaza i następową niedokrwistością, zaleca się przyjmowanie

wapnia w czasie

śniadania, posiłku o najmniejszej zawartości żelaza. Węglan wapnia, zmniejsza

bowiem istotnie wchłanianie

żelaza z diety [72].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania witaminy D

3

Niedobór witaminy D charakteryzuje si

ę hipokalcemią lub hipofosfatemią. Subkliniczny niedobór

witaminy D jest cz

ęsty i może być przyczyna osteoporozy. Zapasy witaminy D zmniejszają się z

wiekiem [73], szczególnie w czasie zimy. U osób starszych zmniejsza si

ę produkcja endogennej

witaminy D, jak i spo

życie [74]. Jelitowa oporność na działanie kalcytriolu może być również

przyczyn

ą ujemnego bilansu wapniowego u starszych osób [75]. Niedobór witaminy jest częsty

[76]. Rozpoznaje si

ę go, gdy stężenie 25(OH)D

3

jest poni

żej 20 nmol/l. Kobiety w okresie

pomenopauzalnym z niedoborem witaminy D miały ni

ższą gęstość mineralną kości [77, 78].

Trzydzie

ści procent pacjentów ze złamaniem b.k.k.u. miało niedobór witaminy D [79].

Rekomendowana dawka witaminy D u osób w wieku 51-70 lat to 400 j/dziennie, a 600-800 j u
osób starszych.

30

Podawanie witaminy D wymaga jednoczesnej suplementacji wapniowej. Skuteczno

ść witaminy D

jest widoczna szczególnie przy jej niedoborze.
W czasie leczenie witamin

ą D obserwowano wzrost gęstości kości [80].

Wpływ witaminy D na redukcj

ę częstości złamań kości jest opisywany różnie. Opisywano

zmniejszenie cz

ęstości złamań kości [67] oraz brak pozytywnego wpływu na częstość złamań [81].

To drugie stanowisko jest powszechniej przyjmowane.
Podawanie witaminy D mo

że zwiększać siłę mięśniową i zmniejszać ryzyko upadków [82].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania aktywnych metabolitów witaminy D

Starsze osoby s

ą narażone na niedobór witaminy D z powodu mniejszej ekspozycji na światło

słoneczne w porównaniu do osób młodych, zmniejszon

ą syntezę 25(OH)D

3

w skórze i nisk

ą

zawarto

ść witaminy D w diecie [83]. Znaczna grupa osób w starszym wieku, pomimo

prawidłowego st

ężenia witaminy D w surowicy, może być narażona na obniżone stężenie

aktywnej postaci witaminy D w surowicy [84] z powodu zmniejszonej aktywno

ści 1-hydroksylazy

w nerkach [85]. Uzasadnia to stosowanie u osób starszych której

ś z aktywnych postaci witaminy

D, kalcytriolu lub alfakalcydolu.

Kalcyfediol

U chorych z przewlekłymi chorobami w

ątroby w przypadku konieczności podawania witaminy D,

wskazane jest podawanie kalcyfediolu.

Komentarz dotycz

ą

cy znaczenia aktywno

ś

ci fizycznej

Aktywno

ść fizyczna jest istotnym elementem prawidłowego postępowania z chorym na

osteoporoz

ę i zapobiegania złamaniom kości. Pacjenci w starszym wieku z przebytym złamaniem

biodra byli mniej aktywni fizycznie przez całe dorosłe

życie [86]. Wykazano mniejszą liczbę

złama

ń niskoenergetycznych u mężczyzn z większą aktywnością fizyczną [87]. Aktywność

fizyczna u dorosłych zmniejsza ryzyko upadku, a przez to ryzyko złamania ko

ści [88]. Ćwiczenia

u starszych osób musz

ą być indywidualizowane.

Wyniki bada

ń wykazały, że ćwiczenia fizyczne mogą zwiększać masę mięśni i ich siłę oraz

redukowa

ć ryzyko upadków o ok. 25% u starszych osób [89]. Nie jest jednak pewne, czy takie

ćwiczenia zmniejszają ryzyko złamań kości. Różnego rodzaju ćwiczenia fizyczne stymulują
niewielki wzrost g

ęstości kości, co ustępuje po zaprzestaniu ćwiczeń.

W czasie

ćwiczeń fizycznych u osób starszych obserwowano zmniejszenie częstości złamania

biodra, z jednoczesnym jednak zwi

ększeniem częstości złamań typu Colles’a.

4.2. Jakie leki s

ą

stosowane w leczeniu farmakologicznym?

W przypadku spełnienia kryteriów kwalifikacyjnych zawartych w tab. 13, konieczne jest
zastosowanie leczenia farmakologicznego.

Wymienione poni

ż

ej leki s

ą

stosowane w Polsce w leczeniu osteoporozy, a nie w jej

profilaktyce.

W leczeniu farmakologicznym maj

ą

cym na celu zmniejszenie ryzyka złamania ko

ś

ci

(pierwszego i kolejnych) stosujemy:

31

Tab. 15.

A

Bisfosfoniany

Alendronian

Osteoporoza ze złamaniami i bez złama

ń

Risedronian

Osteoporoza ze złamaniami i bez złama

ń

B

Leki z grupy SERM

Raloksyfen

Osteoporoza ze złamaniami i bez złama

ń

C

Ranelinian strontu

Osteoporoza ze złamaniami i bez złama

ń

D

Teriparatide

Osteoporoza ze złamaniami

E

Kalcytonina

Osteoporoza ze złamaniami

F

HTZ

Nieliczne sytuacje

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania alendronianu

Alendronian jest skuteczny w zapobieganiu złamaniom kr

ęgosłupa, biodra i złamaniom

pozakr

ęgosłupowym u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Zwiększa gęstość kości we

wszystkich badanych fragmentach szkieletu. Alendronian stosowany w poł

ączeniu z estrogenami

lub raloksyfenem w wi

ększym stopniu zwiększa gęstość kości. Nie wykazano jednak zwiększenia

skuteczno

ści przeciwzłamaniowej leku [90].

Tygodniowa dawka leku (70 mg w tabletce) ma podobny wpływ na g

ęstość kości jak forma

codziennej tabletki (po 10 mg) [91, 92]. Nie ma jednak danych na temat porównania
przeciwzłamaniowego efektu tygodniowej formy leku. Skuteczno

ść przeciwzłamaniową leku

wykazano w wielu pracach [93, 94]. Skuteczno

ść leku wykazano u kobiet z przebytym złamaniem

kr

ęgosłupa [93], jak i bez przebytego złamania [95]. Alendronian zwiększa gęstość kości we

wszystkich badanych miejscach szkieletu i istotnie (o 36%) zmniejsza ryzyko złamania kr

ęgosłupa

u kobiet z wyj

ściową wartością T-score <-2,5 [96]. Wykazano zmniejszenie częstości

pozakr

ęgosłupowych złamań w ciągu roku u kobiet w okresie pomenopauzalnym przy T-score < -

2,0 [95]. Alendronian zapobiega utracie masy kostnej u zdrowych kobiet w okresie
pomenopauzalnym, nie wykazano jednak efektu przeciwzłamaniowego u tych kobiet.
Najdłu

ższy opublikowany okres stosowania alendronianu to okres 10 lat [96, 97]. Największy

wzrost g

ęstości kości obserwowano w pierwszych 5 latach. Efekt przeciwzłamaniowy utrzymywał

si

ę przez cały okres leczenia. W grupie pacjentów, u których odstawiono lek po 5 latach

obserwowano stopniowy spadek skuteczno

ści leku oceniany na podstawie gęstości kości i stężenia

markerów metabolizmu kostnego. Sugeruje si

ę możliwość zmniejszenia dawki leku o połowę po 5

latach leczenia. Jest to równie

ż okres, kiedy przy stabilizacji wyników DXA i stanu klinicznego

chorego, mo

żna rozważać przerwanie leczenia. Wg niektórych po odstawieniu leku efekt,

przynajmniej densytometryczny, utrzymuje si

ę jeszcze przez 1 rok.

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania risedronianu

Risedronian w dawce 5 mg dziennie jest skuteczny w zapobieganiu złama

ń kręgosłupowych,

biodra i pozakr

ęgosłupowych. W okresie 3-letniego leczenia zmniejsza ryzyko złamania

kr

ęgosłupa o 41-49% i złamań pozakręgosłupowych o 33-39% [98, 99]. Efekt przeciwzłamaniowy

był widoczny ju

ż w pierwszym roku leczenia. Wykazano zmniejszenie ryzyka złamania biodra o

40% u osób z obni

żoną gęstością kości [100]. U osób z przebytym złamaniem kręgosłupa ryzyko

złamania biodra obni

żało się o 60%. Efekt przeciwzłamaniowy jest mniejszy przy gęstości kości

wyra

żonej w T-score powyżej –2,0. Po 7 latach leczenia (najdłuższe publikowane dane) utrzymuje

si

ę wzrost gęstości kości i działanie przeciwzłamaniowe [101]. Risedronian jest obecnie dostępny

równie

ż w postaci tabletek podawanych w jednej dawce na tydzień [102].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania Selektywnych Blokerów Receptora

Estrogenowego (SERM)

Przedstawicielem tej grupy lekowej jest dost

ępny w Polsce raloksyfen. Leki z tej grupy mają

aktywno

ść w tkance kostnej, a nie w układzie rozrodczym [103]. Badania dotyczące osteoporozy

przeprowadzono u kobiet w wieku 45-60 lat. W czasie 2-letniego leczenia obserwowano wzrost

32

g

ęstości kości we wszystkich badanych miejscach szkieletu, niezależnie od dawki leku - 30, 60 i

150 mg dziennie [104]. Podobne wyniki obserwowano w czasie 3-letniego leczenia [105]. W
czasie 3-letniego leczenia kobiet z w okresie pomenopauzalnym (60 i 120 mg dziennie)
obserwowano zmniejszenie ryzyka złamania kr

ęgosłupa, bez wpływu na złamania

pozakr

ęgosłupowe [106]. Po 4 latach leczenia (60 mg dziennie) obserwowano nadal zmniejszenie

ryzyka złamania kr

ęgosłupa [107]. Nadal nie było jednak zmniejszenia ryzyka złamań

pozakr

ęgosłupowych. Zmniejszenie ryzyka złamania pozakręgosłupowego obserwowano jedynie

w grupie kobiet z najci

ęższymi złamaniami kręgosłupa obecnymi przed rozpoczęciem leczenia

[108]. W badaniach porównawczych stwierdzono mniejszy wpływ raloksyfenu (60 mg/dziennie)
na g

ęstość mineralną kości w porównaniu do alendronianu (70 mg/tydzień) [109] i estrogenów

(0,625 mg skoniugowanych estrogenów/dziennie) [110]. Po odstawieniu leku powraca ubytek
masy kostnej [111].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania ranelinianu strontu

W dwa lata trwaj

ącym programie dotyczącym kobiet w okresie pomenopauzalnym, z co najmniej

jednym przebytym złamaniem kr

ęgosłupa obserwowano wzrost gęstości kości w zakresie

kr

ęgosłupa. W drugim roku obserwacji zmniejszyło się ryzyko nowych złamań kręgosłupa w

najwi

ększej stosowanej dawce (2 g/dziennie) [112]. W trzyletnim programie obserwowano wzrost

g

ęstości kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego i szyjce kości udowej oraz redukcję liczby

nowych złama

ń kręgosłupa o 41% [113]. W innym programie, dotyczącym skuteczności

ranelinianu strontu w osteoporozie u kobiet w okresie pomenopauzalnym stwierdzono redukcj

ę

liczby złama

ń kręgosłupa oraz wszystkich złamań pozakręgosłupowych w czasie 3 lat trwania

programu. Stwierdzono jednocze

śnie redukcję liczby złamań biodra u kobiet najbardziej

nara

żonych na ryzyko złamania kości, w wieku ≥74 lat i z wynikiem DXA w zakresie szyjki kości

udowej

≤-3,0 [114].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania teriparatidu

Teriparatide (rekombinowany ludzki parathormon, fragment 1-34 parathormonu) jest lekiem o
anabolicznym działaniu. Jest skutecznym lekiem zwi

ększającym gęstość mineralną kości w

zakresie całego szkieletu [115, 116]. Obserwowano istotne obni

żenie ryzyka złamania kręgosłupa i

złama

ń pozakręgosłupowych [116]. Lek jest podawany podskórnie, został zarejestrowany do

podawania nie dłu

ższego niż 2 lata.

W Polsce istnieje mo

żliwość wystąpienia do NFZ o refundowany zakup leku. Pacjenci z bardzo

zaawansowana osteoporoz

ą, nieskutecznie leczeni innym lekami, mogą być kandydatami do

stosowania tego leku.
Podejmowane s

ą próby podawania teriparatydu w połączeniu z lekami antyresorpcyjnymi, głównie

bisfosfonianami. Nie wykazano przewagi ł

ącznego podawania obu leków [117]. Nie było również

przewagi wcze

śniejszego podawania bisfosfonianu (alendronianu) przed parathormonem nad

skuteczno

ścią samego parathormonu [118]. Mogą być podejmowane próby podawania

bisfosfonianu po parathormonie.
Skuteczno

ść stosowania parathormonu po wcześniejszym leczeniu raloksyfenem i estrogenami była

podobna jak stosowanie samego parathormonu [116].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania kalcytoniny

Kalcytonina jest lekiem drugiego rzutu w leczeniu osteoporozy. W najdłu

żej trwającym programie

badawczym, w czasie 5-letniego leczenia obserwowano zmniejszenie ryzyka złamania kr

ęgosłupa o

36% w grupie chorych otrzymuj

ących 200 j donosowo dziennie [119]. Nie wykazano zmniejszenia

cz

ęstości złamań pozakręgosłupowych. Dawkowanie codzienne leku jest jedynym sposobem

rekomendowanym obecnie przez producenta. Obecnie lek jest coraz rzadziej stosowany w leczeniu
osteoporozy, a najcz

ęściej stosowany sposób dawkowania to przerywane podawanie leku,

33

najcz

ęściej 2-3 miesiące leczenia na przemian z 2-3 miesiącami przerwy. Taki sposób dawkowania

nie został poparty

żadnymi większymi pracami naukowymi. Sposoby innego podawania leku nie

znajduj

ą uzasadnienia, a stosując lek w taki nietypowy sposób, nie jesteśmy nawet w stanie

wykaza

ć jego skuteczności, poza obserwowanym czasami efektem przeciwbólowym.

Lek znajduje obecnie zastosowanie głównie w leczeniu bólu po złamaniu ko

ści [120] i w zespole

Sudecka [121].
Obserwuje si

ę wzrost gęstości kości w zakresie kręgosłupa, bez istotnych zmian w innych

fragmentach szkieletu [119].
Lek bywa stosowany w migrenie [122], bólach fantomowych ko

ńczyn [123], w bólach

pooperacyjnych [121].

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania hormonalnej terapii zast

ę

pczej (HTZ)

Kobiety z przedwczesn

ą menopauzą (najczęściej przed 45 r.ż.) mają zwiększone ryzyko

osteoporozy [124]. Przy

śpieszona utrata masy kostnej u kobiet zaczyna się w okresie pojawienia

si

ę nieregularnych miesiączek, i trwa przez 4-5 lat, czasami do 10 lat [125]. HRT w okresie

pomenopauzalnym jest skuteczna w hamowaniu utraty masy kostnej i jej zwi

ększaniu w tym

okresie [126, 127]. Skuteczno

ść przeciwzłamaniowa dotyczy kręgosłupa i kości przedramienia u

kobiet we wczesnym, kilkuletnim okresie pomenopauzalnym [128, 129].
Istotnym problemem ograniczaj

ącym stosowanie HTZ jest zwiększone ryzyko nowotworów sutka

i jajników oraz powikła

ń naczyniowo-sercowych.

Ze wzgl

ędu na ryzyko istotnych powikłań i niewielką skuteczność przeciwzłamaniową,

hormonalna terapia zast

ępcza nie jest obecnie uważana za leczenie pierwszego rzutu w

osteoporozie. Ryzyko objawów ubocznych przewy

ższa spodziewane efekty stosowania HTZ w

osteoporozie.
Jedyn

ą okolicznością uzasadniającą stosowanie HTZ w osteoporozie jest profilaktyka

przeciwzłamaniowa u kobiet w okresie pomenopauzalnym z objawami klimakterycznymi.

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania fluorku sodu

Nie jest obecnie zalecany w leczeniu osteoporozy. Nie wykazano redukcji ryzyka złamania
kr

ęgosłupa i złamań pozakręgosłupowych u kobiet w okresie pomenopauzalnym [130], pomimo

wzrostu g

ęstości kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego [131] i szyjki kości udowej [132].

Przedstawione powy

ż

ej leki s

ą

zalecane przede wszystkim w osteoporozie

pomenopauzalnej.

Komentarz dotycz

ą

cy stosowania leków u pacjentów, poza grup

ą

kobiet w okresie

pomenopauzalnym

Przedstawione powy

żej leki są zalecane przede wszystkim u kobiet w okresie pomenopauzalnym.

Wynika to z faktu prowadzenia bada

ń nad tymi lekami przede wszystkim u kobiet w tym okresie.

Czy u kobiet w okresie przed menopauz

ą

, z osteoporoz

ą

wtórn

ą

mo

ż

na stosowa

ć

powy

ż

sze leki?

Zostały przeprowadzone badania dotycz

ące leczenia osteoporozy posterydowej za pomocą

alendronianu i risedronianu.
W innych przypadkach rozpoznania osteoporozy wtórnej, pomimo braku przeprowadzonych bada

ń

sytuacja zmusza nas do podj

ęcia leczenia za pomocą dostępnych leków. Wybór któregoś z

dost

ępnych leków musi zależeć już od decyzji lekarza leczącego.

Czy u m

ęż

czyzn mo

ż

emy stosowa

ć

powy

ż

sze leki?

Alendronian został zarejestrowany do stosowania u m

ężczyzn z osteoporozą [3, 133].

34

Inne leki u m

ęż

czyzn

Testosteron
U m

ężczyzn z hipogonadyzmem pierwotnym i wtórnym obserwowano wzrost gęstości kości w

zakresie kr

ęgosłupa lędźwiowego w czasie leczenia testosteronem [134, 135]. Testosteron jest

skuteczny w podwy

ższaniu gęstości kości, szczególnie u mężczyzn z obniżonym stężeniem

testosteronu przed leczeniem. Prace te były oparte na obserwacjach na niewielkich grupach
m

ężczyzn. Leczenie za pomocą testosteronu nie jest powszechnie stosowane.

Nie ma przekonywuj

ących danych na skuteczność testosteronu u starszych mężczyzn z obniżoną

g

ęstością kości i bez jawnego klinicznie hipogonadyzmu w leczeniu osteoporozy [136].

Propozycj

ę

leczenia w osteoporozie, przy uwzgl

ę

dnieniu obecno

ś

ci czynników ryzyka

złamania ko

ś

ci i wyniku badania densytometrycznego przedstawiono na rycinach 1 i 2

(strona 48 i 49).

Propozycj

ę

wyboru leku w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej przedstawiono na

rycinie 3 (strona 50).

Leczenie farmakologiczne musi by

ć

stosowane wg zalece

ń

producenta.

Komentarz

Autor obserwuje niekiedy stosowanie leków w sposób nie zalecany przez producenta. S

ą to

najcz

ęściej mniejsze dawki leku (podawanie z przerwami). Motywowane jest to najczęściej

wzgl

ędami ekonomicznymi. Oszczędność może być jednak tylko pozorna. Zmniejszenie dawki

leku, a przez to efektów leczniczych mo

że obrócić się przeciw pacjentowi w postaci nie

zabezpieczenia go przed zwi

ększonych ryzykiem złamania kości.

Inaczej ni

ż to było w przypadki kalcytoniny, dawkowanie wymienionych leków jest ściśle ustalone

przez producenta.

4.3. Jak długo stosowa

ć

leczenie farmakologiczne?

Leczenie farmakologiczne u chorego z przebytym złamaniem osteoporotycznym ko

ści jest

stosowane tak długo, jak długo jest skuteczne (patrz p. 5), nie dłu

żej jednak niż najdłuższe

obserwacje danego leku w badaniach klinicznych.

Komentarz
Najdłu

ż

sze opisywane w literaturze stosowanie leków w leczeniu osteoporozy to:

1.

Alendronian – 10 lat [96, 97]

2.

Risedronian – 7 lat [101]

3.

Raloksyfen – 4 lata [107]

4.

Ranelinian strontu – 3 lata [113, 114]

Leczenie farmakologiczne u chorego bez przebytego złamania ko

ś

ci mo

ż

e trwa

ć

krócej,

po czym mo

ż

e by

ć

podj

ę

ta próba odstawienia leku.

Komentarz

Leczenie farmakologiczne u chorego bez przebytego złamania ko

ści może trwać krócej, po czym

mo

że być podjęta próba odstawienia leku. Spośród wymienionych leków problem ten dotyczy

szczególnie bisfosfonianów, poniewa

ż jak dotąd, udokumentowano w literaturze medycznej ich

najdłu

ższe stosowanie.

Na podstawie dost

ępnych danych trudno jest jednoznacznie odpowiedzieć na postawione pytanie.

Mo

żna zaproponować okres 5 lat, po których lek można odstawić, utrzymując pozostałe

35

post

ępowanie, takie jak w profilaktyce osteoporozy. Okres 5 lat został zaproponowany na

podstawie publikowanych materiałów dotycz

ących alendronianu, z których wynika, że w czasie 5

lat lek ten wykazywał najwi

ększą skuteczność przeciwzłamaniową [97]. Rozważa się nawet

zmniejszenie do połowy dawki alendronianu po 5 latach leczenia.

Kiedy wykona

ć

kontrolne badanie DXA po odstawieniu leku?

Okres przerwy w leczeniu bisfosfonianami do podj

ęcia kolejnej decyzji na temat dalszego

post

ępowania może trwać 2 lata. Obserwowano, utrzymywanie się niezmienionej gęstości kości po

jednym roku od odstawienia alendronianu [137]. Ze wzgl

ędów medycznych w okresie 2 lat można,

wi

ęc nie wykonywać badania densytometrycznego kości, ponieważ po roku nie powinniśmy

spodziewa

ć się istotnego obniżenia gęstości kości. Ze względów psychologicznych, może być to

trudne do zaakceptowania dla pacjenta, dlatego te

ż w większości przypadków wykonamy

kontrolne badanie najprawdopodobniej po jednym roku.
Wskazaniem do ponownego zlecenia leku b

ędzie istotne obniżenie gęstości kości w kontrolnym

badaniu DXA.

W przypadku pozostałych leków, kontrolne badanie powinno by

ć wykonane po jednym roku,

poniewa

ż po ich odstawieniu nie utrzymuje się działanie wpływające na gęstość kości, tak jak przy

stosowaniu raloksyfenu [111] lub brak jest danych na ten temat.

W przypadku leczenia uznanego za nieskuteczne (patrz p. 5), nale

ż

y zaleci

ć

podawanie

leku z innej grupy lekowej.

5. Jak ocenia

ć

wyniki leczenia?

5.1. Ocena skuteczno

ś

ci leczenia polega na ocenie:

Tab. 16.

A

Stanu klinicznego

B

Wyników badania DXA

5.1.A. Ocena stanu klinicznego:

a)

Nieobecno

ść złamania kości w danym okresie leczenia nie jest wystarczającym dowodem na

skuteczno

ść leczenia.

b)

Wyst

ąpienie złamania kości w pierwszym roku leczenia nie jest wystarczającym dowodem na

brak skuteczno

ści przeciwzłamaniowej leku.

c)

Wyst

ąpienie złamania osteoporotycznego w drugim roku leczenia sugeruje brak skuteczności

przeciwłamaniowej leku.

Komentarze dotycz

ą

ce oceny stanu klinicznego

Ad. a)

Nieobecno

ść złamania kości, chociaż bardzo ważna, nie jest wystarczającym dowodem na

skuteczno

ść leczenia farmakologicznego. Byłoby tak w przypadku corocznego występowania

złama

ń u chorych z osteoporozą. Nieobecność złamania może wynikać również ze świadomego

unikania przez chorego urazów.

Ad. b)

Wi

ększość leków stosowanych w leczeniu osteoporozy wykazuje swoje

przeciwzłamaniowe działanie od drugiego roku podawania. Skuteczno

ść risedronianu w zakresie

redukcji liczby złama

ń pozakręgosłupowych [138] i złamań kręgosłupa [139] opisywano już w

pierwszych 6 miesi

ącach stosowania leku. W przypadku więc risedronianu, wystąpienie nowego

złamania ko

ści w drugim półroczu leczenia mogłoby sugerować brak skuteczności leku. Przed

36

podj

ęciem jednak ostatecznej decyzji o zmianie leku wskazana byłaby ocena prawidłowości w

stosowaniu leku i leczeniu towarzysz

ącym.

Ad. c)

Przed ostateczn

ą oceną skuteczności leku konieczna jest ocena prawidłowego stosowania

zaleconych leków, weryfikacja rozpoznania z uwzgl

ędnieniem nie rozpoznanej wcześniej

osteoporozy wtórnej.

5.1.B. Ocena skuteczno

ś

ci leczenia polega głównie na ocenie wyników badania

DXA.

5.2. Jak interpretowa

ć

kontrolne badanie DXA?

Wynik badania mo

żna uznać za istotnie różny od poprzedniego (niższy lub wyższy), kiedy różnica

jest wi

ększa od najmniejszej istotnej zmiany dla danego fragmentu szkieletu.

Przy ró

żnicy wyników mniejszej lub równej najmniejszej istotnej zmianie wynik kontrolny

nale

ży uznać za niezmieniony.

Komentarz dotycz

ą

cy oceny najmniejszej istotnej zmiany wyniku badania

densytometrycznego ko

ś

ci

Warunkiem prawidłowej interpretacji kontrolnych wyników DXA jest znajomo

ść najmniejszego

bł

ędu metody (LSC – the least significant change), aby uniknąć nieprawidłowej interpretacji zmian

wyników. W przypadku nieposiadania przez dan

ą pracownię obliczonych wartości najmniejszej

istotnej zmiany, upowa

żnione Towarzystwa powinny zarekomendować wartości LSC dla każdego

fragmentu szkieletu.

Tab. 17. Najmniejsza istotna zmiana wyniku uzyskana w Pracowni Densytometrycznej Akademii
Medycznej w Warszawie przy u

życiu aparatu Lunar DPX-L:

Bł

ą

d pomiaru

LSC

Rekomendowane

LSC

Kr

ę

gosłup L

2

-L

4

*

0,88

2,51

3,0

Szyjka ko

ś

ci udowej

1,90

5,39

6,0

Kr

ę

tarz

2,35

6,76

7,0

Trójk

ą

t Warda

4,09

11,61

12,0

Trzon ko

ś

ci promieniowej

1,26

3,13

4,0

Cz

ęść

ultradystalna ko

ś

ci

promieniowej

2,70 7,66 8,0

* LSC oznaczano dla L

2

-L

4

.

Nie wyliczono LSC dla badania całego szkieletu.

Liczbowa warto

ść rekomendowanego LSC została wyrównana do równych wartości

(wygodniejszych w u

życiu) „w górę”, a nie „w dół”, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem

mo

żna przyjąć, że błąd pomiaru w codziennej praktyce będzie raczej większy, a nie mniejszy niż

uzyskany w czasie bada

ń nastawionych wyłącznie na oznaczenie LSC.

Je

żeli inne pracownie densytometryczne nie będą dysponowały wyliczonym LSC dla innych

aparatów DXA, to w codziennej praktyce powinny znale

źć zastosowanie wyliczenia dla aparatu

Lunar.

Wzór na wyliczenie LSC [140]:

LSC = CV% x 2 x 1,41 gdzie CV jest współczynnikiem wariancji

37

Zmian

ę gęstości kości w zakresie danego fragmentu szkieletu należy liczyć jako procent zmiany

(obni

żenia albo podwyższenia) gęstości w porównaniu do wartości wyjściowej, a nie jako różnicę

punktów procentowych.

Wzór na wyliczenie zmiany g

ęstości kości:

Przy wzro

ście gęstości kości:

BMD (w g/cm

2

) kontrolnego badania - BMD (w g/cm

2

) badania pierwszego

(%)
BMD (w g/cm

2

) badania pierwszego

(o uzyskany % wzrosła g

ęstość kości)

Przy obni

żeniu gęstości kości:

BMD (w g/cm

2

) badania pierwszego - BMD (w g/cm

2

) badania kontrolnego

(%)
BMD (w g/cm

2

) badania pierwszego

(o uzyskany % obni

żyła się gęstość kości)

(Dla ułatwienia oblicze

ń odejmujemy niższą wartość gęstości kości od wyższej).

W przypadku wykonania kontrolnego badania tym samym albo takim samym aparatem (w tej
samej projekcji), zmian

ę wyników obliczamy wg podanych wzorów.

W przypadku wykonania kontrolnego badania w tej samej projekcji, ale innym aparatem
przedstawione wzory nie mog

ą być wykorzystane.

Post

ępowanie polega w tych przypadkach na porównaniu obecnej wartości procentowej do

warto

ści procentowej dla osób młodych i obliczeniu różnicy punktów procentowych. Uzyskaną

ró

żnicę należy również odnieść do najmniejszej istotnej zmiany. Tak uzyskany wynik jest

obarczony du

żym błędem, a decyzja terapeutyczna podjęta na jego podstawie może być

niewła

ściwa.

5.3. Wybór metody kontrolnego badania DXA:

Tab. 18.

A

Badanie kontrolne musi by

ć wykonane w tym samym fragmencie szkieletu, co badanie

poprzednie

B

Za optymalne rozwi

ązanie należy przyjąć wykonanie kontrolnego badania DXA tym samym

aparatem densytometrycznym

C

Je

żeli nie jest to możliwe, należy wykonać kontrolne badanie przy użyciu takiego samego

aparatu

D

Je

żeli nie jest to możliwe, należy wykonać badanie innym aparatem

E

Je

żeli pierwsze badanie było wykonane w projekcji nie zalecanej (badanie kręgosłupa

l

ędźwiowego u osoby w wieku ≥65 lat), to optymalnym postępowaniem jest wykonanie

badania DXA w zakresie kr

ęgosłupa lędźwiowego (dla porównania z badaniem

poprzednim) i jednoczesne badanie b.k.k.u., tak aby w przyszło

ści móc wykonywać jedynie

badanie b.k.k.u.

38

Badanie densytometryczne ko

ści promieniowej może być wykorzystane do oceny skuteczności

leczenia jedynie w przypadku braku mo

żliwości wykonania badania b.k.k.u. (tylko w takich

przypadkach powinno by

ć wykonywane).

5.4. Kiedy wykona

ć

kontrolne badanie DXA?

Kontrolne badania densytometryczne powinno by

ć wykonywać tylko u tych osób, u których

wyst

ępują czynniki powodujące utratę masy kostnej, jak np. stosowanie glikokortykosteroidów,

czy w przypadku pierwotnej nadczynno

ści przytarczyc, a także dla oceny efektów leczenia

farmakologicznego. Najcz

ęściej powinien to być okres co 2-3 lata.

Komentarz

W literaturze medycznej podaje si

ę różne propozycje terminów wykonywania kontrolnych badań

densytometrycznych ko

ści.

1. Badanie densytometryczne ko

ści może być wykonane po 1 roku leczenia. W przypadku braku

skuteczno

ści leczenia, należy ocenić sposób przyjmowania leków i ew. szukać przyczyny dla

osteoporozy wtórnej [141]. Wg niektórych autorów, nale

ży poczekać kolejny rok na następny

kontrolny wynik badania [142].
2. Badanie mo

że być wykonane po 2 latach leczenia. Stwierdzono, że u pacjentów przyjmujących

alendronian w dawce 5 mg/dziennie, pomimo spadku g

ęstości kości w zakresie biodra w

pierwszym roku o 4%, w drugim roku wi

ększość chorych miała istotny wzrost gęstości kości [141].

3. Inna propozycja post

ępowania dotyczy łącznej kontroli badania DXA i markerów metabolizmu

kostnego [32]. Badanie st

ężenia markerów było powtarzane po pół roku leczenia. W przypadku

spadku st

ężenia markerów (NTX w moczu o >50% i CTX w surowicy o >30%) wynik ten był

dowodem na skuteczno

ść leków i badanie DXA mogło być powtórzone po 2 latach leczenia [143].

4. Kolejna propozycja zakłada brak konieczno

ści powtarzania badania DXA. Autorzy tej metody

zakładaj

ą brak skutecznej propozycji zamiany nieskutecznej terapii na inną. Zakłada również, że w

przypadku odstawienia leku utrata masy kostnej b

ędzie większa, niż przy pozostawieniu nawet

nieskutecznego leku.

39

5.4.1. Kiedy wykona

ć

pierwsze kontrolne badanie DXA?

Tab. 19.

A

Leczenie osteoporozy z przebytym osteoporotycznym
złamaniem ko

ści kręgosłupa i b.k.k.u. niezależnie od wieku

chorego i płci

Po 1 roku leczenia

B

Leczenie osteoporozy z przebytym osteoporotycznym
złamaniem ko

ści poza kręgosłupem i b.k.k.u. niezależnie od

wieku chorego i płci

Po 2 latach leczenia

C

Leczenie osteoporozy bez przebytego osteoporotycznego
złamania ko

ści niezależnie od wieku chorego i płci

Po 2 latach leczenia

D

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

<

65

lat i m

ężczyzn w wieku

<

70 lat bez czynników ryzyka

złamania ko

ści

Po 3 latach

E

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

<

65

lat i m

ężczyzn w wieku

<

70 lat z czynnikami ryzyka

złamania ko

ści

Po 2 latach

F

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

≥65

lat i m

ężczyzn w wieku ≥70 lat bez czynników ryzyka

złamania ko

ści

Bez kontrolnego badania

G

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

≥65

lat i m

ężczyzn w wieku ≥70 lat z obecnymi czynnikami

ryzyka złamania ko

ści

Po 2 latach

H

Prawidłowy wynik DXA u kobiet w wieku

≥65 lat i

m

ężczyzn w wieku ≥70 lat

Bez badania kontrolnego

I

Prawidłowy wynik DXA u kobiet w wieku <65 lat i
m

ężczyzn w wieku <70 lat

Kontrola po 3 latach

Komentarz

Przy podejmowaniu decyzji o kontrolnym badaniu DXA bierzemy pod uwag

ę względy;

a) medyczne
b) ekonomiczne
c) „psychologiczne”.
ad.a)

Ze wzgl

ędu na stosunkowo dużą wartość LSC w badaniu szyjki kości udowej i najczęściej

mniejsze roczne zmiany g

ęstości kości b.k.k.u., kontrolne badanie powinno być wykonane nie

wcze

śniej niż po dwóch latach leczenia z medycznego punktu widzenia.

ad.b)

Wzgl

ędy ekonomiczne każą wykonać kontrolne badanie raczej po dwóch latach, ale brak

pewnych danych na ten temat.

ad.c)

Ze wzgl

ędu na długi okres dwóch lat oczekiwania przez pacjenta na ocenę efektów leczenia,

okres jednego roku wydaje si

ę bardziej optymalny. Wybór 1 roku na wykonanie badania

kontrolnego u osób z najbardziej zaawansowan

ą osteoporozą uwzględniał głównie aspekt

„psychologiczny”, co mo

że mieć duże znaczenie dla motywowania chorych do leczenia. Należy

jednocze

śnie podejrzewać, że w najbardziej zaawansowanej osteoporozie, objawiającej się

przebytym złamaniem ko

ści o istotnym znaczeniu klinicznym, istnieje największe ryzyko

szybkiej przemiany kostnej i znacznie nasilonej resorpcji i ryzyko uchwytnych w badaniu DXA
zmian g

ęstości kości już w czasie jednego roku.

40

Komentarz dotycz

ą

cy kontrolnego badania densytometrycznego przy pierwszym

prawidłowym wyniku u kobiet w wieku <65 lat i m

ęż

czyzn w wieku <70 lat

Dla pełnej oceny ryzyka i dynamiki choroby wskazane byłoby wykonanie zawsze 2 bada

ń w

okre

ślonych przedziałach czasowych, w tym przypadku 3 lata. Jest to decyzja arbitralna, a dokładna

analiza ekonomiczna mo

że tego nie potwierdzić.

5.4.2. Kiedy wykona

ć

kolejne kontrolne badanie DXA?

Tab. 20.

A

Leczenie osteoporozy z przebytym osteoporotycznym
złamaniem ko

ści niezależnie od wieku chorego i płci

Badanie co 2 lata w trakcie
leczenia

B

Leczenie osteoporozy bez przebytego osteoporotycznego
złamania ko

ści niezależnie od wieku chorego i płci

Badanie co 2 lata w trakcie
leczenia

C

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

<

65

lat i m

ężczyzn w wieku

<

70 lat, bez istotnego obni

żenia

wyniku DXA w I kontrolnym badaniu

Bez kolejnych bada

ń

kontrolnych

D

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

<

65

lat i m

ężczyzn w wieku

<

70 lat, z istotnym obni

żeniem

wyniku DXA w I kontrolnym badaniu, ale nadal w zakresie
osteopenii

Kontrolne badanie po 2 latach

E

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

<

65

lat i m

ężczyzn w wieku

<

70 lat, z istotnym obni

żenia

wyniku DXA w I kontrolnym badaniu, w zakresie
osteoporozy

Kontrolne badanie po 1 roku

F

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

≥65 lat i mężczyzn w wieku ≥70 lat, bez istotnego
obni

żenie wyniku DXA

Bez kontrolnego badania

G

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

≥65 lat i mężczyzn w wieku ≥70 lat, z istotnym obniżenia
wyniku DXA w I kontrolnym badaniu, ale nadal w
zakresie osteopenii

Bez kontrolnego badania

H

Profilaktyka osteoporozy (osteopenia) u kobiet w wieku

≥65 lat i mężczyzn w wieku ≥70 lat, z istotnym obniżenia
wyniku DXA w I kontrolnym badaniu, w zakresie
osteoporozy

Kontrolne badanie po 1 roku

I

Prawidłowy kontrolny wynik DXA u kobiet w wieku <65
r.

ż. i u mężczyzn w wieku <70 lat z pierwszym wynikiem

prawidłowym

Bez dalszych bada

ń

Komentarz

W przypadku pozytywnej oceny pierwszego kontrolnego badania densytometrycznego nie ma
wskaza

ń do częstszych, niż co dwa lata badań densytometrycznych. Jest to arbitralna propozycja

autora.
W przypadku obni

żenia wyniku badania DXA w pierwszym roku leczenia, należy rozważyć

pomimo wszystko utrzymanie dotychczasowego leczenia, poniewa

ż w drugim roku, u części

chorych obserwuje si

ę wzrost gęstości kości. Ta zmiana wyników, jest wg niektórych powodem do

niewykonywania pierwszego kontrolnego badania DXA po roku leczenia. Jak wspomniano wy

żej,

brano tu jednak pod uwag

ę „czynnik psychologiczny”.

41

6. Jak opisywa

ć

badanie densytometryczne?

Opis badania jest przeznaczony przede wszystkim dla lekarza lecz

ącego osteoporozę.

W opisie badania DXA powinny znale

źć się następujące informacje:

a) warto

ść bezwzględna gęstości kości (w g/cm

2

)

b) warto

ść T-score

c) warto

ść Z-score

d) mo

że być podana wartość wyrażona w % normy wiekowej i w odniesieniu do młodych zdrowych

osób
e) Interpretacja wyniku badania (propozycje opisów):

-

przy badaniu szyjki ko

ści udowej i T-score ≤-2,5 - rozpoznanie „osteoporoza”

-

przy badaniu kr

ęgosłupa lędźwiowego i T-score ≤-2,5 - „wynik badania sugeruje rozpoznanie

osteoporozy”

-

przy badaniu ko

ści promieniowej i T-score ≤-2,5

„Obni

żenie gęstości kości w zakresie kości promieniowej. Dla pełnej oceny gęstości kości i

podj

ęcia decyzji dotyczącej dalszego postępowania, konieczne wykonanie badania DXA w

zakresie szyjki/biodra/kr

ęgosłupa” (nie stosować określenia „osteoporoza”).

Uwaga ta nie dotyczy osób, które z jakiegokolwiek powodu nie mogły mie

ć wykonanego

badania metod

ą osiową.

-

przy wszystkich badaniach i T-score >-2,5 i < -1,0 - „osteopenia” lub „cechy osteopenii”

-

przy wszystkich badaniach i T-score

≥-1 - „wynik gęstości kości prawidłowy”.

f) w przypadku kontrolnego badania informacja o zmianie g

ęstości kości wyrażona w procentach

zmiany g

ęstości w porównaniu do wartości wyjściowej (a nie w punktach procentowych).

W przypadku wykonywania badania DXA innym rodzajem aparatu nie istnieje mo

żliwość

porównania warto

ści bezwzględnych gęstości kości. Należy porównać jedynie wartości T-score,

lub, co prostsze, warto

ści wyrażonej w procentach wartości szczytowej masy kostnej. Różnica

punktów procentowych mo

że nam określić zmianę wyniku gęstości kości w pewnym

przybli

żeniu.

g) Przy warto

ści T-score <-2,0 - sugestia konieczności wykonania badań dodatkowych przed

podj

ęciem ostatecznej decyzji o leczeniu.

h) Sugestie dalszego post

ępowania:

-

czy konieczne kontrolne badanie densytometryczne i kiedy

-

czy konieczne leczenie (bez podawania sposobu leczenia)

-

czy konieczna profilaktyka osteoporozy (bez podawania sposobu profilaktyki).

i) w przypadku warto

ści Z-score<-2,0 w zakresie b.k.k.u. i/lub kręgosłupa lędźwiowego wskazana

informacja o „podejrzeniu osteoporozy wtórnej”.

Komentarz

Na podstawie definicji WHO, do rozpoznania osteoporozy upowa

żnia jedynie wynik badania

DXA w zakresie szyjki ko

ści udowej. Propozycja użycia określenia „sugeruje rozpoznanie

osteoporozy” dla zmian w zakresie kr

ęgosłupa lędźwiowego (T-score ≤-2,5) wynika z przekonania

o istotnym klinicznym znaczeniu badania DXA kr

ęgosłupa lędźwiowego w rozpoznaniu

zwi

ększonego ryzyka złamania kości, szczególnie kręgosłupa. A zwiększone ryzyko złamania

ko

ści to właśnie osteoporoza. Dla pacjentów i części lekarzy, nie używanie słowa „osteoporoza” w

diagnostyce densytometrycznej przy badaniu kr

ęgosłupa może być niezrozumiałe. Badanie DXA

kr

ęgosłupa lędźwiowego, jest obok badania b.k.k.u. od lat najpowszechniej wykonywanym

badaniem densytometrycznym. Pomimo podobnego rozumowania, które mo

żna przeprowadzić w

odniesieniu do pozostałych lokalizacji badania DXA, autor we wszystkich pozostałych
przypadkach proponuje u

żywać określenia „obniżona gęstość kości”.

42

7. Podsumowanie

1.

Zaprezentowana propozycja post

ępowania w osteoporozie charakteryzuje się:

a.

przedstawieniem propozycji post

ępowania na całym etapie diagnostyczno-leczniczym u

chorego z osteoporoz

ą – od pierwszego kontaktu z lekarzem do oceny skuteczności leczenia

b.

prostot

ą

c.

uwzgl

ędnieniem w podejmowaniu decyzji kobiet po 20 r.ż., a przed okresem menopauzy

d.

uwzgl

ędnieniem w podejmowaniu decyzji mężczyzn.

2.

Do czasu wypracowania przez działaj

ące w Polsce Towarzystwa Osteoporotyczne wspólnej

wersji standardów, zaakceptowanej nast

ępnie przez NFZ, zaprezentowana obecnie wersja

zasad post

ępowania w osteoporozie, może służyć jako pomoc lekarzom w codziennej praktyce

dotycz

ącej pacjenta z osteoporozą lub nią zagrożonego.

3.

Do czasu wypracowania przez działaj

ące w Polsce Towarzystwa Osteoporotyczne wspólnej

wersji standardów, zaakceptowanej nast

ępnie przez NFZ, wskazana jest dalsza merytoryczna

dyskusja nad prezentowanym projektem i wszystkimi innymi dost

ępnymi projektami.

43

8. Pi

ś

miennictwo:

1.

Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al.: Diagnosis of osteoporosis and fracture threshold in
men. Calcif Tissue Int, 2001, 69, 218.

2.

O’Neill T.W., Lunt M., Silman A.J. et al.: The relationship between bone density and incident
vertebral fracture in men and women. J Bone Miner Res, 2002, 17, 2214.

3.

Orwoll E., Ettinger M., Weiss S. et al.: Alendronate treatment of osteoporosis in men. N Engl J
Med, 2000, 343, 604.

4.

Ankjaer-Jensen A., Johnell O.: Prevention of osteoporosis: cost effectiveness of different
pharmaceutical treatments. Osteoporos Int, 1996, 6, 265.

5.

Visentin P., Ciravegna R., Fabris F.: Estimating the cost per avoided hip fracture by
osteoporosis treatment in Italy. Maturitas, 1997, 26, 185.

6.

Brown J.P., Josse R.G.: 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada. CMAJ 2002, 167 (Suppl 10), S1.

7.

Badurski J.E.: Aktualne mo

żliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy

pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy, Biuletyn Informacyjny, Nr 5/2005.

8.

Delmas P.D.: Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet, 2002, 359, 2018.

9.

Wu F., Mason B., Horne A., et al.: Fractures between the ages of 20 and 50 years increase
women’s risk of subsequent fractures. Arch Intern Med, 2002, 162, 33.

10.

Burger H., de Laet C.E.D.H., van Daele P.L.A. et al.: Risk factors for increased bone loss in an
elderly population. Am J Epidemiol, 1998, 147, 871.

11.

Cadarette S.M., Jaglal S.B., Kreiger N. et al.: Development and validation of the Osteoporosis
Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ,
2000, 162, 1289 (za: Rosen H.N., Basow D.S.: Screening for osteoporosis,
www.uptodate.com).

12.

Czerwi

ński E.: Zasady rozpoznawania osteoporozy. Medycyna po Dyplomie, 2005, 14, 141.

13.

Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C. et al.: Assessment of fracture risk. Osteoporos Int, 2005,
16, 581.

14.

Kanis J.A.: Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet, 2002, 359,
1929.

15.

Lydick E., Cook K., Turpin J. et al.: Development and validation of a simple questionnaire to
facilitate identification of women likely to have low bone density. Am J Manag Care, 1998, 4,
37 (za: Rosen H.N., Basow D.S.: Screening for osteoporosis, www.uptodate.com).

16.

Weinstein L., Ullery B.: Identification of at-risk women for osteoporosis screening. Am J
Obstet Gynecol, 2000, 183, 547.

17.

Bernstein C.N., Blanchard J.F., Leslie W. et al.: The incidence of fracture among patients with
inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med, 2000, 1333,
795.

18.

Cellier C., Flobert C., Cormier C. et al.: Severe osteopenia in symptom-free adults with a
childhood diagnosis of coeliac disease (letter). Lancet, 2000, 3555, 806.

19.

Gregg E.W., Cauley J.A., Seeley D.G. et al.: Physical activity and osteoporotic fracture risk in
older women. Study of Osteoporotic Fracture Research Group. Ann Intern Med, 1998, 157,
1892.

20.

Schwartz A.V., Sellmeyer D.E., Ensrud K.E. et al.: Older women with diabetes have an
increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, 32.

21.

Schett G., Kiechl S., Redlich K. et al.: Soluble RANKL and risk of nontraumatic fracture.
JAMA, 2004, 291, 1108.

22.

Cummings S.R., Nevitt M.C., Browner W.S. et al.: Risk factors for hip fracture in white
women. N Engl J Med, 1995, 332, 767.

44

23.

Llooyd T., Rollings N., Eggli D.F. et al.: Dietary caffeine intake and bone status of
postmenopausal women. Am J Clin Nutr, 1997, 65, 1826.

24.

Reid I.R., Heap S.W.: Determinants of vertebral mineral density in patients receiving long-
term glucocorticoid therapy. Arch Intern Med, 1990, 150, 2545.

25.

Buckley L.M., Leib E.S., Cartularo K.S. et al.: Effects of low dose corticosteroids on the bone
mineral density of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1995, 22, 1055.

26.

Barbour L.A., Kick S.D., Steiner J.F. et al.: A prospective study of heparin-induced
osteoporosis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170, 862.

27.

Dahlman T.C.: Osteoporotic fractures and the recurrence of thromboembolism during
pregnancy and the puerperium in 184 women undergoing thromboprophylaxis with heparin.
Am J Obstet Gynecol, 1993, 168, 1265.

28.

Farhat G., Yamout B., Mikati M.A. et al.: Effect of antileptic drugs on bone density in
ambulatory patients. Neurology, 2002, 58, 1348.

29.

Monreal M., Lafoz E., Olive A. et al.: Comparison of subcutaneous unfractionated heparin
with low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous thromboembolism and
contraindications to coumarin. Thromb Haemost, 1994, 71, 7.

30.

Wawrzy

ńska L., Przedlacki J., Hajduk B. et al.: Low-molecular-weight heparins,

acenocoumarol and bone density. Haemostasis, 2001, 31, 69.

31.

Fiore C.E., Tamburino C., Foti R. et al.: Reduced axial bone mineral content in patients taking
an oral anticoagulant. South Med J, 1990, 83, 538.

32.

Guanabens N., Pares A., Navasa M. et al.: Cyclosporin A increases the biochemical markers of
bone remodeling in primary biliary cirrhosis. J Hepatol, 1994, 21, 24.

33.

Cundy T., Farquhar C.M., Cornish J. et al.: Short-term effects of high dose oral
medroxyprogesterone acetate on bone density in premenopausal women. J Clin Endocrinol
Metab, 1996, 81, 1014.

34.

Pfeilschifter J., Diel I.J.: Osteoporosis due to cancer treatment: pathogenesis and management.
J Clin Oncol, 2000, 18, 1570.

35.

Cauley J.A., Cummings S.R., Seeley D.G. et al.: Effects of thiazide diuretic therapy on bone
mass, fractures, and falls. Ann Intern Med, 1993, 118, 666.

36.

Johansson H., Oden A., Johnell O. et al.: Optimization of BMD measurements to identify high
risk groups for treatment – a test analysis. J Bone Miner Res, 2004, 19, 906.

37.

Kanis J.A., Barton I.P., Johnell O.: Risedronate decreases fracture risk in patients selected
solely on the basis of prior vertebral fracture. Osteoporos Int, 2005, 16, 475.

38.

Lewiecki E.M., Watts N.B., McClung M.R. et al.: Official positions of the international society
for clinical densitometry. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89, 3651.

39.

National Osteoporosis Foundation. Physisian’s Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis (za: Rosen H.N., Basow D.S.: Screening for osteoporosis, www.uptodate.com).

40.

U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Third Ed. (za:
Rosen H.N., Basow D.S.: Screening for osteoporosis, www.uptodate.com).

41.

American Academy of Family Physician. Age charts for periodic health examination.
American Academy of Family Physicians, Kansas City, MO, 1994 (za: Rosen H.N., Basow
D.S.: Screening for osteoporosis. www.uptodate.com).

42.

Kanis J.A., Johnell O.: Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe.
Osteoporos Int, 2005, 16, 229.

43.

Black D.M., Cummings S.R., Genant H.K. et al.: Axial and appendicular bone density predict
fractures in older women. J Bone Miner Res, 1992, 7, 633.

44.

Suris E.S., Miller P.D., Barett-Connor E. et al.: Identification and fracture outcomes of
undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the national
Osteoporosis Risk Assessment. JAMA, 2001, 286, 2815.

45

45.

Cummings S.R., Black D.: Bone mass measurements and risk of fracture in caucasian women:
A review of findings from prospective studies. Am J Med, 1995, 98(Suppl 2A), 24.

46.

Melton L.J. III, Atkinson E.J., O’Fallon W.M. et al.: Long-term fracture prediction by bone
mineral assessed at different skeletal sites. J Bone Miner Res, 1993, 8, 1277.

47.

Bouxsein M., Parker R.A., Greenspan S.L.: Forearm bone mineral densitometry can not be
used to monitor improvements in hip and spine bone density after 2,5 years of alendronate
therapy. Bone, 1998, 23, 312.

48.

Davis J.W., Ross P.D., Wasnich R.D. et al.: Evidence for both generalized and regional low
bone mass among elderly women. J Bone Miner Res, 1994, 9, 305.

49.

Eastell R., Wahner H.W., O’Fallon W.M. et al.: Unequal decrease in bone density of lumbar
spine and ultradistal radius in Colles’ and vertebral fracture syndromes. J Clin Invest, 1989,
83, 168.

50.

Filyton J.P.: New guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Med Health R I, 1999, 82, 110.

51.

Bauer D.C., Gluer C.C., Cauley J.A. et al.: Broadband ultrasound attenuation predicts
fractures strongly and independently of densitometry in older women. Arch Intern Med, 1997,
157, 629.

52.

Khaw K.T., Reeve J., Luben R. et al.: Prediction of total and hip fracture risk in men and
women by quantitative ultrasound of the calceaneous: EPIC-Norfol prospective population
study. Lancet, 2004, 363, 197.

53.

Gluer C.C., Eastell R., Reid D.M. et al.: Association of five quantitative ultrasound devices and
bone densitometry with osteoporotic vertebral fractures in a population-based sample: The
OPUS study. J Bone Miner Res, 2004, 19, 782.

54.

Hodson J., Marsh J.: Quantitative ultrasound and risk factor enquiry as predictors of
postmenopausal osteoporosis: comparative study in primary care. BMJ, 2003, 326, 1250.

55.

Stewart A., Reid D.M.: Quantitative ultrasound or clinical risk factors - which best identifies
women at risk of osteoporosis? Br J Radiol, 2000, 73, 165.

56.

Diez-Perez A., Marin F., Vila J. et al.: Evaluation of calcaneal quantitative ultrasound in a
primary care settings as a screening tool for osteoporosis in postmenopausal women. J Clin
Densitom, 2003, 6, 237.

57.

Varney L.F., Parker R.A., Vincelette A. et al.: Classification of osteoporosis and osteopenia in
postmenopausal women is dependent on site-specific analysis. J Clin Densitom, 1999, 2, 275.

58.

Marin F., Lopez-Bastida J., Diez-Perez A. et al.: Bone mineral density referral for dual-energy
X-ray absorptiometry using quantitative ultrasound as a prescreening tool in postmenopausal
women from the general population: a cost-effectiveness analysis. Calcif Tissue Int, 2004, 74,
277.

59.

McLaren A.M., Hordon L.D., Bird H.A. et al.: Urinary excretion of pyridinium crosslinks of
collagen in patients with osteoporosis and the effects of bone fracture. Ann Rheum Dis, 1992,
51, 648.

60.

Hansen M.A., Overgaard K., Riis B.J. et al.: Role of peak bone mass and bone loss in
postmenopausal osteoporosis: 12 year study. BMJ, 1991, 303, 961.

61.

Cadarette S.M., Jaglal S.B., Murray T.M. et al.: Evaluation of decision rules for referring
women for bone densitometry by dual-energy x-ray absorptiometry. JAMA, 2001, 286, 57.

62.

Badurski J.E., Nowak N.A., Lis J. i wsp.: Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji
Białegostoku (BOS): G

ęstość kości a złamania. Postępy Osteoartrologii, 2003, 14, 1.

63.

Wainwriht S.A. et al.: A large proportion of fractures in postmenopausal women occur with
baseline bone mineral density T-score > -2.5. J Bone Miner Res, 2001, 16, 155.

64.

Dawson-Hughes B., Dallal G.E., Krall E.A. et al.: A controlled trial of the effect of calcium
supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med, 1990, 323, 878.

46

65.

Reid I.R., Ames R.W., Evans M.C. et al.: Effect of calcium supplementation on bone loss in
postmenopausal women. N Engl J Med, 1993, 328, 460.

66.

Storm D., Eslin R., Porter E.S. et al.: Calcium supplementation prevents seasonal bone loss
and changes in biochemical markers of bone turnover in elderly New England women: a
randomized placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83, 3817.

67.

Dawson-Hughes B., Harris S.S., Krall E.A. et al.: Effect of calcium and vitamin D
supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med,
1997, 337, 670.

68.

Cumming R.G., Cummings S.R., Nevitt M.C. I. et al.: Calcium intake and fracture risk: results
from the Study of Osteoporotic Fractures. Am J Epidemiol, 1997, 145, 926.

69.

Owusus W., Willett W.C., Feskanich D. et al.: Calcium intake and the incidence of forearm
and hip fractures among men. J Nutr, 1997, 127, 1782.

70.

NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. Optimal calcium intake.
JAMA, 1994, 272, 1942.

71.

Whiting S.J., Wood R.J.: Adverse effects of high-calcium diets in humans. Nutr Rev, 1997, 55,
1.

72.

Cook J.D., Dassenko S.A., Whittaker P.: Calcium supplementation: effect on iron absorption.
Am J Clin Nutr, 1991, 53, 106.

73.

Tsai K.S., Wahner H.W., Offord K.P. et al.: Effect of aging on vitamin D stores and bone
density in women. Calcif Tissue Int, 1987, 40, 241.

74.

MacLauhghlin J., Holick M.F.: Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin
D3. J Clin Invest, 1985, 6, 1536.

75.

Pattanaungkul S., Riggs B.L., Yergey A.L. et al.: Relationship of intestinal calcium absorption
to 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)

2

D] levels in young versus elderly women: evidence for

age-related intestinal resistance to 1,25(OH)2D action. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85,
4023.

76.

Thomas M.K., Lloyd-Jones D.M., Thandhani R.I. et al.: Hypovitaminosis D in medical
inpatients. N Eng J Med, 1998, 338, 777.

77.

Bischoff-Ferrari H.A., Dietrich T., Orav E.J. et al.: Positive association between 25-
hydroxyvitamin D levels and bone mineral density: a population-based study of younger and
older adults. Am J Med, 2004, 116, 634.

78.

Villareal D.T., Civitelli R., Chines A. et al.: Subclinical vitamin D deficiency in
postmenopausal women with low vertebral bone mass. J Clin Endocrinol Metab, 1991, 72, 628.

79.

Aaron J.E., Gallgher J.C., Anderson J. et al.: Frequency of osteomalacia and osteoporosis in
fractures of proximal femur. Lancet, 1974, 1, 229.

80.

Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F. et al.: Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures
in elderly women. N Eng J Med, 1992, 327, 1637.

81.

The Record Trial Group. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma
fractures in elderly people (Randomized Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a
randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2005, 365, 1621.

82.

Bischoff-Ferrari H.A., Stacheli H.B., Dick W. et al.: Effects of vitamin D and calcium
supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res, 2003, 18, 343.

83.

Holic M.F.: Vitamin D and the skin. Photobiology, physiology and therapeutic efficacy. J Bone
Miner Res, 1990, 5, 313.

84.

Tsai K.S., Health III H., Kumar R. et al.: Impaired vitamin D metabolism with aging in women.
Possible role in pathogenesis of senile osteoporosis. J Clin Invest, 1984, 73, 1668.

85.

Slovik D.M., Adams J.S., Neer R.M. et al.: Deficient production of 1,25-dihydroxyvitamin D in
elderly osteoporotic patients. N Engl J Med, 1981, 305, 372.

86.

Cooper C., Wickham C., Coggon D.: Sedentary work in middle life and fracture of the
proximal femur. Br J Ind Med, 1990, 47, 69.

47

87.

Joakimsen R.M., Fonnebo V., Magus J.H. et al.: The Trompo Study: physical activity and the
incidence of fractures in a middle-age population. J Bone Miner Res, 2000, 15, 710.

88.

Close J., Ellis M., Hooper R. et al.: Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a
randomised controlled trial. Lancet, 1999, 353, 93.

89.

Taaffe D.R., Duret C., Wheeler S. et al.: Once-weekly resistance exercise improves muscle
strength and neuromuscular performance in older adults. J Am Geriatr Soc, 1999, 47, 1208.

90.

Lindsay R., Cosman F., Lobo R.A. et al.: Addition of alendronate to ongoing hormone
repalacement therapy in the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled clinical trial.
J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84, 3076.

91.

Greenspan S.L., Bone G. 3rd, Schnitzer T.J. et al.: Two-year results of once-weekly
administration of alendronate 70 mg for the treatment of postmenopausal osteoporosis. J Bone
Miner Res, 2002, 17, 1988.

92.

Schnitzer T., Bone H.G., Crepaldi G. et al.: Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg
once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging, 2000, 12, 1.

93.

Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B. et al.: Randomised trial of effect of alendronate on
risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial
Research Group. Lancet, 1996, 348, 1535.

94.

Pols H.A.P., Felsenberg D., Hanley D.A. et al.: A multinational, placebo-controlled,
randomized study of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in
postemenopausal women with low bone mass: Results of the FOSIT Study. Osteoporos Int,
1999, 9, 461.

95.

Cummings S.R., Black D.M., Thompson D.E. et al.: Effect of alendronate on risk of fracture in
women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture
Intervention Trial. JAMA, 1998, 280, 2077.

96.

Bone H.G., Hosking D., Devogelaer J.P. et al.: Ten years experience with alendronate for
osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med, 2004, 350, 1189.

97.

Ensrud K.E., Barret-Connor E.L., Schwartz A. et al.: Randomized trial of effect of alendronate
continuation versus discontinuation in women with low BMD: results from the Fracture
Intervention Trial long-term extension. J Bone Miner Res, 2004, 19, 1259.

98.

Harris S.T., Watts N.B., Genant H.K. et al.: Effects of risedronate treatment on vertebral and
nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled
trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA, 1999, 282,
1344.

99.

Reginster J.Y., Minne H.W., Sorensen O.H. et al.: Randomized trial of the effects of
risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis.
Osteoporos Int, 2000, 11, 83.

100.

McClung M.R., Geusens P., Miller P.D. et al.: Effects of risedronate on the risk of hip fracture
in elderly women. N Engl J Med, 2001, 344, 333.

101.

Mellstrom D.D., Sorensen O.H., Goemaere S. et al.: Seven years of treatment with risedronate
in women with postmenopausal osteoporosis.

Calcif Tissue Int, 2004, 75, 462.

102.

Harris S.T., Watts N.B., Li Z. et al.: Two-year efficacy and tolerability of risedronate once a
week for the treatment of women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin,
2004, 20, 757.

103.

Khovidhunkit W., Shoback D.M.: Clinical effects of raloxifene hydrochloride in women. Ann
Intern Med, 1999, 130, 431.

104.

Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B.H. et al.: Effects of raloxifene on bone mineral density,
serum cholesterol concentration, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl
J Med, 1997, 337, 1641.

105.

Johnston C.C. Jr, Bjarnason N.H., Cohen F.J. et al.: Long-term effects of raloxifene on bone
mineral density, bone turnover, and serum lipid levels in early postmenopausal women: three-

48

year data from 2 double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Intern Med, 2000,
160, 3444.

106.

Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H. et al.: Reduction of vertebral fracture risk in
postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year
randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators.
JAMA, 1999, 282, 637.

107.

Delmas P.D., Ensrud K.E., Adachi J.D. et al.: Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk
reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized
clinical trial. J Clin Endiocrinol Metab, 2002, 87, 3609.

108.

Delmas P.D., Genant H.K., Crans G.G. et al.: Severity of prevalent vertebral fractures and the
risk of subsequent vertebral and nonvertebral fractures: results from the MORE trial. Bone,
2003, 33, 522.

109.

Johnell O., Scheele W.H., Lu Y. et al.: Additive effects of raloxifene and alendronate on bone
density and biochemical markers of bone remodeling in postmenopausal women with
osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87, 985.

110.

Prestwood K.M., Gunness M., Muchmore D.B. et al.: A comparison of the effects of raloxifene
and estrogen on bone in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85, 2197.

111.

Neele S.J., Evertz R., De Valk-De R. et al.: Effect of 1 year of discontinuation of raloxifene or
estrogen therapy on bone mineral density after 5 years of treatment in healthy postmenopausal
women. Bone, 2002, 30, 599.

112.

Meunier P.J., Slosman D.O., Delmas P.D. et al.: Strontium ranelate: dose-dependent effects in
established postmenopausal vertebral osteoporosis – a 2-year randomized placebo controlled
trial. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87, 2060.

113.

Meunier P.J., Roux C., Seeman E. et al.: The effects of strontium ranelate on the risk of
vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med, 2004, 350, 459.

114.

Reginster J.Y., Seeman E., De Vernejoul M.C. et al.: Strontium ranelate reduces the risk of
nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral
Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90, 2816.

115.

Cosman R., Lindsay R.: Therapeutic potential of parathyroid hormone. Curr Osteoporos Rep,
2004, 2, 5.

116.

Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R. et al.: Effect of parathyroid hormone (1-34) on
fractures and bone mineral density in post-menopausal women with osteoporosis. N Engl J
Med, 2001, 344, 1434.

117.

Black D.M., Greenspan S.L., Ensrud K.E. et al.: The effects of parathyroid hormone and
alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med, 2003,
349, 1207.

118.

Finkelstein J.S., Hayes A., Hunzelman J.L. et al.: The effects of parathyroid hormone,
alendronate, or both in men with osteoporosis. N Engl J Med, 2003, 349, 1216.

119.

Chestnut C.H. III, Silverman S., Andriano K. et al.: A randomized trial of nasal spray salmon
calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of
osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med, 2000, 109, 267.

120.

Gennari C.: Analgesic effect of calcitonin in osteoporosis. Bone, 2002, 30, Suppl. 5, 67.

121.

Appelboom T.: Calcitonin in reflex sympathetic dystrophy syndrome and other conditions.
Bone, 2002, 30, Suppl. 5, 84.

122.

Micieli G., Cavallini A., Martignoni E. et al.: Effectiveness of salmon calcitonin nasal spray
preparation in migraine treatment. Headache, 1988, 28,196.

123.

Jaeger H.: Calcitonin in phantom limb pain: a double-blind study. Pain, 1992, 48, 21.

124.

Cummings S.R., Kelsey J.L., Nevitt M.C. et al.: Epidemiology of osteoporosis and
osteoporotic fractures. Epidemiol Rev, 1985, 7, 178.

49

125.

Okano H., Mizunama H., Soda M. et al.: The long term effect of menopause on
postemenopausal bone loss in Japanese women: results from a prospective study. J Bone
Miner Res, 1998, 13, 303.

126.

Copper C., Stakkestad J.A., Radowicki S. et al.: Matrix delivery transdermal 17beta-estradiol
for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int, 1999, 9, 358.

127.

Recker R.R., Davies K.M., Dowd R.M. et al.: The effect of low-dose continuous estrogen and
progesterone therapy with calcium and vitamin D on bone in elderly women. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med, 1999, 130, 897.

128.

Lufkin E.G., Wahner H.W., O’Fallon W.M. et al.: Treatment of postemenopausal osteoporosis
with transdermal estrogen. Ann Intern Med, 1992, 117, 1, 128.

129.

Writing Group for the Women’s Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus
progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health
Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA, 2002, 288, 321.

130.

Meunier P.J., Sebert J.L., Reginster J.Y. et al.: Fluoride salts are no better at preventing new
vertebral fractures than calcium-vitamin D in postmenopausal osteoporosis: the FAVO Study.
Osteoporos Int, 1998, 8, 4.

131.

Gambacciani M., Sopinetti A., Taponeco F. et al.: Treatment of postmenopausal vertebral
osteopenia with monofluorophosphate: a long-term calcium-controlled study. Osteoporos Int,
1995, 5, 467.

132.

Riggs B.L., Hodgson S.F., O’Fallon W.M. et al.: Effect of fluoride treatment on the fracture
rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 1990, 322, 802.

133.

Ringe J.D., Faber H., Dorst A.: Alendronate treatment of established primary osteoporosis in
men: results of a 2-year prospective study. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, 5252.

134.

Katznelson L., Finkelstein J.S., Schoenfeeeld D.A. et al.: Increase in bone density and lean
body mass during testosterone administration in men with acquired hypogonadism. J Clin
Endocrinol Metab, 1996, 81, 4358.

135.

Behre H.M., Kliesch S., Leifke F. et al.: Long-term effect of testosterone therapy on bone
mineral density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, 2386.

136.

Snyder P.J., Peachey H., Hannoush P. et al.: Effect of testosterone treatment on bone mineral
density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84, 1966.

137.

Greenspan S.L., Emkey R.D., Bone H.G. et al.: Significant differential effects of alendronate,
estrogen, or combination therapy on the rate of bone loss after discontinuation of treatment of
postmenopausal osteoporosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann
Intern Med, 2002, 137, 875.

138.

Harrington J.T., Ste-Marie L.G., Brandi M.L. et al.: Risedronate rapidly reduces the risk for
nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int, 2004,
74, 129.

139.

Roux C., Seeman E., Eastell R. et al.: Efficacy of risedronate on clinical vertebral fractures
within six months. Curr Med Res Opin, 2004, 20, 433.

140.

Gluer C-C., Blake G., Lu Y. et al.: Accurate assessment of precision errors: How to measure
the reproducibility of bone densitometry techniques. Osteoporos Int, 1995, 5, 262.

141.

Lewiecki E.M.: Nonresponders to osteoporosis therapy. J Clin Densitom, 2003, 6, 307.

142.

Cummings S.R., Palermo L., Browner W. et al.: Monitoring osteoporosis therapy with bone
densitometry. Misleading changes and regression to the mean. JAMA, 2000, 283, 1318.

143.

Rosen H.N., Moses A.C., Garber J. et al.: Utility of biochemical markers of bone turnover in
the follow-up of patients with bisphosphonates. Calcif Tissue Int, 1998, 63, 363.

50

Kobiet

y

< 65 lat

> 65 lat

<

-2,

0

> -2

,0

<

-2,

0

> -2

,0

1 D

Płe

ć

Wie

k

DXA

Cz. ry

zy

ka

2 M

0

2 M

1 D

0

2 M

0

1 D

2 M

1 D

0

Decy

zje

TA

K

TA

K

NI

E

TA

K

NI

E

NI

E

TA

K

NI

E

TA

K

NI

E

NI

E

NI

E

Dec

y

z

je leczni

cze u kobiet

na

podsta

w

ie

w

y

niku badania DX

A

b.k.

k.u.

i obecno

ś

ci cz

y

n

ników

ry

z

y

k

a

złamania ko

ś

ci

.

TA

K

T-scor

e

1

D

u

ż

y; 2

M

ałe

;

0

-bez

Ry

c

. 1

Złam

a

n

ie

osteo

p

o

rot

ycz

n

e

kręgo

sł

up

a

i b.

k

.k.

u

.

Ka

ż

dy

wyn

ik

Ka

ż

dy

wi

e

k

51

M

ęż

czy

ź

ni

< 70 lat

> 70

lat

<

-2

,0

> -2

,0

<

-2

,0

> -2

,0

1 D

Płe

ć

Wie

k

DXA

Cz. ry

zy

ka

2 M

0

2 M

1 D

0

2 M

0

1 D

2 M

1 D

0

Decy

zje

TA

K

TA

K

NI

E

TA

K

NI

E

NI

E

TA

K

NI

E

TA

K

NI

E

NI

E

NI

E

Dec

y

zje lecznicze u m

ęż

cz

y

z

n na podsta

w

ie

w

y

niku badania DX

A

b.k.k.u. i obecno

ś

ci cz

y

n

nikó

w

ry

z

y

ka złamania ko

ś

ci.

TA

K

T-scor

e

1

D

u

ż

y; 2

M

ałe

;

0

-be

z

Ry

c

. 2

Z

ła

manie

o

s

te

opo

ro

ty

cz

ne

k

ręgos

łup

a

i b.k.k

.u.

Ka

ż

dy

wy

n

ik

Ka

ż

dy

wi

e

k

52

Lecz

eni

e ost

e

o

p

o

ro

z

y

pom

eno

pa

uzal

ne

j

Po

st

ępowa

n

ie

nief

ar

ma

ko

lo

g

ic

zne

B

ez zł

am

an

ia

os

te

op

or

ot

yc

z

n

e

g

o

Z

e

zł

am

an

ie

m

os

te

op

or

ot

yc

z

n

ym

Obj

a

wy

n

aczy

n

io

ru

c

h

o

w

e

Ta

k

Nie

HT

Z

Bisf

o

sf

o

nia

n

y

Ra

ne

linia

n

str

o

n

tu

SE

RM

Bisf

o

sf

o

nia

n

y

SE

RM

Ka

lc

y

to

n

ina

Ka

lc

y

to

n

ina

HT

Z

Bisf

o

sf

o

nia

n

y

Ra

ne

linia

n

str

o

ntu

SE

RM

K

a

lc

y

to

n

ina

HT

Z

I rzut

II rzut

+

Ry

c

. 3