Pobierz cały dokument
Profilaktyka nowotworów złośliwych ze szczególnym uwzględnieniem raka jamy ustnej.pdf
Rozmiar 293,6 KB

Profilaktyka nowotworów złośliwych ze szczególnym uwzględnieniem raka jamy ustnej

652

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 9

Streszczenie

Rak jamy ustnej stanowi od 2,5% do 4,0% zachoro-

wań na nowotwory złośliwe w Polsce. Rozwojowi jego

sprzyja między innymi działanie rakotwórczych czyn-

ników środowiskowych. Na podstawie piśmiennictwa

przedstawiono zasady proﬁlaktyki onkologicznej ze

szczególnym uwzględnieniem zapobiegania powsta-

waniu i rozwojowi raka jamy ustnej.

Proﬁlaktyka nowotworów złośliwych ze szczególnym

uwzględnieniem raka jamy ustnej

Prevention of malignant lesions with particular emphasis on oral cancer

Agnieszka Raczkowska-Siostrzonek

, Bogna Pogorzelska-Stronczak

Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu Śl. AM w Katowicach

Kierownik: dr hab. n. med. R. Koszowski
Ze Specjalistycznej Lecznicy Stomatologicznej Śl. AM w Bytomiu w Katowicach

Dyrektor: prof. dr hab. n. med. B. Pogorzelska-Stronczak

Summary

Oral cancer comprises from 2.5% to 4.0% of all

malignancies in Poland. Its development is induced

by carcinogenic environmental factors. On the basis

of the literature, the authors present the principles of

cancer prevention, with emphasis on the primary and

secondary prevention of oral cancer.

HASŁA INDEKSOWE:

rak jamy ustnej, proﬁlaktyka

KEYWORDS:

oral cancer, prevention

Wiedza o nowotworach złośliwych oraz zna-

jomość czynników ich ryzyka powoduje podej-

mowanie różnych czynności mających na celu

wykrywanie choroby we wczesnych stadiach.

Szerokie akcje informacyjne dotyczą obecnie

raka sutka, dróg rodnych, prostaty i jelita gru-

bego. Mało uwagi natomiast poświęca się rako-

wi jamy ustnej, który aktualnie znajduje się na

ósmym miejscu pod względem częstości wystę-

powania nowotworów złośliwych w Polsce i sta-

nowi od 2,5 % do 4,0% zachorowań na nowotwo-

ry złośliwe (12).

W jamie ustnej występują różne nowotwo-

ry złośliwe. Pod względem histopatologicznym

największą grupę stanowią 80% – 95% raki roz-

wijające się z tkanki nabłonkowej (1, 5, 12).

Najczęściej występujący to rak płaskonabłonko-

wy, wywodzący się z nabłonka wielowarstwowe-

go płaskiego, pokrywnego błony śluzowej jamy

ustnej. Oprócz raka płaskonabłonkowego do no-

wotworów złośliwych wywodzących się z tkanki

nabłonkowej zalicza się również raka podstaw-

nokomórkowego, wrzecionowatokomórkowego

i raka z nabłonka przejściowego, gruczołowego,

gruczołowotorbielowatego oraz czerniaka złośli-

wego (1, 16). W jamie ustnej występują również

miejscowo złośliwe nowotwory zębopochodne,

nowotwory złośliwe kości, układu krwiotwór-

czego, krwionośnego i chłonnego oraz przerzuty

z innych narządów (1, 31).

Badania epidemiologiczne oraz obserwacje

kliniczne pozwoliły na określenie czynników

sprzyjających powstaniu i rozwojowi choroby

nowotworowej. Należą do nich: płeć pacjenta,

predyspozycje osobnicze oraz obecność i czas

narażenia na czynniki rakotwórcze lub ko-karcy-

653

2005, LVIII, 9

Proﬁlaktyka nowotworów złośliwych

nogeny. Ponad 80% zachorowań na nowotwo-

ry złośliwe zależy od rakotwórczych czynników

środowiskowych. Wśród nich największą gru-

pę stanowią nowotwory tytonio- i dietozależne

(po 30% przypadków) oraz alkoholozależne (5%

przypadków) (6). Wśród czynników rakotwór-

czych wyróżnia się czynniki chemiczne (związ-

ki alkilujące i węglowodory aromatyczne), czyn-

niki ﬁzyczne (promieniowanie jonizujące i pro-

mieniowanie ultraﬁoletowe) oraz czynniki biolo-

giczne; wirusy onkogenne – wirus brodawczaka

ludzkiego HPV i wirus opryszczki płciowej (5,

17, 31).

Wśród czynników ryzyka raka jamy ustnej

najczęściej wymienia się palenie lub żucie tyto-

niu oraz picie wysoko procentowych alkoholi.

Według różnych autorów od 45% do 93% pa-

cjentów z rozpoznanym rakiem jamy ustnej pa-

liło papierosy, a od 33% do 73% podawało czę-

ste picie alkoholu (7, 13, 20). Nikotynizm i al-

koholizm działają synergistycznie, stąd dla osób

równocześnie nadużywających alkoholu i tyto-

niu ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej

wzrasta 37 – krotnie w porównaniu do osób bez

nałogów (25).

Większość z czynników ryzyka może być wy-

eliminowana poprzez oświatę zdrowotną promu-

jącą zdrowie społeczeństwa. Stanowi ona pierw-

szą fazę działań proﬁlaktycznych, zwaną rów-

nież proﬁlaktyką pierwotną. Jest to zespół dzia-

łań umożliwiających zwiększenie kontroli nad

zdrowiem oraz poprawę jakości życia. Oświata

zdrowotna charakteryzuje się dużą skutecznością

i jest z ekonomicznego punku widzenia najtań-

szą metodą zapobiegania powstawaniu procesu

chorobowego. Według różnych autorów zapo-

bieganie pierwotne może spowodować spadek

zachorowalności na nowotwory złośliwe nawet

o 75 – 90% (24, 29).

Zadaniem promocji zdrowia w zakresie zwal-

czania nowotworów złośliwych jest przede

wszystkim eliminowanie lub zmniejszanie wpły-

wu czynników ryzyka poprzez przekazywanie

wiedzy o tych czynnikach i o sposobach ogra-

niczających ich wpływ. Ponadto promocja zdro-

wia zajmuje się kreowaniem pozytywnych po-

staw i zachowań zdrowotnych (stylu życia). Jej

celem jest zmiana stylu życia poprzez usunięcie

szkodliwych nawyków (nałogów) oraz wprowa-

dzenie działań prozdrowotnych, np. stosowanie

prawidłowej diety (8, 24). Założenia promocji

zdrowia wynikają z badań wykonanych przez

Laframboise, który przedstawił koncepcję tak

zwanego „pola zdrowotnego” (ryc. 1). Zakłada

ona, że zdrowie określają cztery elementy: biolo-

gia człowieka (dziedziczenie), środowisko, styl

życia oraz organizacja opieki zdrowotnej (cyt.

wg 3). Największy udział procentowy w utrzy-

maniu stanu zdrowia mają styl życia (53%) i śro-

dowisko (21%). Elementy te w znacznym stop-

niu podlegają kontroli i mogą być zmienione bez

znacznych nakładów ﬁnansowych.

Programy promocji zdrowia w zakresie zwal-

czania nowotworów zajmują się (29):

1) opracowaniem polityki prozdrowotnej,

2) tworzeniem środowiska życia i pracy sprzy-

jającego zdrowiu,

3) zachęcaniem społeczeństwa do działań na

rzecz zdrowia.

4) reorientacją działalności zapobiegawczej i

naprawczej na wychowanie zdrowotne,

5) rozwijaniem indywidualnych zachowań słu-

żących zdrowiu.

Pierwsze programy promocji zdrowia po-

wstały w Kanadzie w 1971 roku i w Stanach

Zjednoczonych w 1976 roku (3). W latach 80-

-tych ubiegłego wieku Światowa Organizacja

Ryc. 1. Schemat „pola zdrowotnego” (cyt. wg 3).

654

A. Raczkowska-Siotrzonek, B. Pogorzelska-Stronczak

Czas. Stomat.,

Zdrowia (ŚOZ) przygotowała wytyczne dla dzia-

łalności w zakresie kształtowania właściwych

postaw i zachowań zdrowotnych. Zostały one

przedstawione przez Europejskie Regionalne

Biuro Światowej Organizacji Zdrowia w 1985

roku w Kopenhadze jako program „Zdrowie dla

wszystkich do roku 2000”. W tym okresie, Polska

realizowała cele i zadania oświaty zdrowotnej za-

warte w Narodowym Programie Zdrowia, który

był oparty na wytycznych ŚOZ. Głównymi zało-

żeniami wspomnianych programów było zmniej-

szenie umieralności z powodu chorób układu krą-

żenia i nowotworów złośliwych u osób poniżej 65

roku życia, zmniejszenie umieralności z powodu

urazów i zatruć oraz zmniejszenie liczby zgonów

wśród niemowląt i matek (6).

Obecnie Europejskie Biuro Regionalne

ŚOZ upowszechnia w poszczególnych kra-

jach europejskich ogólnonarodowe programy

do walki z chorobami niezakaźnymi (CINDI-

Countrywide Integrated Noncommunicable

Diseases Intervention Programme). Główną

ideą tego przedsięwzięcia jest poprawa pozio-

mu zdrowia i jakości życia. Realizacja tych za-

dań ma zostać osiągnięta poprzez zmniejszenie

umieralności noworodków oraz liczby przypad-

ków inwalidztwa z powodu zachorowania na

schorzenia układu sercowo-naczyniowego, no-

wotwory, przewlekłe schorzenia układu odde-

chowego, urazy, cukrzycę i choroby umysłowe.

Polska jako państwo zrzeszone w europejskich

strukturach ŚOZ jest zobligowana do wpro-

wadzania programów zgodnych z wytycznymi

programu CINDI.

Działania w zakresie proﬁlaktyki schorzeń no-

wotworowych dotyczą zarówno osób o zwięk-

szonym ryzyku zachorowania jak i pozosta-

łych. Międzynarodowa Unia do Walki z Rakiem

(UICC) zaleca rozpoczęcie działań oświatowych

w zakresie nowotworów złośliwych już wśród

młodzieży szkolnej. Założeniem tego programu,

który został opublikowany w 1978 roku jest prze-

kazanie wiedzy o nowotworach osobom mło-

dym, bez uprzedzeń i negatywnych skojarzeń

związanych z rakiem. Wczesne uświadamianie

o szkodliwości określonych nawyków może tak-

że prowadzić do zmniejszenia nałogu palenia

tytoniu i picia alkoholu wśród osób dorosłych.

Wspomniany program zakłada, że część wiado-

mości zostanie przekazana przez dzieci do ich

środowisk – rodziców, opiekunów i rówieśników

(cyt. wg 9, 10).

W Polsce eksperymentalny program naucza-

nia o nowotworach został wprowadzony pilota-

żowo w wybranych szkołach Warszawy, Łodzi

i Lublina w 1985 roku (9, 10). Stwierdzono

duże zainteresowanie młodzieży przedstawianą

problematyką. Uzyskano znamienny przyrost

wiedzy uczniów o chorobach nowotworowych.

Jednakże był on różny w zależności od poziomu

wiedzy wykładowcy (wyższy w szkołach gdzie

zajęcia prowadził lekarz onkolog). O potrzebie

prowadzenia takiej działalności świadczą wyniki

badań ankietowych wśród młodzieży szkół śred-

nich przeprowadzone w Białymstoku w 2000

roku. Wykazały one brak znajomości czynników

zwiększających ryzyko zachorowania na cho-

robę nowotworową oraz preferowanie niekon-

wencjonalnych metod leczenia przez większość

uczestników ankietyzacji (22).

U niektórych osób nadmierna obawa przed

stwierdzeniem rozwoju nowotworu może przy-

czyniać się do lekceważenia wskazań proﬁlak-

tycznych, zwłoki w rozpoczęciu leczenia a na-

wet do odmowy leczenia. Liczne badania pro-

wadzone w zakresie uświadomienia i zacho-

wań zdrowotnych kobiet dotyczące proﬁlakty-

ki raka szyjki macicy i gruczołu piersiowego

dowiodły, że wyższemu poziomowi wiedzy o

proﬁlaktyce pierwotnej tych nowotworów to-

warzyszyło większe przekonanie o skuteczności

współczesnych metod ich terapii (11, 14, 23, 28).

Przekonanie o nieuleczalności chorób nowotwo-

rowych w wielu przypadkach bywa przyczyną

późnego zgłaszania się do leczenia onkologicz-

nego (2, 18). Według Przewoźniaka (21) opisane

postawy mogą prowadzić do powstania zamknię-

tego koła nieprawidłowych postaw zdrowotnych

i ograniczyć znacząco zakres wiedzy o nowotwo-

rach (ryc. 2).

655

2005, LVIII, 9

Proﬁlaktyka nowotworów złośliwych

Proﬁlaktyka wtórna obejmuje wczesne wykry-

wanie schorzeń (w tym stanów przedrakowych)

w grupie o podwyższonym ryzyku zachorowania

u osób bez wyraźnych objawów chorobowych

(15, 24). Podstawową metodą działania w tym

zakresie są badania przesiewowe. Obejmują one

zarówno badanie ﬁzykalne jak i badania dodatko-

we. Tabela I zawiera uogólnione zalecenia badań

przesiewowych dla najczęściej występujących

nowotworów, opracowane przez: Canadian Task

Force on Preventive Health Care, U.S. Preventive

Services Task Force, American College of

Obstetricians and Gynecologists, American

Medical Association, American Urological

Association, American Cancer Society, American

Gastroenterological Association, American

Geriatric Society, National Institutes of Health i

American Academy of Family Physician (32).

W wyniku powszechnego wprowadzenia ba-

dań przesiewowych uzyskano w większości

państw Europy Zachodniej oraz w USA uzyska-

no znamienny spadek umieralności na niektóre

nowotwory złośliwe w okresie ostatnich 50 lat.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia

z 2002 roku uzyskano zmniejszenie umieralno-

ści na nowotwory złośliwe szyjki macicy o 50%

w USA i o 32% w Europie Zachodniej w porów-

naniu do danych 1950 z roku.

Próby przesiewowych badań jamy ustnej dla

wykrywania nowotworów złośliwych lub stanów

przednowotworowych były podejmowane już

w latach 60-tych ubiegłego wieku. Prowadzono

je zarówno w państwach rozwijających się jak

Indie, Sri Lanka, Kuba, oraz w krajach wysoko

uprzemysłowionych takich jak USA, Niemcy,

Szwecja, Wielka Brytania, Włochy, Holandia,

Węgry i Japonia (4). Badanie ﬁzykalne wyko-

nywali lekarze (stomatolodzy, laryngolodzy) lub

przeszkolony średni personel medyczny. W za-

leżności od doboru badanej grupy oraz poziomu

wykształcenia osób badających, wykrywano od

1% do 16% zmian o charakterze stanów przed-

nowotworowych i nowotworów złośliwych (26,

Ta b e l a I . Zalecenia badań przesiewowych dla najczęściej występujących nowotworów

Umiejscowienie

nowotworu złośliwego

Rodzaj badania

Badanie ﬁzykalne

Badania dodatkowe

Sutek

>50 r.ż. 1x w roku

> 50 r.ż. mammograﬁa 1x w roku

Szyjka macicy

>18 r.ż. 1x w roku

> 18 r.ż. badanie cytologiczne 1x

w roku

Jelito grube

Mężczyźni >50 r.ż. badanie per rectum 1x w

roku

Mężczyźni > 50 r.ż. kolonoskopia

lub badanie radiologiczne 1x w

roku

Prostata

Mężczyźni >50 r.ż. badanie per rectum 1x w

roku

Mężczyźni > 50 r.ż. oznaczenie po-

ziomu antygenu PSA we krwi oraz

badanie USG gruczołu krokowego

1x w roku

Na podstawie Zoorob R., Anderson R., Cefalu Ch., Sidani M.: Cancer screening guidelines. Am. Fam. Physician,

2001, 63, 1101-1112 (30).

Ryc. 2. Zamknięte koło nieprawidłowych postaw

zdrowotnych (cyt. wg 21).

656

A. Raczkowska-Siotrzonek, B. Pogorzelska-Stronczak

Czas. Stomat.,

27). Ze względu na trudności w ustaleniu osób

o podwyższonym ryzyku zachorowania (nało-

gowi palacze tytoniu i alkoholicy) oraz znaczny

koszt i dużą inwazyjność badań diagnostycznych

(pobranie wycinka do badania histopatologicz-

nego) działalność ta nie została wprowadzona

do kanonu proﬁlaktyki choroby nowotworowej

jamy ustnej.

Dla raka jamy ustnej działania z zakresu pro-

ﬁlaktyki wtórnej powinny obejmować typowe

badanie ﬁzykalne jamy ustnej, wykonywane

podczas każdej wizyty u stomatologa. Zdaniem

Krysta (16): „lekarze stomatolodzy to lekarze

pierwszego kontaktu dla całej populacji”, co

pozwala na prowadzenie badań stomatologicz-

nych pod kątem wykrywania wczesnych obja-

wów choroby nowotworowej. Pomimo dobrej

dostępności i nieskomplikowanych oględzin

większości okolic jamy ustnej, nadal około po-

łowa chorych rozpoczyna leczenie onkologiczne

w późnym stadium choroby, to jest z rozległym

guzem i przerzutami do miejscowych węzłów

chłonnych (12, 16).

Duże znaczenie działań proﬁlaktycznych w

dziedzinie zwalczania chorób nowotworowych

głowy i szyi potwierdzają doniesienia kliniczne.

Wykazują one, że znaczny rozwój technik chirur-

gicznych, opracowanie nowych metod radiotera-

pii oraz stosowanie chemioterapii nie poprawiło

wyników leczenia i rokowania. Badania te wy-

kazują, że sposób leczenia, czyli poziom rozwo-

ju tak zwanej „medycyny naprawczej” stanowi

jedynie 30% wszystkich czynników warunkują-

cych zdrowie człowieka. Istotne znaczenie ma

70% tych czynników, które stanowią działania

związane z szeroko rozumianą oświatą zdrowot-

ną i proﬁlaktyką (3).

System zwalczania nowotworów powinien

opierać się przede wszystkim na proﬁlaktyce (tj.

na promocji zdrowia i rozpoznawaniu pierw-

szych zwiastunów schorzenia), a dopiero w dal-

szej kolejności na leczeniu i rehabilitacji (ro-

zumianej jako zapobieganie ujemnym skutkom

choroby) oraz na opiece paliatywnej i terminal-

nej (19, 30).

Piśmiennictwo

1. Cawson R. A., Langdon J.D., Eveson J. W.:

Surgical pathology of the mouth and jaws. Oxford:

Wright 1996. – 2. Chojnacka-Szawłowska G.: Wiedza

o symptomach nowotworowych pacjentów poddawa-

nych diagnostyce onkologicznej a stopień kliniczne-

go zaawansowania choroby. Psychoonkologia 1998,

2, 27-36. – 3. Dolińska-Zygmunt G. (red.): Elementy

psychologii zdrowia, Wrocław. Wydawnictwo

Uniwersytetu Wrocławskiego 1996. – 4. Franceschi

S., Barzan L., Talamini R.: Screening for cancer of

the head and neck: if not now, when? Oral Oncolog.,

1997, 33, 5, 313-316. – 5. Gerson S. J.: Oral cancer.

Oral Biol. Med., 1990, 1, 3, 153-166. – 6. Goryński

P., Roszkowska H.: Wybrane elementy stanu zdrowia

ludności Polski na tle innych krajów europejskich w

świetle celów strategii – Zdrowie dla wszystkich do

roku 2000. Przeg. Epidemiol., 1990, XLIV, 4, 341-

-350. – 7. Greenwood M., Thomson P. J., Lowry R.

J., Steen I. N.: Oral cancer: material deprivation, un-

employment and risk factors behaviour – an initial

study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 32, 74-77.

– 8. Jakubowska A.: Założenia teoretyczne oświa-

ty zdrowotnej w stomatologii. Czas. Stomat., 1993,

XLVII, 3, 215-219. – 9. Jokiel M., Kalasiewicz M.,

Mykowiecka A.: Ocena programu nauczania o nowo-

tworach w szkołach lubelskich. Nowotwory, 1987,

XXXVII, 2, 174-179. – 10. Jokiel M.: Ocena ekspe-

rymentalnego programu nauczania o nowotworach

w szkołach w Warszawie. Nowotwory, 1990, XL, 3,

221-226.

11. Jokiel M., Bielska-Lasota M., Kraszewska E.:

Zmiany uświadomienia i zachowań zdrowotnych

kobiet dotyczące proﬁlaktyki raka szyjki macicy w

latach 1976, 1986, 1990 i 1998. Przeg. Epidemiol.,

2001, 55, 323-330. – 12. Juszczyk-Popowska B.:

Analiza zachorowań na nowotwory złośliwe jamy

ustnej w Polsce. Czas. Stomat., 1994, XLVII, 1, 45-

-48. – 13. Juszczyk-Popowska B.: Papierosy i alko-

hol jako czynniki ryzyka w powstawaniu nowotwo-

rów złośliwych jamy ustnej. Czas. Stomat., 1995,

XLVII, I, 9, 589-596. – 14. Kamińska I.: Czynniki

wpływające na poprawę proﬁlaktyki raka szyjki ma-

cicy ze szczególnym uwzględnieniem edukacji spo-

łeczeństwa. Radom. Rocz. Lek., 1999, 4: 43-51. – 15.

Kasperek E.: Zachowania prozdrowotne w świado-

mości i kulturze współczesnego człowieka. Sztuka

Leczenia, 1997, III, 3, 87-93. – 16. Kryst L.: Rak pła-

skonabłonkowy jamy ustnej etiologia i epidemiolo-

gia. Mag. Stom., 1995, 11, 7-9. – 17. Lewin F., Norell

657

2005, LVIII, 9

Proﬁlaktyka nowotworów złośliwych

S. E., Johansson H., Gustavsson P., Wennerberg J.,

Biorklund A., Rutqvist L. E.: Smoking tobacco, oral

snuff and alcohol in the etiology of squamous cell

carcinoma of the head and neck. Cancer, 1998, 82, 7,

1368-1375. – 18. Love N.: Przyczyny opóźnienia w

szukaniu pomocy lekarskiej przez pacjentów z ob-

jawami nowotworu złośliwego. Co ty możesz w tej

sprawie uczynić? Medycyna po Dyplomie, 1992, 1,

1, 92-97. – 19. Morris J. N., Sherwood S.: Quality

of life of cancer patients at different stages in the

disease trajectory. J. Chron. Dis., 1987, 40, 6, 545-

-553. – 20. Myśliwiec L., Bielawiec A., Krawczak J.,

Kowalczyk R.: Alkoholizm i nikotynizm jako czynni-

ki ryzyka w powstawaniu raka błony śluzowej jamy

ustnej. Czas. Stomat., 1995, XLVIII, 3, 187-190.

21. Przewoźniak K.: Bariery postępu w onkolo-

gii – rakofobia. Mag. Med., 1992, 3, 6, 7, 18-19. –

22. Pyd M., Lachowicz M., Chodynicki S.: Wiedza

o chorobie nowotworowej wśród młodzieży szkół

średnich. Otolaryngol. Pol., 2000, LIV, Suppl.

31, 301-304. – 23. Raba G., Kasprzyk-Fudali D.,

Kostera-Wydra M., Marszał J.: Świadomość gineko-

logiczna mieszkanek województwa przemyskiego.

Ginek. Prakt., 1998, 6, 6, 35-37. – 24. Ramlau C.,

Ramlau R.: Oświata zdrowotna w onkologii. Now.

Lek., 1991, 3, 48-53. – 25. Rothman K., Keller A.:

The effect of joint exposure to alcohol and tobac-

co on risk of cancer of the mouth and pharynx. J.

Chron. Dis. 1972, 25, 711-716. – 26. Silverman S.,

Bhargava K., Mani N. J., Smith L. W., Malaowalla

A. M.: Malignant transformation and natural his-

tory of oral leukoplakia in 57518 industrial work-

ers of Gujarat, India. Cancer, 1976, 38, 1790-1795.

– 27. Speight P. M., Zakrzewska J., Downer M. C.:

Screening for oral cancer and precancer. Oral Oncol.

Eur. J. Cancer, 1992, 28B, 1, 45-48. – 28. Synowiec-

Piłat M.: Stan wiedzy i zachowania zdrowotne 40-50

letnich mieszkanek Wrocławia odnośnie raka piersi.

Ginek. Prakt., 2001, 9, 6, 37-44. – 29. Wentlandtowa

H.(red.): Oświata zdrowotna. Warszawa: PZWL

1980. – 30. Wronkowski Z., Zwierko M.: Promocja

zdrowia a choroby nowotworowe. Prom. Zdr., 1994,

I, 3-4, 62-82.

31. Zakrzewska J. M.: Oral cancer. BMJ 1999,

318, 1051-1054. – 32. Zoorob R., Anderson R.,

Cefalu Ch., Sidani M.: Cancer screening guidelines.

Am Fam. Physician., 2001, 63, 1101-1112.

Otrzymano: dnia 23.V.2005 r.

Adres autorów: 41-902 Bytom, pl. Akademicki 17.

e-mail: chirstom@slam.katowice.pl

Pobierz cały dokument
Profilaktyka nowotworów złośliwych ze szczególnym uwzględnieniem raka jamy ustnej.pdf
Rozmiar 293,6 KB