zespol hipermoblinosci id 58770 Nieznany

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 80, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

ZESPÓŁ HIPERMOBILNOŚCI STAWÓW

– RZADKO ROZPOZNAWANA PATOLOGIA W OBRĘBIE NARZĄDU

RUCHU

JOINT HYPERMOBILITY SYNDROME – RARELY RECOGNIZED

PATHOLOGY IN LOCOMOTOR ORGAN

Barbara Kopff, Jan W. Raczkowski

Katedra Ortopedii i Traumatologii; Oddział Rehabilitacji Pourazowej USK im. WAM

Centralny Szpital Weteranów

Streszczenie:

Zespół hipermobilności stawów, (ang. joint hypermobility syndrome JHS) to termin
opisujący objawowy defekt tkanki łącznej, w przebiegu którego występują
dolegliwości bólowe, towarzyszące zwiększonemu ponad normę dla płci i wieku
zakresowi ruchu w stawach. W pracy przedstawiono problem JHS, epidemiologię
zespołu aktualnie używane kryteria rozpoznawania, patogenezę i obraz kliniczny
zespołu. Przedstawiono także możliwości profilaktyki i leczenia tej patologii.

Summary:

Joint hypermobility syndrome (JHS) is a term denoting symptomatic defect of
connective tissue manifested by pain associated with increased above the norm for sex
and age range of motion in joints. The study describes the problem of JHS
epidemiology, currently used diagnostic criteria, pathogenesis and clinical picture of
the syndrome. Prevention and treatment modalities of the pathology are also presented.

Słowa kluczowe:

hipermobilność, wiotkość tkanki łącznej, bóle wielostawowe

Key words:

hypermobility, connective tissue laxity, multiple joint pains

DEFINICJA I POJĘCIE ZESPOŁU HIPERMOBILNOŚCI STAWÓW

Zespół hipermobilności stawów (ang. JHS -joint hypermobility syndrome) rozpoznaje
się, kiedy uogólnionej hipermobilności stawów towarzyszą dolegliwości bólowe ze
strony narządu ruchu, przy braku jakichkolwiek innych objawów choroby
reumatologicznej, neurologicznej, mięśniowo-szkieletowej bądź metabolicznej.
Ewentualna patologia, w przebiegu której uogólniona ruchomości w stawach może
występować jako wtórna, powinna być wykluczona w drodze badań klinicznych i
dodatkowych 1.
W literaturze używane są zamiennie pojęcia zespołu hipermobilności JHS oraz
łagodnego zespołu hipermobilności (ang. BJHS benign hipermobility syndrome).2
Sytuacja, gdy zakres ruchów w wielu stawach przekracza zakres wartości typowych dla
wieku, płci oraz pochodzenia etnicznego bywa traktowana jako wariant normy.
Wiotkość stawów, która nie powoduje dolegliwości, w pewnych okolicznościach bywa
traktowana jako zaleta, ułatwiająca przyjmowanie skrajnych ustawień ciała, na
przykład w balecie, tańcu, bądź gimnastyce artystycznej. Niestety, u stosunkowo
znacznego odsetka osób zwiększonej ruchomości w stawach towarzyszą dolegliwości
bólowe dające podstawę do rozpoznania zespołu hipermobilności stawów.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 81, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Pojęcie zespołu hipermobilności pierwotnie sformułował Kirk w 1967.3 Autor ten
opisał zwiększony ponad normę dla wieku zakres ruchów w stawach u zdrowych poza
tym osób. Obecnie wiadomo, że pełnia zdrowia osób z JHS jest złudna, a zespół ten
stanowi łagodną postać wrodzonych defektów tkanki łącznej, wynikających z
zaburzonej syntezy białek strukturalnych, posiadającą pewne cechy wspólne z
niebezpiecznymi zaburzeniami takimi jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa,
osteogenesis imperfecta. Istnieją wręcz opinie, że zespół hipermobilności stawów jest
klinicznie tożsamy zespołem Ehlersa-Danlosa typu hipermobilności (według starszej
nomenklatury typu III).4 Obecnie zwraca się uwagę, że jest to powszechnie
przeoczana,

niedodiagnozowana,

niejednorodna,

wieloukładowa

dziedziczna

dysfunkcja tkanki łącznej heritable disorder of connective tissue (HDCT).5,6 Ważnym
zjawiskiem jest lekceważenie tej patologii także wśród lekarzy zajmujących się
chorobami dotyczącymi narządu ruchu.7
Występowanie dolegliwości bólowych jest elementem różnicującym hipermobilność
stawów, którą można postrzegać jako zjawisko z pogranicza normy i JHS, który należy
uznać za patologię.8

EPIDEMIOLOGIA

Problem hipermobilności stawów jest zjawiskiem częstym, choć jego występowanie
jest bardzo zróżnicowane w zależności od wieku, płci i grupy etnicznej.9 Według
różnych źródeł częstość występowania JHS, wynosi ok. 5% 10; sięga 10% w populacji
Europejskiej a do 25% bądź nawet 30% populacji w innych grupach etnicznych.11
Hipermobilność stawów 3 do 5 razy częściej występuje u kobiet. Częstość
występowania zwiększonego zakresu ruchów w stawach maleje wraz z wiekiem,
jednak stanowi to wynik zmian, wynikających z procesów starzenia, ale nie wiąże się
ustępowaniem patologii tkanki łącznej. Należy podkreślić, że dane epidemiologiczne
są trudne do przeanalizowania wobec braku jednolitych kryteriów diagnostycznych,
wobec czego wykorzystywane przez autorów różnych prac kryteria rozpoznawania
zespołu hipermobilności stawów, w różnych grupach badanych nie są tożsame.
Istotna jest obserwacja, że bardzo wysoki odsetek chorych z dolegliwościami ze strony
narządu ruchu, zgłaszających się do specjalisty spełnia kryteria rozpoznawania JHS (w
obserwacji Grahame’a i Hakim’a ponad 45% kobiet i ponad 30% mężczyzn).12

PODŁOŻE PATOGENETYCZNE

Podłoże zespołu hipermobilności stawów stanowią różnorodne zaburzenia syntezy
białek macierzy tkanki łącznej, wśród nich nieprawidłowości dotyczące proporcji
zwartości kolagenu typu I i III, a także anomalie syntezy kolagenu typu V oraz
zaburzenia produkcji fibryliny, białka, które obok elastyny jest ważnym składnikiem
włókien elastycznych. Prawdopodobne są także nieprawidłowości dotyczące dużej
glikoproteiny macierzy pozakomórkowej o nazwie tenascyna. W indywidualnych
przypadkach występować mogą różne nieprawidłowości o odmiennym nasileniu.
Defekty genetyczne leżące u podłoża tej patologii nie są zidentyfikowane. Podłoże
genetyczne tego zespołu jest słabo znane.

Rozpoznanie JHS opiera się na objawach

klinicznych.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 82, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

ROZPOZNANIE KLINICZNE ZESPOŁU HIPERMOBILNOSCI STAWÓW

Według aktualnie wykorzystywanych schematów zespół hipermobilności stawów
można rozpoznać, gdy zwiększonemu zakresowi ruchu w stawach towarzyszą
dolegliwości obejmujące ponad 4 stawy trwające ponad 12 tygodni a inne choroby
dziedziczne tkanki łącznej oraz inne przyczyny hipermobilności można wykluczyć.
Nie istnieją jednolite kryteria diagnostyczne zespołu hipermobilności stawów.
Najpowszechniej wykorzystywane są kryteria Brighton, ale używane są również
kryteria Antonio Bulbeny.14
Pierwsze zasady rozpoznawania uogólnionej hipermobilności stawów opisali Carter
i Wilkinson w 1964 roku. Obejmowały one następujące objawy:

•

bierne przywiedzenia kciuka do przedramienia

•

bierny przeprost w stawach śródręczno paliczkowych i nadgarstka

umożliwiający równoległe ustawienie palców do grzbietowej powierzchni
przedramienia

•

przeprost w stawach łokciowych

•

przeprost w stawach kolanowych

•

nadmierne zgięcie i nawracanie stopy w stawie skokowym.

W 1973, Beighton i wsp. zmodyfikowali sposób badania, tworząc skalę opartą na 5,
możliwych do przeprowadzenia w ciągu minuty, testach przydatną w badaniach
epidemiologicznych. Skala ta sumuje punkty za wykonanie następujących testów:

•

możliwość położenia dłoni płasko na podłodze podczas skłonu do przodu –

1pkt,

•

bierny przeprost palca piątego ≥ 90 (1 punkt dla każdej ręki)

•

bierne przywiedzenie kciuka do dłoniowej strony przedramienia (1 punkt dla

każdej strony)

•

przeprost w stawie łokciowym (1 punkt dla każdej strony)

•

przeprost w stawie kolanowym.

Uzyskanie, co najmniej 4 punktów liczonych w powyższy sposób stanowi podstawę do
rozpoznania nadmiernej ruchomości w stawach u osób dorosłych.
Obecnie najczęściej wykorzystywane w diagnostyce JHS kryteria Brighton
wykorzystują skalę Beighton’a. Kryteria Brighton zostały opracowane w 1998 roku i
opublikowane w 2000.15 Kryteria Brighton przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Kryteria Brighton.

KRYTERIA DUŻE

≥

4/9 punktów w skali Beighton’a (obecnie bądź w wywiadzie)

Trwające ponad 3 miesiące dolegliwości bólowe, w co najmniej 4 stawach.

KRYTERIA MAŁE

Wynik = 1, 2, lub 3/9 punktów w skali Beighton’a (0, 1, 2, 3 u osób > 50 roku życia)

Dolegliwości bólowe trwające ≥ 3 miesiące w obrębie 1 do 3 stawów, lub bóle kręgosłupa trwające (≥

3 miesiące), spondylosis, spondylolysis/spondylolisthesis

Wywiad przemieszczenia, podwichnięcie w więcej niż jednym stawie bądź więcej niż jeden raz.

Reumatyzm tkanek miękkich, ≥ 3 zmiany (np., epicondylitis, tenosynovitis, bursitis)

Wygląd marfanoidalny, arachnodaktylia (dodatni objaw Steinberga/objaw nadgarstkowy)

Nieprawidłowości dotyczące skóry – rozstępy, nadmierna rozciągliwość skóry, cienka skóra,

papirusowate blizny.

Objawy oczne: opadające powieki, krótkowzroczność, fałd powieki antymongoidalny.

ylaki kończyn dolnych, przepuklina, wypadanie odbytu bądź pochwy/macicy.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 83, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Zespół hipermobilności stawów rozpoznaje się, jeżeli spełnione są, co najmniej dwa
„duże” kryteria, jedno „duże” i dwa „małe” bądź cztery „małe”. Dwa „małe” kryteria
uprawniają do rozpoznania, jeżeli u krewnego pierwszego stopnia rozpoznano pewny
JHS.
Należy zwrócić uwagę na to, że kryteria pierwsze „duże” i pierwsze „małe” oraz drugie
„duże” i drugie „małe” wzajemnie wykluczają się.
Rozpoznanie zespołu hipermobilności stawów może być postawione po wykluczeniu
zespołu Marfana i zespołu Ehlersa-Danlosa - poza postacią z hipermobilnością (według
starszej nomenklatury zespołu Ehlersa Danlosa typu III).16
Antonio Bulbena opracował kryteria, znane także jako kryteria Hospital del Mar.
Kryteria Bulbeny przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Kryteria Bulbeny

W obrębie kończyny górnej

1. Możliwości biernego przemieszczenie kciuka do dłoniowej strony przedramienia na 21mm:

2.Możliwość biernego zgięcia grzbietowego palca V do kąta 90 stopni przy dłoni położonej płasko na

stole.

3. Możliwość biernego przeprostu łokcia do 10 stopni.

4. Możliwość rotacji zewnętrznej ramienia do 85 stopni od osi strzałkowej przy ramieniu przylegającym

do tułowia i przedramieniu zgiętym do 90 stopni.

W obrębie kończyn dolnych- badane w leżeniu na plecach.

5. Możliwość biernego odwodzenia w stawie biodrowym do 85 stopni.

6. Możliwość łatwego przesuwania rzepki do boków jedną ręką przy stabilizacji bliższego końca kości

piszczelowej drugą ręką.

7. Nadmierny zakres biernego zgięcia grzbietowego w stawie skokowym i nawracania stopy.

8. Możliwość grzbietowego zgięcia palucha w stawie śródstopno-paliczkowym do 90 stopni

W obrębie kończyn dolnych- badane w leżeniu „na brzuchu”.

9. Zgięcie w stawie kolanowym pozwala na dotkniecie piętą do pośladka.

Poza narządem ruchu

10. Pojawianie się wybroczyn po minimalnych często niezauważalnych urazach.

W praktyce, często się zdarza, że rozpoznanie zespołu hipermobilności stawów nie jest
brane pod uwagę. Szczególnie wtedy, gdy badanie pacjenta zgłaszającego się z
dolegliwościami ze strony pojedynczego stawu ogranicza się do okolicy
przysparzającej dolegliwości. W związku z tym, pacjenci z JHS, często przez wiele lat
nie mają postawionego prawidłowego rozpoznania.
Podejrzenie JHS można natomiast wysunąć już na podstawie wywiadu posługując się
zestawem pięciu prostych pytań sformułowanych przez Hakima i wsp w 2003 roku:

Czy możesz, bądź mogłeś w przeszłości robiąc skłon położyć płasko dłonie na
podłodze nie zginając kolan?

Czy możesz, bądź mogłeś w przeszłości przygiąć kciuk do przedramienia?

Czy w dzieciństwie zadziwiałeś otoczenie umiejętnością przyjmowania
dziwnych pozycji ciała bądź umiałeś zrobić szpagat?

Czy w dzieciństwie, bądź w wieku dorastania zdarzyło Ci się więcej niż jeden
raz przemieszczenie rzepki?

Czy masz wrażenie jakbyś miał podwójne stawy?17

Brak

jednolitych

wystandaryzowanych

kryteriów

rozpoznawania

zespołu

hipermobilności stanowi wciąż ważny problem, podejmowany w aktualnym
piśmiennictwie.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 84, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Zwraca się uwagę na to, że obowiązujące kryteria rozpoznawania zespołu
hipermobilności pomijają takie istotne fakty, jak: przewaga kobiet wśród osób
dotkniętych zespołem hipermobilności, występowanie zaburzeń dotyczących układu
autonomicznego, objawy ze strony przewodu pokarmowego a także pewne
charakterystyczne cechy psychiczne dotkniętych JHS osób.18
O ile wciąż nie ma zgodności, co do tego, które spośród objawów uwzględnianych w
diagnostyce zespołu hipermobilności stawów są najważniejsze, to pod warunkiem
zastosowania jednolitych protokołów badań powtarzalność rozpoznania przy badaniu
przez różne osoby jest bardzo dobra.19
Aktualnie skala Beighton’a została zaakceptowana do diagnostyki zespołu
hipermobilności stawów także u dzieci.20 Jednak autorzy cytowanej pracy sugerują,
aby u dzieci kryterium rozpoznania hipermobilności stanowiło 7/9 punktów w skali
Beington’a a nie 5/9 jak u dorosłych. Trzeba bowiem zwrócić uwagę na fakt, że
zwiększony zakres ruchu w stawach jest charakterystyczny dla dzieci i należy unikać
nadrozpoznawalności tego zespołu u niedorosłych pacjentów.
Ponadto w przypadku dziecka z hipermobilnością stawów ważne jest przeprowadzenie
pełnej diagnostyki różnicowej i wykluczenie pozostałych postaci zespołu Ehlersa-
Danlosa, zespołu Marfana oraz innych genetycznie uwarunkowanych ciężkich
zaburzeń dotyczących tkanki łącznej. 21
Warto zwrócić uwagę na to, że wraz z wiekiem zakres ruchów w stawach zmniejsza
się, także u osób dotkniętych JHS. Ponadto może występować chwilowe zmniejszenie
zakresu ruchów w stawach, spowodowane bólem. Dlatego w chwili badania osoby
dorosłej a zwłaszcza pacjenta w starszym wieku z JHS można nie stwierdzać
zwiększonego zakresu ruchów w stawach. To dodatkowo utrudnia rozpoznanie zespołu
hipermobilności stawów.22
Rozpoznanie zespołu hipermobilności stawów zawsze wymaga wykluczenia chorób
tkanki łącznej, które mogą stanowić przyczynę dolegliwości.

RÓŻNICOWANIE

Zwiększona ruchomość w stawach może być zmianą wrodzoną, ale także nabytą – w
przebiegu wieloletniego intensywnego treningu rozciągania, w wyniku innych chorób
tkanki łącznej i/lub układu ruchu, a gdy dotyczy pojedynczych stawów anomalią
pourazową. Dlatego, w określonych sytuacjach klinicznych, konieczne bywa
dodatkowe różnicowanie. Największy problem stanowi diagnostyka JHS u osób, u
których zwiększony zakres ruchów w stawach stanowi efekt wieloletniego treningu i
ć

wiczeń, jak ma to miejsce u gimnastyków, bądź tancerzy baletu. U takich pacjentów

należy poszukiwać pozastawowych objawów defektów tkanki łącznej takich jak
nadmierna wiotkość skóry, wiotkość chrząstki małżowiny usznej bądź objawy ze
strony przewodu pokarmowego. Przydatne może być także przyjrzenie się zakresowi
ruchów w stawach, które nie podlegają treningowi rozciągającemu.
Dziedziczne zespoły defektów tkanki łącznej wyklucza się w drodze badań
laboratoryjnych w tym genetycznych. Podobnie wykluczyć należy inne choroby układu
ruchu. Wywiad pozwala na wykluczenie podłoża urazowego.

OBRAZ KLINICZNY ZESPOŁU HIPERMOBILNOŚCI

Ból.
Zgodnie

definicją

podstawowym

wyznacznikiem

rozpoznania

zespołu

hipermobilności stawów jest występowanie dolegliwości bólowych w obrębie układu
ruchu. Jest to objaw różnicujący nadruchomość -hipermobilność stawów z zespołem
hipermobilności JHS.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 85, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Ból występujący w przebiegu zespołu hipermobilności stawów nie jest swoisty.
Dolegliwości bólowe w JHS najczęściej dotyczą kolan, kręgosłupa, ramion i stóp, choć
objawy mogą wystąpić w obrębie każdego stawu.
Jednym z potencjalnych mechanizmów może być mechaniczne uszkodzenie nerwów
przebiegających w pobliżu stawów w mechanizmie pociągania.
U pacjentów z zespołem hipermobilności stawów dość częstym zjawiskiem są bóle
głowy. Są to zazwyczaj bóle głowy pochodzenia szyjnego. Wydaje się, że przyczynę
stanowi nadmierna ruchomość między kręgami segmentów szyjnych kręgosłupa.23
Stosunkowo często u pacjentów z zespołem hipermobilności stawów występują
dolegliwości bólowe o charakterze przewlekłym. Przewlekły ból rozwijający się u
pacjentów z JHS nakłada się na ostre dolegliwości zlokalizowane w obrębie
określonych stawów, bądź tkanek miękkich. Wystąpienia bólu przewlekłego nie można
powiązać z żadnym konkretnym urazem, nie jest on ograniczony do zdefiniowanych
struktur anatomicznych. Ból ten zwykle słabo reaguje nawet na silne środki
przeciwbólowe.
Zdarza się, że ulega on nasileniu w związku z wykonywaniem wysiłku fizycznego,
przez co wywołuje świadomą bądź podświadomą kinezjofobię (strach przed ruchem i
unikanie wysiłku fizycznego). Jedynie część zjawisk bólowych towarzyszących
zespołowi hipermobilności udaje się wyjaśnić mechanizmami patofizjologicznymi,
takimi jak: podrażnienie nerwów, nadmierna stymulacja receptorów bólowych
zlokalizowanych w strukturach łącznotkankowych. Wystąpienie bólu przewlekłego
wydaje

się

raczej

być

związane

zjawiskami

psychopatogentycznymi

towarzyszącymi JHS.
Nasilenie dolegliwości bólowych u osób z zespołem hipermobilności bardzo często
powodują zmiany ciśnienia atmosferycznego oraz zmiany poziomu hormonów w
organizmie. Obserwowane jest na przykład nasilenie dolegliwości podczas miesiączki
u kobiet, a także zwiększenie dolegliwości podczas stosowania jednoskładnikowej
antykoncepcji opartej na podawaniu progestagenów. Zaobserwowano, że obciążanie
stawu może nasilać ból, natomiast ulgę przynosi często rozciąganie, przy czym
mechanizm tego efektu nie jest jasny.24
Dolegliwości bólowe bywają zwiększone w okresach życia, kiedy łącznotkankowe
struktury, zbudowane z kolagenu są poddawane największym naprężeniom, jak na
przykład w okresie skoku wzrostowego. Bóle stanowią bardzo istotny objaw u dzieci z
zespołem hipermobilności. Przyjmują one różną lokalizację przy czym najczęściej
dotyczą kolan. Są to często także nocne bóle wzrostowe, bóle pleców a nawet bóle
brzucha.25
Dolegliwości bólowe stanowią element wspólny dla zespołu hipermobilności stawów i
fibromialgii. Przypuszcza się nawet, że hipermobilność może należeć do przyczyn
dolegliwości bólowych typowych dla fibromialgii.26 Kobiety z objawami fibromialgii
około trzech razy częściej w porównaniu z kobietami wolnymi od tego zaburzenia
spełniają kryteria rozpoznania JHS.27 Podstawą różnicowania zespołu hipermobilności
z fibromialgią jest typowa lokalizacja objawów w okolicach stawów nadmiernym
zakresie ruchu oraz brak zaburzeń snu w JHS.

UKŁAD RUCHU U PACJENTÓW Z ZESPOŁEM HIPERMOBILNOŚCI
STAWÓW

U osób dorosłych z zespołem hipermobilności stawów charakterystyczne są
dolegliwości bólowe ze strony stawów obwodowych i stawów kręgosłupa niezwiązane
z odczynem zapalnym.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 86, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Częstym zjawiskiem są także zwichnięcia stawów, liczne urazy tkanek miękkich
(włączając w to urazy sportowe) skutkujące potrzeba czasowego unieruchomienia, a
nawet następczym zaniedbaniem ruchowym wynikającym z kinezjofobii.
Najczęstsze objawy związane ze stawami obejmują płaskostopie, zaburzenia osi
stawów kolanowych (kolana koślawe lub szpotawe), skrzywienia kręgosłupa (skoliozy,
kifozy, hiperlordozy), nawracające zwichnięcia i podwichnięcia stawów, dysfunkcje
stawów skroniowo-żuchwowych, samoistny kręcz szyi, zapalenia nadkłykci, zespół
cieśni nadgarstka, skręcenia stawu skokowego. Spektrum objawów w obrębie narządu
ruchu, zgłaszanych przez pacjentów z JHS jest bardzo szerokie, obejmuje zaburzenia
dotyczące stawów: uczucie sztywności stawów, trzaskanie, trzeszczenie, chrupanie,
podwichnięcia, przemieszczenia, niestabilność, wrażliwość, niepewność stawów.
Zaburzenia w przebiegu JHS mogą dotyczyć także innych obszarów ciała i
przyjmować obraz parestezji, uogólnionych bólów stawowe opisywanych jako objawy
grypopodobne.
Wiotkość tkanki łącznej tworzącej ścięgna i więzadła przekłada się na zwiększoną
tendencję do skręceń stawu skokowego, a także innych stawów, zerwania mięśni i
ś

cięgien, patologie przyczepów, uszkodzenia łąkotek.

Znaczenie kliniczne zespołu hipermobilności w obrębie narządu ruchu polega nie tylko
na

przewlekle

występujących,

osób

dotkniętych

tą

nieprawidłowością

dolegliwościach, ale na zwiększonym ryzyku wystąpienia zmian zwyrodnieniowych.28
Pacjentów z JHS charakteryzują nieprawidłowości postawy ciała, wtórnie skutkujące
przeciążeniami w zakresie tkanek narządu ruchu, co w konsekwencji sprzyja
przyspieszonemu rozwojowi zmian zwyrodnieniowych.29 Warto zwrócić jednak
uwagę na brak pełnej zgodności, co do związku między zespołem hipermobilności
stawów a ryzykiem rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Obok prac, które zwracają
uwagę na zwiększone ryzyko zniszczenia stawów publikowane są obserwacje,
wskazujące na to, że umiarkowana hipermobilność nie wpływa albo nawet działa
ochronnie, zmniejszając ryzyko rozwoju zmian zwyrodnieniowych.30
Zaobserwowano, że hipermobilności stawów towarzyszy tendencja do obniżonej
gęstości kostnej.31 Zjawisko to może być wtórne do obniżonej aktywności fizycznej.
Dla pacjentów z zespołem hipermobilności stawów charakterystyczna jest tendencja do
przyjmowania pozycji w skrajnych położeniach stawów. Pacjenci z hipermobilnością
chętnie ustawiają stawy w pozycjach zaryglowanych bądź w skrajnym położeniu, w
podświadomym dążeniu do uzyskania lepszej stabilności.
U dzieci i nastolatków z JHS charakterystyczne są: w wieku niemowlęcym – wrodzone
zwichnięcia stawów biodrowych, późne chodzenie z wcześniejszym przesuwaniem się
na pośladkach zamiast raczkowania, później- nawracające skręcenia stawu skokowego,
mała sprawność np. w łapaniu piłki czy pisaniu odręcznym, łatwe męczenie się w
porównaniu z rówieśnikami, tak zwane bóle wzrostowe lub przewlekłe, rozlane
dolegliwości bólowe, a także często występujące zwichnięcia stawów. Dzieci JHS
często są postrzegane jako niezdarne. Istnieją także obserwacje kojarzące zespół
hipermobilności stawów z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji (developmental
coordination disorder DCD).32 Badania wykazały mniejszą, w porównaniu z
rówieśnikami, aktywność fizyczną skutkującą zmniejszoną siłą mięśniową i gorszą
koordynacją ruchową.33 Można powiedzieć, że już u dzieci występuje swoisty
mechanizm „błędnego koła”, w którym dolegliwości powodują obniżenie aktywności
fizycznej, czego konsekwencją jest zmniejszenie siły mięśniowej, co z kolei sprzyja
nasileniu hipermobilności stawów.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 87, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

POZASTAWOWE OBJAWY WYSTĘPUJĄCE W ZESPOLE
HIPERMOBILNOŚCI STAWÓW

Objawy wymieniane w kryteriach rozpoznania zespołu hipermobilności stawów nie
opisują dostatecznie pełnego obrazu klinicznego tego zaburzenia. JHS jest zespołem
wieloobjawowym o bardzo zróżnicowanych objawach, których konfiguracja zmienia
się w zależności od wieku pacjenta.
Zaobserwowano znamienną częstość współwystępowania zespołu hipermobilności
stawów z zespołem przewlekłego zmęczenia.34 Przewlekłe zmęczenie jest także
objawem stwierdzanym u bardzo dużego odsetka dzieci z JHS.35
W zespole hipermobilności stawów obserwowane są także cechy dysfunkcji układu
autonomicznego. Istnieją prace wskazujące na zwiększone ryzyko zespołu cieśni
nadgarstka u pacjentów z JHS. 36

Z omawianym zespołem mogą współwystępować zaburzenia czynności układu
autonomicznego zupełnie niezwiązane z układem ruchu: omdlenia ortostatyczne,
tachykardia posturalna – w teście pochyleniowym przy pochyleniu do 600 ciśnienie
tętnicze krwi pozostaje bez zmian, natomiast tętno wzrasta minimum o 30 uderzeń na
minutę. W życiu codziennym manifestują się one większą częstością zasłabnięć,
stanów przedomdleniowych bądź kołatań serca.
Zjawiska te częściowo mogą być wytłumaczone zmniejszonym napięciem,
zbudowanych z tkanki łącznej, ścian naczyń krwionośnych.37
Bardzo istotnymi i uciążliwymi objawami towarzyszącymi zespołowi hipermobilności
stawów są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego –upośledzenia napięcia i
perystaltyki przewodu pokarmowego skutkujące objawami zespołu jelita drażliwego,
wzdęciami, zaparciami. U pacjentów z tym defektem tkanki łącznej zdecydowanie
częściej występuje również uchyłkowatość jelit.
Wiotkość tkanki łącznej może objawiać się także występowaniem przepuklin
brzusznych, wypadaniem odbytnicy, wypadaniem macicy u kobiet, bądź żylakami
kończyn dolnych.
Pozastawowe objawy hipermobilności stawów obejmują także obecność wybroczyn;
łatwo pękające, drobne, podskórne naczynia krwionośne, łatwość siniaczenia się,
krwotoki, zaburzenia krążenia obwodowego (objaw Raynauda). U pacjentów z JHS
częściej występują także przepukliny pachwinowe, pępkowe, wypadanie odbytu,
krótkowzroczność. Również u dzieci z tą patologią stwierdza się objawy wiotkości
tkanki łącznej w innych lokalizacjach w organizmie, poza narządem ruchu.38
W przypadku konieczności różnicowania zespołu hipermobilności stawów z wtórnie
zwiększoną ruchomością stawów szczególnie warto zwrócić uwagę na objawy skórne.
Defekt tkanki łącznej przekłada się na łatwe do zauważenia objawy skórne:
zwiększona rozciągliwość skóry, cienkie papirusowate blizny, rozstępy skórne w
nietypowych miejscach i pojawiające się w okresie skoku wzrostowego. Dermatolodzy
u pacjentów z JHS obserwują także większą łatwość siniaczenia, gorsze gojenie ran i
skaleczeń.39
Stwierdzono, że u pacjentów z zespołem hipermobilności stawów występują
zaburzenia czucia proprioceptywnego jak również zaburzenia odruchów głębokich.40
Pacjenci z JHS słabiej odczuwają bierny ruch w stawach kolanowych i położenie
podudzi, natomiast nie stwierdza się u nich zaburzeń czucia wibracji.41 Deficyty
propriocepcji stwierdzano już u dzieci z JHS.42 U pacjentów tych zaobserwowano
także zwiększone odczuwanie bólu i oporność na środki miejscowo znieczulające.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 88, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

U pacjentów z JHS istnieje także zwiększona predyspozycja do uszkodzeń tkanek
miękkich wraz z upośledzonym gojeniem. Stanowi ona wypadkową mniejszej
zręczności efektu osłabionej propriocepcji, osłabionych odruchów nerwowo-
mięśniowych oraz gorszej stabilności stawów jak również większej podatności tkanek
na uszkodzenia. Powoduje to zwiększone ryzyko urazów. Blizny są zbudowane z
tkanki łącznej zawierającej kolagen, co tłumaczy niską jakość blizn u chorych z JHS
(cienkie, zaciągnięte).
Interesujące są wyniki obserwacji wskazujące na częstsze występowanie zaburzeń
lękowych u pacjentów z zespołem hipermobilności stawów.43,44 Problem
nieprzystawania skarg pacjenta do wyglądu i poruszania się chorego stanowi podłoże
problemów psychologicznych, chory niejednokrotnie staje w obliczu traktowania go,
jako hipochondryka. Przewlekły ból występujący w JHS może nakręcać spiralę
unieruchomienia, spadku sprawności, zależności i poczucia beznadziejności.
Podkreśla się, że przy tendencji do stanów lękowych i niepokoju, związanej z zespołem
hipermobilności, być może na skutek pewnych uwarunkowań genetycznych, nasilenie
dolegliwości w przebiegu choroby oraz częste opóźnienie rozpoznania mogą nasilać
zaburzenia psycho-emocjonalne.45 Bardzo trudno jest określić czynnik wyzwalający
zaburzenia psychiczne, czy też pewne podłoże uwarunkowane genetycznie ma większe
znaczenie dla wystąpienia stanów depresyjnych, ale wydaje się, że nie sposób jest
przecenić znaczenie przewlekłego dyskomfortu, lekceważonego przez lekarzy i
otoczenie.
Właściwe i możliwie wczesne rozpoznanie zespołu hipermobilności ma bardzo duże
znaczenie. Omyłkowe rozpoznanie zapalnej choroby stawów może prowadzić do
nieuzasadnionego stosowania szkodliwej farmakoterapii. Założenie somatyzacji
objawów może doprowadzić do nieuzasadnionego rozpoznania psychiatrycznego.
Nieostrożne zastosowanie pewnych technik manualnych może powodować
uszkodzenia, które będą sprzyjały podwichnięciom lub przemieszczeniom w obrębie
stawów międzykręgowych bądź obwodowych, a nawet powodowały naderwania
więzadeł torebek stawowych mięśni bądź ścięgien, lub złamania patologiczne kruchych
kości. Kinezyterapia zaplanowana bez uwzględnienia obecnej hipermobilności może
okazać się zbyt obciążającą bądź nieskuteczną. Istnieją pojedyncze doniesienia o
przypadkach zabiegów operacyjnych przeprowadzanych bez wiedzy o występującym
defekcie tkanki łącznej, co mogło wpływać bardzo negatywnie na powodzenie
leczenia.
Wielu pacjentów z zespołem hipermobilności doświadcza bardzo istotnego obniżenia
jakości życia, a w skrajnych przypadkach bywają unieruchomieni w obrębie fotela,
bądź nawet łóżka.

LECZENIE

Nie istnieje leczenie przyczynowe zespołu hipermobilności.
Jednym z bardzo ważnych elementów postępowania po postawieniu rozpoznawania
jest wyjaśnienie pacjentowi istoty dotykającego go problemu zdrowotnego.
Podstawowe znaczenie ma edukacja w zakresie nawyków postępowania w życiu
codziennym – na przykład wybór pozycji spoczynkowej, w której stawy nie będą
utrzymywane w skrajnych pozycjach, zwrócenie uwagi na unikanie obciążania stawów
w pozycjach przekraczających prawidłowy zakres ruchu w stawach – np. podczas
podnoszenia ciężarów ręką. Postępowanie takie ma na celu unikanie zachowań i
ruchów, które mogą prowokować dolegliwości charakterystyczne dla zespołu
hipermobilności.46 Bardzo ważne jest też uświadomienie konieczności podejmowania
odpowiednio dobranej, systematycznej aktywności fizycznej.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 89, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Takie zasady postępowania obowiązują pacjentów z zespołem hipermobilności już od
wieku dziecięcego.47 Co ważne, u dzieci z zespołem hipermobilności, udowodniono w
randomizowanym badaniu, że podejmowanie aktywności fizycznej przynosi
zmniejszenie dolegliwości bólowych, bez względu na to, czy stosowany jest program
aktywności fizycznej, specjalnie ukierunkowany na stawy przysparzające dolegliwości,
czy jest to ogólny program zwiększenia sprawności i aktywności fizycznej.48
Podstawę leczenia i profilaktyki JHS stanowi kinezyterapia. Zarówno praktyka, jak i
dowody naukowe wskazują na to, że najlepszym postępowaniem jest wdrożenie
odpowiedniego programu treningowego, obejmującego ćwiczenia propriocepcji,
ć

wiczenia wzmacniające mięśnie i zapewniające ruchomość stawów w pełnym

zakresie, a także zwiększenie sprawności ogólnej.49 Wykazano, że zastosowanie
kompleksowego programu ćwiczeń powoduje zarówno poprawę jakości życia, jak i
obiektywnych parametrów opisujących sprawność propriocepcji.50 Potwierdzone w
wielu badaniach upośledzenie czucia proprioceptywnego dobrze reaguje na
zastosowanie ćwiczeń poprawiających propriocepcję, co przekłada się na zmniejszenie
dolegliwości bólowych i poprawę funkcjonowania.51 Poprawę jakości czucia
proprioceptywnego obserwowano także po zastosowaniu ogniskowej wibracji na
wybrane grupy mięśniowe.52 Elementarne znaczenie ma eliminacja nieprawidłowych
wzorców ruchowych (tendencja do przyjmowania skrajnych położeń stawów,
przeciążanie stawów).53 Plan ćwiczeń powinien obejmować wzmocnienie mięśni
posturalnych głębokiego gorsetu mięśniowego (core muscles), mięśni chroniących
stawy i poprawę czucia głębokiego. Ciekawą koncepcją jest dążenie do przywracania
indywidualnego zakresu ruchów w stawach, czyli poza zakres normy dla wieku, przy
czym wymagana jest bardzo dobra kontrola w całym zakresie ruchu, a zwłaszcza w
zakresie poza normą. Pacjenci z zespołem hipermobilności mogą zdecydowanie
odnieść korzyści z właściwego zastosowania nowoczesnych technik manualnych. Dużą
ulgę może przynieść mobilizacja segmentów kręgosłupa wtórnie unieruchomionych, w
przebiegu zespołu hipermobilności stawów. Należy jednak podkreślić, ze wykonujący
zabieg terapeuta musi mieć świadomość wiotkości tkanki łącznej pacjenta. Warto
zwrócić uwagę na to, że bardzo istotnym elementem leczenia poprawiającym jego
skuteczność może być włączenie psychoterapii a nawet farmakoterapii psychiatrycznej.

Podsumowanie

Zespół hipermobilności stawów jest zjawiskiem częstym, ma istotny wpływ na jakość
ż

ycia, osób nim dotkniętych. Wszechobecność tkanki łącznej w organizmie sprawia, że

używana nazwa, która sugeruje ograniczenie problemu do narządu ruchu jest w istocie
mylącą, bowiem jest to zaburzenie wieloukładowe. Rozpoznanie zespołu
hipermobilności ma zasadnicze znaczenie dla jakości życia chorego i właściwego
postępowania medycznego także w sytuacji, gdy dominują objawy niezwiązane z
narządem ruchu. U pacjentów skarżącymi się na bóle, których nie uzasadniają objawy
podmiotowe należy wziąć pod uwagę obecność zespołu hipermobilności stawów.

Piśmiennictwo

Grahame R. The hypermobility syndrome. Ann. of the rheum. dis., 1990; 49:
190.

Simmonds J.V., Keer R. J. Hypermobility and the hypermobility syndrome.
Manual Ther 2007, 12, 298.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 90, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

Kirk J.A, Ansell B.M, Bywaters E.L. The hypermobility syndrome. Ann
Rheum Dis 1967, 26, 419.

Tinkle B.T., Bird H.A., Grahame R., Lavallee M., Levy H.P., Sillence D. The
lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos
syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility
syndrome). Am J Med Genet Part A 2009, 149A, 2368.

Grahame R. The need to take a fresh look at criteria for hypermobility. J
Rheumatol 2007, 34, 664.

Ross J, Graham R. Easily Missed? Joint hypermobility syndrome. BMJ, 2011,
342, c7167

Grahame R., Bird H. British consultant rheumatologists' perceptions about the
hypermobility syndrome: A national survey. Source Rheumatology 2001, 45,
559.

Simpson M.R, Benign Joint Hypermobility Syndrome: Evaluation, Diagnosis,
and Management. J Am Osteopath Assoc. 2006, 106, 531.

Remvig L., Jensen D.V., Ward R.C. Epidemiology of General Joint
Hypermobility and Basis for the Proposed Criteria for Benign Joint
Hypermobility Syndrome: Review of the Literature. J Rheumatol 2007, 34,
804.

10.

Jessee E.F., Owen D.S., Sagar K.B. The benign hypermobile joint syndrome.
Arthritis Rheum 1980, 23, 1053.

11.

Clark C.J., Simmonds J.V., An exploration of the prevalence of hypermobility
and joint hypermobility syndrome in omani women attending a hospital
physiotherapy service. musculoskelet care. 2011, 9,1.

12.

Grahame R., Hakim A.J. High prevalence of joint hypermobility syndrome in
clinic referrals to a north London community hospital. Rheumatology 2004,
43(Supp 2), 91.

13.

Malfait F., Hakim A. J., De Paepe A. Grahame R. The genetic basis of the joint
hypermobility syndromes. Rheumatology 2006, 45, 502.

14.

Russek L.N. Examination and treatment of a patient with hypermobility
syndrome. Phys Ther 2000, 80, 386.

15.

Grahame R, Bird HA, Child A. The British Society for Rheumatology Special
Interest Group on Heritable Disorders of Connective Tissue criteria for the
benign joint hypermobility syndrome: the revised (Brighton 1998) criteria for
the diagnosis of BJHS. J Rheumatol 2000, 27, 1777.

16.

Beighton P., De Paepe A., Steinmann B., Tsipouras P., Wenstrup R.J. Ehlers-
Danlos Syndromes: Revised Nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Genet
1998, 77, 31.

17.

Hakim A.J., Cherkas L.F., Grahame R., Spector T.D., MacGregor A.J. The
genetic epidemiology of joint hypermobility: A population study of female
twins. Arthritis Rheum 2004, 50, 2640.

18.

Remvig L., Engelbert R.H, Berglund B., i wsp. Need for a consensus on the
methods by which to measure joint mobility and the definition of norms for
hypermobility that reflect age, gender and ethnic-dependent variation: is
revision of criteria for joint hypermobility syndrome and EhlersDanlos
syndrome hypermobility type indicated? Rheumatology 2011, 50, 1171.

19.

Juul-Kristensen B., Røgind H., Jensen D.V., Remvig L. Inter-examiner
reproducibility of tests and criteria for generalized joint hypermobility and
benign joint hypermobility syndrome. Rheumatology 2007, 46, 1835.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 91, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

20.

Smits-Engelsman B., Klerks M., Kirby A. Beighton Score: A Valid measure for
generalized hypermobility in children. J Pediatr 2011, 158, 119.

21.

Tofts L.J., Elliott E.J., Munns C., Pacey V., Sillence D.O. The differential
diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literature Ped.
Rheumatol., 2009, 7,1.

22.

Gurley Green S. Living with the hypermobility syndrome. Rheumatology 2001,
40, 487.

23.

Grahame R. Joint Hypermobility Syndrome Pain. Current Pain & Headache
Reports 2009, 13:427.

24.

Bird H.A. Hypermobility – Does it Cause Joint Symptoms? European
Musculoskeletal Review 2011, 6, 34.

25.

Murray K. J. Woo P. Benign joint hypermobility in childhood. Rheumatology
2001, 40, 489.

26.

Sendur O.F., Gulcan Gurer . Gulnur Tascı Bozbas:. The frequency of
hypermobility and its relationship with clinical findings of fibromyalgia
patients. Clin. Rheumatol., 2007, 26, 485.

27.

Ofluoglu D, Gunduz O.H., Kul-Panza E., Guven Z. Hypermobility in women
with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol 2006, 25, 291

28.

Bridges A.J., Elaine Smith E., Reid J. Joint hypermobility in adults referred to
rheumatology clinics. Ann Rheum Dis 1992, 51, 793.

29.

Booshanam D.S., Cherian B., Joseph C.P., Mathew J., Thomas R. Evaluation of
posture and pain in persons with benign joint hypermobility syndrome.
Rheumatol Int 2010. E-pub ahead of print. DOI 10.1007/s00296-010-1514-2

30.

Dolan A., Hart D., Doyle D.V., Grahame R., Spector T. The relationship of
joint hypermobility, bone mineral density, and osteoarthritis in the general
population: the Chingford Study. J Rheumatol 2003, 30,799.

31.

Gulbahar S., Sahin E., Baydar M., Bircan C., Kizil R., Manisali M., Akalin E.,
Peker O. Hypermobility syndrome increases the risk for low bone mass. Clin
Rheumatol 2006, 25, 511.

32.

Kirby A., Davies R., Developmental coordination disorder and joint
hypermobility syndrome – overlapping disorders? Implications for research and
clinical practice. Child: care, health and development. 2006, 32, 513.

33.

Hanewinkel-van Kleef Y.B., Helders P.J.M., Takken T., Engelbert R.H. Motor
performance in children with generalized hypermobility: The influence of
muscle strength and exercise capacity. Ped. Phys. Ther., 2009, 21,194.

34.

Nijs J. Generalized joint hypermobility: an issue in fibromyalgia and chronic
fatigue syndrome? (review). Journal of Bodywork and Movement Therapies
2005, 9, 310.

35.

Mato H., Berde T., Hasson N., Grahame R., Maillard S. A review of symptoms
associated with benign joint hypermobility syndrome in children. Ped.
Rheumatol.,2008, 6(Suppl 1), P155.

36.

Aktas I., Ofluoglu D., Albay T. A review of symptoms associated with Benign
Joint Hypermobility. Clin. Rheumatol., 2008, 27,1283.

37.

Hakim A.J., Grahame R. Non-musculoskeletal symptoms in joint hypermobility
syndrome. Indirect evidence for autonomic dysfunction? Rheumatology 2004,
43, 1195

38.

Engelbert R.H.H., Bank R.A., Sakkers R.J.B., Helders P.J.M., Beemer F.A.,
Uiterwaal C.S.P.M. Pediatric Generalized Joint Hypermobility With and
Without Musculoskeletal Complaints: A Localized or Systemic Disorder?
Pediatrics 2003, 111, e248.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 92, ISSN 1230- 1043 Prace Poglądowe

39.

Hakim A.J., Sahota A. Joint hypermobility and skin elasticity: the hereditary
disorders of connective tissue. Clin Dermatol 2006, 24, 521.

40.

Ferrell W.R., Tennant N., Baxendale R.H., Kusel M., Sturrock R.D.
Musculoskeletal reflex function in the joint hypermobility syndrome. Arthritis
Care Res 2007, 57, 1329.

41.

Rombaut L., De Paepe A., Malfait F., Cools A., Calders P. Joint position sense
and vibratory perception sense in patients with Ehlers – Danlos syndrome type
III (hypermobility type). Clin. Rheumatol., 2010, 29, 289.

42.

Fatoye F., Palmer S., Macmillan F., Rowe P., van der Linden M.
Proprioception and muscle torque deficits in children with hypermobility
syndrome Rheumatology 2009, 48, 152.

43.

Garcia-Campayo J., Asso E., Alda M. Joint hypermobility and anxiety: The
State of the Art. Curr. Psychiatry Rep., 2011, 13,18.

44.

Bulbena A, Agulló A, Pailhez G, Martín-Santos R, Porta M, Guitart J, Gago
J.Is joint hypermobility related to anxiety in a nonclinical population also?
Psychosomatics, 2004, 45, 432.

45.

Baeza-Velasco C., Gély-Nargeot M.C., Bulbena Vilarrasa A.,· Bravo J.F. Joint
hypermobility syndrome: problems that require psychological intervention.
Rheumatol. Int., 2011, DOI: 10.1007/s00296-011-1839-5

46.

Russek L.N. Hypermobility syndrome. Phys Ther 1999, 79, 591.

47.

Lewkonia R.M. Hypermobility of joints. Arch Dis Child 1987, 62, 1.

48.

Kemp S., Roberts I., Gamble C., Wilkinson S., Davidson J.E., Baildam E.M. A
randomized comparative trial of generalized vs targeted physiotherapy in the
management of childhood hypermobility. Rheumatology 2010, 49, 315.

49.

Keer R., Simmonds J. Joint protection and physical rehabilitation of the adult
with hypermobility syndrome. Curr. Opin. Rheumatol., 2011, 23, 131.

50.

Ferrell W.R., Tennant N., Sturrock R.D., Ashton L., Creed G., Brydson G.,
Rafferty D. Amelioration of symptoms by enhancement of proprioception in
patients with joint hypermobility syndrome. Arthritis Rheum. 2004, 50, 3323.

51.

Sahin N., Baskent A., Cakmak A., Salli A., Ugurlu H., Berker E. Evaluation of
knee proprioception and effects of proprioception exercise in patients with
benign joint hypermobility syndrome Rheumatol Int 2008, 28, 995.

52.

Celletti C., Castori M., Galli M., Rigoldi C., Grammatico P., Albertini G.,
Camerota F. Evaluation of balance and improvement of proprioception by
repetitive muscle vibration in a 15-year-old girl with joint hypermobility
syndrome. Arthritis Care Res 2011, 63, 775.

53.

Simmonds J.V., Keer R.J. Hypermobility and the hypermobility syndrome, Part
2: Assessment and management of hypermobility syndrome: Illustrated via case
studies. Man Ther 2008, 13, e1.

Adres do korespondencji:

Barbara Kopff

Oddział Rehabilitacji Pourazowej

USK im WAM Centralny Szpital Weteranów

ul Żeromskiego 113

90-549 Łódź

b.m.kopff@wp.pl

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
dyzury zespol anglistow id 1447 Nieznany
Liczby zespolone www1 id 268011 Nieznany
Zespol Alagillea id 587391 Nieznany
dyzury zespol germanistow id 14 Nieznany
PNF hipermob id 363735 Nieznany
zespoly otepienne id 587828 Nieznany
zespol Edwardsa id 587451 Nieznany
liczby zespolone 6 id 267992 Nieznany
Ciagi zespolone id 571387 Nieznany
zespol watrobowo nerkowy id 587 Nieznany
Liczby Zespolone id 267996 Nieznany
Liczby zespolone cwiczenia 2 id Nieznany
belka zespolona id 82539 Nieznany (2)
LICZBY ZESPOLONE id 267979 Nieznany
INDEKSY ZESPOLOWE id 345300 Nieznany
zespolone id 57058 Nieznany
Zespol dziecka bitego id 587446 Nieznany

więcej podobnych podstron