6

NDOSKOPIA

E

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEÑ • 2/2004

W

ZIERNIKOWANIE

UKŁADU

ODDECHOWEGO

Jest to niezwykle przydatna technika

diagnostyczna w rozpoznawaniu chorób

jam nosowych, krtani, tchawicy oraz

jak np. cytologiczne, mikrobiologiczne,

histopatologiczne. Materia³em tym naj-

czêœciej jest wydzielina oraz fragment

tkanki (bioptat). Nierzadko endoskopia

uk³adu oddechowego ma równie¿ cha-

rakter terapeutyczny, polegaj¹cy np. na

usuwaniu zaaspirowanych cia³ obcych,

które najczêœciej umiejscawiaj¹ siê w ja-

mach nosowych i drzewie oskrzelowym

(1, 3, 5, 6).

Najczêstszymi wskazaniami do la-

ryngotracheobronchoskopii u psów

i kotów s¹: kaszel utrzymuj¹cy siê po-

wy¿ej 3 tyg., przyspieszone oddycha-

nie i dusznoœæ ró¿nego stopnia, zmia-

na g³osu lub ca³kowita jego utrata,

bolesnoϾ w okolicy krtani, tchawicy,

podejrzenie zaburzeñ czynnoœciowych

krtani, podejrzenie obecnoœci cia³ ob-

cych, ostre napady niewydolnoœci od-

dechowej o niewyjaœnionej etiologii

oraz trudno lecz¹ce siê zapalenia p³uc

i oskrzeli (3, 4, 5).

Wziernikowanie krtani i tchawicy

u psów i kotów (laryngotracheoskopia)

mo¿na wykonaæ zarówno endoskopem

sztywnym, jak i giêtkim. Natomiast do

wziernikowania oskrzeli (bronchosko-

pii) bardziej przydatne s¹ endoskopy

giêtkie (elastyczne). Parametry (œred-

nica i d³ugoœæ) u¿ytych optyk musz¹

byæ dostosowane do wielkoœci zwierzê-

oskrzeli zarówno u cz³owieka, jak

i u zwierz¹t. Badanie to, oprócz bezpo-

œredniej obserwacji wnêtrza narz¹du,

umo¿liwia tak¿e pobranie materia³u do

dalszych badañ laboratoryjnych, takich

Józef Nicpoń, Krzysztof Kubiak, Marcin Jankowski, Jolanta Spużak

Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu

Celem niniejszego opracowania jest zapoznanie Czytelników „Weterynarii w prak−

tyce” z zastosowaniem endoskopii w rozpoznawaniu i leczeniu chorób krtani, tcha−
wicy i oskrzeli u małych zwierząt w oparciu przede wszystkim o własne 17−letnie
doświadczenia pracowników naukowych Katedry Chorób Wewnętrznych i Pasożyt−
niczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej AR
we Wrocławiu.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Ryc. 1. Fragment ga³¹zki choinki usuniêty z drzewa oskrzelowego podczas bronchoskopii.

Laryngotracheo−

bronchoskopia

psów i kotów

– UWAGI PRAKTYCZNE

7

ENDOSKOPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEÑ • 2/2004

cia, a tym samym – wielkoœci badane-

go narz¹du. Przy pomocy optyk sztyw-

nych mo¿na dotrzeæ najdalej do rozwi-

dlenia tchawicy i uzyskaæ jedynie po-

bie¿ny wgl¹d w oskrzela g³ówne. Nato-

miast endoskopy

elastyczne, dziêki

swej giêtkoœci i ru-

chomej koñcówce,

umo¿liwiaj¹ wyko-

nanie pe³nej bron-

choskopii. Do wzier-

nikowania krtani

i tchawicy u psów

i kotów wykorzystuje siê najczêœciej en-

doskopy sztywne proste 0-30

o

o d³ugo-

œci roboczej od 18 do 50 cm i œrednicy

od 2 do 6 mm. Spoœród endoskopów

giêtkich do laryngotracheoskopii i bron-

choskopii mo¿na zastosowaæ optyki

o d³ugoœci roboczej 60-120 cm i œred-

nicy 3,6-10 mm. Wspomnieæ nale¿y, ¿e

d³ugoœæ robocza endoskopu skorelowa-

na jest œciœle z jego œrednic¹. Je¿eli

optyka zawiera kana³ roboczy, to przy

pomocy specjalnych manipulatorów

przez niego wprowadzanych mo¿na pre-

cyzyjnie pobieraæ materia³ do dalszych

badañ oraz wykonywaæ drobne zabiegi

terapeutyczne, np. usuwanie cia³ ob-

cych, elektrokoagulacja (3, 5, 6).

Badanie endoskopowe krtani, tchawi-

cy i oskrzeli wykonywane jest w znie-

czuleniu ogólnym i powinno byæ prze-

prowadzane u pacjentów, których wcze-

œniej przebadano klinicznie. Przy doko-

nywaniu oceny stanu obecnego szcze-

góln¹ uwagê nale¿y zwróciæ na uk³ad

kr¹¿enia. Wziernikowanie uk³adu odde-

chowego powinno

byæ przeprowadzane

po wczeœniejszym

wykonaniu badania

radiologicznego. Na-

le¿y zrezygnowaæ

z endoskopii u pa-

cjentów, u których

przyczyn¹ dysfunk-

cji oddechowej s¹

zaburzenia w uk³a-

dzie sercowo-naczy-

niowym. Podobnie

postêpujemy u zwie-

rz¹t z hematokrytem

poni¿ej 20%, ponie-

wa¿ znieczulenie

i utrudniona mecha-

nicznie (przez endo-

skop) wentylacja

p³uc nasilaj¹ g³ód

tlenowy w tkankach.

U pacjentów z tzw.

„grupy ryzyka”,

u których prawdo-

podobieñstwo wy-

st¹pienia komplikacji podczas badania

jest wysokie, wziernikowanie powinno

przeprowadzaæ siê po ustabilizowaniu

ich stanu klinicznego. Wziernikowanie

wykonywane w pe³nej narkozie wymaga

odpowiedniego przygotowania dietetycz-

nego. Ma ono na celu ograniczenie mo¿-

liwoœci wyst¹pie-

nia powik³añ po

lub w czasie ba-

dania, zwi¹za-

nych z aspiracj¹

treœci pokarmo-

wej do uk³adu

oddechowego.

Zaleca siê zasto-

sowanie 24-go-

dzinnej g³odów-

ki, a w dniu badania nie nale¿y poda-

waæ wody. Z przygotowania dietetycz-

nego nale¿y zrezygnowaæ w przypad-

kach nag³ych, zw³aszcza zagra¿aj¹cych

¿yciu pacjenta (3, 5, 6).

Znieczulenie z³o¿one, stosowane

w badaniach endoskopowych u psów

i kotów w naszej klinice, opisano w ar-

tykule pt. „Gastroskopia psów i kotów

– uwagi praktyczne” („Weterynaria

w praktyce” 2004, nr 1, s. 20). Nale¿y

podkreœliæ, ¿e w schemacie znieczule-

nia istotn¹ rolê odgrywa atropina.

W b³onie œluzowej krtani i oskrzeli

umiejscowione s¹ receptory nerwu

b³êdnego, których podra¿nienie w cza-

sie wykonywania wziernikowania mo¿e

spowodowaæ odruchowe zatrzymanie

akcji serca i czynnoœci oddechowej.

Atropina, przez swe dzia³anie wagoli-

tyczne, zmniejsza prawdopodobieñstwo

wyst¹pienia wymienionych powik³añ.

Poza tym zmniejszaj¹c wydzielanie œli-

ny i dzia³aj¹c przeciwwymiotnie, ogra-

nicza mo¿liwoœæ aspiracji treœci do p³uc.

Z

ASADY

PRZYGOTOWANIA

LARYNGOTRACHEO

−

BRONCHOSKOPII

• Ocena technicznych mo¿liwoœci wyko-

nania endoskopii – lekarz podejmuj¹-

cy siê przeprowadzenia wziernikowa-

nia krtani, tchawicy lub oskrzeli u da-

nego pacjenta powinien dobraæ endo-

skop o parametrach dostosowanych

do wielkoœci zwierzêcia oraz narz¹du,

który bêdzie podlega³ badaniu. W przy-

padku, gdy nie dysponuje odpowied-

nim sprzêtem, powinien skierowaæ pa-

cjenta do specjalistycznej pracowni,

– przygotowanie endoskopu/ów –

obejmuje mycie i dezynfekcjê, które

mo¿na wykonaæ rêcznie lub w spe-

cjalnych urz¹dzeniach, tzw. myj-

niach endoskopowych. Do mycia

i dezynfekcji sprzêtu endoskopowe-

go nale¿y u¿ywaæ specjalnie do tego

celu produkowanych i dostêp-

nych na rynku preparatów. Oprócz

endoskopu/ów myciu i dezynfekcji

powinny zostaæ poddane manipula-

tory, które potencjalnie mo¿na wy-

korzystaæ podczas wziernikowania,

np. szczypce biopsyjne, kleszcze do

usuwania drobnych cia³ obcych, ka-

niule, szczotki cytologiczne,

– przygotowanie sprzêtu dodatkowe-

go: rozwieracza jamy ustnej, laryn-

goskopu, sterylnych wymazówek,

rurek intubacyjnych, szkie³ek pod-

stawowych, 2-3 strzykawek jedno-

razowych o pojemnoœci 10 i 20 ml,

pojemników na bioptaty z 4-10%

zbuforowanym roztworem formali-

ny, wenflonów,

– przygotowanie leków, które bêd¹

wykorzystane do znieczulenia pa-

cjenta,

– sprawdzenie poprawnoœci dzia³ania

zestawu endoskopowego,

– znieczulenie pacjenta,

– u³o¿enie pacjenta – w naszej klini-

ce laryngotracheobronchoskopiê

wykonuje siê w u³o¿eniu bocznym

(preferujemy u³o¿enie na lewym

boku, co wynika z urz¹dzenia na-

szej pracowni endoskopowej i orga-

nizacji pracy),

– za³o¿enie rozwieracza jamy ustnej.

W

ZIERNIKOWANIE

KRTANI

,

TCHAWICY

I

OSKRZELI

Je¿eli wywiad, objawy kliniczne

i przeprowadzone badania dodatkowe

Ryc. 2. Obraz endoskopowy prawid³owej tchawicy (pies).

Ryc. 4. Zapalenie oskrzeli – widocz-

na du¿a iloœæ ropnej wydzieliny.

Ryc. 3. Zapadanie siê tcha-

wicy II/III stopnia (pies).

8

NDOSKOPIA

E

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MARZEC-KWIECIEÑ • 2/2004

wskazuj¹ na celowoœæ wykonania,

oprócz laryngotracheobronchoskopii,

tak¿e rinoskopii, to najpierw powinno

siê wykonaæ endoskopiê krtani, tcha-

wicy i oskrzeli, a nastêpnie jam noso-

wych. Uzasadnia siê to tym, ¿e podczas

wziernikowania nosa mo¿e wyst¹piæ

krwawienie i wówczas krew sp³ywaj¹-

ca do ni¿ej po³o¿onych odcinków uk³a-

du oddechowego utrudnia ich badanie.

Podobna zasada obowi¹zuje przy pobie-

raniu bioptatów – najpierw pobieramy

z obszarów dalszych, a nastêpnie

z bli¿szych.

W przypadku, gdy endoskopiê wyko-

nuje siê endoskopem sztywnym, po jego

wprowadzeniu w obrêb badanego narz¹-

du czêsto dochodzi do pogorszenia ja-

koœci obrazu (zamazania), co wynika

z zaparowania okienka optyki. Aby tego

unikn¹æ, nale¿y przed wziernikowaniem

ogrzaæ endoskop do temperatury cia³a

badanego zwierzêcia. Inn¹ mo¿liwoœci¹

rozwi¹zania tego problemu jest przerwa-

nie na chwilê wziernikowania i odcze-

kanie do momentu, a¿ wziernik ogrzeje

siê w badanym narz¹dzie.

Podczas laryngotracheobronchosko-

pii nale¿y oceniæ przede wszystkim: bu-

dowê krtani, tchawicy i oskrzeli (pra-

wid³owoœæ kszta³tu, wielkoœæ – œredni-

cê), zabarwienie b³ony œluzowej, rysu-

nek naczyñ krwionoœnych, obecnoœæ

wydzieliny – jej iloœæ i jakoœæ (barwê,

konsystencjê, domieszki) (ryc. 2.). De-

formacje i zniekszta³cenia mog¹ wyni-

kaæ z zaburzeñ rozwojowych lub byæ

nastêpstwem procesów rozrostowych

np. t³a nowotworowego. Deformacjê

i zmniejszenie œwiat³a tchawicy obser-

wuje siê przy tzw. zapadaniu siê tcha-

wicy (tracheocollapsus, collapsus tra-

cheae). Ta jednostka chorobowa czê-

œciej wystêpuje u psów ma³ych ras,

w œrednim wieku, a rzadziej u psów

m³odych i du¿ych ras. W obrazie en-

doskopowym widoczne jest sp³aszcze-

nie chrz¹stek tchawicy i wpuklanie siê

do jej wnêtrza œciany b³oniastej. Zapa-

danie siê tchawicy oceniane jest w czte-

rostopniowej skali:

• I – chrz¹stki tchawicy s¹ okr¹g³e, ob-

serwuje siê nieznaczne wpuklenie

œciany b³oniastej tchawicy do œwiat³a

narz¹du, co zmniejsza jego œrednicê

do 25%;

• II – sp³aszczenie chrz¹stek i wpukle-

nie œciany b³oniastej tchawicy

zmniejsza œrednicê œwiat³a narz¹du

do 50%;

• III – chrz¹stki tchawicy ulegaj¹ silne-

mu sp³aszczeniu, a œwiat³o narz¹du jest

zmniejszone do 75%;

• IV – œciana b³oniasta jest zapadniê-

ta i dotyka do wewnêtrznej po-

wierzchni chrz¹stek, powoduj¹c pra-

wie ca³kowite zamkniêcie œwiat³a

narz¹du (ryc. 3.).

Do uk³adu oddechowego mog¹ prze-

dostawaæ siê tak¿e cia³a obce. Najczê-

œciej spotykane s¹ w jamach nosowych

i drzewie oskrzelowym. Przedostanie siê

cia³a obcego przez krtañ, tchawicê do

oskrzeli zale¿y przede wszystkim od

wielkoœci przedmiotu. Niew¹tpliwie du¿¹

rolê w jego aspiracji odgrywaj¹ tak¿e

okolicznoœci sprzyjaj¹ce, takie jak np.

zabawa z psem, ³apczywe pobieranie

pokarmu, bieganie po lesie, ³¹kach czy

œciernisku itp. Cia³o obce, dostaj¹c siê

do oskrzeli, wywo³uje na drodze odru-

chowej kaszel. Nastêpnie w wyniku

dra¿nienia mechanicznego rozwija siê

lokalny proces zapalny, który, stosow-

nie do czasu trwania, wykazuje tenden-

cjê do uogólnienia i w konsekwencji

doprowadza do zapalenia p³uc powik³a-

nego wtórnie infekcj¹ (ryc. 4). Cia³o obce

zawieraj¹ce ju¿ materia³ zakaŸny,

np. bakterie b¹dŸ grzyby, wywo³uje pier-

wotny proces zapalny. W tych przypad-

kach bronchoskopia oprócz zastosowa-

nia diagnostycznêgo mo¿e mieæ charak-

ter terapeutyczny, stwarzaj¹c mo¿liwoœæ

usuwania cia³ obcych przy pomocy spe-

cjalnych manipulatorów (ryc. 1.).

W tym zakresie nasza klinika dyspo-

nuje w³asnym doœwiadczeniem i w ko-

lejnym artykule przedstawimy wybrane

interesuj¹ce przypadki kliniczne z opi-

san¹ histori¹ choroby.

q

Piœmiennictwo

1. Baker R., Lumsden J.H.: „Color Atlas

of Cytology of the Dog and Cat”, Mos-

by, St. Louis 2000.

2. Johnson L. R.: „Rozpoznawanie

i leczenie zapadniêcia siê tchawicy

u psów”, Waltham Focus 2001, 11, 35.

3. Kraft W.: „Tierärztliche Endoskopie”,

Schattauer, Stuttgart 1993.

4. Kubiak K.: „Badanie endoskopowe

ma³ych zwierz¹t”, IV Polonijny Kon-

gres Nauk Weterynaryjnych, Wroc³aw

2001, 37.

5. Nicpoñ J., Kubiak K.: „Badanie en-

doskopowe psów i kotów”, AWA, Wro-

c³aw 2000.

6. Tams T.R.: „Small Animal Endo-

scopy”, C.V. Mosby Company,

St. Louis 1990.

Adres autorów:

Katedra Chorób Wewnêtrznych

i Paso¿ytniczych

z Klinik¹ Chorób Koni, Psów i Kotów

50-366 Wroc³aw

pl. Grunwaldzki 47