26

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006

FIZYKOTERAPIA

I

n this article reviewed the recent

knowledge connected with sono-

therapy – application of ultrasound in

physical medicine. Additionally are

presented phonophoresis and combined

therapy. The basic parameter settings

and methodology in some illnesses are

discussed.

Key words: sonotherapy, phonophoresis,

combined therapy.

W

medycynie fizykalnej ultradźwięki

wykorzystuje się już od ponad 60

lat. Jednak dopiero ostatnie kilkanaście

lat doprowadziło do lepszego poznania ich

oddziaływania na poziomie komórkowym

i tkankowym, a co za tym idzie do rozwoju

tej metody w zastosowaniu klinicznym.

W pracy podsumowano dotychczasową wiedzę dotyczącą nowoczesnej sonoterapii, czyli wykorzystania ultradźwięków

w medycynie fizykalnej. Dodatkowo przedstawiono fonoforezę i terapię skojarzoną. Omówiono podstawowe parametry

zabiegowe i metodykę w wybranych schorzeniach.

Nowoczesna sonoterapia

Badacze Eksperyment Materiał

Metoda

Wyniki

Williams

in vitro

różne

preparaty

tkankowe

fala ciągła, 1 W/cm

2

,

1 MHz, 5-10 minut

przyrost temperatury

w tkankach o 0,86°C/min

Lehman

i wsp.

zwierzęcy

świnie fala ciągła, 1,5 W/cm

2

,

5 minut

przyrost temperatury w kości

udowej (46°C) i łąkotce (44°C)

Nelson

i wsp.

zwierzęcy

różne

zwierzęta

fala ciągła, 5 W,

1,5 minuty

przyrost temperatury w kości

(od 42,9 do 42,4°C)

i mięśniach (38,1°C)

Nelson

i wsp.

zwierzęcy

różne

zwierzęta

fala ciągła, 10 W,

1,5 minuty

przyrost temperatury w kości

(od 47,5 do 47,3°C)

i mięśniach (39,2°C)

Gersten

zwierzęcy

psy

fala ciągła, 0,49 MHz,

kilka minut

przyrost temperatury wewnątrz

stawu kolanowego

i w okostnej (37, 56°C)

Draper

i wsp.

kliniczny

ludzie fala ciągła, 1,5 W/cm

2

,

1 i 3 MHz, 10 minut

przyrost temperatury w mięśniu

brzuchatym łydki (42°C)

Chan

i wsp.

kliniczny

ludzie

fala ciągła, 1 W/cm

2

,

3 MHz, 10 minut

przyrost temperatury w ścięgnie

Achillesa (42°C)

Tab. 1. Wybrane doniesienia na temat efektu cieplnego pod wpływem ultradźwięków

Badacze Eksperyment Materiał

Metoda

Wyniki

Dyson

i wsp.

in vitro

ludzkie

krwinki

fala ciągła, 1 W/cm

2

,

0,5 MHz, 10 minut

kawitacja w retikulum

endoplazmatycznym płytek krwi

Daniels

i wsp.

in vitro

ludzkie

krwinki

fala ciągła, 1,5 W/cm

2

,

1 MHz, 10 minut

kawitacja w cytoplazmie

erytrocytów i płytek krwi

Barnett

i wsp.

kliniczny

ludzkie

krwinki

fala zmienna, 1 W,

0,8 MHz, 10-15 minut

kawitacja w cytoplazmie

erytrocytów

Tab. 2. Wybrane doniesienia na temat kawitacji pod wpływem ultradźwięków

Na poziomie komórkowym

Na poziomie tkankowym

– zmiany struktury i funkcji błon komórkowych,

– zmiany wewnątrzkomórkowego stężenia Ca

2+

,

– pobudzenie syntezy protein,

– pobudzenie syntezy DNA,

– pobudzenie syntezy ATP.

– zwiększenie proliferacji fibroblastów,

– zwiększenie syntezy osteoblastów,

– zwiększenie koncentracji kolagenu,

– przyspieszenie angiogenezy.

Tab. 3. Wtórne reakcje biologiczne pod wpływem ultradźwięków

Dlatego celem naszego opracowania jest

przedstawienie najnowszych doniesień

dotyczących niniejszej tematyki.

Sonoterapia to metoda leczenia fizykalne-

go, w której stosuje się mechaniczną falę ul-

tradźwiękową. Zakres używanych obecnie

częstotliwości mieści się w przedziale od

0,5 do 3 MHz, natomiast wartość gęstości

mocy fali dźwiękowej waha się w granicach

0,1-1 W/cm

2

(w świetle dotychczasowych

badań nie zaleca się stosowania większego

natężenia). Z kolei czas aplikacji wynosi na

ogół do 20 minut. Do terapii wykorzystuje

się zarówno falę ciągłą, jak i pulsującą

(współczynnik wypełnienia okresu wynosi

najczęściej od 1/4 do 1/9). Czas trwania

pojedynczego impulsu to na ogół 2 ms.

Efekty biologiczne

oddziaływania ultradźwięków

Używana w medycynie fizykalnej me-

chaniczna fala ultradźwiękowa niesie ze

sobą energię, która po pochłonięciu przez

materię zamienia się w ciepło (tab. 1) i wy-

wołuje pozatermiczne skutki w postaci

kawitacji, mechanizmów naprężeniowych

i przepływów mikrostrumieniowych

(tab. 2). Wymienione mechanizmy oddzia-

ływań powstające w żywym organizmie

w trakcie nadźwiękawiania leczonych

tkanek są źródłem wtórnych reakcji bio-

logiczno-leczniczych (tab. 3).

Jednak interpretacja, który z mechanizmów

jest wiodący, nie jest w pełni jednoznaczna.

Pomimo dowodów wskazujących na ka-

witację (zjawisko pojawiania się pustych

przestrzeni w cieczy i środowiskach uwod-

nionych podczas działania ultradźwięków),

jako główny mechanizm działania ultra-

dźwięków, uwzględnić należy także inne

(mniej poznane) czynniki pozatermiczne,

tj. naprężenia mechaniczne i przepływy mi-

krostrumieniowe, które mogą brać udział

w wywoływaniu skutków biologicznych.

Wykorzystanie kliniczne

nowoczesnej sonoterapii

Wśród doniesień dotyczących klinicznego

zastosowania sonoterapii wymienia się le-

czenie dolegliwości bólowych w przebiegu

różnych urazów narządu ruchu (głównie

obrażeń elementów okołostawowych

i mięśni), wspomaganie gojenia owrzodzeń

żylnych goleni i innych ubytków tkanek

miękkich oraz podskórne wprowadzanie

substancji farmakologicznych (fonofore-

za). Na uwagę zasługuje również coraz

prężniej rozwijająca się terapia skojarzona

(ultradźwięki i elektroterapia).

Sonoterapię z powodzeniem stosuje się

w zachowawczym leczeniu owrzodzeń żyl-

nych goleni. Wedle metodyki naszego ośrod-

ka zabiegi prowadzi się za pomocą zmien-

nej fali ultradźwiękowej o współczynniku

27

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006

FIZYKOTERAPIA

wypełnienia okresu 1/5 (czas impulsu:

2 ms, czas przerwy: 8 ms) i częstotliwości

1 MHz. Wykorzystuje się gęstość mocy

0,5 W/cm

2

. Zabiegi wykonuje się według

metody immersyjnej i stacjonarnej (fot. 1).

W tym celu używa się plastikowego wiadra

z wodą o temperaturze około 34°C. Pacjent

wkłada kończynę do wiadra (owrzodzenie

musi znaleźć się pod powierzchnią wody).

Głowica ultradźwiękowa umieszczona na

specjalnym statywie również znajduje się

wewnątrz wiadra (pod wodą) i jest położo-

na w odległości 2-5 cm od owrzodzenia.

Stosuje się głowicę o powierzchni 10 cm

2

.

Fot. 1. Sonoterapia w zachowawczym leczeniu owrzodzeń żylnych goleni

Fot. 2. Fonoforeza z użyciem NLPZ w postaci żelu w zapaleniu kaletki maziowej ścięgna

Achillesa

Czas trwania pojedynczego zabiegu zależy

od wielkości ubytku. Owrzodzenie o po-

wierzchni 5 cm

2

lub mniejszej powinno

być nadźwiękawiane przez 5 minut – czas

wydłuża się o 1 minutę dla każdego kolejne-

go cm

2

powierzchni ubytku. Owrzodzenia

o powierzchni większej niż 20 cm

2

są dzie-

lone na dwie części i poddawane osobnym

zabiegom o podobnym czasie trwania. So-

noterapię prowadzi się raz dziennie, 6 razy

w tygodniu (od poniedziałku do soboty)

przez okres 7 tygodni. W przypadku niepeł-

nego wyleczenia terapię można powtórzyć

po 1-2- miesięcznej przerwie.

Do nowoczesnych zabiegów fizykalnych

należy również fonoforeza (podskórne

wprowadzanie substancji farmakologicz-

nych pod wpływem fali ultradźwiękowej).

W tej metodzie jako środek sprzęgający

głowicę ze skórą wykorzystuje się lek w po-

staci żelu (fot. 2 i 3). Podczas wykonywania

zabiegu należy poruszać głowicą wolnymi

ruchami okrężnymi.

Z najnowszych wytycznych Amerykań-

skiego Towarzystwa Ultradźwięków

wynika, że zabiegi fonoforezy należy

prowadzić w oparciu o następujące pa-

rametry:

28

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006

FIZYKOTERAPIA

– częstotliwość: 3 MHz,

– gęstość mocy: 0,5-0,75 W/cm

2

,

– fala pulsująca (współczynnik wypełnie-

nia okresu 1/5),

– czas zabiegu: 5-10 minut (dłuższe sto-

sowanie nie ma sensu ze względu na

ograniczoną pojemność tkankową),

– 2-3 razy w tygodniu (w medycynie

sportowej nawet kilka razy dziennie).

Z badań Dyszkiewicza wynika, że fonofo-

reza pozwala na wprowadzenie substancji

farmakologicznej pod skórę na głębokość

1-3 cm. Oznacza to, że wskazaniami do

fonoforezy są głównie uszkodzenia ele-

mentów miękkich, tj. więzadeł, ścięgien

i mięśni powierzchownych (wprowadza-

nie leku do struktur głębiej położonych

jest bezcelowe). Aby wprowadzić sub-

stancję farmakologiczną w przypadkach

głębiej umiejscowionych, należy wykonać

zabiegi elektrofonoforezy (penetracja

nawet 8-12 cm pod skórę). W metodzie tej

połączono falę ultradźwiękową z prądem

elektrycznym.

Po wielu latach subiektywnego, dowol-

nego i często błędnego (nie popartego

badaniami naukowymi) wykorzystania

przez fizjoterapeutów terapii skojarzonej

opracowano wreszcie obiektywne pod-

stawy metodyczne do wykonywania tych

zabiegów. Nowoczesna terapia skojarzona

Fot. 5a. Terapia skojarzona w leczeniu prawostronnej

rwy kulszowej (w przypadku bólu promieniującego do

pośladka)

Fot. 5c. Terapia skojarzona w leczeniu prawostronnej

rwy kulszowej (w przypadku bólu promieniującego do

stopy)

Fot. 5b. Terapia skojarzona w leczeniu prawostronnej

rwy kulszowej (w przypadku bólu promieniującego do

kolana)

polega na połączeniu ultradźwięków

(1-3 MHz, 0,5-1 W/cm

2

, fala pulsująca:

1/5) z prądem zmiennym o przebiegu

pulsującym (w naszym ośrodku sonotera-

pię o powyższych parametrach łączy się

z elekrostymulacją wysokonapięciową

– 100 Hz, 100 µs, 100 V). Jednak falę ul-

tradźwiękową można połączyć również

z prądem typu Trauberta, TENS i Bernar-

da. Dla prawidłowego przeprowadzenia

zabiegu konieczne jest ułożenie pacjenta

w pozycji rozluźnionej, z jednoczesnym

rozciągnięciem struktur mięśniowo-po-

więziowych (ryc. 4 i 5a, 5b i 5c). Należy

zwrócić uwagę na konieczność stosowania

środków sprzęgających, które powinny

przewodzić nie tylko falę ultradźwiękową,

ale również prąd elektryczny. Nie wolno

używać oleju parafinowego. Jako elektrodę

czynną (ujemną – katodę) wykorzystuje

się głowicę ultradźwiękową, natomiast

elektrodę bierną (dodatnią – anodę) ukła-

da się na skórze poprzez mokry podkład

– zwykłą elektrodę płaską z przewodzącej

gumy węglowej. Natężenie prądu dobiera

się subiektywnie do odczuć pacjenta

– uczucie delikatnego mrowienia, bez efek-

tów ruchowych ze strony mięśni. W trakcie

wykonywania zabiegu należy wolnymi ru-

chami okrężnymi poruszać głowicą. Czas

zabiegu jest bardzo zróżnicowany i ściśle

powiązany ze schorzeniem. Może wynosić

od 1 do 20 minut. Terapię skojarzoną wy-

konuje się 3-5 razy w tygodniu.

Podsumowanie

Wydaje się, że nowoczesna sonoterapia

jest interesującą i obiecującą metodą fizy-

kalną, która istotnie wspomaga leczenie

wielu schorzeń. Niejednokrotnie stanowi

nie tylko uzupełnienie tradycyjnych metod

terapeutycznych, ale także staje się pod-

stawowym czynnikiem, umożliwiającym

przeprowadzenie skutecznego leczenia.

Jednak pomimo znacznego rozwoju w na-

ukowej ocenie sonoterapii, zarówno na

poziomie podstawowym,jak i klinicznym,

nadal pozostaje wiele wątpliwości doty-

czących kryteriów doboru parametrów

zabiegowych i metod aplikacyjnych.

Mechanizmy działania ultradźwięków

wciąż nie są w pełni wyjaśnione, co nieraz

utrudnia interpretację efektów leczni-

czych. Wskazane jest baczne śledzenie

dalszego postępu w badaniach dotyczą-

cych podstaw biofizycznych i zastosowań

praktycznych sonoterapii.



D

R

MED

. J

AKUB

T

ARADAJ

Kierownik Katedry Fizjoterapii WSPS

w Dąbrowie Górniczej

M

GR

P

ATRYCJA

D

OLIBOG

Asystentka w Katedrze i Zakładzie Biofizyki Lekarskiej

Śl.AM w Katowicach

Fot. 3. Fonoforeza z użyciem przeciwzakrzepowego leku do stosowania zewnętrznego

w postaci żelu po skręceniu stawu skokowego

Fot. 4. Terapia skojarzona w leczeniu dolegliwości bólowych w zmianach zwyrodnienio-

wo-wytwórczych kręgosłupa (dyskopatia L1-L4 z dolegliwościami bólowymi u chorego

po stronie prawej)