www.pml.viamedica.pl
T O W A R T O P R Z E C Z Y T A Ć
Maciej Krzakowski
Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Zespoły paranowotworowe
Przedrukowano z: Polska Medycyna Paliatywna 2002; 1 (2): 57 66, � Via Medica
CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA tydiuretycznego, zespół Lamberta-Eatona, nizm autoimmunologiczny jest przyczyną
Zespoły paranowotworowe są zaburze- zespół Cushinga, encefalopatia, obwodowa większości neurologicznych zespołów para-
niami czynności narządów i układów, które polineuropatia, retinopatia), chłoniaki (pęche- nowotworowych oraz niektórych zespołów
nie stanowią pierwotnego umiejscowienia rzyca, hiperkalcemia, zapalenie skórnomięś- hematologicznych [2 5]. Warunkiem ujawnie-
nowotworu lub jego przerzutów. Są to za- niowe), czerniak (retinopatia, hiperkalcemia), nia tego mechanizmu jest dotarcie przeciw-
tem zespoły objawów związanych z okolica- rak piersi (hiperkalcemia, retinopatia, zwyrod- ciał do prawidłowych tkanek układu nerwo-
mi niezajętymi bezpośrednio przez nowotwór nienia móżdżkowe), rak gruczołowy płuca wego, co w przypadku mózgowia wymaga
złośliwy. Na ogół określone zespoły parano- (osteoartropatia przerostowa), inwazyjne gra- przeniknięcia bariery krew-mózg lub krew-
wotworowe wiążą się przyczynowo ze spe- siczaki (miastenia, zespół Cushinga, aplazja siatkówka. Wykazanie obecności przeciwciał
cyficznym typem nowotworu złośliwego, na- czerwonokrwinkowa), nowotwory mezenchy- antyneuronalnych nie w każdym przypadku
tomiast sporadycznie zdarza się występowa- malne (hipoglikemia, osteomalacja). wiąże się z wystąpieniem zespołów parano-
nie tego samego zespołu paranowotworowe- Zespoły paranowotworowe stanowią kli- wotworowych [6].
go w różnych rodzajach nowotworu złośli- nicznie ważne zagadnienie, ponieważ: Poniżej przedstawiono najczęściej wystę-
wego. Kryteriami, które uzasadniają rozpo-  mogą wyprzedzać inne objawy nowotwo- pujące zespoły paranowotworowe oraz ze-
znanie zespołów paranowotworowych, są: ru złośliwego i pomagać w ustaleniu roz- społy, których znajomość może przyczynić się
 występowanie zespołów paranowotworo- poznania lub jego korekcie, do wczesnego rozpoznania nowotworu złoś-
wych w obecności aktywnie wzrastające-  z punktu widzenia chorego mogą być nie- liwego i wcześniejszego rozpoczęcia leczenia
go nowotworu złośliwego, kiedy z
ródłem poważnych dolegliwości, przeciwnowotworowego. Ograniczona obję-
 stwierdzenie nadmiaru czynnika przyczy- zmniejszenie nasilenia zespołów parano- tość artykułu nie pozwoliła na szczegółowe
nowego (mediatora) zespołów paranowo- wotworowych może przyczyniać się do omówienie wszystkich zespołów paranowo-
toworowych w krążeniu i jego ewentual- istotnej poprawy jakości życia lub czasem tworowych. Nie uwzględniono rakowiaków
ne obniżenie w przypadku usunięcia no- nawet do uratowania życia chorego, i nowotworów wydzielniczych, ponieważ wy-
wotworu złośliwego,  mogą niekiedy utrudniać rozpoznanie po- dzielanie mediatorów nie ma w ich przypad-
 stwierdzenie mediatora w obrębie tkanek tencjalnie wyleczalnego nowotworu zło- ku charakteru ektopowego.
samego nowotworu złośliwego, śliwego,
 istnienie gradientu tętniczo-żylnego me-  w trakcie leczenia mogą stanowić użytecz-
diatora w obrębie łożyska naczyniowego ny wyznacznik odpowiedzi na leczenie, ZESPÓA
WYNISZCZENIA NOWO-
nowotworu złośliwego,  mogą dostarczać informacji na temat ro- TWOROWEGO
 wytwarzanie mediatora przez komórki no- kowania (zwykle objawy zespołów para- Zespół zaburzeń stanu odżywienia obej-
wotworu złośliwego w warunkach in vitro, nowotworowych łączą się z gorszym ro- muje szeroki zakres nieprawidłowości meta-
 identyfikacja w komórkach nowotworu kowaniem), bolicznych, hormonalnych oraz związanych
złośliwego mRNA specyficznego dla syn-  mogą być pomocne w zrozumieniu biolo- z działaniem cytokin i prowadzi do wynisz-
tezy mediatora, gii nowotworu [3]. czenia. Kryteria rozpoznania zespołu nie są
 sklonowanie genu odpowiedzialnego za Najczęściej przyczyną zespołów parano- precyzyjne, ale kliniczne objawy obejmują:
syntezę mediatora lub potwierdzenie ist- wotworowych jest nieprawidłowe wydziela- brak łaknienia, zmęczenie podczas wykony-
nienia innego mechanizmu przyczynowe- nie mediatorów (hormony, peptydy, cytoki- wania codziennych czynności, utratę masy
go zespołu paranowotworowego (np. im- ny) przez komórki nowotworowe. Mediatory ciała, osłabienie, upośledzenie odporności
munologiczny) [1, 2]. są wydzielane przez tkanki, które nie stano- i zły stan sprawności. Zespół wyniszczenia
Zespoły paranowotworowe występują wią naturalnego z
ródła ich powstawania (se- może pojawiać się we wczesnym stadium
u 5 10% wszystkich chorych w chwili rozpo- krecja ektopowa). Niekiedy można mówić nowotworu złośliwego, ale najczęściej towa-
znania nowotworu złośliwego (chociaż dane o zespołach paranowotworowych w sytuacji rzyszy stadium zaawansowanemu. Zwiększo-
na temat ich częstości są niepełne) [1]. Oce- niekontrolowanego (nadmiernego) wydziela- ny dowóz kaloryczny nie wpływa na popra-
nia się, że w przebiegu choroby częstość ob- nia przez tkanki, wytwarzające substancje wę [7]. Niemożność utrzymania masy ciała
jawów zespołów paranowotworowych wzra- w warunkach prawidłowych (sekrecja euto- mimo prawidłowego dostarczania kalorii za-
sta. Gdyby doliczyć tak zwane manifestacje powa). Przykładami zespołów paranowotwo- leży przede wszystkim od upośledzenia me-
ogólne lub metaboliczne nowotworu złośli- rowych powstałych w wyniku nieprawidłowo- chanizmów adaptacyjnych efektywnego zu-
wego (brak łaknienia, wyniszczenie, gorącz- ści sekrecji są między innymi hiperkalcemia żywania środków odżywczych dla zaspoko-
ka, niedokrwistość typu choroby przewlekłej), w przebiegu nowotworu złośliwego, zespół jenia większych wydatków energetycznych
to zespoły paranowotworowe dotyczą jesz- nieprawidłowej sekrecji hormonu antydiure- u chorych na nowotwór złośliwy. U takich osób
cze większej liczby chorych. Do nowotworów tycznego, a także wiele nieprawidłowości he- obserwuje się tendencję do obniżenia stęże-
złośliwych, w których najczęściej występują matologicznych i dermatologicznych. Rzadziej nia glukozy w krwi (wynik hipermetabolizmu,
zespoły paranowotworowe, należą: rak pła- w patogenezie zespołów paranowotworo- mniejszego dowozu w wyniku gorszego łak-
skonabłonkowy o różnym umiejscowieniu wych odgrywają rolę przeciwciała skierowa- nienia lub zmian anatomicznych). W celu
(hiperkalcemia), drobnokomórkowy rak płu- ne przeciw antygenom komórek nowotwo- utrzymania prawidłowego stężenia glukozy
ca lub układu moczowo-płciowego (zespół ru, które mogą również reagować z epitopa- u chorych na nowotwór złośliwy zwiększa się
nieprawidłowego wydzielania hormonu an- mi niektórych tkanek prawidłowych. Mecha- rozpad białek oraz tłuszczów często z towa-
28
www.pml.viamedica.pl
T O W A R T O P R Z E C Z Y T A Ć
rzyszącą insulinoopornością. Dochodzi do nione w leczeniu chorych na nowotwory zło- rony  INF-a, -b lub -g). Cytokiny mogą być
glukoneogenezy w wątrobie, niewydolności śliwe chemio- lub promieniowrażliwe z szan- wydzielane w wyniku pobudzenia przez ko-
procesów gromadzenia glukozy w mięś- sami wyleczenia oraz u dzieci (wyniszczenie mórki odczynu zapalnego (monocyty, limfo-
niach, zwiększonej proteolizy. Towarzyszy może opóz
niać wzrost i rozwój w sytuacji wy- cyty, neutrofile) lub wytwarzane samoistnie
temu wzrost gromadzenia glukozy w komór- sokiego prawdopodobieństwa wyleczenia). Ry- przez niektóre złośliwe nowotwory bez udzia-
kach nowotworowych z wtórną kwasicą mle- zyko związane z żywieniem pozajelitowym sta- łu dodatkowego bodz
ca (tzw. pirogeny en-
czanową. Potrzeby energetyczne nowotwo- nowią powikłania po wprowadzeniu cewni- dogenne). Cytokiny pirogenne dostają się do
ru mają pierwszeństwo przed potrzebami ko- ków (zakażenia, zatorowość, odma) oraz za- podwzgórza i powodują uwalnianie prosta-
mórek prawidłowych. Wskaz
nik wydatków burzenia wodno-elektrolitowe. Alternatywą glandyny E2, która oddziałuje z ośrodkiem
energetycznych spoczynkowych oraz podsta- dla żywienia pozajelitowego może być żywie- naczynioruchowym. Pirogenne cytokiny są
wowych jest u około 60% chorych z nowo- nie dojelitowe  mniej kosztowne, bezpiecz- szczególnie często wytwarzane w przebiegu
tworem złośliwym wyższy niż u ludzi zdro- niejsze, bardziej fizjologiczne. ostrych i przewlekłych białaczek szpikowych,
wych. Nie wydaje się, że wzrost zapotrzebo- W farmakologicznym leczeniu zespołu limfatycznych białaczek przewlekłych, szpi-
wania wskutek potrzeb metabolicznych sa- wyniszczenia możliwe jest stosowanie proge- czaka plazmocytowego i chłoniaków (rzadziej
mego nowotworu złośliwego ma istotne zna- stagenów (octan megestrolu lub octan me- w nowotworach złośliwych litych  czernia-
czenie u ludzi ze względu na niższy wskaz
nik droksyprogesteronu), kortykosteroidów, me- ku, raku z komórek wątrobowych, mięsakach,
masy guza do masy ciała niż u zwierząt do- toklopramidu, pochodnych marijuany i cipro- raku jajnika) [12].
świadczalnych [7, 8]. heptadyny [11]. Efekty działania progestage- Gorączka paranowotworowa na ogół
Niepowodzenie hiperalimentacji w prze- nów zauważono w trakcie ich stosowania ustępuje w następstwie skutecznego lecze-
ciwdziałaniu zespołowi wyniszczenia dowo- w leczeniu raka piersi (przyrost masy ciała). nia nowotworu złośliwego. W pierwszej ko-
dzi, że brak łaknienia i zmniejszenie podaży Następnie wykazano efekt wzmożenia łaknie- lejności należy wykluczyć tło zakaz
ne gorączki
nie są głównymi przyczynami zespołu. Naj- nia i zwiększenia masy ciała u chorych na inne (inne przyczyny niż zakażenie stanowią oko-
ważniejsze w patogenezie jest działanie róż- (hormononiezależne) nowotwory złośliwe. ło 5%). Poza leczeniem przeciwnowotworo-
nych neuropeptydowych cytokin wytwarza- Wśród progestagenów lepsze wyniki daje wym podstawą postępowania jest stosowa-
nych w nadmiarze przez nowotwór złośliwy. octan megestrolu (jest też mniej toksyczny nie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Należą do nich: czynnik martwicy guza a  rzadziej występują krwawienia z dróg Niektórzy autorzy uważają za celowe wyko-
(TNF-a, tumor necrosis factor a) i interleuki- płciowych u kobiet, a także powikłania za- nanie testu różnicującego pochodzenie zakaz
-
na-1 (IL-1, interleukin 1), hormony  insuli- krzepowe). Kortykosteroidy dają efekty krót- ne od paranowotworowego (tzw. test  na-
na, hormon adrenokortykotropowy (ACTH, kotrwałe, a ponadto stosowane dłużej niż prosynowy ). W gorączce o nieustalonym
adrenocorticotropic hormone), epinefryna kilka tygodni prowadzą do występowania pochodzeniu możliwe jest stosowanie napro-
i hormon wzrostu, a także peptydy obecne posteroidowych niepożądanych objawów. synu, diklofenaku lub indometacyny. Mecha-
w samym guzie [8 10]. Metoklopramid jest wskazany u chorych nizm działania niesteroidowych leków prze-
Utrata masy ciała jest jednym z najważ- z współistniejącymi zaburzeniami motoryki ciwzapalnych opiera się na hamowaniu pro-
niejszych negatywnych czynników mających przewodu pokarmowego. Dodatkowo dzia- staglandyn, które odpowiadają za tworzenie
wpływ na rokowanie w nowotworze złośli- ła przeciwwymiotnie i poprawia łaknienie. cytokin pirogennych [13].
wym, a także negatywnym czynnikiem pre- Dronabinol jest czynną substancją w marihu-
dykcyjnym. U chorych na nowotwór złośliwy anie  podczas prób stosowania w zapobie-
o złym rokowaniu (chłoniaki o niepomyślnym ganiu wymiotom zauważono dodatkowy ZESPÓA
WYCZERPANIA
rokowaniu, rak płuca, rak jelita grubego i rak efekt poprawy łaknienia, lepszego samopo- Wyczerpanie jest jedną z najczęściej zgła-
prostaty) stwierdza się częściej zmniejszenie czucia i przyrostu masy ciała. Ciproheptady- szanych dolegliwości przez chorych na nowo-
masy ciała (45 60% chorych) niż u chorych z na, antagonista serotoniny, prowadzi do twór złośliwy  nawet do 80% chorych skar-
białaczką, chłoniakami o dobrym rokowaniu, zwiększenia masy ciała u chorych z wynisz- ży się na utratę energii lub uczucie stałego
białaczką szpikową i rakiem piersi (30 40%). czeniem w przebiegu nowotworu złośliwe- zmęczenia. Pomimo to zastanawia ograniczo-
Najczęściej ubytek masy ciała dotyczy chorych go. Ostatnio w niewielkim badaniu obserwo- ne zainteresowaniem tym problemem (np.
na raka trzustki i żołądka (80 90%). Wynisz- wano mniejszy odsetek chorych z większym niewielka liczba doniesień w piśmiennictwie),
czenie ma zasadniczy wpływ na jakość życia niż 10-procentowe ubytkiem masy ciała co powoduje znaczne różnice w postępowa-
chorych na nowotwór złośliwy. Zaniki mięśni w przypadku podawania melatoniny. Efekt niu. Niewątpliwie u części chorych zespół
prowadzą do zmniejszenia aktywności i po- działania melatoniny wiąże się z hamowa- wyczerpania ma związek z wyniszczeniem,
gorszenia stanu sprawności, co powoduje sta- niem czynników martwicy nowotworu (TNF). a także z zaburzeniami metabolicznymi, za-
ny depresji i pogłębia społeczną izolację [8]. Reasumując, największe znaczenie każeniami, niedokrwistością lub miopatiami
Obecnie postępowanie terapeutyczne w przeciwdziałaniu wyniszczeniu ma wcze- występującymi w przebiegu nowotworu złoś-
obejmuje wspomaganie odżywiania, leczenie sne rozpoznanie i leczenie przeciwnowotwo- liwego. U niektórych chorych nie występują
farmakologiczne lub obie te metody [11]. Jest rowe (o ile jest możliwe). Nie udowodniono wymienione przyczyny i można podejrzewać
ono w pełni skuteczne, jeśli istnieje możliwość korzyści ze stosowania hiperalimentacji po- paranowotworowe tło zespołu wyczerpania
kontroli nowotworu złośliwego. W innych sy- zajelitowej poza szczególnymi wskazaniami. (uwalnianie cytokin, np. TNF). Postępowanie
tuacjach przynosi gorsze efekty. Wskazania do Udokumentowane znaczenie ma stosowanie powinno być poprzedzone kompleksową
wspomagania odżywiania są kontrowersyjne progestagenów oraz w mniejszym stopniu oceną ewentualnych czynników przyczyno-
między innymi z powodu stwierdzenia częst- kortykosteroidów, których efekt jest jednak wych z próbą ich wyrównania. Duże znacze-
szego występowania zakażeń u chorych pod- krótkotrwały. nie może mieć wsparcie psychologiczne.
dawanych chemioterapii z jednoczesnym odży-
wianiem pozajelitowym. Hiperalimentacja
w większości badań randomizowanych nie GOR
CZKA ZESPOA
Y ENDOKRYNNE I METABO-
prowadziła do poprawy wyników leczenia i ro- Gorączka u chorych na nowotwór złośli- LICZNE
kowania. Metaanaliza tych badań wykazała na- wy najczęściej ma pochodzenie zakaz
ne. Nie- Zespoły endokrynno-metaboliczne
wet pogorszenie wyników u chorych podda- kiedy występuje hipertermia w wyniku rozre- w przebiegu nowotworów złośliwych najczę-
wanych żywieniu pozajelitowemu. Żywienie gulowania mechanizmów termoregulacji (np. ściej wynikają z ektopowego wytwarzania
pozajelitowe powinno się zatem stosować w przebiegu niektórych zaburzeń metabolicz- hormonów lub ich prekursorów w komórkach
u starannie dobranych chorych z objawami nych lub po lekach neuroleptycznych). Spo- nowotworów złośliwych, rzadziej wiążą się
możliwej do leczenia niedrożności, powikła- tyka się też gorączkę polekową. U części cho- z wytwarzaniem cytokin lub przemianą pre-
niami po leczeniu i u chorych w okresie przed- rych gorączka ma charakter paranowotwo- kursorów steroidów do ich postaci aktywnych
operacyjnym (zmniejsza częstość powikłań rowy w wyniku działania polipeptydowych biologicznie. W prawidłowych warunkach
okołooperacyjnych). Jest ono również uzasad- cytokin pirogennych (IL-1, IL-6, TNF, interfe- niewielkie ilości hormonów peptydowych są
29
www.pml.viamedica.pl
T O W A R T O P R Z E C Z Y T A Ć
wytwarzane w wielu komórkach ustroju. No- lenie związku z ewentualnym wydzielaniem neurologicznych leczenia przeciwnowotwo-
wotwory złośliwe z tych komórek mogą wy- przysadkowym na podstawie stężenia korty- rowego oraz przerzutów do ośrodkowego
twarzać peptydy w znacznie większych ilo- zolu i ACTH w surowicy, odpowiedzi na test układu nerwowego [19, 20].
ściach. Do peptydów o działaniu endokryn- prowokacji deksametazonem i odpowiedzi na Zespoły paranowotworowe neurologicz-
nym lub prekursorów hormonalnych wytwa- oktreotyd. Metaboliczne następstwa zespo- ne mogą dotyczyć niemal każdej części ukła-
rzanych przez nowotwory złośliwe zalicza się: łu są głębsze w postaciach zależnych od wy- du nerwowego. Często są ogniskowe, ogra-
hormon uwalniający kortykotropinę (ACTH), dzielania przysadkowego. Ektopowe posta- niczone do jednego typu komórek (np. zwy-
gonadotropinę kosmówkową, wazopresynę, cie zespołu Cushinga nie są wrażliwe na zmia- rodnienie móżdżkowe związane jest z uszko-
preteinę parathormonopodobną, parathor- ny stężenia kortyzolu w krążeniu wskutek sta- dzeniem komórek Purkinjego lub retinopatia
mon, erytropoetynę, hormon wzrostu, pro- łej produkcji ACTH. Postępowanie polega na w wyniku uszkodzenia fotoreceptorów siat-
laktynę, gastrynę, peptyd uwalniający gastry- kontroli powikłań metabolicznych oraz na kówki). Niekiedy mają charakter zmian bar-
nę, sekretynę, glukagon, reninę, somatosta- próbach skutecznego leczenia przeciwnowo- dziej rozległych (np. encefalopatie) i pro-
tynę i inne. Klinicznie najważniejszymi zespo- tworowego. Rokowanie jest zwykle poważ- wadzą do występowania objawów wielo-
łami endokrynno-metabolicznymi są: zespół ne ze względu na ryzyko występowania cięż- ogniskowych. Wreszcie, należy pamiętać, że
nieprawidłowego wydzielania hormonu an- kich zakażeń. Przed rozpoczęciem chemiote- niektóre nieneurologiczne zespoły paranowo-
tydiuretycznego (ADH, antidiuretic hormone), rapii u chorych z towarzyszącym zespołem tworowe wywołują objawy ze strony układu
zespół Cushinga w wyniku nadmiaru ACTH Cushinga należy wcześniej podjąć próbę kon- nerwowego (np. encefalopatia w zespole
oraz hiperkalcemia [14]. troli hiperkortykozolizmu (metapyron, keto- Cushinga, hiponatremii i hiperkalcemii lub
Hormon antydiuretyczny jest peptydem konazol, aminoglutetymid, oktreotyd, bromo- osłabienie mięśni w zespole Cushinga). Naj-
wydzielanym przez podwzgórze w celu utrzy- kryptyna, mitotan). W czasie stosowania tych częściej spotykanymi zespołami paranowo-
mania osmolarności osocza. Zmiany osmolar- leków konieczne jest monitorowanie stęże- tworowymi neurologicznymi są: zwyrodnie-
ności pobudzają receptory w naczyniach, co nia kortyzolu w celu uniknięcia niewydolno- nie móżdżkowe, encefalopatie, retinopatia,
wpływa na zmianę wydzielania ADH. Wskaz
- ści nadnerczy (badania kortyzolu w mo- zespół Lamberta-Eatona, miastenia, zapale-
nikiem nieprawidłowego wydzielania ADH czu) [16]. nie skórno-mięśniowe, obwodowa polineu-
jest hiponatremia, najczęściej obserwowana Hiperkalcemia jest najczęściej obserwo- ropatia [19, 20]. Tło autoimmunologiczne
w drobnokomórkowym raku płuca (rzadziej wanym powikłaniem metabolicznym u cho- większości (być może wszystkich) zespołów
w rakowiaku i innych nowotworach płuca). rych na nowotwór złośliwy (10 20%) [17]. Do paranowotworowych neurologicznych jest
Wzrost stężenia ADH w surowicy prowadzi wzrostu stężenia wapnia w surowicy docho- takie, jak wcześniej omawiano [4, 5].
do przewodnienia ze spadkiem stężenia sodu. dzi przede wszystkim u chorych na raka pier- W leczeniu największe znaczenie ma pró-
Hiponatremia u chorych na nowotwór złośli- si ze zmianami osteolitycznymi oraz u cho- ba uzyskania kontroli nowotworu złośliwe-
wy może mieć również inne przyczyny i me- rych ze zmianami kostnymi w przebiegu szpi- go. Ponadto wartościowe może być stosowa-
chanizmy (intensywne wymioty i biegunki, czaka. U niektórych chorych hiperkalcemia nie kortykosteroidów w celu blokowania re-
sekwestracja płynów, wzmożenie potliwości, jest objawem zespołu paranowotworowego akcji autoimmunologicznych. Opisywano
niewydolność nadnerczy, stosowanie leków w następstwie nadmiernego wydzielania pro- poprawę po podaniu dożylnie globuliny gam-
moczopędnych, alkaloza metaboliczna, nie- teiny parathormonopodobnej i innych czyn- ma w dużych dawkach oraz po zastosowa-
wydolność nerek, marskość wątroby, zasto- ników humoralnych, które wpływają na re- niu plazmaferezy. Leczenie immunosupresyj-
inowa niewydolność serca, uszkodzenie ne- absorpcję wapnia w kościach oraz kanalikach ne może wiązać się z ryzykiem wywołania
rek przez cisplatynę, cyklofosfamid, alkaloidy nerek. Należy pamiętać, że wiele chorób nie- progresji nowotworów złośliwych i powinno
roślinne). Rozpoznanie hiponatremii parano- nowotworowych może przebiegać z podwyż- być ostrożnie stosowane w przypadku wyle-
wotworowej ustala się przez wykluczenie szonym stężeniem wapnia (np. pierwotna czalnych nowotworów złośliwych z towarzy-
wymienionych sytuacji klinicznych i opiera się nadczynność przytarczyc, osteoporoza, nie- szącymi neurologicznymi zespołami parano-
na stwierdzeniu niskiego stężenia sodu i ob- które zakażenia, sarkoidoza, niewydolność wotworowymi, pojawiającymi się we wczes-
niżonej osmolarności osocza, podwyższonej nerek, zatrucie witaminą D). Hiperkalcemię nych stadiach choroby [6, 19, 20].
osmolarności moczu i nieobecności nadmier- charakteryzuje bogaty obraz kliniczny  wy- Patogeneza zespołu Lamberta-Eatona
nego wydzielania sodu w moczu. Leczenie stępują objawy ze strony ośrodkowego ukła- wiąże się z zaburzeniami cholinergicznego
zależy od nasilenia objawów i czasu trwania du nerwowego, układu krążenia, przewodu przekazu bodz
ców (uwalnianie acetylocholi-
hiponatremii oraz stanu klinicznego. W przy- pokarmowego. Stwierdzenie stężenia wapnia ny) w obrębie obwodowych nerwów rucho-
padku powolnego narastania hiponatremii w surowicy powyżej 12,0 mg/dl przesądza wych. Wynika z tego charakter objawów 
i przy stężeniu sodu powyżej 120 mEq/l wska- o rozpoznaniu. Zwykle hiperkalcemia ma osłabienie siły mięśni i odruchów oraz zabu-
zane jest ograniczenie płynów (< 1000 ml/d). przebieg łagodny lub podostry, a ostra faza, rzenia ze strony układu autonomicznego.
W razie głębszej i gwałtowniejszej hiponatre- wymagająca intensywnego leczenia, wystę- Najczęściej występuje u chorych na drobno-
mii należy podawać hipertoniczny (3%) roz- puje rzadko (10 20% wszystkich chorych z komórkowego raka płuca. W rozpoznaniu
twór chlorku sodu z monitorowaniem stęże- podwyższonym stężeniem wapnia). Współ- różnicowym należy uwzględnić miastenię
nia sodu. Do roztworu można dodać furose- czesne leczenie hiperkalcemii opiera się na wy- (często związana z nowotworem złośliwym
mid [15]. równaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych grasicy). U chorych na inwazyjne grasiczaki
Zespół Cushinga w wyniku nadmiaru oraz stosowaniu bisfosfonianów [17, 18]. miastenii często towarzyszą zaburzenia ob-
ACTH charakteryzuje się występowaniem nad- razu krwi (cytopenia), obniżenie stężenia im-
ciśnienia tętniczego, hiperpigmentacji skóry, munoglobulin, zapalenia wielomięśniowe
zaburzeń psychicznych, obrzęków, nietoleran- ZESPOA
Y NEUROLOGICZNE i nadwrażliwość na zakażenia oportunistycz-
cji glukozy, nieprawidłowego rozkładu tkan- Zespoły paranowotworowe dotyczące ne. U chorych z zespołem Lamberta-Eatona
ki tłuszczowej, rozstępów, osłabienia mięśni układu nerwowego spotyka się rzadko. Oce- mogą niekiedy pojawić się objawy uszkodze-
oraz alkalozy hipokaliemicznej. Zespół może nia się, że występują u około 1% wszystkich nia móżdżku. U części osób można uzyskać
być przysadkowo-zależny (gruczolaki wytwa- chorych na nowotwór złośliwy (najczęściej wartościową odpowiedz
po podaniu immu-
rzające ACTH) lub przysadkowo-niezależny jest to zespół Lamberta-Eatona). Dlatego na- noglobulin. Niekiedy wskazane jest wykona-
(ektopowe wydzielanie ACTH lub pierwotne wet lekarze onkolodzy nie przywiązują wagi nie plazmaferezy. Zwyrodnienie móżdżkowe
wydzielanie kory nadnerczy). Ektopowy ze- do problemu tych zespołów paranowotwo- najczęściej rozpoznaje się u kobiet w prze-
spół Cushinga opisywano praktycznie we rowych w odniesieniu do ich wartości diag- biegu raka piersi i jajnika, a u mężczyzn
wszystkich rodzajach nowotworów złośli- nostycznej. Niekiedy zespoły neurologiczne w przebiegu drobnokomórkowego raka płu-
wych  najczęściej w drobnokomórkowym wyprzedzają inne objawy nowotworu złośli- ca. Objawami są zaburzenia widzenia, zawro-
raku płuca, guzach grasicy, guzie chromo- wego, ale o wiele częściej występują ty głowy, ataksja. Encefalopatie mogą mieć
chłonnym nadnerczy i raku rdzeniastym tar- w dalszym przebiegu choroby. Stwarza to postać paranowotworowej neuropatii czucio-
czycy. W rozpoznaniu najważniejsze jest usta- problemy w diagnostyce różnicowej powikłań wej lub zaburzeń o typie encephalomyelitis.
30
www.pml.viamedica.pl
T O W A R T O P R Z E C Z Y T A Ć
Najczęściej spotyka się zespoły zaburzeń czu- nie szpiku. Dodatkowo leczenie przeciwno- mulujących procesy krzepnięcia. Dodatkowo
cia (ok. 50%). Objawy mogą mieć charakter wotworowe powoduje często supresję szpi- komórki te zakłócają regulację mechanizmów
ogniskowy (mózgowe lub móżdżkowe) lub ku. Te przyczyny należy odróżniać od tak przeciwdziałania zakrzepicy (np. obniżenie
zaburzeń rozlanych (panencephalitis). Ocenia zwanej niedokrwistości typu choroby prze- stężenia antytrombiny III) oraz mechanizmów
się, że występuje w 3 przypadkach na 1000 wlekłej (anaemia of chronic disease), która ma fibrynolizy. W efekcie niemal u każdego cho-
zachorowań na nowotwór złośliwy, ale rze- charakter paranowotworowy. Cechuje się ona rego na nowotwór złośliwy można wykazać
czywistą wartość niełatwo ustalić ze wzglę- obecnością erytrocytów normo- lub hipochro- różnego stopnia klinicznie bezobjawowe po-
du na trudności w różnicowaniu z zaburze- micznych, niskim stężeniem żelaza, prawidło- budzenie układu krzepnięcia, ale jedynie
niami polekowymi (encefalopatie po meto- wym stężeniem ferrytyny, niskim wskaz
nikiem u około 15 20% chorych występują krwawie-
treksacie, cisplatynie, cyklofosfamidzie, ifos- retikulocytów, prawidłowym obrazem szpi- nia, objawy zakrzepicy lub zatorowości. Do
famidzie, arabinozydzie cytozyny, interfero- ku. Stężenie endogennej erytropoetyny jest najważniejszych zaburzeń układu krzepnięcia,
nach i interleukinach) oraz objawami nacie- niskie. Ten rodzaj niedokrwistości wynika które mogą mieć tło paranowotworowe, za-
kania nowotworowego w układzie nerwo- z hamowania przez cytokiny (IL-1, TNF) od- licza się chorobę zakrzepowo-zatorową i ze-
wym. Retinopatia najczęściej występuje powiedzi na erytropoetynę [25]. Niedokrwi- spół rozsianego wykrzepiania wewnątrzna-
w przebiegu raka piersi i drobnokomórkowe- stości hemolityczne mają zwykle dość gwał- czyniowego [27].
go raka płuca. Objawami są nadwrażliwość towny przebieg. Towarzyszy temu wysoka re-
na światło, zaburzenia widzenia w postaci tikulocytoza, wzrost aktywności LDH oraz spa-
upośledzenia ostrości wzroku lub ogranicze- dek stężenia haptoglobin. Niedokrwistość ZESPOA
Y DERMATOLOGICZNE
nia pola widzenia. Bardzo pomocne w roz- tego typu jest zaburzeniem autoimmunolo- W przebiegu nowotworu złośliwego wy-
poznaniu różnicowym jest badanie dna oka. gicznym. Hemolityczna niedokrwistość mikro- stępuje szerokie spektrum zespołów derma-
U chorych na nowotwór złośliwy neuropatia angiopatyczna w większości przypadków tologicznych. O ich paranowotworowej pa-
obwodowa może być pochodzenia parano- występuje u chorych na raka żołądka lub inne togenezie świadczy występowanie względnie
wotworowego lub może być wynikiem dzia- nowotwory złośliwe układu pokarmowego, częstsze niż w innych chorobach, równole-
łania neurotoksycznego leków (alkaloidy ro- a niekiedy w czasie leczenia mitomycyną [26]. głość przebiegu klinicznego dermatoz i no-
ślinne, pochodne platyny, taksoidy), a także Leczenie niedokrwistości paranowotworo- wotworów złośliwych oraz ich specyficzny
zaburzeń odżywiania (deficyt witamin B1 i B12), wych musi być indywidualizowane. Najważ- związek z pewnymi typami nowotworów zło-
zaburzeń metabolicznych (mocznica, niedo- niejsze jest leczenie przeciwnowotworowe, śliwych. W etiologii dermatologicznych zespo-
czynność tarczycy), naciekania nowotworo- które mimo przejściowego pogorszenia pa- łów paranowotworowych zwykle rolę odgry-
wego nerwów lub opon mózgowo-rdzenio- rametrów układu czerwonokrwinkowego wają zaburzenia autoimmunologiczne (prze-
wych. Z tego względu zawsze konieczne jest prowadzi w dalszym przebiegu do odwróce- ciwciała deponowane w naskórku, warstwie
staranne zebranie wywiadu i przeprowadze- nia nieprawidłowości. W anemii hemolitycz- naskórkowo-skórnej, naczyniach). Prowadzi
nie badania przedmiotowego. Neuropatia pa- nej warto stosować kortykosteroidy (szybka to do występowania wysypki (często zlewnej),
ranowotworowa może mieć postać zaburzeń kontrola hemolizy). W razie oporności niekie- nadżerek, owrzodzeń, pęcherzy. Jednym
czuciowych, ruchowych, mieszanych lub au- dy zaleca się splenektomię. Wreszcie, poda- z częstszych problemów dermatologicznych
tonomicznych. Warto zwrócić uwagę, że neu- nie erytropoetyny może czasem korzystnie jest zespół pęcherzycowopodobny  nadżer-
ropatia czuciowa może być w 20% przypad- wpływać na niedokrwistość typu choroby ki śluzówek, owrzodzenia skóry w obrębie
ków pierwszym sygnałem nowotworu złośli- przewlekłej. Problemem związanym ze sto- pęcherzy (skóra tułowia i kończyn), które imi-
wego. Najczęściej występuje w drobnokomór- sowaniem erytropoetyny jest dobór chorych tują erythema multiforme. Najczęściej wiąże
kowym raku płuca [21]. (stężenie endogennej erytropoetyny nie za- się on z chłoniakami, grasiczakami inwazyj-
wsze jest wskaz
nikiem możliwości uzyskania nymi, przewlekłą białaczką limfatyczną. Le-
poprawy) w przypadku metody, która jest czeniem z wyboru jest stosowanie kortyko-
ZESPOA
Y HEMATOLOGICZNE niewątpliwie postępowaniem bardzo kosz- steroidów. Innymi dość częstymi skórnymi
Nowotwory złośliwe często współistnieją townym [25]. zespołami paranowotworowymi są: hiperke-
z zaburzeniami morfotycznych elementów Leukocytoza stanowi u wielu chorych ratozy (rak płuca, ziarnica złośliwa, raki ukła-
krwi lub z koagulopatiami o charakterze pa- trudny problem diagnostyczny  różnicowa- du pokarmowego i układu moczowo-płcio-
ranowotworowym. Mogą to być niedokrwi- nie między zakażeniami a pochodzeniem pa- wego) i akeratoza w zepole Bazexa (rak pła-
stości (np. niedokrwistość w przebiegu cho- ranowotworowym. Pomimo starannego ba- skonabłonkowy płuca oraz regionu głowy
roby przewlekłej lub autoimmunologiczna dania często konieczne jest empiryczne lecze- i szyi) oraz różnorodne zaburzenia pigmen-
anemia hemolityczna), stany erytrocytozy, nie antybiotykami jako test przyczyny leuko- tacji (rak płuca, nowotwory układu pokarmo-
leukocytoza (np. reakcja białaczkowa, eozy- cytozy. Leukocytoza niezwiązana z zakażenia- wego, nowotwory układu krwiotwórczego).
nofilia lub bazofilia), neutropenia autoimmu- mi ma przewagę w hiperstymulacji endogen- Wielość wymienionych zaburzeń sprawia, że
nologiczna, zaburzenia płytek (autoimmuno- nymi cytokinami (zwłaszcza IL-1) [24]. Wyjąt- szczegółowe omówienie ich obrazu klinicz-
logiczna małopłytkowość lub zaburzenia kowo częstym objawem związanym z nowo- nego i leczenia wykracza poza ramy niniej-
czynności płytek), zaburzenia krzepnięcia (za- tworem złośliwym jest wzrost liczby płytek. szego artykułu. Odpowiednie pozycje pi-
krzepowe  np. zespół Budda-Chiariego lub Przyczyną może być krwawienie z przewodu śmiennictwa odsyłają zainteresowanych czy-
zakrzepica żyły wrotnej i krwotoczne  np. pokarmowego, współistnienie procesu zapal- telników do artykułów, w których można zna-
zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego nego oraz wzmożenie odnowy po chemiote- lez
ć wyczerpujące informacje [28, 29].
lub nabyta choroba von Willebranda). Zabu- rapii. W wielu przypadkach przyczyny wystą-
rzenia krwinek białych i płytek występują do- pienia trombocytozy są niewytłumaczalne 
syć często, ale zwykle nie prowadzą do poja- prawdopodobnie mają związek z uwalnia- ZESPOA
Y REUMATYCZNE
wienia się objawów klinicznych. Z kolei nie- niem cytokin przez guz. Stan ten nie wyma- I A

CZNOTKANKOWE
dokrwistość poddaje się stosunkowo łatwo ga leczenia [24]. Wiele danych epidemiologicznych wska-
leczeniu (przetoczenia, erytropoetyna). Naj- Patofizjologia zaburzenia krzepnięcia zuje na związek nowotworów złośliwych
większy problem stanowią powikłania zakrze- o charakterze paranowotworowym jest bar- z autoimmunologicznymi chorobami tkanki
powe i krwotoczne, ponieważ ich wczesne dzo złożona (aktywacja płytek, interakcja łącznej (np. zapalenie reumatoidalne stawów,
rozpoznanie niewiele wnosi ze względu na między śródbłonkiem naczyń i komórkami no- systemowy toczeń, skleroderma, vasculitis,
trudności w opanowaniu choroby podstawo- wotworów złośliwych, aktywacja kaskady dna) [30, 31]. Na przykład nie ma wątpliwo-
wej, w wyniku której się pojawiły [22 24]. krzepnięcia). Komórki nowotworów złośli- ści co do większej częstości reumatoidalnego
Etiologia niedokrwistości w przebiegu wych mogą ulegać agregacji na powierzchni zapalenia stawów u chorych na nowotwór
nowotworu złośliwego jest złożona i obejmu- zarówno uszkodzonego, jak i nieuszkodzone- złośliwy (przede wszystkim dotyczy to nowo-
je niedobór żelaza (krwawienia z guzów ślu- go śródbłonka, a także same uszkadzać śród- tworów układu krwiotwórczego) [32]. W etio-
zówkowych, brak żelaza w diecie), nacieka- błonek oraz wytwarzać wiele czynników sty- logii podejrzewa się dysregulację układu im-
31
www.pml.viamedica.pl
T O W A R T O P R Z E C Z Y T A Ć
munologicznego. Istnieje również zależność wej). Leczenie stosowane w celu obniżenia loss are related to a systemic inflammatory re-
odwrotna  częstsze nowotwory złośliwe stężenia paraprotein krążących w wyniku pró- sponse in lung cancer patients. J. Clin. Oncol.
u chorych na reumatoidalne zapalenie sta- by uzyskania stanu kontroli nowotworu zło- 1995; 13: 2600 2605.
wów, co wiązane jest z immunomodulującym śliwego jest niestety rzadko skuteczne i stąd 11. Puccio M., Nathanson L. The cancer cachexia
lub wręcz karcinogennym działaniem niektó- rokowanie w tych sytuacjach jest złe [33]. syndrome. Semin. Oncol. 1997; 24: 277 287.
rych leków stosowanych w reumatologii (np. 12. Dinarell C.A., Bunn P.A. Fever. Semin Oncol.
związek metotreksatu i chłoniaków) [30, 31]. 1997; 24: 288  298.
Paranowotworowe zespoły reumatyczne PODSUMOWANIE 13. Tsavaris N., Zinelis A., Karabelis A., Beldecos D.,
mogą być pierwszym objawem nowotworu Świadomość istnienia wielu zespołów Bacojanis C., Milonacis N., Karvounis N., Kosmi-
złośliwego nawet u około 20% chorych [30]. paranowotworowych jest niezwykle ważna dis P. A randomized trial of the effect of three
Do najczęściej spotykanych kostno-stawo- dla prowadzenia prawidłowej diagnostyki non-steroid anti-inflammatory agents in ame-
wych i łącznotkankowych zespołów parano- wstępnej nowotworu złośliwego, jak również liorating cancer-induced fever. J. Intern. Med.
wotworowych u chorych na nowotwór zło- dla właściwego leczenia przeciwnowotworo- 1990; 228: 451 455.
śliwy należą: zapalenie stawów (raki płuca, wego, obserwacji po zakończeniu leczenia 14. Odell W.D. Endocrine/Metabolic Syndromes of
białaczki, chłoniaki), osteoartropatia przero- (różnicowanie objawów nawrotu i powikłań Cancer. Semin. Oncol. 1997; 24: 299 317.
stowa (niedrobnokomórkowy rak płuca, no- po leczeniu) i ustalania rokowania. W przy- 15. Adrogue H.J., Madias N.E. Hyponatremia. Se-
wotwory grasicy, rak przełyku), systemowy padku wystąpienia objawów, które mogą min. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1581 1589.
toczeń (chłoniaki, nowotwory układu pokar- sugerować obecność zespołów paranowo- 16. Howlett T.A, Drury P.L., Perry L., Doniach I., Rees
mowego, rak wątroby), zespół Sj�grena (chło- tworowych, należy przeprowadzić badania L.H., Besser G.M. Diagnosis and management
niaki), skleroderma (raki płuca), zespół Ray- w celu potwierdzenia lub wykluczenia tego of ACTH-dependent Cushing s syndrome: com-
nauda (rak nerki, rak jajnika, nowotwory ukła- stanu. Trzeba uwzględniać znane związki po- parison of the features in ectopic and pituitary
du pokarmowego, raki płuca) i różne posta- szczególnych nowotworów złośliwych z wy- ACTH production. Clin. Endocrinol. 1986; 24:
cie zapaleń naczyniowych (chłoniaki, ziarni- stępowaniem zespołów paranowotworo- 699 713.
ca złośliwa, raki płuca, rak nerki, nowotwory wych. W każdym przypadku potwierdzone- 17. Mundy G.R., Guise A.T. Hypercalcemia of mali-
przewodu pokarmowego). Postępowanie go zespołu nowotworowego wskazane jest gnancy. Am. J. Med. 1997; 103: 134 145.
w wymienionych zespołach nie odbiega od podjęcie swoistego dla zespołu leczenia, któ- 18. Guise A.T., Mundy G.R. Cancer and bone. En-
ogólnie przyjętych zasad stosowanych w reu- re optymalnie powinno się prowadzić rów- docr. Rev. 1998; 19: 18 54.
matologii z uwzględnieniem ewentualnych in- nolegle z zasadniczym leczeniem przeciwno- 19. Nath U., Grant R. Neurological paraneoplastic
terakcji z leczeniem przeciwnowotworowym. wotworowym. syndromes. J. Clin. Pathol. 1997; 50: 975 980.
20. Dalmau J., Posner J.B. Paraneoplastic syndromes
affecting the nervous system. Semin. Oncol.
ZESPOA
Y NERKOWE 1997; 24: 318 328.
Nerki u chorych na nowotwór złośliwy 21. Hughes R.A.C., Shraack B., Rubens R.D. Carci-
mogą być zajęte przez pierwotne nowotwo- noma and the peripheral nervous system. J. Neu-
ry, przerzuty innych guzów litych lub nacieki rol. 1996; 243: 371 376.
białaczkowe. Może dochodzić do ich jatro- 22. Glassman A.B. Hemostatic abnormalities asso-
gennego uszkodzenia (np. nefropatia po ci- ciated with cancer and its therapy. Ann. Clin.
splatynie) lub zaburzeń wtórnych w przebie- Lab. Sc. 1997; 27: 391 395.
gu niektórych metabolicznych zespołów pa- 23. Carey M.J., Rodgers G.M. Disseminated intrava-
ranowotworowych. Niekiedy występują pier- Piśmiennictwo scular coagulation: clinical and laboratory
wotne zespoły paranowotworowe nerek, któ- 1. Arnold S.M., Patchell R., Lowy A.M. i Foon K.A. aspects. Am. J. Hematol. 1998; 59: 65 73.
re można podzielić na zaburzenia kłębków Paraneoplastic syndromes. W: DeVita V.T., Hel- 24. Staszewski H. Hematological Paraneoplastic Syn-
oraz zaburzenia kanalików nerkowych. lman S., Rosenberg S.A. red. Cancer  Princi- dromes. Semin. Oncol. 1997; 24: 329 333.
W pierwszej grupie najczęściej występuje tak ples & Practice of Oncology. Lippincott Williams 25. Robak T. Zastosowanie czynników wzrostowych
zwana choroba kłębków nerkowych, która & Wilkins, Filadelfia 2001: 2511 2536. układu krwiotwórczego. W: Krzakowski M. red.
dotyczy około 5 10% osób z nowotworem 2. Hall T.C. Paraneoplastic syndromes: Mechanisms. Onkologia kliniczna. Borgis Wyd. Med., Warsza-
złośliwym (najczęściej chorych z rakiem płu- Semin. Oncol. 1997; 24: 269 276. wa 2001: 343 355.
ca, piersi, przewodu pokarmowego) i polega 3. Abeloff M.D. Paraneoplastic syndromes: a win- 26. Gorden-Smith E.G., Contreras M. Acquired ha-
na powstawaniu nefropatii błoniastej. Naj- dow on the biology of Cancer. N. Engl. J. Med. emolytic anaemia. W: Weatherall D.J., Ledin-
prawdopodobniej stan ten wiąże się z obec- 1987; 317: 1598 1600. gham J.G.G., Warrell D.A. red. Oxford Texbook
nością krążących kompleksów immunologicz- 4. Jaeckle K.A. Autoimmune mechanisms in the of Medicine. Oxford University Press, Oksford
nych, które odkładają się w błonie podstaw- pathogenesis of paraneoplastic nervous system 1996: 3547 3548.
nej kłębków nerek. Objawami zespołu jest disease. Clin. Neurol. Neurosurg. 1995; 97: 82 27. Wojtukiewicz M., Sierko E. Zaburzenia hemo-
zwykle nadciśnienie tętnicze, krwiomocz mi- 88. stazy u chorych na nowotwory. W: Krzakowski
kroskopowy, białkomocz, obrzęki i hiperlipi- 5. Jaeckle K.A. Paraneoplastic nervous system syn- M. red. Onkologia kliniczna. Borgis Wyd. Med.,
demia. W takich przypadkach oprócz lecze- dromes. Curr. Opin. Oncol. 1996; 8: 204 208. Warszawa 2001: 379 406.
nia podstawowego nowotworów złośliwych 6. Dropcho E.J. Autoimmune central nervous sys- 28. Cohen P.R., Kurzrock R. Mucocutaneous Para-
należy stosować leki moczopędne. Trzeba tem paraneoplastic disorders: mechanisms, dia- neoplastic Syndromes. Semin. Oncol. 1997; 24:
podkreślić, że wystąpienie zespołu może być gnosis, and therapeutic options. Ann. Neurol. 334 359.
pierwszym objawem niejawnego klinicznie 1995; 37 (supl. 1): 102 113. 29. Cohen P.R., Kurzrock R. red. Cutaneous paraneopla-
nowotworu złośliwego (dzieje się tak 7. Albrecht J.T., Canada T.W. Cachexia and anore- stic syndromes. Clin. Dermatol. 1993; 11: 1 188.
w 5 20% przypadków zespołu). Innymi za- xia in malignancy. Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 30. Naschitz J.E., Yeshurun D., Rosner I. Rheumatic
burzeniami kłębkowymi są rzadziej występu- 1996; 10: 791 800. menifestations of occult cancer. Cancer 1995;
jące nefropatie typu IgA. Typowym przykła- 8. Cangiano C., Laviano A., Muscaritoli M., Megiud 75: 2954 2958.
dem zaburzeń typu kanalikowego jest uszko- M.M., Cascino A., Fanelli F.R. Cancer anorexia: 31. Carsons S. The association of malignancy with
dzenie kanalików bliższych nerek przez złogi a new pathogenic and therapeutic insights. rheumatic and connective tissue diseases. Semin.
łańcuchów lekkich immunoglobulin w prze- Nutrition 1996; 12 (supl.): 48 51. Oncol. 1997; 24: 360 372.
biegu szpiczaka plazmocytowego, a także 9. Todorov P., Cariuk P., Mecdevitt T., Coles B., 32. Mellemkjaer L., Linnet M.S., Gridley G., Frisch M.,
uszkodzenia w następstwie odkładania w ka- Fearon K., Tisdale M. Characterisation of a can- Moller H., Olsen J.H. Rheumatoid arthritis and
nalikach złogów amyloidu (najczęściej w szpi- cer cachectic factor. Nature 1996; 13: 739 742. cancer risk. Eur. J. Cancer 1991; 32: 1753 1757.
czaku, ale również w ziarnicy złośliwej, raku 10. Staal van den Brekel A.J., Dentener M.A., Schols 33. Maesaka J.K., Mittal S.K., Fishbane S. Parane-
płuca, czerniaku, nowotworach układu po- A.M.W.J., Buurman W.A., Wouters E.F.M. In- oplastic syndromes of the kidney. Semin. On-
karmowego, białaczce włochatokomórko- creased resting energy expenditure and weight col. 1997; 24: 373 381.
32