Substancje wpływające na układ przywspółczulny.

Efekty pobudzenia układu przywspółczulnego w różnych narządach.

Narząd lub układ

Działanie przywspółczulne

Oczy
mięsień rozszerzający źrenicę
mięsień zwieracz źrenicy
mięśnie rzęskowe

gruczoły łzowe

brak efektu
zwężenie źrenic
akomodacja do widzenia na bliską
odległość
↓ wydzielania łez

Serce
węzeł zatokowy
mięśnie przedsionków
węzeł przedsionkowo-komorowy
mięśnie komór

↓ częstość pracy serca
↓ kurczliwość
↓ szybkość przewodzenia impulsów
brak efektu

Naczynia
skóra, śluzówki, mięśnie szkieletowe,
naczynia wieńcowe, mózg, nerki, żyły
narządy płciowe

brak efektu

rozszerzenie naczyń

Układ pokarmowy
gruczoły ślinowe
gruczoły trawienne
drogi żółciowe
perystaltyka/napięcie
zwieracze

silne wydzielanie surowicze
zwiększenie wydzielania
skurcz
brak efektu
zwiotczenie

Agoniści receptorów cholinergicznych M (muskarynowych) pobudzają

przywspółczulne receptory podobnie jak acetylocholina, która sama nie ma

znaczenia leczniczego ze względu na jej szybki rozkład w organizmie.

Przykładami są betanechol (stosowany w pooperacyjnej atonii jelit), karbachol i

pilokarpina (stosowane w jaskrze).

Inhibitory cholinoesterazy działają pośrednio cholinomimetycznie poprzez

hamowanie enzymu rozkładającego acetylocholinę, zwiększają napięcie

przywspółczulne i napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych. Do substancji z

tej grupy należą leki stosowane przeciw otępieniu (choroba Alzheimera):

donepezil (Aricept), galantamina (Reminyl, Nivalin), riwastygmina (Exelon);

pochodne kwasu karbaminowgo: fizostygmina (obecnie jako antidotum w

zatruciach parasympatykolitykami) oraz bromki neostygminy, pirydostygminy i

distygminy (wykorzystywane w atonii jelit i pęcherza moczowego, jaskrze i

miastenii); związki fosforoorganiczne stosowane obecnie jedynie jako

insektycydy (wcześniej jako chemiczne środki bojowe).

Antagoniści receptorów cholinergicznych M (parasympatykolityki) blokują

przekaźnictwo pobudzeń acetylocholiny w obrębie receptorów, powodując

zwiotczenie lub rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego,

dróg żółciowych, moczowodów i pęcherza moczowego. Dodatkowo zmniejsza

się wydzielanie łez, śliny i potu oraz sekrecja gruczołów przewodu

pokarmowego, a także wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. W

większych dawkach przyspieszają pracę serca. Rozszerzają źrenicę, zaburzają

akomodację. Wskazaniami do stosowania są: skurcze mięśniówki gładkiej

przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych, zaburzenia rytmu

serca z bradykardią, zespół Parkinsona, badania okulistyczne i znieczulenie

ogólne oraz rzadziej w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, astmie czy

zatruciu związkami fosforoorganicznymi (atropina). Do parasympatykolityków

należą: alkaloidy belladonny i pokrewne aminy trzeciorzędowe (atropina,

homatropina i tropikamid – jedynie w okulistyce, skopolamina – w okulistyce i

w leczeniu kinetoz); czwartorzędowe pochodne atropiny i skopolaminy –

chlorek trospium (Spasmex) i bromek N-butyloskopolaminy (Buscopan)

stosowane jako preparaty spazmolityczne, bromek ipratropium (Atrovent) i

bromek tiotropium stosowane w astmie, obturacyjnej chorobie płuc czy

bradyarytmii; leki o innej budowie – bromek glikopironum (stosowany w

znieczuleniu ogólnym), tolterodyna (stosowana w nietrzymaniu moczu) i

pirenzepina (stosowana w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy).

Spazmolityczne leki muskulotropowe – to grupa leków powodująca

zwiotczenie mięśni gładkich, działających bezpośrednio na komórki mięśni

gładkich, niezależnie od unerwienia wegetatywnego. Do grupy tej należą:

papaweryna, hymekromon, danaweryna, mebewryna, oksybutynina i

propiweryna.

Substancje wpływające na układ współczulny.

Efekty pobudzenia układu współczulnego w różnych narządach

Narząd

α

1

α

2

β

1

β

2

Naczynia krwionośne

skóra, śluzówki
mięśnie szkieletowe
jama brzuszna
nacz. wieńcowe
nerki
żyły

skurcz

skurcz

skurcz
skurcz

rozkurcz

rozkurcz

Serce

węzeł zatokowy
mięsień serca
węzeł przedsionkowo-
komorowy

↑ częstości
↑ siły skurczu
↑ pobudliwości

Żołądek – jelita

mięśniówka


zwieracze

skurcz

rozkurcz /
spadek
napięcia

rozkurcz / spadek
napięcia

Płuca

mięśniówka oskrzeli

rozkurcz /
zwiotczenie

Nerki, drogi moczowe

wydzielanie reniny
mięsień wypieracz
moczu
zwieracz cewki

skurcz

zwiększenie

rozkurcz

Wątroba

glikogenoliza

stymulacja

Macica

mięśniówka macicy

Rozkurcz

Mięśnie szkieletowe

drżenie,
glikogenoliza

Noradrenalina (Levonor) powoduje skurcz naczyń krwionośnych, co w

konsekwencji prowadzi do podwyższenia ciśnienia skurczowego i

rozkurczowego krwi, jednocześnie w wyniku ↑ ciśnienia krwi następuje

pobudzenie baroreceptorów, które za pomocą nerwu błędnego wywołują w

sercu zwrotną reakcję przywspółczulną w postaci zmniejszenia częstości pracy

serca i minutowej objętości wyrzutowej (bradykardia). Wpływ na mięśniówkę w

obrębie przewodu pokarmowego i oddechowego jest nieznaczny, podobnie jak

wpływ na wzrost poziomu cukru we krwi. Stosowana jako dodatek do

preparatów do znieczulenia miejscowego oraz w razie wstrząsu septycznego.

Adrenalina (Injectio Adrenalini, Fastjekt) prowadzi do skurczu naczyń

krwionośnych skóry, śluzówek i narządów trzewnych, jednocześnie prowadzi do

rozszerzenia naczyń mięśni szkieletowych i serca. Następuje zmniejszenie

ciśnienia rozkurczowego krwi, a wzrasta ciśnienie skurczowe. W obrębie serca

następuje zwiększenie siły skurczu i częstości serca oraz minutowej objętości

wyrzutowej. Metabolicznie adrenalina stymuluje różne enzymy powodując

wzrost stężenia glukozy, wolnych kwasów tłuszczowych i kwasu mlekowego we

krwi. Stosowana w razie wstrząsu anafilaktycznego, wstrząsu septycznego oraz

miejscowo do zwężania naczyń krwionośnych.

Bezpośrednie leki adrenomimetyczne.

Agoniści receptorów α-adrenergicznych pobudzają współczulne receptory α

,

zarówno α

1

jak i α

2

. Stosowane są zarówno do systemowego (ogólnego) oraz

miejscowego zwężania naczyń. Ogólnie, w terapii niskiego ciśnienia są

stosowane: norfenefryna, midodrin (Gutron). Miejscowo wykorzystywane są

pochodne imidazoliny: fenylefryna (Coldrex, Nasal-spray, Neo-Synephrine),

nafazolina (Betadrin, Rhinazin), oksymetazolina (Nasivin, Acatar), tetryzolina

(Visine), tramazolina (Rhinospray) i ksylometazolina (Otrivin, Xylomethazolin,

Risaxyl). Stosowane są w przypadku obrzęku śluzówek, niespecyficznego i

alergicznego zapalenia spojówek, zatok oraz nosa i gardła. U małych dzieci

preparaty te powinny być stosowane w niewielkich stężeniach, nie wolno ich

stosować w formie aerozoli, aby nie doszło do nadmiernego wchłaniania, które

doprowadzi do zaburzeń oddechowych lub stanów śpiączki.

Agoniści receptorów α- i β-adrenergicznych pobudzają współczulne receptory

α- i β-adrenergiczne. Są to pochodne noradrenaliny: etylefryna (Effortil) i

oksylofryna (Carnigen) prowadzące do długotrwałego podwyższenia ciśnienia

krwi.

Agoniści receptorów β-adrenergicznych o podobnym działaniu na receptory

β

2

i β

2

. Jedyny lek tej grupy orcyprenalina (Astmopent) stosowana jest w

leczeniu zaburzeń generowania i przewodzenia impulsów w przebiegu

bradykardii, oraz jako antidotum w zatruciu inhibitorami receptorów β-

adrenergicznych.

Agoniści receptorów β-adrenergicznych o przeważającym działaniu na

receptory β

2

. Stosowane są w leczeniu astmy oskrzelowej, dzięki działaniu

rozkurczającemu na mięśniówkę oskrzeli. Prawie selektywne oddziaływanie na

receptory β

2

pozwoliło na zmniejszenie niepożądanych działań nasercowych

leków β-adrenomimetycznych. Do grupy tej zaliczamy: klenbuterol, fenoterol

(Berotec, Berodual, Fenoterol), formoterol (Foradil, Oxis), salbutamol (Ventolin,

Salbutamol WZF), salmeterol (Serevent), terbutalina (Bricanyl) i tulobuterol

(Brelomax). Fenoterol stosowany bywa również jako tokolityk (hamujący

czynność skurczową macicy).

Leki o pośrednim działaniu adrenomimetycznym.

Działanie tego typu leków polega na uwalnianiu noradrenaliny z pęcherzyków

synaptycznych współczulnych zakończeń nerwowych lub hamowaniu jej

zwrotnego wychwytu ze szczeliny synaptycznej. Zwiększenie stężenia

noradrenaliny prowadzi do zwiększonego pobudzenia receptorów

adrenergicznych, a tym samym do zwiększenia napięcia w układzie

współczulnym. Skuteczność tych substancji zmniejsza się na skutek nie

nadążania z produkcją noradrenaliny przez układ nerwowy. Do grupy tych

leków należą amfetaminy (inaczej aminy cucące, obok działań

sympatykomimetycznych wywołują głównie efekty ośrodkowego pobudzenia,

nadużywane jako narkotyki lub środki dopingujące, w terapii stosowane w

narkolepsji oraz w zespole nadpobudliwości ruchowej u dzieci i młodzieży),

tyramina (substancja występująca w pożywieniu, nie stosowana w lecznictwie),

efedryna (stosowana w celu miejscowego zwężenia naczyń krwionośnych, a

przenikając przez barierę krew-mózg wywołuje efekty ośrodkowego

pobudzenia), metylosiarczan amezyny (stosowany w leczeniu samoistnego i

objawowego niskiego ciśnienia) i kokaina (stosowana w znieczuleniu ogólnym,

także jako środek uzależniający).

Antagoniści receptorów adrenergicznych.

Antagoniści receptorów α-adrenergicznych reprezentowani są przez alkaloidy

sporyszu typu peptydowego, do których należą ergotamina, ergokryptyna,

ergokornina i ergokryptyna oraz ich uwodornione pochodne. Substancje te

charakteryzują się działaniem częściowo agonistycznym i częściowo

antagonistycznym w stosunku do receptorów α-adrenergicznych. Ergotamina

(Bellergot) wykorzystywana jest w terapii migreny ze względu na swoje

działanie kurczące naczynia. Dihydroergotamina (Hydacorn) stosowana w

terapii zaburzeń ortostatycznych, profilaktyce przeciwzakrzepowej i w okresami

między napadami migrenowymi. Dihydroergokryptyna (Almirid) i

bromokryptyna (Bromergon) stosowane w chorobie Parkinsona.

Dihydroergotoksyna (mieszanina dihydroergokorniny, -krystyny i –kryptyny)

stosowana bywa u osób starszych w osłabieniu funkcji mózgowych oraz

leczeniu nadciśnienia. Działaniami niepożądanymi podczas stosowania

alkaloidów sporyszu są odruch wymiotny i wymioty.

Selektywni antagoniści receptorów α

1

-adrenergicznych, do których należą:

prazosyna (Minipres), terazosyna (Hytrin), bunazosyna (Andante), doksazosyna

(Cardura), alfuzosyna (Dalfaz), urapidyl (Ebrantil) działają prawie wyłącznie na

receptory α

1

. Stosowane w terapii nadciśnienia jako leki drugiego wyboru.

Alfuzosyna oraz tamsulosyna są stosowane w terapii przerostu gruczołu

krokowego.

Antagoniści receptorów β-adrenergicznych poprzez blokowanie receptorów β

1

znoszą dodatnie działanie inotropowe i chronotropowe katecholamin na serce,

a blokada receptorów β

2

znosi zwiotczające działanie na mięśniówkę gładką.

Antagoniści receptorów β hamują glikogenolizę i lipolizę. Wśród β-blokerów

wyróżnia się leki nieselektywne do których należą: propranolol, bupranolol,

nadolol i penbutolol. Poza wskazaniami sercowo-naczyniowymi, względem

których leki te zostały zastąpione przez selektywne β

1

-blokery są one

stosowane w profilaktyce migreny, zaburzeniach lękowych, drżeniu

mięśniowym czy nadczynności tarczycy. Blokada receptorów β

1

jest pożądana

dla większości wskazań, ma to duże znaczenie u pacjentów z cukrzycą lub

zaburzoną tolerancją glukozy. Do grupy tej należą: acebutolol (Sectral),

karwedilol (Dilatrend), celiprolol (Celipres), nebiwolol (Nebilet), bisoprolol

(Bisocard), metoprolol (Metocard). Stosowane są w chorobie wieńcowej,

czynnościowych zaburzeniach serca i układu krążenia, niewydolności serca,

zaburzeniach rytmu serca i nadciśnieniu oraz w guzie chromochłonnym i

jaskrze. Przy nagłym odstawieniu β-blokerów może dojść do tzw. Efektu z

odbicia tj nagłego wzrostu ciśnienia, wyzwolenia napadu dusznicy bolesnej czy

zawału serca. Działania niepożądane to zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

zmęczenie, bóle głowy oraz skórne odczyny alergiczne.

Leki hamujące układ współczulny działają przez ingerencję w ośrodkowym

układzie nerwowym, zmniejszając opory obwodowe i minutową objętość

wyrzutową serca przez co maleje ciśnienie krwi. Leki te wykorzystywane są

głównie jako leki przeciwnadciśnieniowe. Do grupy tej należą głównie agoniści

receptorów α

2

-adrenergicznych: klonidyna (Iporel), moksonidyna (Physiotens)

oraz metyldopa (Dopegyt), która może być stosowana w leczeniu nadciśnienia

u kobiet w ciąży. Działania niepożądane objawiają się głównie sedacją,

zahamowaniem wydzielania śliny i śluzu, retencja sodu (obrzęki), obniżenie

libido i potencji. Odstawienie grozi ryzykiem skoków ciśnienia.

Rezerpina działa poprzez zmniejszenie zdolności gromadzenia się katecholamin

w pęcherzykach synaptycznych, u osób z nadciśnieniem wywołuje więc

długotrwałe obniżenie wartości ciśnienia krwi. Ze względu na ujawniające się

działania niepożądane w postaci zaburzeń ortostatycznych, zawrotów głowy,

bradykardii oraz zaburzeń potencji rezerpina jest stosowana w małych dawkach

i w skojarzeniu z lekami moczopędnymi. Długotrwałe stosowanie rezerpiny w

dużych dawkach może prowadzić do objawów zespołu Parkinsona oraz

depresyjnego obniżenia nastroju.