Zaburzenia snu

Dr Ewa Tanc

Zakład Zdrowia Rodziny

I.M.D.

Fizjologia snu

◗

Regulator rytmu dobowego: jądra nadskrzyżowaniowe podwzgórza,

siatkówka, szyszynka (melatonina)

◗

3 stany aktywności mózgu:

•

stan czuwania

•

sen NREM (cztery stadia)

•

sen REM

◗

cykliczność snu - w ciągu nocy 4-6 cykli (każdy z fazą NREM i

REM), pomiędzy którymi - krótkie wybudzenia

◗

w życiu płodowym ok. 30 tyg rozwija się wczesna forma stadium

REM i wciągu kilku następnych tyg wykształcają się początki

wczesnych form faz I-IV snu.

◗

noworodek - najpierw REM i mieszanina NREM i REM; od 3 mc.

zawsze najpierw NREM; ok 6 mc. -obecne wszystkie fazy snu

◗

dobowe zapotrzebowanie zależne od:

•

predyspozycji genetycznej

•

temperamentu

•

stanu zdrowia

Sen w okresie noworodkowym

◗

Noworodek śpi 16-20 godzin/dobę, co 2-3 godziny

wybudza się, sen nieregularny, na rytm snu wpływa przede

wszystkim uczucie głodu i rytm karmienia.

◗

Ułożenie na plecach lub boku zmniejsza ryzyko SIDS

◗

Bardzo ważna jest higiena snu oraz możliwość snu i

wypoczynku rodziców. Brak snu zwiększa ryzyko depresji

w okresie poporodowym u matki.

◗

Zaburzenia snu mają najczęściej przyczyny medyczne

(refluks, nietolerancja pokarmowa, infekcja)

Sen niemowlęcia

◗

Sen około 12-15 godzin/dobę, tym ok. 3-5 godzin w ciągu

dnia.

◗

75% dzieci ok. 9 mies przesypia 5-6 godzin w ciągu nocy.

◗

Więź i relacje z opiekunem wpływają w dużym stopniu na

wzorzec snu. Ok. 6 mies. lęk separacyjny i

przeciwstawianie się „nocnej separacji”

◗

Wykształcają się „nocne asocjacje” (warunki, które muszą

być spełnione aby dziecko zasnęło- kontakt cielesny,

kołysanie, karmienie itp..) Jeśli są nadmiernie

rozbudowane - mogą stanowić problem w czasie krótkich

nocnych wybudzeń)

◗

20-30% dzieci sygnalizuje nocne wybudzenia (pomocne są

„obiekty przejściowe”).Część z nich rozwija bardzo
rozbudowane rytuały związane z zasypianiem

Sen niemowlęcia c.d.

◗

Zaburzenia snu w tym okresie zależą w równym

stopniu od przyczyn medycznych i

psychologicznych. Łagodne problemy mogą być

wariantem prawidłowego rozwoju – np. sprzeciw

może być odkryciem i wyrażeniem przez dziecko

własnej woli.

◗

Ważne jest aby wprowadzać ok. 3 mies regularne,

przyjemne, rutynowe czynności w porze

wieczornej (karmienie, kąpiel, masaż, kołysanie,

bajka itp.)

◗

Nadal dyskutowanym problemem jest czy dziecko

powinno spać w łóżku z rodzicami

Spanie we wspólnym łóżku

◗

Nie ma potwierdzonych dowodów na to czy spanie dziecka z

rodzicami wpływa korzystnie na jego rozwój.

◗

Około połowa dzieci do 4 lat i blisko jedna trzecia dziewięciolatków

regularnie śpi w łóżkach z rodzicami (badania szwedzkie).

◗

Silnie związane z kręgiem kulturowym

◗

Argumenty za:do 6 miesiąca życia -okres fizjologicznej adaptacji i

symbiozy i wtedy wspólne spanie może być korzystne, większość

dzieci bez problemów rezygnuje w pewnym wieku ze wspólnego

spania, zmniejszenie częstości nagłej śmierci łóżeczkowej, częstsze

karmienia, spokojniejszy sen.

◗

Argumenty przeciw: ryzyko przyciśnięcia dziecka w czasie

głębokiego snu, kłopotliwe senne asocjacje, słabszy wypoczynek

rodziców i ich zmęczenie

◗

Spanie dziecka w łóżku rodziców ma sens, jeśli nie jest to potrzeba

tylko jednego z rodziców, nie przeszkadza im wspólne spanie, śpią

wygodnie,

◗

W niektórych sytuacjach (choroba, silny lęk) większość dzieci jest

branych czasowo łóżka rodziców, ale szybko może stać się to

nawykiem i prowadzić do wymuszania przez dziecko na rodzicach

określonego postępowania.

Spanie we wspólnym łóżku c.d.

◗

Stwierdzone zależności w wieku niemowlęcym:

•

Zmniejszenie częstość nagłej śmierci łóżeczkowej

•

Częstsze karmienia, ale krótszy czas poszczególnych karmień

•

Niemowlęta śpią spokojniej i mniej płaczą

◗

Przedłużone do wieku 1-2 lat wspólne spanie wyraźnie koreluje z:

•

wydarzeniami stresowymi,

•

ambiwalentnymi uczuciami matki do dziecka,

•

nieobecnością ojca w rodzinie,

•

samotnym wychowywaniem dziecka,

•

zaburzonymi relacjami między partnerami,

•

niechęcią do kontaktów seksualnych z małżonkiem,

•

poczuciem osamotnienia jednego z rodziców,

•

lękiem i zaburzeniami emocjonalnymi rodziców (zwłaszcza

matki).

Sen małego dziecka

◗

Dziecko 1-3 roczne śpi 12-13 godzin/dobę i ok. 11 godzin

5-letnie. Drzemki dzienne początkowo 2, a w drugim rż

zazwyczaj jedna. W wieku 5 lat większość dzieci śpi już

tylko w nocy.

◗

Szybki rozwój motoryczny, poznawczy, mowy, rozwój

fantazji i samodzielności mogą prowadzić do

wykształcania się nieprawidłowych nawyków zw ze snem,

lęku przed zasypianiem, nasilenia lęku separacyjnego,

koszmarów sennych. Dużym problemem u

przedszkolaków może być wieczone oglądanie tv i gry

komputerowe

◗

Medyczne problemy w tym okresie to infekcje (ucho),

bezdechy obturacyjne, alergia pokarmowa, moczenie

nocne, niektóre parasomnie.

Zaburzenia snu

◗

Zaburzenia snu są zjawiskiem dość częstym (25% dzieci). Jeśli

dotyczą dzieci - wpływają na ciągłość snu pozostałych osób w

rodzinie.

◗

Zaburzenia snu zostały ujęte w trzy główne podgrupy:

•

Dyssomnie

•

Parosomnie

•

Zaburzenia snu w chorobach somatycznych i

psychiatrycznych.

◗

Większość ma charakter przejściowy. Część jest związana z:

•

dojrzewaniem OUN - (kolka niemowlęca, przysenne

mioklonie noworodkowe, lęki nocne, somnambulizm,

bezdechy).

•

specyficznymi relacjami rodzic-dziecko

•

Klasyfikacja 0-3 nie używa pojęcia zaburzenia snu jeśli problem jest

wtórny do lęku, zaburzeń rozwoju, adaptacyjnych i potraumatycznych.

Nieprawidłowości związane ze snem najczęściej współwystępują z

zaburzeniami regulacyjnymi oraz zaburzeniami więzi

Podział zaburzeń snu w grupach
wiekowych

•

W grupie dzieci najmłodszych

•

nocne wybudzenia,

•

niechęć do kładzenia się spać

•

ruchy związane z zasypianiem (jaktacje)

•

bezdechy.

•

W wieku przedszkolnym są to:

•

lęki nocne,

•

koszmary senne

•

sennowłóctwo

•

bezdechy

•

moczenie nocne.

•

Wśród młodzieży problemem jest

•

niewystarczająca ilość snu

•

trudności w zasypianiu.

Czynniki

ryzyka zaburzeń snu

◗

Niedojrzałość układu regulującego sen

◗

Choroby fizyczne i ból: nietolerancja pokarmowa, astma,

wysypki, stany zapalne (np. ucha śr), padaczka, cukrzyca,

choroby reumatyczne

◗

Nieprawidłowa higiena snu

◗

Zaburzenia rozwoju (wcześniactwo, upośledzenie

umysłowe, autyzm)- częstsze choroby fizyczne w tej

grupie, zaburzenia funkcji mózgu prowadzące do

rozregulowania rytmu biol, trudności w nauczeniu

prawidłowych zachowań. Dodatkowym obciążeniem jest

zmęczenie rodziców wyczerpującą opieką nad dzieckiem z

zaburzonym rozwojem.

◗

Problemy psychiatryczne: zab lękowe, depresja, zab

koncentracji, dziecko nadaktywne,

◗

Czynniki społeczne: poważne zmiany, stres, lęk, przemoc,

złe warunki bytowe

Kolka niemowlęca

◗

Występuje ona u około 20% niemowląt w pierwszym
kwartale życia

◗

Polega na napadach gwałtownego krzyku. Dla
wytłumaczenia napadów krzyku nie można znaleźć żadnej
przyczyny.

◗

Etiologia niejasna, ale po wykluczeniu alergii na białko
mleka krowiego, można wyodrębnić grupę dzieci z
niedojrzałością mechanizmów kontrolujących okresy
sen/czuwanie (melatoninozależnych).

◗

Nadmierna ilość gazów w jelitach - wtórna wobec
połykania powietrza przy płaczu na skutek braku u
noworodka prawidłowej koordynacji tych czynności.

◗

Objawy ustępują zazwyczaj przed końcem trzeciego
miesiąca życia.

Łagodne przysenne mioklonie
noworodkowe.

◗

Występują one u zdrowego noworodka w czasie snu

◗

Polegają na asynchronicznych i asymetrycznych
mioklonicznych zrywach kończyn występujących w
seriach z częstotliwością 1Hz. W EEG - brak zmian
napadowych.

◗

Trwają kilka minut, chociaż mogą przedłużać się nawet do
kilku godzin.

◗

Spontaniczna remisja mioklonii następuje przed 4
miesiącem życia.

◗

Różnicowanie z drgawkami mioklonicznymi.

◗

Nie wymagają leczenia .

Jaktacje

◗

Powtarzające się, stereotypowe ruchy głowy, tułowia i kończyn

(turlanie na boki, uderzenie głową o poduszkę), poprzedzające

zaśnięcie i utrzymujące się jeszcze w fazie snu płytkiego.

◗

Epizody trwają krócej niż 15 minut i dają się przerwać.

◗

Spotykane u 75% dzieci w 9 miesiącu życia i ustępują z wiekiem ( 18

mies połowa, 4 lata – 10% dzieci, tych które prezentowały jaktacje w

pierwszym roku życia)

◗

Przy normalnym rozwoju dziecka zanikają w sposób samoistny,

pojawiają się w pierwszym roku życia. i utrzymują się przez około

półtora roku

◗

Oznaczają poważniejsze zaburzenie, gdy:

•

wystąpiło po raz pierwszy w wieku powyżej półtora roku.

•

nie mija w wieku 4 lat.

•

dziecko nie rozwija się prawidłowo.

•

łączą się z wydarzeniem obciążającym dziecko.

◗

Nasilone formy jaktacji mogą towarzyszyć problemom rozwojowym

oraz stresowi.

Zgrzytanie zębami - bruksizm

◗

Występuje głównie w stadium snu II -NREM i REM

◗

Epizod trwa z reguły nie dłużej niż 10 sekund

◗

Częstość 15-90% populacji dziecięcej, 5% populacji
dorosłych

◗

Powoduje uszkodzenie powierzchni zębów, bolesność
mięśni żwaczy oraz stawu skroniowo- żuchwowego.

◗

Częściej występuje jako jeden z objawów w padaczce oraz
bezdechach obturacyjnych.

Lęki nocne

◗

Epizody płaczu i krzyku z towarzyszącymi gwałtownymi

zachowaniami ruchowymi i z objawami wegetatywnymi (tachykardia,

tachypnoe, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie źrenic).

◗

Związane z fazą snu NREM, występują w godzinę do czterech po

zaśnięciu.

◗

Trwają do kilkunastu minut. Z dzieckiem nie można nawiązać

logicznego kontaktu, sprawia ono wrażenie przerażonego, rano nie

pamięta wydarzenia. Wszystkie symptomy znikają po obudzeniu.

◗

Zaburzenie to występuje u około 3% populacji dziecięcej, najczęściej

pomiędzy 4 a 12 rokiem życia. Częstsze u chłopców.

◗

U dzieci z predyspozycją gorączka, infekcja, niepokój, stres, trauma,

nieregularność i niedobór snu, obturacja (trzeci migdałek) powodują

nasilenie epizodów lęku nocnego

◗

Różnicowanie z koszmarem sennym, padaczką

◗

Lęk nocny i somnambulizm mają często widoczne zależności

genetyczne i korelują z występowaniem w rodzinie ównież mgreny i

Zesp Gilles de la Tourette

◗

Lęku nie da się wyleczyć- przeminie z upływem czasu

Lęk nocny i somnambulizm -
postępowanie

◗

Poinformowanie rodziców o istocie zaburzenia (przyczyny

biologiczne-niedojrzałość układu regulującego sen)

◗

Zapewnienie bezpieczeństwa w trakcie epizodu

◗

Właściwa higiena snu, unikanie dużej ilości picia przed snem

◗

Nie starać się wybudzać dziecko podczas epizodu i nie rozmawiać o

epizodzie następnego dnia

◗

Leczenie stanów nasilających epizody (infekcje, goraczka, obturacja

dróg oddechowych), dbałość o dobrostan psychiczny dziecka (stres

nasila zaburzenie)

◗

Dzieci z częstymi napadami o ustalonej porze mogą być wybudzane

na 30 min przed porą wystąpienia ataku (unika się zapadania w fazę

głębokiego snu w której występują ataki)

◗

Pewne znaczenie ma melatonina, podawana na godzinę przed snem

◗

Somnambulizm

◗

Polega na opuszczeniu łóżka i chodzeniu, któremu może towarzyszyć
wykonywanie różnych, nawet złożonych czynności - brak kontaktu z
otoczeniem i niepamięć zdarzenia.

◗

Stwierdza się u 15-40% populacji dziecięcej, z nasileniem objawów
miedzy 4 a 8 rokiem życia.

◗

W w/w parasomniach (somnambulizm, lęki nocne) - predyspozycja
genetyczna. Podwyższona temperatura ciała, stres, deprywacja snu,
leki działające na OUN, czynniki wybudzające, mogą prowokować
wystąpienie epizodu.

◗

Różnicuje się z padaczką z napadami częściowymi złożonymi

.

Parasomnie - diagnoza

◗

Ocena psychiatryczna, czynniki dziedziczne

(istotne w lęku, somnambulizmie), socjalne, ocena

stanu fizycznego i neurologicznego

◗

Dzienniczek snu, nagranie video epizodu- ocena

częstości epizodów, niedoboru snu, ocena innych

zab snu,

◗

Polisomnografia/EEG – różnicowanie z padaczką

i koszmarem sennym

◗

Koszmary senne

◗

Najczęstsza parasomnia, okazjonalnie dotyczą 100% populacji.

◗

Największe nasilenie 2-6 rok życia.

◗

Związane ze stadium snu REM - występują głównie około 3 godzin

po zaśnięciu ze zwiększeniem częstości w drugiej połowie nocy.

◗

Istotą problemu jest lęk, który towarzyszy przerażającym marzeniom

sennym i prowadzi do wybudzenia ze snu. Dzieci zaczynają płakać nie

w czasie snu, lecz potem, są zupełnie rozbudzone, można z nim

nawiązać kontakt, szukają kontaktu fizycznego. Dziecko pamięta sen i

może go opowiedzieć.

◗

Częste występowanie koszmarów może świadczyć o istotnych

problemach emocjonalnych dziecka. Przyczyną są konflikty i

zdarzenia w ciągu dnia. Dzieci rozmyślają o uczuciach takich jak:

złość, strach, poczucie winy, nie potrafią ich jednak racjonalnie

rozładować. Gdy zbudzą się, czują się jeszcze zagrożone.

◗

Ze względu na podłoże psychologiczne (stres, trauma) istnieje ryzyko

rozwoju objawów PTSD i przedłużania się zaburzenia

Koszmar - postępowanie

◗

Eliminacja czynników stresogennych

◗

Spokój i cisza w czasie zasypiania

◗

Dbanie o wystarczającą ilość snu (niedobór sprzyja

nasileniu się koszmarów)

◗

Rodzice powinni uspokajać dziecko i zapewniać, że nic

złego się nie wydarzyło („to tylko był zły sen”)

◗

Pomocne są: słabe światło, zabawka do której dziecko jest

przywiązane, zachęta do ponownego zaśnięcia

◗

Kognitywne techniki i relaksacja – omówienie problemu

następnego dnia, gdy dziecko jest już spokojne i

wspierane przez rodziców

◗

Przy intensywnych koszmarach – konieczna jest pomoc

psychiatry

Różnicowanie niektórych
parasomni i padaczki

Rzadziej

Częste występowanie

Częste występowanie

Małe ryzyko
szkody fizycznej

Małe ryzyko szkody
fizycznej

Duże ryzyko wyrządzenia sobie
szkody fizycznej

Różnie

Brak czynników
dziedzicznych

Często obecne czynniki
dziedziczne

Różnie

Jasna świadomość po
przebudzeniu, zachowana
pamięć epizodu

Nie świadome epizodu, nie
pamięta

Różnie

Krzyk i płacz można
przerwać , dziecko szuka
pocieszenia, tuli się,

Dramatyczny krzyk i płacz,
pobudzenie, nie reaguje na
pocieszenie, objawy wegetat.

Różnie

Można nawiązać kontakt

Brak kontaktu

Różnie

Druga część nocy, w
fazie snu REM

Pierwsza część nocy w fazie
snu głębokiego NREM

Padaczka

Koszmar senny

Lęk nocny, somnambulizm

Bezdechy przysenne

◗

Zatrzymanie przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe

trwające co najmniej 10 sekund, któremu towarzyszy spadek saturacji

krwi. Wyróżnia się bezdechy: obturacyjne, ośrodkowe, mieszane.

◗

W czasie snu u zdrowych niemowląt są zjawiskiem częstym, z

przewagą bezdechów pochodzenia ośrodkowego. Dotyczą

szczególnie wcześniaków. Ustępują u około 80% dzieci około 6

miesiąca życia.

◗

Bezdechy obturacyjne u niemowląt są rzadkie i występują bądź w

czasie infekcji, bądź u dzieci z wadami górnych dróg oddechowych.

◗

W późniejszych latach - dominują bezdechy obturacyjne, (przerost

migdałków, polipy, nieprawidłowa budowa górnych dróg

oddechowych, przewlekłe katary alergiczne, otyłość).

◗

Zwiększona częstość w Z Downa, Willego-Pradera, Fra-X,

mukopolisacharydoza, achondroplazja, anemia sierp, ch

neuromięśniowe, MPD

◗

Czynniki środowiskowe – bierne palenie tytoniu, narażenie na

substancje alergizujące, niektóre leki

Bezdechy przysenne c.d.

◗

Objawy towarzyszące: senność w ciągu dnia, głośne chrapanie w

nocy, wciąganie klatki piersiowej przy oddychaniu, wzmożona

aktywność ze zmianą zachowania, nagłe zmiany nastroju, poranne

bóle głowy, nieprawidłowy rozwój fizyczny, u starszych dzieci

problemy szkolne, moczenie nocne.

◗

Potwierdzeniem rozpoznania jest nieprawidłowy zapis PSG.

Rejestruje się również przepływ powietrza przez drogi oddechowe,

ruchy oddechowe, gazometria.

◗

Konieczna konsultacja laryngologiczna w celu oceny budowy i

drożności dróg oddechowych. Pulmonolog -wykluczenie astmy i

innych chorób układu oddechowego.

◗

Ze względu na bezpieczeństwo dziecka ( zagrożenie zespołem nagłej

śmierci niemowląt) i spokój rodziców - należy zastosować

monitorowanie ciągłe oddechu, korygowanie pozycji w czasie snu,

◗

Leczenie objawowe - pomocny zabieg laryngologiczny ( np.

tonsilektomia), lub chirurgiczna korekta wady, leczenie stanów

stanowiących czynnik ryzyka tj otyłość, infekcje, astma.

Zaburzenia snu wtórne do innych przyczyn

◗

Bezsenność wtórna wobec alergii pokarmowej -

mechanizm nieznany. Ustępuje po włączeniu diety

eliminacyjnej, również poprawa w zakresie

zachowania.

◗

Zaburzenia snu związane z odpływem

żołądkowo - przełykowym -błędnie

rozpoznawane i leczone jako padaczka. Nasilenie

objawów po podaniu doodbytniczym diazepamu.

Wyraźny związek czasowy epizodu z posiłkiem,

dla potwierdzenia przydatne jest 24-godzinne

monitorowanie pH przełyku

Zaburzenia snu wtórne c.d.

◗

Moczenie nocne –

występuje u 30% 4-latków i 10% 6-

latków, 1% 18-latków

◗

Moczenie pierwotne w ok. 80% przypadków i 20% wtórne

◗

Duże znaczenie czynnika dziedzicznego w moczeniu
pierwotnym, koreluje z ADHD

◗

Moczenie wtórne koreluje ze stresem, zab
psychiatrycznymi oraz chorobami fizycznymi

◗

Oprócz chorób układu moczowego, zaburzeń
metabolicznych i endokrynologicznych może również
występować w padaczce i bezdechach przysennych

Zaburzenia snu w niektórych zespołach
genetycznych

◗

Zespół Downa nierzadkie są bezdechy obturacyjne.

◗

Zespół Williego- Pradera występują bezdechy z
hipowentylacją i wtórną nadmierną sennością dzienną.

◗

Zespół Smitha- Magenis – pierwotna bezsenność,
upośledzenie umysłowe, dysmorfia, samookaleczenia

◗

Zespoły Treachera, Collinsa, Aperta , Crouzona

◗

sekwencja Pierre Robina

Zaburzenia snu w upośledzeniu
umysłowym i chorobach
neurologicznych

◗

Upośledzenie umysłowe: ok. 50% dzieci ma problemy z

zasypianiem i ok. 70% - z ciągłością snu. Jeśli zaburzenie

snu stanowi część choroby zasadniczej, oprócz

oddziaływań behawioralnych , należy wspomóc terapię

lekami.

◗

Uszkodzenie mózgu (pozapalne, niedotlenieniowo –

niedokrwienne, krwotoczne) prowadzi do poważnych

zaburzeń snu. Dobra reakcją na melatoninę

◗

Schorzenia neurologiczne - padaczki zwłaszcza skroniowe

i czołowe, prowadzą do zmiany architektury snu, redukcji

fazy REM.

Uwaga

◗

Niektóre zachowania przysenne ze względu na
swój napadowy charakter są błędnie
rozpoznawane jako padaczka, ze wszystkimi tego
następstwami.

◗

Część zaburzeń snu przebiega podstępnie
objawiając się jedynie zmianą zachowania lub u
dzieci starszych obniżeniem osiągnięć szkolnych
(bezdechy, alergia i inne zaburzające architekturę
snu).

Problemy związane z emocjami i
samoregulacją

•

Istnieje ścisła zależność pomiędzy zaburzeniami snu u

dzieci do lat 3 a stresem w rodzinie, depresją jednego z

rodziców

•

Rozwój organizacji rytmu snu i czuwania jest ściśle

związany z rozwojem więzi i procesem samoregulacji.

Niepowodzenia rozwoju bezpiecznej więzi prowadzą

do rozregulowania rytmu snu i czuwania.

•

Związki z interakcjami rodzic - dziecko zwłaszcza

wieczorem. Jakość wieczornych interakcji jest bardzo

wyraźnym predyktorem wystąpienia problemów ze

snem we wczesnym i późniejszym dzieciństwie

Problemy związane z emocjami i
samoregulacją

◗

Problemy z samoregulacją do 6 miesiąca: brak rytmu
dobowego, brak wyraźnych faz snu, noworodek budzi się
często,gdy jest głodny, około 5-6 miesiąca zegar
biologiczny ustawia się w rytmie cyrkadialnym (dzień-
noc). Pomocne jest uregulowanie czynników
zewnętrznych takich jak regularne posiłki, czasy
wstawania, rytuały.

◗

Krzyk: najczęstszą przyczyną jest zmęczenie i
niemożność poradzenia sobie z nadmiarem bodźców i
informacji. Jest formą radzenia sobie z nadmiarem wrażeń
i sposobem na odprężenie.

Lęk przed zasypianiem

◗

Lęk przed zasypianiem: jest wynikiem różnych przeżyć i zdarzeń w

ciągu dnia. Dzieci nie potrafią zdefiniować własnych uczuć, nie są w

stanie powiedzieć co je rzeczywiście niepokoi, „upiory i duchy” w

pewnym sensie symbolizują przeżycia groźne i nie do pokonania

◗

W 2 roku życia ok. 10% dzieci przejawia opór przed pójściem spać

◗

W rodzinach gdzie rodzice pracują cały dzień, wieczór i pora udania

się na spoczynek staje się podstawową porą dla rodzinnych interakcji

◗

Pójście do łóżka to czas separacji od rodziców - lęk separacyjny

-bardzo wyraźny po 12 mies życia.

◗

Problem separacji zawsze dotyczy diady rodzic - dziecko. Rodzice też

doświadczają lęku przed separacją od dziecka.

◗

W póżniejszym wieku lęk separacyjny przekształca się w lęk

uogólniony, w specyficzne fobie przed ciemnością, byciem samemu

◗

Inne przyczyny: depresja i stany lękowe matki, brak satysfakcji w

związku małżeńskim

Lęk przed zasypianiem -
postępowanie

◗

Stwierdzenie, że nasilenie lub rodzaj lęku nie są

typowe dla wieku

◗

Ocena sytuacji rodzinnej: rodzice przejawiający

zab lękowe wymagają własnej terapii,

identyfikacja czynników stresogennych, ocena jak

dziecko i rodzice radzą sobie z lękiem

◗

Identyfikacja problemów psychiatrycznych i zab

zachowania

◗

Różnicowanie z traumą, lękiem, fobiami spec,

lękiem separacyjnym, koszmarem sennym,

zaburzeniami zachowania,

Lęk przed zasypianiem-
poradnictwo

◗

Unikanie wzmacniania problemu poprzez nadmierne

udzielanie uwagi rodziców. Równowaga pomiędzy troską,

wsparciem a nadmierną koncentracją na problemie lub

zupełnym jego lekceważeniem.

◗

Pozwolić dziecku omówić problem, wyjaśnić i pomóc

zrozumieć niepokojącą sytuację (pomocne bajki

terapeutyczne), pomocny miś.

◗

Słabe światło, otwarte drzwi do pokoju dziecka

◗

Spokojna, wieczorna rutyna, bajeczki, unikanie

programów telewizyjnych powodujących niepokój

◗

Opracowanie systemu nagradzania stymulującego dziecko

do zostania w łóżeczku i samodzielnego zasypiania

Koszmary senne

◗

Najczęstsza parasomnia, okazjonalnie dotyczą 100% populacji.

◗

Największe nasilenie 2-6 rok życia.

◗

Związane ze stadium snu REM - występują głównie około 3 godzin

po zaśnięciu ze zwiększeniem częstości w drugiej połowie nocy.

◗

Istotą problemu jest lęk, który towarzyszy przerażającym marzeniom

sennym i prowadzi do wybudzenia ze snu. Dzieci zaczynają płakać nie

w czasie snu, lecz potem, są zupełnie rozbudzone, można z nim

nawiązać kontakt, szukają kontaktu fizycznego. Dziecko pamięta sen i

może go opowiedzieć.

◗

Częste występowanie koszmarów może świadczyć o istotnych

problemach emocjonalnych dziecka. Przyczyną są konflikty i

zdarzenia w ciągu dnia. Dzieci rozmyślają o uczuciach takich jak:

złość, strach, poczucie winy, nie potrafią ich jednak racjonalnie

rozładować. Gdy zbudzą się, czują się jeszcze zagrożone.

Specyficzne relacje rodziców i dziecka

◗

Praktyki związane z kładzeniem dziecka spać:

◗

Dojrzewanie prawidłowych schematów sen/czuwanie jest ściśle

związana z relacjami rodziców i dziecka już od pierwszych miesięcy

życia. Konsekwencja w postępowaniu - rozwój właściwych wzorców .

◗

Higiena snu: warunki, w jakich dziecko śpi mają istotny wpływ na

jakość snu i komfort wypoczynku ( cichy, zaciemniony,

przewietrzony, nie przegrzany pokój)

◗

Rytuał wieczorny (posiłek, kąpiel, mycie zębów, przebieranie się w

piżamkę, czytanie do snu) to jednoznaczny sygnał do snu.

◗

Zasypianie w miejscu późniejszego snu nocnego -pobudza do nauki

zajmowania się samym sobą, niezbędnego do prawidłowego

reagowania na wybudzenia nocne. Większość dzieci wybudza się

kilkakrotnie w trakcie snu nocnego

◗

Przydatne są “obiekty przejściowe” np. miś.

◗

Od około 6 miesiąca życia zdrowe niemowlę może spać z 6-godzinną

przerwą nocną w karmieniach.

Nocne wybudzanie się dziecka,
karmienie i pojenie.

◗

Każde dziecko wybudza się od 5 do 8 razy w ciągu nocy. Częstość

nocnych wybudzeń zmniejsza się z wiekiem. Część z nich pozostaje

niezauważona przez rodziców. Problemem jest płacz po wybudzeniu.

◗

Wykształca się „nocna asocjacja”(warunek konieczny do zaśnięcia)

zasypianie + fizyczny kontakt – nocne wybudzenie+brak fizycznego

kontaktu – niepokój, płacz- obecność rodzica- uspokojenie –

zasypianie przy fizycznym kontakcie

◗

Dotyczy 40% niemowląt pow. 6 miesiąca życia oraz 30% dwulatków.

30% dzieci które wybudzało się co noc w wieku 5 miesięcy, również

wstawało w wieku 20 miesięcy, a 17% również w wieku 56 miesięcy

◗

Dzieci, które regularnie same zasypiają wieczorem, rzadko mają

problemy z ponownym zasypianiem w trakcie nocnych wybudzeń.

◗

Powszechny jest zwyczaj usypiania dziecka przez podawanie piersi

lub butelki. Nocne picie wpływa niekorzystnie na sen

◗

Częste wybudzenia powoduje objawy niedoboru snu w ciągu dnia

(nadaktywność, płaczliwość, kapryszenie), frustrację i irytację

rodziców, niedobór snu rodziców (zwiększa ryzyko depresji u matek).

W ekstremalnych sytuacjach może powodować nawet maltretowanie

dziecka

Nocne wybudzanie - przyczyny

◗

Koreluje z: temperamentem dziecka,

niewyjaśnionym znikaniem matki (wyjazdy),

stanem depresyjnym i lękiem matki

◗

Przyczyny: przyzwyczajenie do obecności

rodziców przy zasypianiu, nadmiernie

rozbudowane procedury związane z zasypianiem.

◗

Lęk separacyjny, stres (pójście do przedszkola,

narodziny rodzeństwa, przeprowadzka)

◗

Nadaktywność, „trudny” temperament dziecka,

ADHD,

◗

Lęk i depresja rodziców

◗

Problemy medyczne: kolka, nietolerancja

pokarmowa, zap ucha śr i inne infekcje

Nocne wybudzanie -
postępowanie

◗

Wykluczenie przyczyn medycznych (ew leczenie)

◗

Ocena dobrostanu psychicznego rodziców (pomoc

psychologiczna, psychiatryczna)

◗

Uwaga – ostrożnie oceniać objawy ADHD –

nadaktywność dziecka może być wynikiem

przewlekłego niedoboru snu. Również leki

stosowane w leczeniu ADHD (psychostymulanty)

w dużym stopniu mogą zaburzać sen

◗

Wykluczenie innych zaburzeń snu i

nieprawidłowej higieny snu

◗

Identyfikacja kłopotliwych asocjacji

Nocne wybudzanie - poradnictwo

◗

Często współwystępuje niechęć i sprzeciw przed pójściem

spać

◗

Ignorować protesty dziecka ale nie stosować żadnych kar

◗

Odpowiedni schemat snu nocnego i drzemek dziennych-

stała pora zasypiania, i drzemek, opowiednio długi czas

pomiędzy drzemką a snem nocnym, unikanie zmian pory

zasypiania w dni świąteczne

◗

Stała rutyna przed snem ( na 1,5-2 godzin wcześniej –

spokojne zajęcie, kolacja, kąpiel, piżamka, ok. 30 min

przed zaśnięciem – czytanie, bajeczka w łóżeczku, może

być pomocny miś). Wspomagać rodziców w

utrzymywaniu wieczornej rutyny

◗

Pozwolić dziecku zasnąć samemu bez obecności rodziców,

dążyć do tego, aby dziecko zasypiało samo w czasie

nocnych wybudzeń

Wybudzanie – pomocne metody

◗

Stopniowe odzwyczajanie (ekstynkcja) - najbardziej

akceptowana przez rodziców metoda> położyć dziecko do

łóżeczka senne ale nie śpiące > jeśli protestuje i płacze

pocieszyć ale nie wyjmować z łóżeczka>po określonym

czasie wyjść z pokoju> każde następne wejście do pokoju

(gdy dziecko się domaga obecności rodziców) po

wydłużonym czasie wyczekiwania i skracamy czas pobytu

przy łóżeczku.

◗

Nie stosować metody gdy dziecko jest chore albo

przeżywało w ciągu dnia stres. Powrócić do metody zaraz

po powrocie do zdrowia.

◗

U nieco starszych dzieci znaczenie ma wyjaśnianie i

wspieranie dziecka poprzez rozmowę ale nie ignorowanie

lęku

◗

Jeśli asocjacje są związane tylko z matką włączyć ojca do

wieczornej rutyny

Wtórne rozregulowanie rytmu
snu i czuwania

◗

Problem dotyczy 50% dzieci, które już miały uregulowany rytm snu

◗

Przyczyny: najczęściej zmiana przyzwyczajeń np. po chorobie bądź po
urlopie.

◗

Zdrowe niemowlęta pow. 6 mies. życia, są w stanie przesypiać noce
bez sygnalizowania płaczem wybudzeń oraz z przerwą w karmieniu.

◗

Wzorzec spania:ok.. 11 godzin snu nocnego i 1-2 drzemki ciągu dnia.

◗

Od drugiego roku życia większość dzieci śpi w ciągu dnia raz, a
między 2-4 rokiem życia również odzwyczaja się od drzemki dziennej.

◗

Od piątego roku życia sen staje się krótszy (mniej więcej o kwadrans
co rok).

◗

Powoduje u rodziców - uczucie napięcia, bezradność i przemęczenie,
poczucie winy, niekiedy agresywne uczucia w stosunku do dziecka.

Zaburzony rytm snu i czuwania

◗

Chronoterapia

◗

Prowadzenie dzienniczka pozwala na sensowne ustalenie

odpowiedniej ilości godzin snu nocnego i drzemek. Przeanalizować

również pory posiłków oraz napoje podawane wieczorem

◗

Rozpocząć budzeniem dziecka rano o określonej godzinie nawet jeśli

jaszcze jest senne.

◗

Wybudzać jeśli dziecko śpi zbyt długo w czasie dnia

◗

Przerwa pomiędzy drzemką popołudniową a porą snu powinna być

odpowiednio długa

◗

Jeśli różnica pomiędzy czasem pożądanym a rzeczywistą porą

zasypiania jest bardzo duża - wieczorem kłaść dziecko do łóżeczka

codziennie o 15 min wcześniej zbliżając się do ustalonej pory.

Również wybudzać w ten sam sposób rano i z drzemek w ciągu dnia

◗

Pomocna może być melatonina 1-5 mg podana na 1-1,5 godz przed

pożądanym czasem snu

Inne problemy

◗

Bóle: najczęściej - ostre zapalenie ucha środkowego, stany
gorączkowe, tzw. "ząbkowanie” (stan zapalny dziąseł,
gorączka, biegunka, brak apetytu, kapryszenie)

◗

Wymioty: np. podczas zanoszenia się krzykiem.

◗

Opór i agresja: (ok.20% dzieci 3-4 letnich silny opór przy
kładzeniu do łóżka)- dziecko krzyczy, kopie, rzuca się,
trudno się z nim porozumieć.

Kształtowanie prawidłowych zachowań
związanych ze snem

◗

Ustalić dziecku realne terminy jedzenia i spania -stałe pory
zasypiania nocnego i dziennego, regularność posiłków.

◗

Przed drzemką dziecko powinno min 3 godz nie spać,
najdłuższa faza czuwania min 4 godz- wieczorem.

◗

Co najmniej pół godz. przed ułożeniem do snu - zakończyć
noszenie na rękach, dokarmianie, podawanie butelki itp.

◗

Harmonijny rytuał wieczorny - ułatwia zasypianie, wpływa
korzystnie na wzajemne stosunki między dziećmi i
rodzicami (należy regularnie poświęcać dziecku czas przed
zaśnięciem)

◗

Najpierw wspólna zabawa, potem samodzielne zasypianie.

◗

Należy kłaść dziecko do łóżeczka w stanie rozbudzonym

◗

Jeśli dziecko śpi zbyt długo w ciągu dnia należy je
wybudzić.

Higiena snu

◗

Miejsce snu: cichy, zaciemniony pokój; prawidłowa

temperatura i wilgotność; wygodne łóżko; miejsce spania

nie może kojarzyć się negatywnymi przeżyciami (np.

karaniem)

◗

Stałe pory układania do snu, rutynowe czynności w porze

zasypiania, zasypianie we własnym łóżeczku bez

obecności rodziców

◗

Spokojny i mile spędzany czas wieczorem, regularna

aktywność fizyczna, pobyt na powietrzu w ciągu dnia

◗

Unikać: tv, komputera w sypialni, dużej fizycznej

aktywności, angażujących i emocjonujących zabaw przed

snem, zbyt długich lub późnych drzemek, zbyt wczesnego

układania w łóżku, obfitych posiłków przed snem, ale

również głodu,

◗

Starsze dzieci i młodzież - napoje zawierające koffeinę

najpóźniej o godz 16, palenie tytoniu, alkohol, środki

psychoaktywne w znacznym stopniu zaburzają sen

Schemat postępowania diagnostycznego

◗

Dzienniczek snu –pora snu nocnego i dziennego: ilość

godzin, pory zasypiania, zmiany godzin snu np. sobotnio-

niedzielne – najlepiej w formie dzienniczka - pozwala na

obiektywne stwierdzenie braku snu, zaburzeń rytmu

dobowego, nieprawidłowych nawyków związanych ze

snem

◗

Zachowanie dziecka w ciągu dnia – objawy niedoboru snu

(nadmierna senność, zmiana zachowania, drażliwość i

pobudzenie)

◗

Opis problemu-charakter obserwowanych zaburzeń snu,

czas wystąpienia, przebieg, czas trwania i morfologia

napadu – najlepiej nagranie video. Zachowania rodziców

w czasie występowania problemu. Zachowania związane

ze snem od pierwszego miesiąca życia: kolka, wybudzanie,

postępowanie rodziców

Wywiad c.d.

◗

Czynniki socjalne; warunki mieszkaniowe: temperatura,

wilgotność pomieszczenia, hałas, światło, palenie

papierosów

◗

Higiena snu: godziny zasypiania, asocjacje i rytuały

związane z kładzeniem dziecka spać, kto towarzyszy

dziecku w wieczornym przygotowaniu się do snu, miejsce

zasypiania ( przenoszenie do łóżeczka), konflikty, stres

(np. pójście do przedszkola, narodziny młodszego

rodzeństwa), wieczorna aktywność (zabawa, komputer, tv,

nadmierny wysiłek), karmienie, drzemki dzienne,

◗

Wpływ zaburzeń snu na funkcjonowanie dziecka oraz

konsekwencje dla rodziców

◗

Sytuacja socjalna rodziny, zdrowie rodziców, rodzaj pracy,

separacja, zmiany miejsca zamieszkania, nieregularny

rytm aktywności, sprawowanie niewłaściwej opieki,

aspekty współżycia w rodzinie, relacje dziecka i rodziców,

relacje dziecka z rówieśnikami, spędzanie wolnego czasu

Wywiad c.d.

◗

Medyczne i psychologiczne czynniki wpływające na sen:

sytuacja rodzinna, stan psychiczny matki. Stan psychiczny

dziecka, problemy, stany lękowe ( lęk przed ciemnością,

separacyjny, bajki, programy przed snem), treść marzeń

sennych w przypadku koszmarów sennych. Leki

wpływające na strukturę snu

◗

Choroby przewlekłe, refluks, nietolerancja pokarmowa,

astma, wysypki alergiczne i inne choroby skóry, poważne

urazy

◗

Wywiad w kierunku obciążeń rodzinnych zab snu (istotny

przy niektórych parasomniach)

◗

Rozwój dziecka (opóźnienie, nieprawidłowości). Wywiad

w kierunku zaburzeń rozwojowych (upośledzenie, autyzm)

◗

Aktualny stan psychiczny dziecka i rodziców

◗

Lęk, depresja, nerwice (zwł OCD), zab jedzenia, trauma,

stres, napięcie

Badania dodatkowe i konsultacje

◗

Konsultacja laryngologiczna – bezdechy obturacyjne,

◗

Pulmonolog, alergolog – alergie, astma, choroby płuc

◗

Choroby przewlekłe - pediatra

◗

Problemy socjalne – pracownik socjalny pomoc społeczna

◗

Nieprawidłowa higiena snu- pielęgniarka środowiskowa

◗

Polisomnografia (EEG, EMG, EOG)- diagnostyka
parasomni (konieczność różnicowania z padaczką)
nieprawidłowości rytmu snu i czuwania (narkolepsja),
bezdechy centralne i obturacyjne, niejasne objawy

Leki

◗

Leki stosujemy w grupie dzieci, u których zaburzenia snu

stanowią część choroby zasadniczej (upośledzenie

umysłowe, uszkodzenia mózgu, padaczka)

◗

U zdrowych dzieci nie stosuje się lekarstw w terapii

zaburzeń snu.

◗

W wyjątkowych przypadkach, u szczególnie bezradnych

rodzin można przez bardzo krótki czas zastosować leki

nasenne, aby przerwać tzw. "błędne koło".

◗

U dzieci często reakcje paradoksalne - stają się jeszcze

bardziej aktywne, zamiast odczuwać senność.

◗

Po odstawieniu leków, powraca poprzedni zakłócony

schemat spania.

◗

Najbardziej skuteczne są interwencje behawioralne

Podejście psychoterapeutyczne
kontekst relacyjny

◗

Hipoteza silnej komponenty relacyjnej w rozwoju

zaburzeń snu u dzieci- rytm snu i czuwania w pierwszych

3 latach życia jest silnie zależny od relacji dziecka i

opiekunów.

◗

Poparciem tej tezy jest: używanie przez dzieci "usypiaczy"

i "obiektów przejściowych”(dzieci które śpią bez

gwałtownego wybudzania się z płaczem, częściej używają

tzw. "obiektów przejściowych”) oraz poprawa snu na

skutek uregulowania interakcji.

◗

Wzorzec snu i czuwania w kontekście relacyjnym jest

postrzegany jako wynik wzajemnych interakcji. Podkreśla

się dobrostan matki i prawidłowy proces separacji, jako

najsilniejsze czynniki wzmacniające rozwój prawidłowego

rytmu snu i czuwania.

Strategie psychoterapeutyczne

◗

Strategie lecznicze muszą być dobrane indywidualnie do

wieku, potrzeb rozwojowych i sytuacji rodzinnej dziecka

◗

Większość technik zachęca do określenia jak najbardziej

efektywnego czasu snu i wzmocnienia prawidłowego

rytmu snu i czuwania.

◗

Techniki behawioralne skupiają się na nauczeniu dziecka

jak ma samo zasnąć z minimalnym udziałem rodziców

◗

Interwencje behawioralne wynikają z rozpoznania

specyficznych interakcji pomiędzy dzieckiem i

opiekunami.

◗

Alternatywą dla metod behawioralnych jest podejście

dynamiczne i strukturalne - skupia się na uświadomieniu

własnych problemów rodziców w kontekście wpływu na

zachowania związane ze snem, kształtowaniu motywacji

do zmian i nawiązaniu prawidłowych relacji.

dziękuję