09-3-6

Kliknij, aby edytować styl wzorca podtytułu

Zaburzenia

snu

UM
WWL|SII/5

09-3-6

Zaburzenia snu

występują często w populacji ogólnej,

jednak niektóre grupy osób są na nie narażone w
większym stopniu, a są to:



osoby w podeszłym wieku,



kobiety,



pacjenci ze współistniejącymi schorzeniami ogólnymi,
psychicznymi i neurologicznymi.

Osoby starsze częściej dotknięte są zaburzeniami oddychania

podczas snu, nasila się u nich fragmentacja snu (sen
przerywany), pogorszeniu ulega jakość snu.

Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na zaburzenia snu, do
czego przyczyniają się

prawdopodobnie zmiany hormonalne w różnych fazach ich życia
(cykl menstruacyjny, ciąża, menopauza). Występowanie
bezsenności u kobiet ocenia się na ok. 40% w okresie
menopauzy i w wieku pomenopauzalnym.

Schorzenia ogólne, z którymi często współistnieją zaburzenia
snu, to: przewlekłe

schorzenia bólowe, schorzenia przewodu pokarmowego, schorzenia

układu

krążenia, schorzenia układu oddechowego, schorzenia

metaboliczne.

Schorzenia neurologiczne: padaczka, SM, otępienie, ch.

Parkinsona, ch. Alzheimera,

przewlekłe zespoły bólowe.

Schorzenia psychiczne: depresja, zaburzenia afektywne.

09-3-6



Chrapanie pierwotne –

jest złożonym zjawiskiem

spowodowanym interakcją różnych grup mięśni w obrębie
górnych dróg oddechowych (np. języka, podniebienia
miękkiego, gardła) i ścian dróg oddechowych.

Czynniki ryzyka p. ch.



Otyłość



Spożywanie alkoholu



Palenie tytoniu



Leki uspokajające lub rozluźniające mięśnie



Niedoczynność tarczycy i inne choroby somatyczne



Pozycja na wznak podczas snu



Obturacja i niedrożność nosa



Nieprawidłowa budowa anatomiczna g.d.o.

Postępowanie u osób zdrowych:



Obniżenie masy ciała



Unikanie spania na wznak



Stosowanie specjalnych aparatów wewnątrzustnych

Epidemiologia – ch. p.

występuje u ok. 24%

dorosłych kobiet i 40%

dorosłych mężczyzn

ZABURZENIA ODDYCHANIA W

CZASIE SNU

09-3-6

ocena laryngologiczna

bad. polisomnograficzne



Sen nie dający wypoczynku



Nadmierna senność w ciągu dnia



Gorsze funkcjonowanie w ciągu dnia



Bóle głowy



Trudności w koncentracji uwagi

Leczenie:



Eliminacja czynników ryzyka



Śr. Nawilżające śluzówkę nosa i udrażniające nos



Wymuszanie zmiany pozycji



Leczenie chirurgiczne



Chirurgia laserowa

Pacjenci wymagający
większej uwagi:

09-3-6



Zespół zwiększonej oporności w g.d.o. –

oznacza

zwiększenie oporności w g.d.o. i zmniejszenie przepływu
powietrza, które nie pozwalają zdiagnozować spłyconego
oddechu lub bezdechu.

Objawy kliniczne:



Stwierdzenie fragmentacji snu



Zaburzenia funkcjonowania w trakcie dnia



Badania dod. potwierdzają zwiększony opór w g.d.o.

Leczenie:



Zabiegi laserowe



Inne metody eksperymentalne w zakresie badania nosa i
gardła

c. d. zaburzeń oddychania w
czasie snu

09-3-6



Zespół

obturacyjnego

bezdechu

–

spłyconego

oddechu w czasie snu –

występują

krótkie

epizody

zatrzymania oddechu, podczas
którego saturacja krwi O2
spada, natomiast stężenie CO2
rośnie. Podjęcie oddychania na
nowo przywraca prawidłowe
stężenie O2 i CO2, pacjent
wykonuje

kilka

normalnych

oddechów

lub

„łapie”

powietrze.

Bezdech

lub

spłycony

oddech

charakteryzują się całkowitym
lub częściowym zamknięciem
górnych dróg oddechowych
podczas snu, co w wyniku
zatrzymania

przepływu

powietrza, hipoksemii lub obu
tych

czynników

może

spowodować

przebudzenie

chorego.

Jest

to

poważne

zaburzenie,

wymagające

diagnostyki

i

szybkiego

leczenia.

Obraz kliniczny:

nadmierna

senność w ciągu dnia, bóle
głowy, zaburzenia koncentracji,
zmęczenie, depresja. Objawy
nocne, to: chrapanie, bezdechy
potwierdzane przez inne osoby,
czkawka, duszność nocna, brak
uczucia

wypoczynku,

nadmierna potliwość, częste
oddawanie moczu w nocy,
refluks żołądkowo-przełykowy i
ślinienie.

Leczenie:



Uwzględnienie towarzyszących
schorzeń somatycznych oraz
stylu życia pacjenta



Zastosowanie

aparatu

mającego na celu utrzymanie
drożności g.d.o. w czasie snu.
Nowoczesne aparaty CPAP –
badania snu są skuteczne.

Epidemiologia:

2-5%

częściej u mężczyzn

c. d. zaburzeń oddychania w
czasie snu

09-3-6



Centralny bezdech senny –

w czasie snu

określa się okres trwający co najmniej 10
sek., podczas którego nie jest rejestrowany
przepływ

powietrza

w

drogach

oddechowych, jak również nie obserwuje
się wysiłku oddechowego. B. c. wynika z
obniżonego napędu oddechowego, co
prowadzi do bezdechu lub zatrzymania
przepływu powietrza. Etiologia tego typu
bezdechu nie jest wyjaśniona.

Obraz

kliniczny

–

objawy

są

zróżnicowane i zależą od stopnia ciężkości
bezdechu, nadmierna senność w ciągu
dnia,

bezsenność,

chrapanie

umiarkowanego stopnia, sen nie dający
wypoczynku, przebudzanie z krztuszeniem.

Cechy

b.

c.

w

badaniu

polisomnograficznym –

rejestruje się

brak przepływu powietrza przez nos i usta.
Pasy założone na kl. piersiową i brzuch
rejestrują brak ruchów, co wskazuje na
niemożność podjęcia wysiłku oddechowego
przez pacjenta.

Epidemiologia –

wg różnych autorów: 12-

66% w różnych populacjach, częściej u
mężczyzn. Chorych, u których rozpoznano
b. c. ciężki wykazują przeważnie objawy
kardiomiopatii

rozstrzeniowej,

serca

płucnego i obrzęków obwodowych.

Leczenie –

wymagana jest ok. wentylacja

przez maskę, leczenie wspomagające
oddychanie

w

nocy.

W

przypadku

poważnych zaburzeń – tlenoterapia z
zastosowaniem aparatu doustnego CPAP.
Tracheostomia obecnie jest procedurą
ostatniego wyboru.

c. d. zaburzeń oddychania w
czasie snu

09-3-6

Bezsenność –

subiektywne skargi na

zaburzenia ilościowe i/lub jakościowe snu,

które wpływają na pogorszenie

funkcjonowania w ciągu dnia.

Do objawów zaburzeń snu należą:



Trudności z zasypianiem w pierwszej
połowie nocy



Trudności z utrzymaniem snu (tzn. częste
lub przedłużające się przebudzenia w
ciągu nocy)



Przedwczesne budzenie się nad ranem
połączone z niemożnością ponownego
zaśnięcia



Poczucie, że sen nie przynosi wypoczynku
i ma złą jakość



Po przebudzeniu pacjenci z bezsennością
skarżą się, że nie są wypoczęci



Budzenie się rano z uczuciem zmęczenia

Bezsenność –

jest rozpoznaniem

klinicznym stawianym w oparciu o

subiektywne skargi pacjenta.

Chociaż badania snu pacjentów cierpiących

na bezsenność przeważnie potwierdzają

ich subiektywne relacje, to stwierdzane

obiektywne zaburzenia snu nie zawsze są

ściśle skorelowane z odczuciami pacjenta i

jego reakcją na leczenie.

Badania polisomnograficzne

wykazują,

że osoby skarżące się na bezsenność

charakteryzuje przeważnie wydłużenie

latencji snu, zwiększenie liczby i czasu

okresów czuwania w nocy, skrócenie

całkowitego czasu snu i zmniejszenie ilości

snu wolnofalowego.

Wszystkie dopuszczone przez FDA leki

nasenne znacznie poprawiają, zarówno

subiektywne, jak i obiektywne parametry

snu.

09-3-6

1.

Pacjent zgłasza jedną lub więcej spośród
wymienionych

poniżej

dolegliwości

związanych ze snem:

a)

Trudności z zasypianiem

b)

Trudności z utrzymaniem snu

c)

Zbyt wczesne budzenie się

d)

Stałe poczucie zmęczenia po obudzeniu lub
poczucie złej jakości snu

2.

Wymienione powyżej zaburzenia występują

niezależnie

od

tego,

że

pacjent

ma

odpowiednie warunki do snu.

3.

Pacjent zgłasza co najmniej jeden z

wymienionych poniżej objawów dotyczących
zaburzeń funkcjonowania w ciągu dnia,
wynikających z zaburzeń snu nocnego:

a)

Zmęczenie / złe samopoczucie

b)

Pogorszenie uwagi, koncentracji lub pamięci

c)

Zaburzenia funkcjonowania społecznego czy
innej formy samorealizacji

d)

Zaburzenia nastroju / drażliwość

e)

Senność w ciągu dnia

f)

Zmniejszenie motywacji / energii / inicjatywy

g)

Skłonność do popełniania błędów, wypadki w
pracy lub podczas prowadzenia samochodu

h)

Napięciowe bóle głowy i / lub zaburzenia ze
strony przewodu pokarmowego, spowodowane
niedoborem snu

i)

Niepokój i zamartwianie się w związku z
zaburzeniami snu

Kryteria diagnostyczne

bezsenności:

09-3-6

Choroby i zaburzenia somatyczne:



Choroby nowotworowe



Choroby układu krążenia (zastoinowa
niewydolność krążenia)



Przewlekłe zespoły bólowe



Choroby dermatologiczne (łuszczyca,
wyprysk atopowy)



Zaburzenia endokrynologiczne (zab.
funkcji tarczycy)



Zaburzenia ze strony przewodu
pokarmowego (reflux żołądkowo-
przełykowy, choroby zapalne jelit, zespół
jelita drażliwego)



Choroby zakaźne (HIV, borelioza)



Choroby neurologiczne (otępienie,
choroba Parkinsona)



Okres perimenopauzalny



Choroby płuc (astma, bezdech
centralny)



Choroby reumatologiczne (zapalenie
stawów, fibromialgia)



Choroby urologiczne (przerost prostaty,
nukturia)

Choroby somatyczne, psychiczne i

zaburzenia snu związane z bezsennością

09-3-6



Zaburzenia adaptacyjne



Zaburzenia lękowe



Zaburzenia odżywiania



Zaburzenia nastroju



Schizofrenia



Zaburzenia związane z nadużywaniem substancji
psychoaktywnych



Zaburzenia rytmu okołodobowego (praca zmianowa, zab. po
zmianie strefy czasowej)



Zespół niespokojnych nóg



Bezdechy senne

Choroby psychiczne:

Pierwotne

zaburzenia snu:

09-3-6

Etiologia zaburzeń snu

pierwotna

Bezsenność

wtórna

Leki mogące powodować bezsenność



Leki przeciw depresyjne (fluoksetyna, sertralina,
citalopram, paroksetyna, wenlafaksyna, buproprion)



Leki hipotensyjna (α i β – blokery)



Chemioterapia



Leki moczopędne



Leki zmniejszające przekrwienie (fenylafryna,
pseudoefedryna)



Hormony (steroidy, hormony tarczycy)



Leki stosowane w chorobach układu oddechowego
(teofilina, albuterol)



Leki stymulujące (kofeina, amfetamina, metyfenidat,
modafinil)

09-3-6



Częstość występowania istotnej

klinicznej

bezsenności

(którą

zdefiniowano, jako zaburzenia snu

utrzymujące się przez co najmniej 2

tygodnie w ciągu ostatniego roku)

w populacji ogólnej ocenia się na

10-15 %.



Jeżeli

przyjmiemy

mniej

rygorystyczne kryteria, to częstość

występowania bezsenności może

sięgać 50-60 %populacji.



Kobiety skarżą się na bezsenność

1,4 razy częściej, niż mężczyźni.



Bezsenność częściej dotyczy osób

w podeszłym wieku – skarży się na

nią około 25 % osób powyżej 65 r.ż.



Bezsenność występuje częściej u

osób leczących się z powodu

schorzeń somatycznych i zaburzeń

psychicznych. Te drugie są w

większym stopniu związane z

bezsennością,

niż

jakiekolwiek

choroby somatyczne.



Częstość zaburzeń psychicznych u

pacjentów

z

bezsennością

zgłaszających się do lekarza POZ-ej

sięga nawet 75 %. Najczęściej w

tych

przypadkach

bezsenności

towarzyszyła depresja.

Epidemiologia

bezsenności

09-3-6



Rodzaj dolegliwości zgłaszanych przez
pacjenta:

a) Charakter zaburzeń snu

b) Częstość

c) Nasilenie

d) Czas trwania

e) Wpływ na funkcjonowanie w ciągu

dnia



Czynniki

predysponujące

(np.

przewlekły lęk, czy reakcja na stres)



Czynniki wyzwalające (np. choroba,
stresory)



Zachowania związane ze snem:

a)

Schemat snu, regularność

b)

Drzemki w ciągu dnia

c)

Niekorzystne zwyczaje związane ze
snem

d)

Aktywność fizyczna



Wcześniejsze

metody

leczenia

bezsenności i ich skuteczność

Diagnostyka

bezsenności

09-3-6



Stosowane leki i substancje
psychoaktywne:

a)

Środki dostępne bez recepty

b)

Leki przepisane przez lekarza

c)

Alkohol, kofeina, tytoń

d)

narkotyki



Wywiad ogólny i badanie fizykalne



Badanie w kierunku zaburzeń snu:

a)

Bezdechy senne (np. chrapanie, otyłość,

nadmierna senność w ciągu dnia)

b)

Zespół niespokojnych nóg

c)

Zaburzenia rytmu okołodobowego (okres
snu w innym czasie niż pożądany)



Badanie polisomnograficzne u pacjentów
z podejrzeniem bezdechów sennych lub
zespołu niespokojnych nóg

09-3-6



Polega na wykrywaniu i leczeniu
wszystkich chorób somatycznych i
zaburzeń psychicznych, które mogą
przyczynić

się

do

występowania

bezsenności wtórnej lub towarzyszącej
innym schorzeniom.



Chorzy z bezsennością pierwotną, jak i
wtórną,

wymagają

specyficznego

leczenia, w zależności od charakteru
zgłaszanych przez nich dolegliwości.

Metody leczenia bezsenności

Terapia behawioralna

– wprowadzenie

właściwej higieny snu

Zasady higieny snu:

a)

Systematyczne wstawanie o tej samej

porze każdego dnia

b)

Kładzenie się do łóżka o tej stałej porze

c)

Unikanie drzemek w ciągu dnia

d)

Używanie łóżka tylko do spania i seksu

e)

Unikanie czytania i robienia innych

rzeczy w łóżku

f)

Zapewnienie w sypialni spokoju, niskiej
temperatury i ciemności

g)

Prowadzenie

regularnie

ćwiczeń

fizycznych późnym popołudniem

h)

Relaksacja

i

odprężenie

przed

położeniem się do snu



Nie sprawdzanie godziny w nocy na

zegarze



Unikanie kofeiny i nikotyny co najmniej

6 godz. przed snem



Alkohol

tylko

w

umiarkowanych

ilościach, unikanie jego spożywania na
co najmniej 4 godziny przed zaśnięciem

Leczenie

bezsenności

09-3-6



W leczeniu bezsenności stosuje się wiele
różnych leków, w tym leki przebadane i
zarejestrowane, jako środki nasenne, a
także wiele innych leków dostępnych na
receptę i bez recepty, które mogą
wywoływać działanie sedatywne, jednak
niekoniecznie zostały zarejestrowane do
leczenia zaburzeń snu.



Idealny

lek

nasenny

powinien

powodować

poprawę

snu

poprzez

skracanie

jego

latencji,

skracanie

okresów

czuwania

w

czasie

przeznaczonym na sen, zwiększanie
całkowitej ilości snu bez zaburzenia jego
normalnej

struktury,

powodowanie

poprawy

jakości

snu

i

lepszego

funkcjonowania w ciągu dnia bez
nadmiernej sedacji następnego dnia.



Wszystkie

obecnie

dostępne

leki,

zarejestrowane przez FDA w celu
leczenia bezsenności są agonistami
receptora benzodiazepinowego. Należą
do nich leki z grupy benzodiazepin i
nowsze

leki,

nie

będące

benzodiazepinami, różniące się od nich
nie tylko pod względem budowy
chemicznej, ale również sposobem
wiązania

się

z

receptorem

benzodiazepinowym.



Inne leki często stosowane w terapii
bezsenności to leki przeciw depresyjne,
przeciw

psychotyczne,

przeciw

histaminowe, przeciw drgawkowe.



Trazodon –

lek przeciw depresyjny o

działaniu

sedatywnym

był

lekiem

najczęściej stosowanym w leczeniu
bezsenności.

Leczenie

farmakologiczne

09-3-6

Trazodon

Zolpidem

Amitryptylina

Mirtazepina

Temazepam

Kwetiapina

Zopiclone

Estazolam

Klonazepam

Hydroksyzyna

Alprazolam

Lorazepam

Olanzapina

Flunitrazepam

Doksepina

Najczęściej stosowane leki ze

względu na pożądane ich działanie

nasenne

09-3-6



Wybór leku jest zależny od indywidualnych
cech pacjenta, takich jak wiek, płeć,
jednoczesne stosowanie innych leków,
współwystępujące choroby somatyczne i
psychiczne oraz rodzaj skarg związanych z
bezsennością. Zawsze należy dążyć do
stosowania jak najmniejszych skutecznych
dawek leków przez możliwie jak najkrótszy
czas.

Nowsze leki nasenne:



Ramelteon –

agonista receptorów melatoniny

typu 1 i 2 . Może być stosowany przewlekle i bez
stałego schematu dawkowania.



Indiplon –

będzie dostępny w postaci o

natychmiastowym uwalnianiu oraz w postaci o
przedłużonym uwalnianiu.

09-3-6

a)

Narkolepsja

- nadmierna senność w

ciągu dnia

b)

Katapleksja – charakteryzuje się
występującymi napadowo epizodami
osłabienia

siły

mięśniowej

lub

całkowitej

atonii,

wywołanej

śmiechem lub emocją.

c)

Hipersomnia

– manifestuje się

przedłużonymi epizodami nadmiernej
senności, między którymi występują
okresy

prawidłowego

poziomu

czuwania i funkcjonowania.

d)

Parasomnie

– są to niechciane,

mimowolne zaburzenia ruchowe i inne
zjawiska odczuwane subiektywnie,
które występują podczas przejścia
między czuwaniem i snem lub
podczas

wybudzeń

ze

snu.

[Somnambulizm,

wybudzenie

z

dezorientacją].

e)

Zaburzenia ruchowe podczas snu

– zespół niespokojnych nóg, okresowe
ruchy kończyn podczas snu, nocne
skurcze nóg, bruksizm (zgrzytanie
zębami podczas snu).

Inne postacie

zaburzeń snu