Prace poglądowe

X Kongres PTK, 21-23.09.2006 r.

15

N

agła śmierć sercowa

Elektroterapia

dr med. Anna Pazdyga, dr med. Agnieszka Zienciuk, dr hab. med. Andrzej Lubiński,

dr hab. med., prof. nadzw. AMG Grzegorz Raczak*

Najczęstszą przyczyną zgonu w populacji ludzi doro-
słych w świecie uprzemysłowionym jest nagła śmierć ser-
cowa (SCD – sudden cardiac death) spowodowana cho-
robą wieńcową. W 75-80% przypadków pierwszym
rejestrowanym rytmem serca u chorych z zatrzymaniem
krążenia jest migotanie komór (VF – ventricular fibrilla-
tion). Bradyarytmia uważana jest za rzadziej występującą
przyczynę zgonów (1). Oprócz choroby wieńcowej wie-
le innych chorób serca (kardiomiopatia rozstrzeniowa,
przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej ko-
mory, zespół długiego QT, zespół Brugadów) może być
przyczyną groźnych arytmii. Obserwowana w licznych
próbach klinicznych niewystarczająca skuteczność leków
antyarytmicznych w zapobieganiu SCD (2-4) zachęciła
do poszukiwania metod niefarmakologicznych. Należą
do nich: wszczepialne kardiowertery-defibrylatory serca
(ICD – implantable cardioverter defibrillator), przeznaczy-

niowa ablacja oraz chirurgia antyarytmiczna. Z uwagi na
wysoką skuteczność i niewielki odsetek powikłań wydaje
się, że ICD jest w wielu przypadkach metodą z wyboru
w zapobieganiu SCD.

Kardiowerter-defibrylator serca

Do praktyki klinicznej ICD wprowadził w 1980 roku
Mieczysław Mirowski (niegdyś student AM w Gdańsku) (5).
Początkowo implantacja ICD wymagała otwarcia klatki
piersiowej w celu naszycia elektrod nasierdziowych, jednak
wprowadzona pod koniec lat osiemdziesiątych technika
przezżylna uprościła procedurę i umożliwiła szersze zasto-
sowanie urządzenia. W Polsce pierwszy ICD z elektrodami
przezżylnymi wszczepiono w 1995 roku w II Klinice Cho-
rób Serca AM w Gdańsku (6).

Sposób działania ICD
Początkowo funkcja urządzenia polegała jedynie na roz-
poznaniu i przerwaniu migotania komór przy pomocy
defibrylacji elektrycznej. Obecnie produkowane ICD po-
siadają złożone algorytmy detekcji i klasyfikacji arytmii
oraz rozbudowane możliwości terapeutyczne. Ponadto
posiadają one funkcję holterowską, pozwalającą na zapi-
sywanie epizodów arytmii i przebiegu interwencji terapeu-
tycznych. Zależnie od potrzeb indywidualnego pacjenta
i schorzeń towarzyszących układ ICD umożliwia stymu-
lację serca w trybie VVI, AAI, DDD, a ostatnio także sty-
mulację resynchronizującą.

Zadaniem ICD jest prawidłowe rozpoznanie arytmii

komorowej oraz zastosowanie właściwego algorytmu
terapeutycznego. Warunkiem koniecznym dla prawi-
dłowej pracy urządzenia jest odróżnianie arytmii ko-
morowych od nadkomorowych i od szybkiego rytmu
zatokowego. Nieprawidłowa detekcja arytmii nadkomo-
rowych powoduje niepotrzebne, nieadekwatne inter-
wencje, a w konsekwencji – szybsze wyczerpywanie się
baterii, może być nieprzyjemna dla pacjenta oraz dzia-
łać proarytmicznie.

Aby uniknąć nieprawidłowej detekcji, w obecnie implan-

towanych ICD stosuje się powszechnie kilka podstawowych
kryteriów rozpoznania arytmii: częstości rytmu komór (od-
stęp RR), liczby odstępów RR spełniających kryterium czę-
stości, nagłości początku arytmii i stabilności rytmu komór.

Słowa kluczowe:

nagła śmierć sercowa, wszczepialny kar-

diowerter-defibrylator, ablacja przeznaczyniowa
Key words:

sudden cardiac death, implantable cardioverter-

defibrillator, catheter ablation

Streszczenie
Nagła śmierć sercowa (SCD, sudden cardiac death) spo-
wodowana chorobą wieńcową jest najczęstszą przyczyną
zgonów ludzi dorosłych w świecie uprzemysłowionym.
Niewystarczająca skuteczność leków antyarytmicznych
w zapobieganiu SCD skłoniła do poszukiwania metod nie-
farmakologicznych. Należą do nich: wszczepialne kardio-
wertery-defibrylatory serca, przeznaczyniowa ablacja oraz
chirurgia antyarytmiczna.

Summary
The most important cause of death in the adult population
of industrialized world is sudden cardiac death (SCD) due to
coronary disease. Disappointing results of the use of nume-
rous antiarrhitmic drugs in prevention od SCD has inducted
to search of nonpharmacological methods. They include:
implantable cardioverter-defibrillator, catheter ablation and
antiarrhythmic surgery.

Prace poglądowe

16

X Kongres PTK, 21-23.09.2006 r.

Niektóre modele ICD wykorzystują ponadto kryterium cza-
su trwania i morfologii sygnału komorowego.

Obecnie stosowane ICD umożliwiają dostosowanie te-

rapii do rodzaju rejestrowanej arytmii. W przypadku mi-
gotania komór leczenie stanowi defibrylacja elektryczna,
której energię dobiera się w zależności od progu defi-
brylacji określonego podczas testów ICD. Częstoskurcz
komorowy może uruchomić algorytm złożony z dwóch
rodzajów terapii. Najlepiej znoszona przez pacjentów (bez-
bolesna) jest stymulacja antyarytmiczna (ATP – antytachy-
cardia pacing), która polega na stymulacji komór z czę-
stością większą od częstości rejestrowanego częstoskurczu.
ATP składa się zazwyczaj z kilku serii impulsów o stałym
(burst) lub malejącym (ramp) cyklu. Jeśli stymulacja anty-
arytmiczna jest nieskuteczna, ICD wykonuje kardiower-
sję elektryczną. Dobór rodzaju terapii częstoskurczu za-
leży od tolerancji arytmii przez pacjenta. W przypadku
wolnych, dobrze tolerowanych częstoskurczów można za-
programować liczne serie ATP, podczas gdy arytmie szyb-
kie, powodujące niestabilność hemodynamiczną, wymaga-
ją szybkiej kardiowersji.

Wskazania do implantacji ICD
Istnieje powszechna zgoda odnośnie wskazań do wszcze-
pienia ICD we wtórnej profilaktyce groźnych arytmii ko-
morowych. Do wskazań takich zalicza się przebyte za-
trzymania krążenia w mechanizmie migotania komór lub
przebyty częstoskurcz komorowy niestabilny hemodyna-
micznie (1). Ponieważ w znaczącej większości przypadków
do SCD dochodzi poza szpitalem, jedynie niewielka część
chorych ma szansę na otrzymanie szybkiej i skutecznej po-
mocy (7). Ryzyko nagłego zgonu sercowego wynosi około
1/1000/rok w populacji ogólnej i znacząco wzrasta w po-
pulacjach zwiększonego ryzyka (1). Dlatego w ostatnich la-
tach trwają intensywne badania nad określeniem miejsca
terapii ICD w pierwotnej profilaktyce nagłego zgonu serco-
wego (tzn. u chorych zagrożonych, którzy nie doświadczyli
incydentów złośliwych arytmii komorowych). Z przyczyn
oczywistych najwięcej prób klinicznych przeprowadzono
u pacjentów po zawale mięśnia sercowego (8-11). Wyniki
badań pozwoliły na określenie wskazań do implantacji ICD
w grupie pacjentów po zawale serca, u których stwierdza
się obniżoną frakcję wyrzutową (EF d 40%) i samoistny
nieutrwalony częstoskurcz komorowy oraz utrwalony czę-
stoskurcz komorowy indukowany podczas badania elektro-
fizjologicznego (klasa I), a nawet w przypadku pojedyncze-
go kryterium, tzn. obniżonej frakcji wyrzutowej (EF d 30%)
(klasa IIa) (1, 12).

Więcej kontrowersji budzi profilaktyka pierwotna w kar-

diomiopatii rozstrzeniowej. W związku z niejednoznaczny-
mi wynikami badań klinicznych (CAT, DEFINIT) (14, 15)
najnowsze zalecenia umieszczają wszczepienie ICD w kla-
sie IIb wskazań profilaktycznych (12). Ponieważ ostatnio
opublikowane wyniki badania SCD-HeFT (4) wykaza-
ły 23% zmniejszenie śmiertelności w grupie pacjentów
z kardiomiopatią rozstrzeniową i obniżoną frakcją wyrzu-
tową (EF d 35%), leczonych ICD, w porównaniu z grupą
stosującą amiodaron, być może dotychczasowe wskazania
zostaną rozszerzone.

W ostatnich latach u pacjentów ze znacznie obniżo-

ną frakcją wyrzutową (14) wykazano największe korzy-
ści z łącznego stosowania stymulacji resynchronizującej
(tzn. jednoczesnej stymulacji obu komór serca zsynchro-
nizowanej z rytmem zatokowym) i klasycznego ICD
(tzw. BIV-ICD, biventricular). Rozpowszechnienie tego typu
urządzeń pozostaje jednak dotychczas ograniczone z uwa-
gi na duży koszt.

Dotychczas w Polsce implantowano około 3000 ICD.

Pomimo wysokiej skuteczności leczenia przy pomo-
cy ICD i kosztów porównywalnych lub niższych od in-
nych nowoczesnych metod terapii liczba tak leczonych
pacjentów jest w Polsce stosunkowo niska, a wskaźnik
wszczepień na 1 milion mieszkańców należy do najniż-
szych w Europie.

Przeznaczyniowa ablacja

ICD przerywa epizody częstoskurczu komorowego (VT)
oraz migotania komór (VF), ale im nie zapobiega. Leki an-
tyarytmiczne nie zawsze są skuteczne. Częste interwencje
ICD są przykre dla pacjenta i powodują szybkie wyczerpy-
wanie się baterii, co zwiększa koszt tego rodzaju leczenia.
U części pacjentów zapobiec nawrotom VT/VF może abla-
cja prądem o częstotliwości radiowej (RF). Zabieg ablacji
polega na wykonaniu miejscowej martwicy mięśnia serco-
wego i zniszczeniu obszaru powstawania arytmii ognisko-
wej lub przerwaniu obwodu arytmii nawrotnej. Skutecz-
ność ablacji arytmii komorowych jest jednak niższa niż
nadkomorowych. Ablacja zazwyczaj pozwala usunąć sub-
strat arytmii w przypadku monomorficznego, ogniskowe-
go VT u większości osób bez organicznej choroby serca
(idiopatyczny VT). W przypadku nawrotnego VT na pod-
łożu blizny pozawałowej lub kardiomiopatii skuteczność
zabiegu jest znacznie niższa. U pacjentów z monomor-
ficznym, nawrotnym VT zabieg pozwala usunąć arytmię
w 55-80% przypadków. Jego skuteczność jest ograniczona
w przypadku licznych morfologii częstoskurczu, umiej-
scowienia obwodu arytmii głęboko we wsierdziu, złej to-
lerancji arytmii lub trudności z jej wywołaniem podczas
zabiegu (16). Opublikowano pierwsze doniesienia na te-
mat skutecznej ablacji VF w LQT, zespole Brugadów oraz
po zawale serca. Uważa się, że w tych przypadkach czyn-
nik inicjujący arytmię może pochodzić z sieci komórek
Purkiniego lub drogi odpływu prawej komory (17). Po-
nieważ nie sposób przewidzieć długoterminowej skutecz-
ności zabiegów ablacji u większości pacjentów ze struktu-
ralną chorobą serca i istotnym obniżeniem kurczliwości
lewej komory, konieczna jest implantacja ICD, zaś ablacja
pozostaje leczeniem uzupełniającym.

‰

* II Klinika Chorób Serca AM w Gdańsku

kierownik: prof. Grzegorz Raczak

Piśmiennictwo
1. Task Force on Sudden Cardiac Death, European Society of Cardiolo-

gy. „Europeace”, 2002, 4, 3-18.

2. The Cardiac Arrhythmias Supression Trial (CAST) Investigators.

Preliminary report: Effect of encainide and flecainide on mortality

Prace poglądowe

X Kongres PTK, 21-23.09.2006 r.

17

in randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial in-
farction. „N. Engl. J. Med.”, 1989, 321, 406-412.

3. Mason J.: For the electrophysiologist study vs electrocardiographic mo-

nitoring investigators. A comparison of seven anti-arrhythmic drugs
in patients with ventricular tachycardias. „N. Engl. J. Med.”,
1993, 12, 452-459.

4. Bardy G., Lee K., Mark D. et al.: Amiodarone or an implanta-

ble cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. „N. Engl. J.
Med.”, 2005, May 19; 352 (20): 2146.

5. Mirowski M., Reid P., Mower M. i wsp.: Termination of

malignant ventricular arrhythmias with automatic defibrilla-
tion in human being. „N. Engl. J. Med.”, 1980, 303, 322-
-324.

6. Światecka G., Lubinski A., Wilczek R. i wsp.: Wszczepialny kar-

diowerter-defibrylator serca. Doświadczenia własne. „Elektrofizjo-
logia i stymulacja serca”, 1996, 3, 164-170.

7. Priori S., Bossaert L., Chamberlain D. i wsp.: Policy statement

ESC-ERC recommendations for the use of automated external de-
fibrillators (AEDs in Europe). „Resuscitation”, 2004, 60, 245-
-252.

8. Moss A., Hall J., Cannom D. i wsp.: Improved survival with

an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high
risk for ventricular arrhythmia. Multicenter automatic defibrillator
implantation trial investigators. „N. Engl. J. Med.”, 1996, 335,
1933-1940.

9. Buxton A., Lee K., Fisher J. et al.: A randomized study of preven-

tion of sudden cardiac death in patients with coronary heart disease.
Multicenter unsustained tachycardia trial investigators. „N. Engl.
J. Med.”, 1999, 341, 1882-1890.

10. Bigger J.: Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in

patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-ar-
tery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
patch trial investigators. „N. Engl. J. Med.”, 1997, 337, 1569-
-1575.

11. Moss A., Zaremba W., Hall W. et al.: Prophylactic implanta-

tion of a defibrillator in patients with myocardial infarction and
reduced ejection fraction. „N. Engl. J. Med.”, 2002, 346, 877-
-883.

12. Priori S., Aliot E., Blomstron-Lundqvist C. et al.: Update of

guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Car-
diology. „Eur. H. Jour.”, 2003, 24, 13-15.

13. Bansch D., Zntz M., Boczor S. i wsp.: Primary prevention

of sudden cardiac death in idiopatic dilated cardiomiopathy:
the cardiomiopathy trial (CAT). „Circulation”, 2002, 105,
1453-1458.

14. Salukhe T., Dimopoulos K., Francis D.: Cardiac resynchro-

nisation may reduce all-cause mortality: meta-analysis of preli-
minary COMPANION data with CONTAK-CD, InSync ICD,
MIRACLE and MUSTIC. „Int. J. Cardiol.”, 2004; 93 (2-3):
101-103.

15. Kadish A., Daubert J., Quigg R.: Prophylactic defibrillator im-

plantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy.
„N.Engl. Med.”, 2004, 350 (20): 2151-2158.

16. Brunckhorst C., Delacretaz E., Duru F. i wsp.: Radiofrequency

catheter ablation of ventricular tachycardias Z. „Kardiol.”, 2002;
91 (1): 2-15.

17. Sanders P., Hsu L., Hocini M.: Mapping and ablation of ventri-

cular fibrillation. „Minerve Cardioangiol.”, 2004; 52: 171-181.

Ma

ágorzata Chuchla

Magdalena Anio

á

Pawe

á MiĊsiak

Micha

á Furmaniuk

Patrycja Krzemie

Ĕ

Tomasz Mieszkowski

Redaktor techniczny

Redakcja i korekta

Sk

ãad i ãamanie

Wydawca

tel. [phone]

fax [phone]

www.elamed.com.pl

e-mail: [e-mail]

40-203 Katowice, al. Ro

ĨdzieĔskiego 188

Redaktor naczelna

Z-ca redaktor naczelnej

Sekretarz redakcji

Kierownik dzia

ãu reklamy

Specjalista

ds. marketingu

lek. Karina Sobieraj-Goniewicz

lek. Dorota Tukaj

Paulina Chatys

Anna B

Ċtkowska

Anna Leszczy

Ĕska

„Gazet

Ċ Zjazdową”

przygotowa

áa redakcja miesiĊcznika

w sk

áadzie:

Pismo jest cz

áonkiem Związku Kontroli Dystrybucji Prasy.

Zdj

čcie na okãadce Przychodnie przykliniczne ACK

Akademii Medycznej w Gda

Ĕsku