Zasady etyczne w praktyce
medycznej

Romuald Krajewski

Etyka

2

Sposoby rozwiązywania
praktycznych problemów
etycznych

• Podjęcie decyzji indywidualnie
• Przekazanie decyzji

przełożonym

• Uzyskanie opinii specjalnie

powołanej komisji

Etyka

3

Proces konsultacji
etycznej

• Osoba opiekująca się chorym

(pielęgniarka, lekarz, inni)
zauważa problem etyczny

• Przekazanie pytania i informacji

o stanie faktycznym problemu
komisji

• Podjęcie decyzji (w trybie

nagłym lub na planowym
posiedzeniu)

• Przekazanie opinii komisji

Etyka

4

Podstawy procesu

• Umiejętność rozpoznawania

problemów etycznych

– wartości
– dobro pacjenta
– etyczne zasady postępowania
– przepisy prawa

• Dostępność konsultacji etycznej –

nagłe przypadki

• Odpowiedni skład komisji

etycznej

• Dokumentacja

Etyka

5

Problem 1

•

Piętnastoletnia dziewczyna ma mieć

planowy zabieg operacyjny.

Oświadczyła, że jest Świadkiem Jehowy

i nie zgadza się na przetoczenie krwi,

tylko na użycie preparatów

krwiozastępczych. W opinii chirurga

jest bardzo prawdopodobne, że

transfuzja będzie konieczna w czasie

zabiegu i inne metody nie będą

wystarczające.

•

Rodzice wiedzą, że leczenie jest

konieczne, ale mówią, że córka wie co

robi i jako Świadkowie Jehowy nie

mogą zgodzić się na transfuzję.

Etyka

6

Jakie problemy etyczne
pojawiają się w tej sytuacji?

Etyka

7

• Autonomia: Czy wartości uznawane

przez chorą są ważniejsze od dobra
jakim jest bezpieczeństwo leczenia?

• Czynienie dobra: Czy autonomia

niepełnoletniej osoby jest ważniejsza
od obowiązku czynienia dobra?

• Nieczynienie zła: ???
• Czy bezpieczeństwo i spokój

chirurga są ważniejsze od autonomii
chorej?

Etyka

8

Jakie jeszcze fakty warto
ustalić?

Etyka

9

Ważne ustalenia stanu
faktycznego

• Jak prawdopodobne jest przetoczenie krwi? -

zawsze w takich zabiegach czy tylko przy

powikłaniach.

• Jak duże jest zagrożenie nieużycia krwi? - ciężki

przebieg czy zgon.

• Czy chora otrzymała wystarczającą i zrozumiałą

informację o całej sytuacji?

• Czy rozważono inne możliwości? - czy jest

ośrodek, który specjalizuje się w takich

operacjach.

• Czy chora jest zdolna do zrozumienia sytuacji i

podjęcia decyzji? - choroba, naciski rodziców, brak

informacji mogą uniemożliwiać rozsądną decyzję.

• Czy szpital przyjął określone zasady postępowania

w takich sytuacjach?

• Jaki jest stan prawny?

Etyka

10

Decyzja?

Etyka

11

• Najlepiej byłoby uzyskać zgodę wszystkich

stron.

• W przypadku przetoczeń krwi u Świadków

Jehowy większość zagadnień została

rozwiązana w drodze postępowania sądowego:

– W Polsce postępowanie będzie zależało

ostatecznie od decyzji rodziców i jeżeli nie zgodzą

się oni na transfuzję, nie należy jej wykonywać.

– W Wielkiej Brytanii sądy w przypadku nieletnich

z reguły orzekają zastosowanie leczenia.

– W Kanadzie świadomie wyrażony sprzeciw musi

być honorowany o ile nie zagraża zdrowiu

społeczeństwa.

• Problem powinien być odnotowany w

dokumentacji, należy wskazać jak został

rozwiązany.

Etyka

12

Dalsze pytania

• Jak postąpić w sytuacji gdy ta

sama chora nie zgodzi się na
transfuzję, a zgodzą się
rodzice?

• Czy poinformować o transfuzji

chorego, któremu przetoczono
krew nie wiedząc, że jest
Świadkiem Jehowy?

Etyka

13

Wspomagane
zapłodnienie

• Trzydziestoletnia kobieta wykonała

badania genetyczne, które wykazały,

że jest nosicielką mukowiscydozy, a

jej partner jest również nosicielem.

Nie jest bezpłodna, ale prosi o

zapłodnienie in vitro w szpitalu

publicznym, aby można było zbadać

embriony w kierunku mukowiscydozy

przed implantacją. W czasie wywiadu

społecznego okazuje się, że była

karana za stręczycielstwo i sama była

prostytutką. Ma teraz stałego

partnera, który ją wspiera w decyzji o

zapłodnieniu in vitro.

Etyka

14

Co wiemy o chorobie?

• Jeżeli pacjentka pocznie dziecko

naturalnie szanse na wystąpienie

mukowiscydozy wynoszą 25%.

• Jest to choroba zagrażająca życiu,

w której nie ma możliwości

wyleczenia.

• Dotyczy przede wszystkim płuc i

trzustki, które stają się podatne na

infekcje.

• W Wielkiej Brytanii co tydzień rodzi

się około 5 dzieci z mukowiscydozą.

Etyka

15

Jakie problemy etyczne
pojawiają się w tej sytuacji?

Etyka

16

• Przyszłe dobro dziecka - po spełnieniu

oczekiwań pacjentki dziecko nie będzie

miało mukowiscydozy.

• Zagrożenia dla przyszłego dziecka

wynikające z dotychczasowego życia matki

- choroby, zaniedbanie, wykorzystywanie,

agresja.

• Autonomia - pacjentka ma prawo chcieć

dziecka bez choroby, ale trzeba to prawo

porównać z prawem dziecka do dobrego

życia.

• Sprawiedliwość - czy jest różnica między tą

pacjentką a innymi, u których stosuje się

takie postępowanie i jeżeli jest, to czy

usprawiedliwia odmienne traktowanie?

Etyka

17

Jaki jest stan prawny?

•

Czy w podobnych przypadkach

mają zastosowanie przepisy

prawa?

•

Czy sądy wypowiadały się w takich

sprawach?

•

Pacjent powinien otrzymać pełną

informację o podstawach decyzji

aby móc wykazać, które były

niewłaściwe i rzeczowo odwołać

się. Decyzje etyczne również mogą

być przedmiotem oceny sądu.

Etyka

18

Decyzja?

Etyka

19

Dalsze pytania

• Czy w przypadku zgody na

zapłodnienie in vitro byłoby to
właściwe wykorzystanie
środków publicznych?

• Czy odmowa na podstawie

dotychczasowego
postępowania pacjentki byłaby
równoznaczna z uprzedzeniem
i nierównym traktowaniem?

Etyka

20

Prośba o kontynuację
leczenia

• Pięćdziesięciopięcioletni pacjent z

nawrotem raka płuca po chemioterapii

otrzymuje leczenie nowym lekiem, ale

nie ma cech remisji. W dyskusji z

zespołem leczącym wyraża nadzieję, że

odpowiedź na leczenie jednak wystąpi,

chociaż lekarz leczący powiedział, że

nie ma możliwości dalszej

chemioterapii i spodziewane przeżycie

wyniesie kilka tygodni. Zespół leczący

zgadza się, że jeżeli u pacjenta wystąpi

zatrzymanie krążenia, nie należy go

reanimować. Jednak pacjent chce aby

zrobiono "wszystko", również w razie

potrzeby podjęto reanimację.

Etyka

21

Fakty

• Rak płuca jest chorobą o bardzo złym

rokowaniu i w przypadku nawrotu po
chemioterapii jakiekolwiek leczenie
ma znikome szanse powodzenia.

• W przypadkach zatrzymania krążenia

z powodu postępu choroby
nowotworowej szanse na powodzenie
reanimacji są małe.

• Nie wiadomo nic o mającym nastąpić

wkrótce wprowadzeniu
skuteczniejszego leczenia.

Etyka

22

Problemy

• Konflikt między autonomią i prawem

wyboru, które przysługuje pacjentowi a

działaniem lekarzy w interesie chorego.

• Lekarze uważają, że resuscytacja byłaby

bezcelowa, ale powstaje pytanie co znaczy

"bezcelowa" i dla kogo.

• Jaki jest cel przedłużania przeżycia dla

chorego?

• Jaki jest wpływ wykonywania działań, które

są uważane za bezcelowe na pielęgniarki i

lekarzy oddziału intensywnej terapii?

• Wszyscy leczący mają zalecenia

respektowania woli pacjenta, ale

równocześnie istnieją zapisy w kodeksach

etyki mówiące, że nie ma obowiązku

kontynuowania leczenia, które nie ma szans

na powodzenie.

Etyka

23

Decyzja ?

• Jeżeli można, należy dążyć do

uzyskania wspólnego
stanowiska.

• Jeżeli okaże się to

niemożliwe ??

Etyka

24

Dalsze pytania

• Co zrobić w sytuacji nagłego

zatrzymania krążenia u
nieuleczalnie chorego pacjenta,
u którego nie podjęto żadnych
decyzji co do dalszego leczenia?

• Co zrobić, kiedy pacjent żąda

niepodejmowania resuscytacji, a
wiadomo, że możliwe jest dalsze
skuteczne leczenie?

Etyka

25

Czy w omawianych
przypadkach dałoby się
zastosować model analizy
etycznej?