Rehabilitacja

Rehabilitacja

neurologiczna

neurologiczna

dr Marcin Pencuła

dr Marcin Pencuła

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

A.M. w Lublinie

A.M. w Lublinie

Pojęcie deficytu neurologicznego

Pojęcie deficytu neurologicznego

Patologii układu nerwowego towarzyszy

Patologii układu nerwowego towarzyszy

często ubytek lub zniekształcenie jego

często ubytek lub zniekształcenie jego

czynności, który nazywamy deficytem

czynności, który nazywamy deficytem

neurologicznym.

neurologicznym.

Pojęcie deficytu neurologicznego

Pojęcie deficytu neurologicznego



W ujęciu tzw. neurologii układowo-zespołowej,

W ujęciu tzw. neurologii układowo-zespołowej,

każdej strukturze nerwowej przypisana jest

każdej strukturze nerwowej przypisana jest

specyficzna czynność

specyficzna czynność



Brak danej czynności świadczy o uszkodzeniu

Brak danej czynności świadczy o uszkodzeniu

określonej struktury

określonej struktury



Na podstawie obrazu zaburzeń czynności można

Na podstawie obrazu zaburzeń czynności można

ustalić deficyt neurologiczny, który może być

ustalić deficyt neurologiczny, który może być

zmierzony przy pomocy odpowiednich skal

zmierzony przy pomocy odpowiednich skal

Uszkodzenie neurologiczne -

Uszkodzenie neurologiczne -

następstwa

następstwa



przemijające lub trwałe zaburzenia

przemijające lub trwałe zaburzenia

wykonywania prostych czynności dnia

wykonywania prostych czynności dnia

codziennego

codziennego



zaburzenia wykonywania innych aktywności

zaburzenia wykonywania innych aktywności

fizycznych (zawodowych, rodzinnych,

fizycznych (zawodowych, rodzinnych,

społecznych, rekreacyjnych i sportowych)

społecznych, rekreacyjnych i sportowych)



zaburzenia wykonywania złożonych działań

zaburzenia wykonywania złożonych działań

intelektualnych

intelektualnych

Ograniczenie niezależności pacjentów z

Ograniczenie niezależności pacjentów z

deficytem neurologicznym jest

deficytem neurologicznym jest

spowodowane przede wszystkim przez

spowodowane przede wszystkim przez



deficyty motoryczne

deficyty motoryczne



zaburzenia poznawcze (np. komunikacji

zaburzenia poznawcze (np. komunikacji

językowej, pamięci, myślenia, itd.)

językowej, pamięci, myślenia, itd.)



zaburzenia emocjonalno-osobowościowe

zaburzenia emocjonalno-osobowościowe

Podstawowe czynności układu

Podstawowe czynności układu

nerwowego można sprowadzić do

nerwowego można sprowadzić do

funkcji:

funkcji:



dla ruchów dowolnych

dla ruchów dowolnych



koordynacji ruchowej

koordynacji ruchowej



informacyjno-poznawczej

informacyjno-poznawczej

Nerwowa

Nerwowa

organizacja

organizacja

kontroli ruchu

kontroli ruchu

Uszkodzenia układu dla ruchów

Uszkodzenia układu dla ruchów

dowolnych

dowolnych

Charakterystyczny jest niedowład

Charakterystyczny jest niedowład

lub porażenie, określane za pomocą

lub porażenie, określane za pomocą

obrazu zespołów:

obrazu zespołów:



spastycznego

spastycznego



wiotkiego

wiotkiego

Najważniejsz

Najważniejsz

e struktury

e struktury

układu

układu

nerwowego

nerwowego

związane z

związane z

neuronem

neuronem

ruchowym

ruchowym

ośrodkowym

ośrodkowym

i

i

obwodowym

obwodowym

Obraz deficytu neurologicznego

Obraz deficytu neurologicznego

charakterystyczny dla uszkodzenia układu ruchów

charakterystyczny dla uszkodzenia układu ruchów

dowolnych

dowolnych

A. Niedowład połowiczy lewostronny
B. Niedowład kończyn dolnych (uszkodzenie neuronu

obwodowego)

C. Porażenie nerwu strzałkowego prawego

W modelu ruchowo-koordynacyjnym ,

W modelu ruchowo-koordynacyjnym ,

stanowiącym o motoryce ogólnej ciała

stanowiącym o motoryce ogólnej ciała

można wyróżnić 3 elementy:

można wyróżnić 3 elementy:



chód

chód



ruchy poszczególnych części ciała

ruchy poszczególnych części ciała



postawę ciała

postawę ciała

Układ koordynacji ruchowej:

Układ koordynacji ruchowej:



czuwa nad celowością i płynnością

czuwa nad celowością i płynnością

ruchu

ruchu



bierze udział w sterowaniu osią ciała

bierze udział w sterowaniu osią ciała



warunkiem wykonania ruchu

warunkiem wykonania ruchu

złożonego jest współdziałanie układu

złożonego jest współdziałanie układu

ruchów dowolnych z układem

ruchów dowolnych z układem

koordynacyjnym

koordynacyjnym

Uszkodzeniu układów koordynacyjnych

Uszkodzeniu układów koordynacyjnych

towarzyszą zespoły:

towarzyszą zespoły:



pozapiramidowy

pozapiramidowy



móżdżkowy

móżdżkowy



błędnikowy

błędnikowy

Obraz deficytu neurologicznego

Obraz deficytu neurologicznego

charakterystycznego dla układu koordynacyjnego

charakterystycznego dla układu koordynacyjnego

A.

Zespół parkinsonowski (uszkodzenie układu pozapiramidowego)

B.

Uszkodzenie układu móżdżkowego (zespół móżdżkowy).

C.

Asynergia tułowia (brak współdziałania różnych części ciała przy
wykonywaniu ruchów złożonych).

Układ informacyjno-poznawczy

Układ informacyjno-poznawczy

Rozpatrując układ informacyjno- poznawczy z punktu

Rozpatrując układ informacyjno- poznawczy z punktu

widzenia filogenetycznego, można wyróżnić w nim 4 piętra

widzenia filogenetycznego, można wyróżnić w nim 4 piętra



intelekt

intelekt



mowa i poznanie

mowa i poznanie



narządy zmysłów

narządy zmysłów



czucie powierzchniowe i głębokie

czucie powierzchniowe i głębokie

Najniższe piętro (czucie) jest najstarsze pod względem

Najniższe piętro (czucie) jest najstarsze pod względem

filogenetycznym. Funkcjonuje ono w sposób mniej

filogenetycznym. Funkcjonuje ono w sposób mniej

skomplikowany w porównaniu do pozostałych pięter układu.

skomplikowany w porównaniu do pozostałych pięter układu.

Jest dość odporne na bodźce uszkadzające. Im wyższe piętro,

Jest dość odporne na bodźce uszkadzające. Im wyższe piętro,

tym czynność bardziej złożona i tym mniejsza odporność na

tym czynność bardziej złożona i tym mniejsza odporność na

uszkodzenie.

uszkodzenie.

Badanie układu informacyjno-poznawczego jest trudne, gdyż

Badanie układu informacyjno-poznawczego jest trudne, gdyż

metody stosowane w tych badaniach opierają się w dużej

metody stosowane w tych badaniach opierają się w dużej

mierze na ocenie subiektywnej. Najłatwiej zbadać najniższe

mierze na ocenie subiektywnej. Najłatwiej zbadać najniższe

piętro – czucie. Najtrudniej najwyższe – intelekt.

piętro – czucie. Najtrudniej najwyższe – intelekt.

Uszkodzenie układu informacyjno-poznawczego wymaga

Uszkodzenie układu informacyjno-poznawczego wymaga

ustalenia rodzaju uszkodzenia i jego lokalizacji

ustalenia rodzaju uszkodzenia i jego lokalizacji

Pojęcia uszkodzenia, niepełnosprawności i

Pojęcia uszkodzenia, niepełnosprawności i

upośledzenia zdefiniowane przez Światową

upośledzenia zdefiniowane przez Światową

Organizacje Zdrowia (WHO)

Organizacje Zdrowia (WHO)



Uszkodzenie

Uszkodzenie

- kontekście zdrowia każdy strukturalny

- kontekście zdrowia każdy strukturalny

lub funkcjonalny ubytek lub nieprawidłowość w zakresie

lub funkcjonalny ubytek lub nieprawidłowość w zakresie

psychiki, fizjologii lub budowy organizmu

psychiki, fizjologii lub budowy organizmu



Niepełnosprawność

Niepełnosprawność

- w kontekście zdrowia

- w kontekście zdrowia

ograniczenie lub brak wynikający z uszkodzenia

ograniczenie lub brak wynikający z uszkodzenia

zdolności do wykonywania czynności w sposób (lub w

zdolności do wykonywania czynności w sposób (lub w

zakresie rozumianym jako) normalny dla istoty ludzkiej

zakresie rozumianym jako) normalny dla istoty ludzkiej



Upośledzenie

Upośledzenie

- w kontekście zdrowia jest wadą

- w kontekście zdrowia jest wadą

wynikającą z uszkodzenia lub niepełnosprawności,

wynikającą z uszkodzenia lub niepełnosprawności,

ograniczającą lub uniemożliwiającą wypełnianie roli

ograniczającą lub uniemożliwiającą wypełnianie roli

charakterystycznej dla danej osoby, zależnie od wieku,

charakterystycznej dla danej osoby, zależnie od wieku,

płci, czynników społecznych i kulturowych

płci, czynników społecznych i kulturowych

Zgodnie z definicją WHO - rehabilitacja

Zgodnie z definicją WHO - rehabilitacja

jest to kompleksowe postępowanie w

jest to kompleksowe postępowanie w

odniesieniu do osób

odniesieniu do osób

niepełnosprawnych fizycznie i

niepełnosprawnych fizycznie i

psychicznie, które ma na celu:

psychicznie, które ma na celu:



przywrócenie pełnej lub możliwej do

przywrócenie pełnej lub możliwej do

osiągnięcia sprawności fizycznej i

osiągnięcia sprawności fizycznej i

psychicznej

psychicznej



przywrócenie pełnej lub możliwej do

przywrócenie pełnej lub możliwej do

osiągnięcia zdolności do pracy i

osiągnięcia zdolności do pracy i

zarobkowania

zarobkowania



przywrócenie pełnej lub możliwej do

przywrócenie pełnej lub możliwej do

osiągnięcia zdolności do brania czynnego

osiągnięcia zdolności do brania czynnego

udziału w życiu społecznym

udziału w życiu społecznym

Neurorehabilitacja

Neurorehabilitacja



Termin neurorehabilitacja dotyczy szerokiego zakresu

Termin neurorehabilitacja dotyczy szerokiego zakresu

oddziaływań rewalidacyjnych pacjentów z

oddziaływań rewalidacyjnych pacjentów z

uszkodzeniem układu nerwowego

uszkodzeniem układu nerwowego



Określenie to zostało spopularyzowane w latach

Określenie to zostało spopularyzowane w latach

osiemdziesiątych ubiegłego stulecia, kiedy to nastąpił

osiemdziesiątych ubiegłego stulecia, kiedy to nastąpił

znaczny rozwój nauk podstawowych i klinicznych z

znaczny rozwój nauk podstawowych i klinicznych z

grupy neuroscience

grupy neuroscience



Postęp techniczny, a w tym wykorzystanie informatyki i

Postęp techniczny, a w tym wykorzystanie informatyki i

technik komputerowych w celach badawczo-

technik komputerowych w celach badawczo-

diagnostycznych, spowodowały ogromny wzrost wiedzy

diagnostycznych, spowodowały ogromny wzrost wiedzy

między innymi w zakresie neurobiologii, patofizjologii,

między innymi w zakresie neurobiologii, patofizjologii,

neuroradiologii, neuropsychologii, kinezjologii i in.

neuroradiologii, neuropsychologii, kinezjologii i in.



Nowe odkrycia dotyczące plastyczności mózgu

Nowe odkrycia dotyczące plastyczności mózgu

pogłębiły teoretyczne podstawy współczesnej

pogłębiły teoretyczne podstawy współczesnej

neurorehabilitacji.

neurorehabilitacji.

Wysokie koszty leczenia pacjentów

Wysokie koszty leczenia pacjentów

neurologicznych

neurologicznych



Różnorodność współwystępujących objawów,

Różnorodność współwystępujących objawów,

wymagających zaangażowania interdyscyplinarnego

wymagających zaangażowania interdyscyplinarnego

zespołu specjalistów

zespołu specjalistów



Długi proces rehabilitacji

Długi proces rehabilitacji



Pośrednie koszty inwalidztwa zwiększane są poprzez

Pośrednie koszty inwalidztwa zwiększane są poprzez

przerwanie pracy zawodowej przez chorych

przerwanie pracy zawodowej przez chorych



Ponoszenie w dużej mierze przez rodziny pacjentów

Ponoszenie w dużej mierze przez rodziny pacjentów

kosztów ich leczenia (niewystarczające doinwestowanie

kosztów ich leczenia (niewystarczające doinwestowanie

systemu ubezpieczeń zdrowotnych powodujące

systemu ubezpieczeń zdrowotnych powodujące

relatywnie krótkie pobyty w oddziałach neurologicznych

relatywnie krótkie pobyty w oddziałach neurologicznych

i rehabilitacyjnych

i rehabilitacyjnych



Brak wyraźnie określonych standardów rehabilitacji

Brak wyraźnie określonych standardów rehabilitacji

neurologicznej nie wymusza na systemie ubezpieczeń

neurologicznej nie wymusza na systemie ubezpieczeń

zapewnienia choremu odpowiednich form postępowania

zapewnienia choremu odpowiednich form postępowania

terapeutycznego

terapeutycznego

Program rehabilitacji, w warunkach

Program rehabilitacji, w warunkach

optymalnych, powinien być tworzony i

optymalnych, powinien być tworzony i

prowadzony przez wielospecjalistyczny

prowadzony przez wielospecjalistyczny

zespół

zespół



lekarz

lekarz



fizjoterapeuta

fizjoterapeuta



neuropsycholog

neuropsycholog



psychoterapeuta

psychoterapeuta



logopeda

logopeda



terapeuta zajęciowy

terapeuta zajęciowy



pielęgniarka, pracownik socjalny

pielęgniarka, pracownik socjalny

Lekarz jako kierujący zespołem

Lekarz jako kierujący zespołem

rehabilitacyjnym

rehabilitacyjnym



kieruje zespołem rehabilitacyjnym

kieruje zespołem rehabilitacyjnym



określa typ uszkodzenia oraz prognozuje

określa typ uszkodzenia oraz prognozuje

przebieg schorzenia

przebieg schorzenia



odpowiada za koordynację pracy

odpowiada za koordynację pracy

pozostałych członków zespołu

pozostałych członków zespołu



określa realne cele terapii

określa realne cele terapii



zapewnia opiekę medyczną choremu,

zapewnia opiekę medyczną choremu,

szczególnie profilaktykę i leczenie

szczególnie profilaktykę i leczenie

powikłań, np. zakrzepicy żył głębokich lub

powikłań, np. zakrzepicy żył głębokich lub

odruchowej dystrofii współczulnej

odruchowej dystrofii współczulnej

Role pozostałych członków zespołu

Role pozostałych członków zespołu

rehabilitacyjnego

rehabilitacyjnego



Fizjoterapeuta

Fizjoterapeuta

- uzyskanie jak najlepszej funkcji

- uzyskanie jak najlepszej funkcji

kończyn, nauka i doskonalenie chodu

kończyn, nauka i doskonalenie chodu



Terapeuta zajęciowy

Terapeuta zajęciowy

- dążenie do uzyskania

- dążenie do uzyskania

maksymalnej niezależności chorego w czynnościach

maksymalnej niezależności chorego w czynnościach

dnia codziennego poprzez doskonalenie funkcji kończyn

dnia codziennego poprzez doskonalenie funkcji kończyn

górnych oraz umiejętności poznawczych

górnych oraz umiejętności poznawczych



Terapeuta mowy

Terapeuta mowy

pracuje nad dysfunkcjami mającymi

pracuje nad dysfunkcjami mającymi

podłoże językowe, dysfagią i dyzartrią

podłoże językowe, dysfagią i dyzartrią



Neuropsycholog

Neuropsycholog

definiuje problemy poznawcze oraz,

definiuje problemy poznawcze oraz,

monitoruje wszelkie zmiany w tym zakresie

monitoruje wszelkie zmiany w tym zakresie



Pielęgniarka rehabilitacyjna

Pielęgniarka rehabilitacyjna

włącza do codziennych

włącza do codziennych

rutynowych czynności medyczno-pielęgnacyjnych

rutynowych czynności medyczno-pielęgnacyjnych



Pracownik socjalny

Pracownik socjalny

– rozpoznaje warunki socjalno-

– rozpoznaje warunki socjalno-

bytowe pacjenta, określa jego potrzeby materialne,

bytowe pacjenta, określa jego potrzeby materialne,

pośredniczy w przyznawaniu pacjentowi świadczeń

pośredniczy w przyznawaniu pacjentowi świadczeń

socjalnych przez instytucje samorządowe, w razie

socjalnych przez instytucje samorządowe, w razie

potrzeby pomaga w umieszczeniu pacjenta w

potrzeby pomaga w umieszczeniu pacjenta w

placówkach opiekuńczo-pielęgnacyjnych

placówkach opiekuńczo-pielęgnacyjnych

Elementy diagnozy funkcjonalnej

Elementy diagnozy funkcjonalnej



opis zaburzeń i wyjaśnienie ich mechanizmów,

opis zaburzeń i wyjaśnienie ich mechanizmów,



określenie funkcji i umiejętności zachowanych

określenie funkcji i umiejętności zachowanych

przez pacjenta

przez pacjenta



ustalenie rokowania, uwzględniając wpływ różnych

ustalenie rokowania, uwzględniając wpływ różnych

czynników, takich jak:

czynników, takich jak:

- rodzaj, wielkość i lokalizacja uszkodzenia,

- rodzaj, wielkość i lokalizacja uszkodzenia,

- funkcjonowanie poznawcze chorego

- funkcjonowanie poznawcze chorego

- cechy przedchorobowe

- cechy przedchorobowe

- wiek

- wiek

- status ekonomiczno-społeczny

- status ekonomiczno-społeczny

- stan emocjonalny

- stan emocjonalny

- systemy wsparcia

- systemy wsparcia



skuteczność procesu rehabilitacji należy oceniać na

skuteczność procesu rehabilitacji należy oceniać na

poszczególnych jego etapach, a w razie niskich

poszczególnych jego etapach, a w razie niskich

wskaźników poprawy cele terapii - modyfikować.

wskaźników poprawy cele terapii - modyfikować.

Cele procesu neurorehabilitacji

Cele procesu neurorehabilitacji



Przywrócenie pacjentowi względnej sprawności i

Przywrócenie pacjentowi względnej sprawności i

niezależności w możliwie wszystkich aspektach

niezależności w możliwie wszystkich aspektach

funkcjonowania fizycznego i psychicznego

funkcjonowania fizycznego i psychicznego



Odtworzenie utraconych funkcji w sposób

Odtworzenie utraconych funkcji w sposób

możliwie najpełniejszy, lub najskuteczniejsza

możliwie najpełniejszy, lub najskuteczniejsza

kompensacja czynności bezpowrotnie

kompensacja czynności bezpowrotnie

utraconych

utraconych



Jeśli cele rehabilitacji są nieadekwatnie

Jeśli cele rehabilitacji są nieadekwatnie

wygórowane, a ich osiągnięcie niemożliwe dla

wygórowane, a ich osiągnięcie niemożliwe dla

chorego, szybko nastąpi u niego zniechęcenie i

chorego, szybko nastąpi u niego zniechęcenie i

brak motywacji do dalszego usprawniania

brak motywacji do dalszego usprawniania

Warunki skuteczności

Warunki skuteczności

rehabilitacji

rehabilitacji



Zrozumienie i akceptacja jej celów

Zrozumienie i akceptacja jej celów

zarówno przez pacjenta jak i terapeutów

zarówno przez pacjenta jak i terapeutów



Czynny i świadomy udział w procesie

Czynny i świadomy udział w procesie

usprawniania pacjenta i jego rodziny

usprawniania pacjenta i jego rodziny



U chorych z uszkodzeniem mózgu,

U chorych z uszkodzeniem mózgu,

zaburzenia ruchu, czucia, spostrzegania,

zaburzenia ruchu, czucia, spostrzegania,

funkcjonowania emocjonalnego i

funkcjonowania emocjonalnego i

intelektualnego (w tym komunikacji

intelektualnego (w tym komunikacji

językowej) tworzą złożony obraz deficytów,

językowej) tworzą złożony obraz deficytów,

często niezmiernie trudnych w terapii

często niezmiernie trudnych w terapii

Fizjoterapia w neurorehabilitacji

Fizjoterapia w neurorehabilitacji

-koncepcje postępowania

-koncepcje postępowania



Skompensowanie utraconych funkcji poprzez nauczanie

Skompensowanie utraconych funkcji poprzez nauczanie

odpowiednich technik wykorzystujących zachowane

odpowiednich technik wykorzystujących zachowane

możliwości ruchowe (np. osoba z niesprawną jedną

możliwości ruchowe (np. osoba z niesprawną jedną

kończyną górną może być uczona wykonywania

kończyną górną może być uczona wykonywania

czynności za pomocą zdrowej kończyny)

czynności za pomocą zdrowej kończyny)



Ułatwianie powrotu czynności nerwowych (np. u osoby

Ułatwianie powrotu czynności nerwowych (np. u osoby

ze sparaliżowaną kończyną górną zadaniem terapii jest

ze sparaliżowaną kończyną górną zadaniem terapii jest

zwiększenie efektywności ruchów tej kończyny

zwiększenie efektywności ruchów tej kończyny



Zwykle w programie rehabilitacji ruchowej znajdują

Zwykle w programie rehabilitacji ruchowej znajdują

zastosowanie obie powyższe koncepcje

zastosowanie obie powyższe koncepcje

Podział chorób mózgu ze względu

Podział chorób mózgu ze względu

na cel fizjoterapii:

na cel fizjoterapii:

1.

1.

Względnie trwałe, niepostępujące uszkodzenie

Względnie trwałe, niepostępujące uszkodzenie

mózgu (np. uraz, udar)

mózgu (np. uraz, udar)

Cel - maksymalna odbudowa utraconych funkcji lub

Cel - maksymalna odbudowa utraconych funkcji lub

kompensacja funkcjonalna

kompensacja funkcjonalna

2.

2.

Schorzenia powoli postępujące (np. choroba

Schorzenia powoli postępujące (np. choroba

Parkinsona, stwardnienie rozsiane)

Parkinsona, stwardnienie rozsiane)

Cel - spowolnienie procesu niesprawności ruchowej

Cel - spowolnienie procesu niesprawności ruchowej

oraz maksymalnie długie utrzymywanie pacjenta na

oraz maksymalnie długie utrzymywanie pacjenta na

określonym poziomie niezależności

określonym poziomie niezależności

3.

3.

Schorzenia szybko postępujące (np. nowotwory

Schorzenia szybko postępujące (np. nowotwory

złośliwe, stwardnienie zanikowe

złośliwe, stwardnienie zanikowe

boczne - SLA)

boczne - SLA)

Cel zapewnienie maksymalnego komfortu życia

Cel zapewnienie maksymalnego komfortu życia

pacjenta (w przypadku sztucznej wentylacji pacjenta z

pacjenta (w przypadku sztucznej wentylacji pacjenta z

SLA - zapobieganie powikłaniom)

SLA - zapobieganie powikłaniom)