Warszawski Uniwersytet Medyczny

Ewa Piksa

[e-mail]

Definicja:

jest to subiektywne odczucie braku powietrza o różnym

nasileniu. Zależy od wielu współistniejących czynników
fizjologicznych, środowiskowych, psychologicznych i
społecznych.

Częste przyczyny duszności:



Lewokomorowa niewydolność
serca



Skurcz oskrzeli (Astma, POCHP);



Zapalenie płuc;



Zatorowość płucna.

Rzadsze przyczyny

duszności:



Odma



Hiperwentylacja / lęk



Płyn w jamie opłucnej



Kwasica



Ostre uszkodzenie płuc



Zespół ostrej
niewydolności oddechowej



Tamponada serca.



Duszność nagła:

◦

Odma

◦

Zator płucny



Duszność stopniowo narastająca – krótko:

◦

Obrzęk

◦

Zaostrzenie astmy

◦

ARDS



Duszność stopniowo narastająca - dłużej:

◦

Zapalenie płuc,

◦

Płyn w jamie opłucnej

◦

Tamponada serca

Stan w którym niewydolność lewej komory serca

powoduje wzrost lewokomorowego końcowego

ciśnienia rozkurczowego, co prowadzi do

wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w

naczyniach włosowatych płuc – płyn gromadzi

się w przestrzeni zewnątrznaczyniowej płuc

szybciej niż układ limfatyczny może go usunąć.



Przyczyny:

1.

Zawał serca;

2.

Zaburzenia rytmu serca;

3.

Choroby zastawek lewego serca;

4.

Ubytek przegrody międzykomorowej;

5.

Wada zastawki wszczepionej;

6.

Zwyrodnienie mięśnia serca;

7.

Leki – ß- blokery;

8.

Ostre zapalenie mięśnia serca;

9.

Choroby osierdzia;

10.

Śluzak przedsionka.



Wywiad:

1.

Bardzo nasilona duszność.

2.

Duszność zmniejsza się w pozycji siedzącej, napadowa
duszność nocna, sen na zwiększonej liczbie poduszek.



Badanie fizykalne:

1.

Tachykardia, tachypnoe;

2.

Sinica;

3.

Pacjent odksztusza różową pienistą plwocinę;

4.

Obecność trzeciego/czwartego tonu serca;

5.

Drobnobańkowe rzężenia czasami trzeszczenia.



Kardiogenny obrzęk płuc w RTG



Wzmożenie rysunku naczyniowego płata górnego
(rozszerzenie górnych żył płucnych),



Powiększenie serca (lewej komory, przedsionka)



Linie przegród międzyzrazikowych Kerleya A, B, lub C.



Płyn w szczelinach międzypłatowych.



Okołooskrzelikowe i okołonaczyniowe mikroguzki.



Płyn w jamie opłucnej,



Poszerzenie cieni wnękowych.



Gdzie szukamy przyczyny obrzęku?

1.

EKG,

2.

Morfologia,

3.

Jonogram,



Leczenie:



Posadź pacjenta



Sprawdź drożność dróg oddechowych



Tlen przez maskę



Furosemid iv. 50-100mg – cewnik do pęcherza



Morfina iv. 1-2 mg (bardzo ostrożnie)



Nitrogliceryna sl (gdy RR skurczowe >90mmHg)

Brak poprawy:



Gdy RR >90mmHg => nitrogliceryna wlew - 10цg/min.



Gdy PO

2

< 9 kPa lub pCO

2

> 7 kPa => OIT



Gdy niskie RR => OIT

Obrzęk płuc któremu nie towarzyszy wzrost płucnego ciśnienia

żylnego.

Mechanizmy powodujące obrzęk płuc:

◦

Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

◦

Spadek ciśnienia osmotycznego krwi

◦

Wzrost ciśnienia w naczyniach chłonnych

Przyczyny:

1.

ARDS (posocznica, uraz, zapalenie trzustki);

2.

Krwawienie wewnątrzczaszkowe;

3.

Nadmierna podaż płynów iv.;

4.

Hipoalbuminemia (niewydolność wątroby, niewydolność
nerek);

5.

Zapalenie naczyń chłonnych w przebiegu chorób rozrostowych;

6.

Prawie utonięcie.



Definicja:

jest to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych. Przewlekłe

zapalenie jest przyczyna nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej

do napadów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania

w klatce piersiowej i kaszlu występujących szczególnie w nocy i

nad ranem.

ocena ciężkości zaostrzenia

lekkie

umiarkowane

ciężkie

zagrażające życiu

szybko działający ß

2

-mimetyk wziewny

pilny transport do szpitala
przed przyjazdem karetki:
• szybko działający ß

2

-mimetyk wziewny

• niezwłocznie GKS p.o. lub i.v.

• dodać bromek ipratropium

ocena efektu leczenia

dobry

• PEF > 80%

• poprawa utrzymuje się przez 4 h

niepełny

PEF 60 - 80%

słaby

PEF < 60%

• ß

2

-mimetyk co 3-4h przez 24-48h

• jeżeli chory przyjmował GKS

wziewny, podwoić dawkę
na 7-10 dni

dalsze leczenie

w warunkach domowych

• kontynuacja leczenia

ß

2

-mimetykiem

• GKS p.o.

• ew. dodać bromek ipratropium

• tlen
• kontynuacja leczenia ß

2

-mimetykiem

• GKS p.o. lub i.v.

• dodać bromek ipratropium

• wizyta kontrolna w krótkim czasie
albo

• skierowanie do szpitala

hospitalizacja
podczas transportu do szpitala:
• kontynuacja leczenia ß

2

-mimetykiem

• tlen

ocena wstępna

•Tlen docelowe SaO

2

>90%

•Szybko działający ß

2

-mimetyk wziewny w ciągłej nebulizacji przez 1h

•GKS

Ponowna ocena po 1h

•Tlen
•Inhalacja ß

2

-mimetyku i bromku ipratropium co 1h

•GKS

•Magnez

Ponowna ocena po 1-2h

Dobry efekt

•Nie ma objawów przedmiotowych

•PEF>70%
•SaO

2

>90%

Niepełny efekt

•Objawy przedmiotowe

•PEF< 60%
•Nie ma poprawy SaO

2

Efekt słaby

•Objawy przedmiotowe ciężkie, splątanie

•PEF <30%
•PaO

2

<60mmHg

•PaCO

2

> 45mmHg

Dalsze leczenie w domu

Przyjąć na oddział

Przyjąć na OIOM

Leczenie:

1.

Tlenoterapia

2.

Salbutamol

2,5 - 10mg w nebulizacji lub 8-16 dawek z inhalatora kieszonkowego

lub 0,5mg i.m. , s.c. albo 0,25mg iv. W ciągu 3 min.

3.

GKS:



po – prednizon/prednizolon 30-60mg, następ[nie 30-60mg/d do czasu
uzyskania zadowalającej poprawy stanu chorego



Iv – metyloprednisolon (30-60mg), lub hydrokortyzon 100-200mg

4.

Bromek ipratropium – gdy po godzinie podawania ß2-mimetyku nie
nastąpiła poprawa



Z MDI 4-8 dawek po 20цg co 15-20min.



Z nebulizatora początkowo 0,25-0,5mg c0 15minlub nebulizacja ciągła

5.

Siarczan magnezu 1,0-2,0g w ciągu 20min.

6.

Adrenalina

tylko w zaostrzeniu astmy związanym z reakcja anafilktyczna lub

obrzękiem naczynioruchowym.

7.

Antybiotyki

tylko w razie bakteryjnego zakażenia płuc.

Definicja:
jest to stan charakteryzujący się niecałkowicie odwracalnym

ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe,

które zwykle postępuje i jest związane z nieprawidłową

odpowiedzią zapalna płuc na szkodliwe pyły i gazy, przede

wszystkim dym tytoniowy.

Zaostrzenie POCHP:
jest to zdarzenie w naturalnym przebiegu choroby

charakteryzujące się nasileniem duszności, kaszlu lub

odksztuszania plwociny większym niż zwykłe wahania

nasilenia tych objawów z dnia na dzień, które pojawia się

nagle i może uzasadnić zmianę leczenia.

(definicja wg GOLD 2006)

Przyczyny zaostrzeń POCHP/COPD:



Zakażenie układu oddechoweo



Wzrost zanieczyczeń powietrza



Zatorowość płucna



Odma opłucnowa



Płyn w jamie opłucnej



Niewydolność serca



Złamania żeber i urazy klatki piersiowej



Leki (ß-blokery, leki uspokajające lub nasenne);

Leczenie:

1.

Tlenoterapia

2.

Salbutamol

2,5 - 10mg w nebulizacji lub 8-16 dawek z inchalatora kieszonkowego

lub 0,5mg i.m. , s.c. albo 0,25mg iv. W ciągu 3 min.

3.

GKS:



po – prednizon/prednizolon 30-60mg, następ[nie 30-60mg/d do czasu
uzyskania zadowalającej poprawy stanu chorego



Iv – metyloprednisolon (30-60mg), lub hydrokortyzon 100-200mg

4.

Bromek ipratropium –

gdy po godzinie podawania ß2-mimetyku nie nastąpiła

poprawa



Z MDI 4-8 dawek po 20цg co 15-20min.



Z nebulizatora początkowo 0,25-0,5mg c0 15minlub nebulizacja ciągła

5.

Siarczan magnezu

1,0-2,0g w ciągu 20min.

6.

Adrenalina

tylko w zaostrzeniu astmy związanym z reakcja anafilktyczna lub

obrzękiem naczynioruchowym.

7.

Antybiotyki -

tylko w razie bakteryjnego zakażenia płuc.

Definicja – jest to obecność powietrza w jamie opłucnej

Klasyfikacja odmy:

Ze względu na
przyczynę:

• Samoistna

• Pierwotna

• Wtórna

• Pourazowa

• Jatrogenna

Ze względu na mechanizm
powstania:

• Zamknięta

• Otwarta

• Prężna

Ze względu na wielkość:

• Mała < 2cm

• Duża ≥ 2cm



Powstaje gdy gaz dostaje się do przestrzeni
opłucnowej ale nie może jej opuścić.

Przyczyny:

◦

Uraz

◦

Próba kaniulacji żyły centralnej

Obraz kliniczny:

◦

Duszność,

tachykardia, tachypnoe, hipotonia, sinica, niepokój

◦

Ból w klatce piersiowej;

◦

Kaszel;

◦

Brak szmerów oddechowych po stronie chorej;

◦

Brak drżenia głosowego;

◦

Rozszerzone żyły szyjne, tachykardia, spadek ciśnienia krwi;

◦

Przesuniecie tchawicy od strony chorej.

Badania dodatkowe:
1.RTG klp;
2.Pulsoksymetria;
3.Gazometria.

Postępowanie:

1.

Stan bezpośredniego zagrożenia życia: (odma prężna,
obustronna, z krwiakiem opłucnej):

◦

Podaż O

2

przez maskę

◦

Odbarczyć (kaniula 16G (1,7mm) – wbić w dolną część 2 przestrzeni
międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej – wyciągnąć igłę i słuchać
czy jest syk gazu)

◦

Umocować kaniulę do klatki piersiowej.

◦

Wprowadzić dren – wykonać RTG

2.

Postępowanie w stanach nie zagrażających życiu:

◦

Obserwacja, leczenie spoczynkowe i tlenoterapia

◦

Aspiracja strzykawką przez kaniulę

◦

Drenaż jamy opłucnej przez przestrzeń międzyżebrową



Definicja:

zgromadzenie krwi w jamie opłucnej.



Klinika:

◦

Duszność,

tachypnoe, tachykardia, obniżenie ciśnienia krwi.

◦

Ruchomość klatki piersiowej asymetryczna – słabsza po
stronie płynu;

◦

Stłumienie odgłosu opukowego nad chorym płucem;

◦

Drżenie głosowe – osłabione;

◦

Brak szmerów oddechowych po stronie chorej;

◦

Rozszerzone żyły szyjne, tachykardia, spadek ciśnienia krwi;

◦

Przesuniecie śródpiersia na stronę zdrową.



Rozpoznanie:

◦

Rtg klp



Leczenie:

◦

Nakłucie jamy opłucnej

Definicja:

jest to gwałtowne zamknięcie lub
zwężenie tętnicy płucnej lub
części jej rozgałęzień
przez materiał zatorowy.
ZP jest najczęściej kliniczną
manifestacji żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej,
która oprócz zatorowości płucnej
obejmuje zakrzepice żył głębokich.

1.

Wywiad:



Nagła duszność



Bóle w klatce piersiowej



Czynniki ryzyka:

◦

Przedłużone unieruchomienie (operacja, okres po operacyjny, uraz,
uszkodzenie O.U.N.)

◦

Choroba nowotworowa

◦

Otyłość

◦

Starszy wiek

◦

Doustna antykoncepcja

◦

Ciąża okres poporodowy

◦

Cewnik w żyłach centralnych

◦

Długa podróż

Objawy towarzyszące zatorowości płucnej:

◦

Tachypnoe,

◦

Wzrost temperatury,

◦

Osłuchowo – trzeszczenia,

◦

Poszerzenie żył szyjnych,

◦

Hipotensja,

◦

Szmer skurczowy nad tętnicą płucną.

Zatorowość płucna w RTG:

◦

Poszerzenie gałęzi zstępującej prawej tętnicy płucnej,

◦

Uniesienie przepony,

◦

Zagęszczenia miąższowe,

◦

Płyn w jamie opłucnej,

◦

Ogniska niedodmy

◦

powiększenie sylwetki serca



Badania RTG klatki piersiowej – może być prawidłowe.



Postępowanie w zatorze nie masywnym:

◦

Tlenoterapia

◦

Heparyna drobnocząsteczkowa



Dalteparyna: 100j.m./kg co 12h; 200j.m. /kg co 24h; pojedyncza
maksymalna dawka 18000j.m.



Enoksaparyna: 1mg/kg co 12h; 1,5mg/kg mc co24h; pojedyncza
maksymalna dawka 180mg



Nadroparyna: 85j.m./kg co 12h; 170j.m. co 24h

◦

Heparyna niefrakcjonowana:

(w niewydolności nerek, u osób otyłych, w

zagrożeniu powikłaniami krwotocznymi)



Dawka wstępna - 80j.m./kg – bolus.



Dawka podtrzymująca – 18j.m./kg/h



Leczymy: 5-7dni.



Postępowanie w zatorze masywnym

(RR<99mmHg, lub obniżenie RR o 40mmH przez co najmniej 15min.):

◦

Tlenoterapia,

◦

Leczenie trombolityczne:



Streptokinaza: 1,5mln j.m. iv w ciąu 2h, po 3h przerwie ciągły wlew heparyny
niefrakcjonowanej iv – 18j.m./kg/h,



Urokinaza: 3mln j.m. iv



Alteplaza: 100mg iv

Gdy wystąpi kolejny epizod zatoru płucnego mimo prawidłowego leczenia lub

istnieją bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego,
należy rozważyć założenie filtru do żyły głównej dolnej.

1.

Występowanie zaburzeń świadomości;

2.

Chory jest w stanie wymówić jedno słowo na pojedynczym wydechu;

3.

Skóra jest zimna i pokryta potem;

4.

Występuje sinica u uprzednio zdrowego;

5.

Kaszel z pienistą wydzieliną;

6.

Napinanie dodatkowych mięśni oddechowych;

7.

Ściszenie dźwięków oddechowych przy braku poprawy;

8.

Zapadanie się brzucha na wdechy lub naprzemienny tor oddechowy
brzuszny i piersiowy;

9.

RR skurczowe <90mmHg;

10.

Częstość oddechów > 30/min.;

11.

HR < 60/min.;

12.

Hipoksemia, hiperkapnia, kwasica;

13.

W RTG klp nacieki w dwóch lub więcej płatach.