Opieka paliatywna – hospicyjna

Nazwa wywodzi się z jęz. łacińskiego = płaszcz.
Jest to aktywna, całościowa opieka nad
pacjentami chorującymi na postępujące choroby,
niepoddające się leczeniu.
Cele opieki paliatywnej:
Poprawa jakości życia chorych i ich rodzin
Usuwanie lub zmniejszanie fizycznych objawów
choroby
Łagodzenie cierpień duchowych

Jakość życia

to pojęcie , które definiuje się

najczęściej jako różnicę między sytuacją oczekiwaną
( idealną) a realnie istniejącą.
Jakość życia jest własną, subiektywną oceną
chorego, odnosi się do wszystkich sfer osobowości:
fizycznej, psychicznej, duchowej.

Jakość życia można polepszyć poprzez poprawę
rzeczywistej sytuacji chorego oraz/lub przez
zmniejszenie jego oczekiwań.

Okresy zaawansowania choroby

nowotworowej:

 okres preterminalny ( kilka miesięcy)
 okres terminalny ( 4 – 6 tygodni)
 okres umierania ( kilka dni, godzin)

Okres terminalny

Objawy:

1. Ból: bezpośrednio związany z nowotworem

( naciekanie tkanek),pośrednio związany, np.jelitowy
ból kolkowy lub związany z leczeniem nowotworu np.
ból fantomowy po amputacji kończyny.

2. Obrzęki i odleżyny ( uszkodzenie układu naczyniowego

i chłonnego)

3. Kaszel i duszność związane z uszkodzeniem układu

oddechowego

4. Objawy ogólne – utrata apetytu, wymioty, zaparcia,

zespół wyniszczenia nowotworowego( kacheksja)

Ból – definiuje się jako nieprzyjemne doznanie

uczuciowe

i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub

potencjalnym

uszkodzeniem tkanek. Klinicznym wykładnikiem bólu jest
cierpienie.
Podział bólów ze względu na patomechanizm:

 Bóle receptorowe ( nocyceptywne)- są wynikiem

mechanicznego

i chemicznego drażnienia receptorów nerwów

czuciowych

a/ Bóle somatyczne – zazwyczaj zlokalizowane

( dzielimy je na kostne

i pochodzące z tkanek miękkich)
b/ bóle trzewne – rozlane , pochodzące z narządów

wewnętrznych

 Bóle neuropatyczne ( niereceptorowe, neuropatyczne)

– bóle przewlekłe, spowodowane uszkodzeniem układu

nerwowego w wyniku urazu, zakażenia, niedotlenienia,

zaburzeń metabolicznych ( naciekanie splotu

barkowego przez raka płuc, bóle fantomowe kończyny)

Kliniczna ocena chorego z bólem powinna

uwzględnić

następujące cechy bólu:
-lokalizacja bólu , promieniowanie
-czynnik powodujący ból
-czas trwania bólu
-charakter bólu ( stały, napadowy, tępy, ostry, piekący,

kłujący)

-stopień natężenia bólu
-czynniki wpływające na natężenia bólu
-czynniki powodujące zmniejszenie bólu
-stopień zaburzenia aktywności dziennej
-wpływ na sen
-dotychczasowe leczenie i jego skuteczność
-inne objawy towarzyszące bólowi

Ocenę natężenia bólu dokonuje się za pomocą różnych

rodzaju skal.

Najbardziej popularna jest skala wzrokowo-analogowa

(VAS), polegająca na

zaznaczeniu przez chorego odczuwalnego bólu na odcinku
dziesięciocentymetrowym.
Skala VAS
Brak bólu Ból nie do zniesienia
/-------------------------------------------------------/

VAS 1-3 – niesterydowe leki p/zapalne(np. ibuprofen,

diklofenak)

VAS 3-6 – tramal, kodeina, metylomorfina

VAS >6 – morfina, fentanyl ( s.c, przezskórnie)

Inne metody leczenia przeciwbólowego:

 metody inwazyjne – blokady ( neurolizy) splotów,

korzeni, nerwów

 paliatywna radioterapia

 radioizotopy – stront 89

 leki p/drgawkowe, p/depresyjne, miorelaksanty,

kalcytonina, bisfosfoniany

Duszność- to subiektywne uczucie trudności w

oddychaniu, zmuszające chorego do zwiększenia

pracy oddechowej lub zmniejszenia aktywności.

Jest ona jednym z najczęstszych , najbardziej

uciążliwych objawów zaawansowanej choroby

nowotworowej, szczególnie w fazie terminalnej.

Przyczyny duszności:
 Ograniczenie perfuzji : niedrożność dróg oddechowych,

nacieki

nowotworowe miąższu, zwłóknienie płuc po radio- i

chemioterapii, wysięk w opłucnej, naciek opłucnej, odma

opłucnowa, współistniejąca choroba układu oddechowego

 Zaburzenia krążenia: zatorowość płucna, wysięk w

osierdziu, zespół żyły

głównej górnej, przewlekłe serce płucne.
 czynnik psychogenny
 inne przyczyny: niedokrwistość, zaburzenia metaboliczne

Leczenie duszności:
 postępowanie przyczynowe, radioterapia i

chemioterapia paliatywna, zabiegi chirurgiczne,
odbarczanie opłucnej

 opioidy – małe dawki morfiny powodują

zwolnienie przyśpieszonej akcji oddechowej,
zmniejszając uczucie duszności.

 leki przeciwlękowe i uspokajające
 leki miejscowo rozszerzające oskrzela i b/bólowe

w nebulizacji

 metody rehabilitacyjne: psychoterapia, ćwiczenia

oddechowe, odprężające i relaksacyjne

Kaszel – jest odruchem obronnym, który ma na

celu usunięcie

z układu oddechowego nadmiaru śluzu lub ciała

obcego.

W zaawansowanej chorobie nowotworowej jest

uciążliwy,

zazwyczaj nie spełnia funkcji obronnej.

Leczenie:
 postępowanie przyczynowe: leczenie zakażeń,

obturacji

 hamowanie odruchu kaszlu – działanie przez

OUN( MF, kodeina, dekstrometorfan)

 działanie miejscowe znieczulające ( nebulizacja)
 leki mukolityczne i wyksztuśne – kiedy kaszel jest

wilgotny

 nawilżanie powietrza

Czkawka – jest odruchem polegającym na

synchronicznym skurczu przepony i mięśni

międzyżebrowych, po których następuje

gwałtowny wdech mimo zamkniętej głośni.

Przyczyny:
 Podrażnienie nerwu błędnego lub przeponowego,
 Zaburzenia metaboliczne,
 Toksyny i leki.
Postępowanie:
 niefarmakologiczne metody działające przez

drażnienie gardła,

 metody działające przez zwiększenie CO2 we

krwi,

 farmakologiczne.

Nudności i wymioty – występują u około 30-70%

pacjentów z zaawansowaną chorobą
nowotworową i są wynikiem pobudzenia ośrodka
wymiotnego w pniu mózgu przez:

 korę mózgową ( bodźce psychiczne)
 zaburzenia metaboliczne, leki
 aparat przedsionkowy – ruch, pozycja ciała
 zakończenia nerwowe w przewodzie

pokarmowym, schorzenia narządów jamy ustnej i
klatki piersiowej

Leczenie – blokowanie receptorów, działanie

prokinetyczne

Zaparcia stolca

Wynikają z :
 zaburzeń czynnościowych motoryki przewodu

pokarmowego:

zaburzenia polekowe, zmiana trybu życia (chory

leżący,

przyjmujący małe ilości pokarmów i płynów),

zaburzenia

odruchowe lub organiczne ( związane z układem

autonomicznym regulującym perystaltykę), zaburzenia

metaboliczne ( hiperkalcemia)

 niedrożność przewodu pokarmowego
Postępowanie:
 nawodnienie chorego,
 podawanie wypełniaczy – otręby, siemię lniane
 leki – stymulujące perystaltykę, osmotycznie czynne,

parafina, enema, wlewy soli fizjologicznej i parafiny,

 ręczne wydobycie stolca

Kacheksja

Kacheksja – to zespół wyniszczenia nowotworowego.

Definiuje
się go jako brak apetytu oraz zmniejszenie masy ciała i
upośledzenie sprawności, towarzyszące

nieprawidłowościom
metabolicznym, hormonalnym i odpornościowym
Astenia – zmęczenie związane z chorobą nowotworową.

Jest to
jeden z najczęstszych objawów nasilających się w czasie

leczenia onkologicznego oraz w okresie terminalnym.
Anoreksja – objawowy brak apetytu, zmniejszenie masy

ciała,
osłabienie, łatwe męczenie się, osłabienie odporności.

Powodują one niekorzystne zmiany w wyglądzie,

niemożność zaspokojenia potrzeb, uzależnienie od

pomocy innych, przewlekłą depresją , strach przed

śmiercią

Kacheksja

Przyczyny:
 Substancje o działaniu kachektycznym,

produkowane przez komórki nowotworowe oraz
układ immunologiczny (głównie cytokiny)

 Zaburzenia metaboliczne: wzmożona proteoliza i

lipoliza, wzmożona glukoneogeneza, beztlenowe
przemiany glukozy, synteza białek ostrej fazy.

 Anoreksja lub zaburzenia odżywiania

spowodowane uciskiem guza lub zwężeniem
światłą przewodu pokarmowego

( utrudnione połykanie, niedrożność jelit)

Kacheksja

Postępowanie:

 Należy wyjaśnić choremu i jego rodzinie na czym

polega zespół wyniszczenia

 Nie karmić na siłę

 Podawać często małe porcje

 Uwzględnić życzenia chorego i zaburzenia smaku

 Podawać pokarmy bogatoenergetyczne

 Zwrócenie uwagi na czynniki psychologiczne i

emocjonalne związane z przyjmowaniem pokarmu

( możliwość przyjmowania pokarmów w pozycji

siedzącej, w towarzystwie)

 Uzupełnienie posiłków gotowymi preparatami

dietetycznymi

( Nutrison, Presure, Ensure, Nutridrink)

Odleżyny – to miejscowa martwica tkanek
powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu
bezpośredniego ucisku na naczynia. Najczęstsza
lokalizacja to: okolica krzyżowe, krętarze większe
kości udowych, pięty, kostki boczne, guzy kulszowe,
uszy.

Podział:

Stopień I – rumień blednący pod wpływem ucisku
Stopień II – rumień nie ustępujący pod wpływem ucisku
Stopień III – powierzchowne owrzodzenia skóry
( maceracja skóry)
Stopień IV – owrzodzenie w obrębie skóry i tkanki
podskórnej
Stopień V – owrzodzenie w obrębie tkanki podskórnej z
martwicą.

Odleżyny , cd:

Profilaktyka przeciwodleżynowa:
 Stosowanie materaców przeciwodleżynowych

zmiennociśnieniowych

 Regularna zmiana pozycji ciała w łóżku
 Odpowiednia bielizna pościelowa i osobista
 Pielęgnacja skóry ( natłuszczanie)
Leczenie:
 Standardowe opatrunki przeciwodleżynowe
 Oczyszczanie ran 0,9% NaCl
 Chirurgiczne opracowanie odleżyn

Cele rehabilitacji w terminalnym okresie

choroby nowotworowej:

 Łagodzenie bólu
 Zmniejszenie duszności
 Redukcja obrzęku chłonnego
 Zapobieganie odleżynom
 Zmniejszenie deficytu siły mięśniowej
 Zmniejszenie deficytu ruchomości
 Utrzymanie aktywności ruchowej

Metody rehabilitacji w terminalnym

okresie choroby

nowotworowej:
 Fizjoterapia klatki piersiowej
 Drenaż chłonny
 Ćwiczenia ruchowe
 Zabiegi fizykalne i masaż
 Dobór odpowiedniego zaopatrzenia

ortopedycznego

Standardy opieki paliatywnej
 Opieka ambulatoryjna
 Opieka domowa
 Opieka stacjonarna
 Opieka dzienna
 Zespoły wspierające
 Zespoły wspomagające osieroconych

Zasady opieki paliatywnej
 Podkreślanie wartość życia
 Uznanie umierania za proces naturalny
 Nie przyśpieszanie ani nie opóźnianie zgonu
 Łagodzenie bólu
 Kompleksowość opieki, czyli zwrócenie uwagi na

aspekty psychologiczne, socjalne, duchowe
chorego i jego rodziny