Medycyna paliatywna

Jakość życia to pojęcie , które definiuje się najczęściej jako

różnicę między sytuacją oczekiwaną ( idealną) a realnie

istniejącą. Jakość życia jest własną, subiektywną oceną chorego,

odnosi się do wszystkich sfer osobowości: fizycznej, psychicznej,

duchowej.

Jakość życia można polepszyć poprzez poprawę rzeczywistej

sytuacji chorego oraz/lub przez zmniejszenie jego oczekiwań.

Okresy zaawansowania choroby nowotworowej:

• okres preterminalny ( kilka miesięcy)

• okres terminalny ( 4 - 6 tygodni)

• okres umierania ( kilka dni, godzin)

Okres terminalny

Objawy:

1. Ból: bezpośrednio związany z nowotworem ( naciekanie tkanek),pośrednio związany, np.jelitowy ból kolkowy lub związany

z leczeniem nowotworu np. ból fantomowy po amputacji kończyny.

1. Obrzęki i odleżyny ( uszkodzenie układu naczyniowego i chłonnego)

2. Kaszel i duszność związane z uszkodzeniem układu oddechowego

3. Objawy ogólne - utrata apetytu, wymioty, zaparcia, zespół wyniszczenia nowotworowego( kacheksja)

Ból - definiuje się jako nieprzyjemne doznanie uczuciowe

i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym

uszkodzeniem tkanek. Klinicznym wykładnikiem bólu jest

cierpienie.

Podział bólów ze względu na patomechanizm:

• Bóle receptorowe ( nocyceptywne)- są wynikiem mechanicznego

i chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych

a/ Bóle somatyczne - zazwyczaj zlokalizowane ( dzielimy je na kostne

i pochodzące z tkanek miękkich)

b/ bóle trzewne - rozlane , pochodzące z narządów wewnętrznych

• Bóle neuropatyczne ( niereceptorowe, neuropatyczne) - bóle przewlekłe, spowodowane uszkodzeniem układu nerwowego w wyniku urazu, zakażenia, niedotlenienia, zaburzeń metabolicznych ( naciekanie splotu barkowego przez raka płuc, bóle fantomowe kończyny)

Kliniczna ocena chorego z bólem powinna uwzględnić

następujące cechy bólu:

-lokalizacja bólu , promieniowanie

-czynnik powodujący ból

-czas trwania bólu

-charakter bólu ( stały, napadowy, tępy, ostry, piekący, kłujący)

-stopień natężenia bólu

-czynniki wpływające na natężenia bólu

-czynniki powodujące zmniejszenie bólu

-stopień zaburzenia aktywności dziennej

-wpływ na sen

-dotychczasowe leczenie i jego skuteczność

-inne objawy towarzyszące bólowi

Ocenę natężenia bólu dokonuje się za pomocą różnych rodzaju skal.

Najbardziej popularna jest skala wzrokowo-analogowa (VAS), polegająca na

zaznaczeniu przez chorego odczuwalnego bólu na odcinku

dziesięciocentymetrowym.

Skala VAS

Brak bólu Ból nie do zniesienia

/-------------------------------------------------------/

VAS 1-3 - niesterydowe leki p/zapalne(np. ibuprofen, diklofenak)

VAS 3-6 - tramal, kodeina, metylomorfina

VAS >6 - morfina, fentanyl ( s.c, przezskórnie)

Inne metody leczenia przeciwbólowego:

• metody inwazyjne - blokady ( neurolizy) splotów, korzeni, nerwów

• paliatywna radioterapia

• radioizotopy - stront 89

• leki p/drgawkowe, p/depresyjne, miorelaksanty, kalcytonina, bisfosfoniany

Duszność- to subiektywne uczucie trudności w oddychaniu, zmuszające chorego do zwiększenia pracy oddechowej lub zmniejszenia aktywności. Jest ona jednym z najczęstszych , najbardziej uciążliwych objawów zaawansowanej choroby nowotworowej, szczególnie w fazie terminalnej.

Przyczyny duszności:

• Ograniczenie perfuzji : niedrożność dróg oddechowych, nacieki

nowotworowe miąższu, zwłóknienie płuc po radio- i chemioterapii, wysięk w opłucnej, naciek opłucnej, odma opłucnowa, współistniejąca choroba układu oddechowego

• Zaburzenia krążenia: zatorowość płucna, wysięk w osierdziu, zespół żyły

głównej górnej, przewlekłe serce płucne.

• czynnik psychogenny

• inne przyczyny: niedokrwistość, zaburzenia metaboliczne

Leczenie duszności:

• postępowanie przyczynowe, radioterapia i chemioterapia paliatywna, zabiegi chirurgiczne, odbarczanie opłucnej

• opioidy - małe dawki morfiny powodują zwolnienie przyśpieszonej akcji oddechowej, zmniejszając uczucie duszności.

• leki przeciwlękowe i uspokajające

• leki miejscowo rozszerzające oskrzela i b/bólowe w nebulizacji

• metody rehabilitacyjne: psychoterapia, ćwiczenia oddechowe, odprężające i relaksacyjne

Kaszel - jest odruchem obronnym, który ma na celu usunięcie

z układu oddechowego nadmiaru śluzu lub ciała obcego.

W zaawansowanej chorobie nowotworowej jest uciążliwy,

zazwyczaj nie spełnia funkcji obronnej.

Leczenie:

• postępowanie przyczynowe: leczenie zakażeń, obturacji

• hamowanie odruchu kaszlu - działanie przez OUN( MF, kodeina, dekstrometorfan)

• działanie miejscowe znieczulające ( nebulizacja)

• leki mukolityczne i wyksztuśne - kiedy kaszel jest wilgotny

• nawilżanie powietrza

Czkawka - jest odruchem polegającym na synchronicznym

skurczu przepony i mięśni międzyżebrowych, po których

następuje gwałtowny wdech mimo zamkniętej głośni.

Przyczyny:

• Podrażnienie nerwu błędnego lub przeponowego,

• Zaburzenia metaboliczne,

• Toksyny i leki.

Postępowanie:

• niefarmakologiczne metody działające przez drażnienie gardła,

• metody działające przez zwiększenie CO2 we krwi,

• farmakologiczne.

Nudności i wymioty - występują u około 30-70% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową i są wynikiem pobudzenia ośrodka wymiotnego w pniu mózgu przez:

• korę mózgową ( bodźce psychiczne)

• zaburzenia metaboliczne, leki

• aparat przedsionkowy - ruch, pozycja ciała

• zakończenia nerwowe w przewodzie pokarmowym, schorzenia narządów jamy ustnej i klatki piersiowej

Leczenie - blokowanie receptorów, działanie prokinetyczne

Zaparcia stolca

Wynikają z :

• zaburzeń czynnościowych motoryki przewodu pokarmowego:

zaburzenia polekowe, zmiana trybu życia (chory leżący,

przyjmujący małe ilości pokarmów i płynów), zaburzenia

odruchowe lub organiczne ( związane z układem autonomicznym regulującym perystaltykę), zaburzenia metaboliczne ( hiperkalcemia)

• niedrożność przewodu pokarmowego

Postępowanie:

• nawodnienie chorego,

• podawanie wypełniaczy - otręby, siemię lniane

• leki - stymulujące perystaltykę, osmotycznie czynne, parafina, enema, wlewy soli fizjologicznej i parafiny,

• ręczne wydobycie stolca

Kacheksja

Kacheksja - to zespół wyniszczenia nowotworowego. Definiuje

się go jako brak apetytu oraz zmniejszenie masy ciała i

upośledzenie sprawności, towarzyszące nieprawidłowościom

metabolicznym, hormonalnym i odpornościowym

Astenia - zmęczenie związane z chorobą nowotworową. Jest to

jeden z najczęstszych objawów nasilających się w czasie leczenia

onkologicznego oraz w okresie terminalnym.

Anoreksja - objawowy brak apetytu, zmniejszenie masy ciała,

osłabienie, łatwe męczenie się, osłabienie odporności. Powodują one

niekorzystne zmiany w wyglądzie, niemożność zaspokojenia potrzeb,

uzależnienie od pomocy innych, przewlekłą depresją , strach przed

śmiercią

Kacheksja

Przyczyny:

• Substancje o działaniu kachektycznym, produkowane przez komórki nowotworowe oraz układ immunologiczny (głównie cytokiny)

• Zaburzenia metaboliczne: wzmożona proteoliza i lipoliza, wzmożona glukoneogeneza, beztlenowe przemiany glukozy, synteza białek ostrej fazy.

• Anoreksja lub zaburzenia odżywiania spowodowane uciskiem guza lub zwężeniem światłą przewodu pokarmowego

( utrudnione połykanie, niedrożność jelit)

Postępowanie:

• Należy wyjaśnić choremu i jego rodzinie na czym polega zespół wyniszczenia

• Nie karmić na siłę

• Podawać często małe porcje

• Uwzględnić życzenia chorego i zaburzenia smaku

• Podawać pokarmy bogatoenergetyczne

• Zwrócenie uwagi na czynniki psychologiczne i emocjonalne związane z przyjmowaniem pokarmu ( możliwość przyjmowania pokarmów w pozycji siedzącej, w towarzystwie)

• Uzupełnienie posiłków gotowymi preparatami dietetycznymi

( Nutrison, Presure, Ensure, Nutridrink)

Odleżyny - to miejscowa martwica tkanek powstała na skutek

zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku na

naczynia. Najczęstsza lokalizacja to: okolica krzyżowe, krętarze

większe kości udowych, pięty, kostki boczne, guzy kulszowe, uszy.

Podział:

Stopień I - rumień blednący pod wpływem ucisku

Stopień II - rumień nie ustępujący pod wpływem ucisku

Stopień III - powierzchowne owrzodzenia skóry ( maceracja skóry)

Stopień IV - owrzodzenie w obrębie skóry i tkanki podskórnej

Stopień V - owrzodzenie w obrębie tkanki podskórnej z martwicą.

Profilaktyka przeciwodleżynowa:

• Stosowanie materaców przeciwodleżynowych zmiennociśnieniowych

• Regularna zmiana pozycji ciała w łóżku

• Odpowiednia bielizna pościelowa i osobista

• Pielęgnacja skóry ( natłuszczanie)

Leczenie:

• Standardowe opatrunki przeciwodleżynowe

• Oczyszczanie ran 0,9% NaCl

• Chirurgiczne opracowanie odleżyn

Cele rehabilitacji w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

• Łagodzenie bólu

• Zmniejszenie duszności

• Redukcja obrzęku chłonnego

• Zapobieganie odleżynom

• Zmniejszenie deficytu siły mięśniowej

• Zmniejszenie deficytu ruchomości

• Utrzymanie aktywności ruchowej

Metody rehabilitacji w terminalnym okresie choroby

nowotworowej:

• Fizjoterapia klatki piersiowej

• Drenaż chłonny

• Ćwiczenia ruchowe

• Zabiegi fizykalne i masaż

• Dobór odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego

Standardy opieki paliatywnej

• Opieka ambulatoryjna

• Opieka domowa

• Opieka stacjonarna

• Opieka dzienna

• Zespoły wspierające

• Zespoły wspomagające osieroconych

Zasady opieki paliatywnej

• Podkreślanie wartość życia

• Uznanie umierania za proces naturalny

• Nie przyśpieszanie ani nie opóźnianie zgonu

• Łagodzenie bólu

• Kompleksowość opieki, czyli zwrócenie uwagi na aspekty psychologiczne, socjalne, duchowe chorego i jego rodziny

---