Fizjoterapia w onkologii

ONKOLOGIA-pojęcia ogólne

• Nowotwór (choroba nowotworowa) jest chorobą o podłożu genetycznym, czyli jest procesem spowodowanym nakładaniem się zaburzeń struktury DNA.

• W większości jest on rozrostem monoklonalnym tzn. wywodzi się z jednej komórki.

• Kancerogeneza - powstawanie nowotworu- jest to proces wieloetapowy , w wyniku którego dochodzi do przekształcenia się prawidłowej komórki organizmu w komórkę nowotworo-wą, a w konsekwencji do powstania nowotworu złośliwego.

• Proces rozwoju nowotworu jest najczęściej długotrwały. Od przemiany nowotworowej do rozpoznania nowotworu mija najczęściej kilka-kilkanaście lat. W rzadszych przypadkach kilka miesięcy.

Etapy kancerogenezy:

- Inicjacja - na tym etapie pojawia się pojedyncza mutacja, która zazwyczaj powstaje pod wpływem kancerogenu, a czasem spontanicznie.

- Promocja - wieloetapowy rozwój klonu komórkowego zawierającego mutację nabytą w procesie inicjacji. Główny mechanizm promocji to zaburzona ekspresja genów prowadząca do zaburzenia procesów regeneracyjnych komórki oraz zwiększonej ich proliferacji

- Progresja - trzeci nieodwracalny etap prowadzący do powstania nowotworu. W procesie pojawiania się kolejnych uszkodzeń genetycznych powstają kolejne klony komórek cechujące się coraz większą autonomią. Komórki nowotworowe cechują się większą autonomią, nabywają cechy niekontrolowanego namnażania, naciekania naczyń krwionośnych i tworzenia przerzutów.

Czynniki kancerogenne:

1).Kancerogeny chemiczne dzieli się na czynniki inicjujące i promujące proces nowotworowy.

Kancerogeny kompletne uczestniczą zarówno w procesie inicjacji jak i promocji.

Ponadto w grupie kancerogenów wyróżnia się substancje działające bezpośrednio oraz prekancerogeny , wymagające metabolicznej aktywacji w organizmie.

A. Kancerogeny działające bezpośrednio - substancje alkilujące

i acylujące - leki ( są to słabe kancerogeny, ale o dużym znaczeniu z powodu powszechnego stosowania substancji alkilujących w terapii nowotworów.

B. Prekancerogeny - stanowią większość kancerogenów

-policykliczne węglowodory aromatyczne- cechują się wybitnym

miejscowym działaniem na wiele tkanek i narządów. Należą do nich :

• węglowodory zawarte w smole pogazowej powstającej przy paleniu tytoniu

• wytwarzane podczas smażenia tłuszczów zwierzęcych

• wytwarzane w wędzonych rybach i mięsie

• dym fabryczny, oleje mineralne, smary, rozpuszczalniki, asfalt, bitumen, parafina

Są jednoznacznie uznane za przyczynę powstawanie raka płuca, oraz

za jeden z podstawowych czynników powstawania nowotworów

gardła, krtani, jamy ustnej, pęcherza moczowego, układu moczowego.

- aromatyczne aminy i barwniki azotowe znajdujące się w niektórych produktach spożywczych -konserwanty, barwniki, substancje poprawiające smak. Są odpowiedzialne za częstsze występowanie raka wątroby, pęcherzyka żółciowego, pęcherza moczowego.

- aflatoksyny znajdujące się w źle przechowywanych ziarnach zbóż i orzeszkach ziemnych ( grzyb pleśniowy- Aspergillus flavus). Łączy się je z występowaniem raka wątroby , w wielu wypadkach łącznie z dodatkowych działaniem wirusa zapalenia wątroby.

- Związki prekursorowe nitrozamin i nitrozwiązków w małych ilościach są zawsze obecne w żywności (azotyny i azotany w jarzynach, saletra używana do konserwacji mięsa, sera i innych produktów).Substancje te ulegają pod wpływem bakterii w przewodzie pokarmowym przemianom do nitrozwiązków, które indukują powstawanie raków , przede wszystkim żołądka.

- Azbest- włóknienie śródmiąższowe płuc, włóknienie opłucnej, międzybłoniaka opłucnej, raki przewodu pokarmowego.

- Chrom, niekiel i inne metale- rak jamy ustnej, zatok i płuc.

- Chlorek winylu (do produkcji PCV) - mięsak naczyniowy wątroby, rak wątrobowokomórkowy

2).Czynniki kancerogenne fizyczne:

• promieniowanie ultrafioletowe(pasmo UFB) prowadzące do powstania raków skóry i czerniaka złośliwego.

• promieniowanie jonizujące , zarówno promieniowanie elektromagnetyczne (promieniowanie rentgenowskie i promieniowanie gamma) jak cząsteczkowe ( cząsteczki alfa, beta, protony i neutrony).

Nowotwory wywoływane przez promieniowanie jonizujące to białaczki, z wyjątkiem przewlekłej białaczki limfatycznej, raki tarczycy u osób młodych, rzadziej rak sutka, płuc, ślinianek i skóry.

3).Kancerogeny infekcyjne (wirusowe, bakteryjne)

- HPV( wirus brodawczaka ludzkiego) - rak szyjki macicy,

- Wirus Epsteina Barra (mononukleozy zakaźnej)- chłoniaki złośliwe, ziarnica złośliwa, rak nosogardła.

- wirus wzw typu C - rak wątrobowokomórkowy

- wirus mięsaka Kaposiego (wirus opryszczki ludzkiej typu 8.

- Helicobacter pylorii - chłoniak żołądka (aktywacja limfocytów w ścianie ), rzadko rak żołądka ( procesy regeneracyjne po uszkodzeniu śluzówki).

4).Hormonalna terapia zastępcza (estrogeny):

Im dłużej stosowana poza fizjologiczną menopauzą oraz przy nieprawidłowym składzie jakościowym- rak trzonu macicy, jajnika, gruczołu piersiowego

Epidemiologia - to nauka zajmująca się występowaniem, uwarunkowaniem i przebiegiem chorób w danej populacji

z uwzględnieniem jej struktury.

Informacje o epidemiologii nowotworów pochodzą

z Wojewódzkich Rejestrów Nowotworowych

oraz opracowywane są w Krajowym Rejestrze Nowotworów.

Podstawowe pojęcia epidemiologii:

1).Współczynnik zapadalności - liczba zarejestrowanych zachorowań w danym roku na 100 tys. badanej populacji

2).Współczynnik chorobowości - liczba obserwowanych chorych

w danym roku na 100tys badanej populacji. Obejmuje on zarówno nowe zachorowania jak i osoby, u których chorobę rozpoznano w poprzednich latach.

3). Współczynnik umieralności - liczba zgonów na daną chorobę na 100tys. obserwowanej populacji.

4). Współczynnik śmiertelności - liczba zgonów na daną chorobę wśród chorych na daną chorobę

Podstawowe dane epidemiologiczne

1). Ilość nowych zachorowań w Polsce na koniec lat dziewięćdziesiątych to ok.130 tys. rocznie.

2). Ilość zgonów z powodu choroby nowotworowej to około 90tys. rocznie.

3).Najczęstsze nowotwory u mężczyzn to: rak płuca, rak prostaty, rak żołądka.

4).Najczęstsze nowotwory u kobiet to rak piersi, rak płuca, rak szyjki macicy.

5).Nowotwory o największej umieralności to rak płuca, rak piersi, rak jelita grubego. Spada umieralność z powodu raka żołądka.

Choroby nowotworowe są pierwszą przyczyną zgonów

w populacji kobiet i drugą w populacji mężczyzn.

Zapobieganie nowotworom - nie ma jednoznacznie opracowanego schematu postępowania, jednak uznaje się, że unikanie niektórych zachowań może w znacznym stopniu zredukować ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy.

• Palenie tytoniu - ryzyko zachorowania wzrasta wraz z ilością wypalonych papierosów i długością trwania nałogu. Dym tytoniowy zawiera około 4000 różnych substancji, w tym 40 uznanych kancerogenów.

• Nadużywanie alkoholu (rak jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku). Za szkodliwe uznaje się codzienne przekraczanie 50g wódki lub 250ml wina lub pół litra piwa.

• Tłuszcze zwierzęce i mięso, szczególnie źle przetworzone, to ryzyko zachorowania na raka jelita grubego.

• Duża ilość w diecie owoców , warzyw, zbóż, błonnika obniżają ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe.

• Otyłość zwiększa ryzyko zachorowania na raka gruczołu piersiowego i trzonu macicy(a może ich wykrywalność) i jelita grubego.

• Aktywność fizyczna zmniejsz ryzyko m.in. raka piersi i jelita grubego.

• Osoby przewlekle leczone kwasem acetylosalicylowym lub innymi niesterydowymi lekami przeciwzapalnym mają rzadziej raka jelita grubego, a także nico rzadziej nowotwory żołądka i przełyku

• Unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe.

• Zachowywanie przepisów BHP w przypadku zawodów narażonych na działanie znanych kancerogenów.

Zalecenia żywieniowe

1.Spożywanie dużej ilości owoców i warzyw. Szczególnie zalecane są owoce cytrusowe, czosnek i pomidory.

2.Spożywanie jak najmniej przetworzonych ziaren zbóż, ograniczenie spożywania łatwo przyswajalnych przetworów węglowodanów.

3.Ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych i mięsa czerwonego.

4.Dostosowanie ilości spożytych kalorii i aktywności fizycznej do wymogów zachowania właściwej masy ciała.

5.Unikanie soli i produktów konserwowanych ( głównie peklowanych i wędzonych).

6.Ograniczenie spożycia alkoholu.

7.Nie zaleca się suplementac ji witamin ( powinny się zawierać

w produktach naturalnych).

ONKOLOGIA - metody leczenia

Podział ze względu na planowany efekt leczenia.

• 1).Leczenie radykalne - ma na celu wyleczenie chorego z choroby nowotworowej. Może być skuteczne jedynie we wczesnej fazie choroby. W wyniku leczenia dochodzi do usunięcia całej masy guza i ewentualnych mikroprzerzutów. Najczęściej jest skojarzeniem leczenia operacyjnego z radio - lub chemioterapią. Stosowane leczenie często jest bardzo obciążające dla pacjenta

• 2).Leczenie paliatywne - nie ma celu wyleczenia chorego, ponieważ wyjściowo jest on już w stadium zaawansowanym lub we wczesnej fazie rozsiewu nowotworowego. Jednak ze względu na ogólny dobry stan chorego stosowane leczenie może mu przedłużyć życie. Leczenie nie może by bardzo obciążające dla pacjenta.

• 3).Leczenie objawowe - stosowane przy rozsianej chorobie nowotworowej lub u osoby w złym stanie ogólnym. Nie ma na celu wyleczenia chorego ani przedłużenia życia, ale jedynie doraźnie zmniejszy dolegliwości związane z chorobą nowotworową.

Aby móc zakwalifikować chorego do odpowiedniego sposobu leczenia należy określi stadium choroby nowotworowej.

Służy do tego skala TNM.

T - tumor, czyli wielkość guza, 1 - 4

N - nodulus -węzły chłonne , N0-N3

N0-brak przerzutów do węzłów chłonnych.

N1-obecne przerzuty w najbliższych węzłach chłonnych

N2-przerzuty w najbliższych węzłach chłonnych, ale zbyt duże by można było je usunąć

N3-zajęte przerzutem dalsze niż regionalne węzły chłonne

M - metastases, czyli przerzuty odległe

M0 - brak przerzutów.

M1 - przerzuty obecne

W zależności od poszczególnych parametrów chory jest kwalifikowany do odpowiedniego stadium choroby.

I Stadium - choroba niezaawansowana - mała wielkość guza, wolne lub nieznacznie zajęte regionalne węzły chłonne, brak przerzutów odległych. Chory w tym stadium kwalifikuje się do leczenia radykalnego.

II Stadium - choroba nadal niezaawansowana, jednak zmiana nowotworowa jest większa, są obecne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Nie ma odległych meta. Chory w tym stadium nadal kwalifikuje się do leczenia radykalnego, jednak mają gorsze rokowanie co do przeżycia.

III Stadium - wysokie wyjściowe stadium zaawansowania, duży guz, obecne przerzuty do drugiej pozaregionalnej stacji węzłowej, nadal nie ma odległych przerzutów. Chory nie kwalifikuje się do leczenia radykalnego, wymaga stosowania metod zmniejszających wyjściowe stadium zaawansowania, np. radio - czy chemioterapii. Po zmniejszeniu stadium zaawansowania można podjąć leczenie radykalne , ale rokowanie jest bardzo niepewne.

IV Stadium - obecne przerzuty odległe. Jeśli pacjent jest w dobrym stanie kwalifikuje się chorego do leczenia paliatywnego. W ciężkim stanie stosuje się jedynie leczenie objawowe.

Metody leczenia :

• Monoterapia - wykorzystanie jednej metody leczenia.

• Leczenie skojarzone - połączenie co najmniej dwóch sposobów leczenia. Ok.70-80% pacjentów wymaga tej formy leczenia

Metody leczenia:

• Chirurgia.

• Chemioterapia

• Hormonoterapia.

• Immunoterapia

• Terapia celowana

• Terapia genowa

Rodzaje zabiegów operacyjnych:

• zabieg radykalny - tzn.,że chirurg usuwa całą masę nowotworu z marginesem tkanki zdrowej, najczęściej cały narząd zajęty nowotworem oraz regionalne węzły chłonne.

• Zabieg nieradykalny - chirurg ze względu na warunki w polu operacyjnym nie może usunąć guza w całości lub nie może resekować regionalnych węzłów chłonnych i w polu operacyjnym zostaje makroskopowe lub mikroskopowe ognisko nowotworu złośliwego.

• Zabieg oszczędzający - stosowany we wczesnych stadiach choroby, gdy nie ma konieczności usuwania całego narządu, jedynie zmianę nowotworową z marginesem zdrowej tkanki.(T1NoM0)

• Zabieg cytoredukcyjny - zmniejszenie rozmiarów guza w celu poprawy komfortu życia pacjenta lub przygotowania do innej metody leczenia.

• Zabieg paliatywny - doraźnie zmniejszenie dolegliwości pacjenta ( gastrostomia, podwiązanie dużych naczyń)

Chemioterapia

Metoda leczenia systemowego polegająca na podawaniu najczęściej dożylnym leków zwanych cytostatykami.

Można je podawać również dotętniczo, doustnie , do jam ciała.

W przypadku nowotworów systemowych są praktycznie jedyną metodą leczenia (białaczki, szpiczaki, chłoniaki).

Wnikają do jądra komórki nowotworowej i zaburzają cykl rozwojowy uniemożliwiając jej dalsze podziały prowadząc do śmierci komórki

Rodzaje chemioterapii ;

• Chemioterapia uzupełniająca ( adjuwantna) - stosowana po leczeniu radykalnym operacyjnym, w celu zniszczenia mikroprzerzutów i zmniejszenia ryzyka nawrotu.

• Chemioterapia wstępna ( neoadiuwantna) - dotyczy chorych z miejscowo zaawansowanym nowotworem w celu zmniejszenia masy guza i umożliwienia leczenia operacyjnego.

Powikłania po chemioterapii:

1.Natychmiastowe - występują w trakcie wlewu lub zaraz po jego zakończeniu(wstrząs, obrzęk, wysypka)

2.Wczesne - występują kilka - kilkanaście godzin po wlewie( nudności, wymioty, biegunki, utrata apetytu)

3.Odroczone - kilka- kilkanaście dni po wlewie. Mogą by groźne dla chorego. Często wymagają dodatkowego leczenia. (wypadanie włosów, zapalenie i owrzodzenia przewodu pokarmowego, uszkodzenie szpiku kostnego, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego)

4. Powikłania narządowe:

• nefrotoksyczność,

• kardiotoksyczność,

• neurotoksyczność,

• pulmotoksyczność

• powikłania naczyniowe - w przypadku, gdy cytostatyk dostanie się poza żyłę może dojść do martwicy tkanek

Radioterapia

Metoda ta wykorzystuje promieniowanie jonizujące oraz jego niekorzystny wpływ na materię żywą.

Z chwilą absorpcji promieniowania dochodzi do przekazania energii na materię ( w tym przypadku na tkankę npl). Jeśli energia jest wystarczająco duża dochodzi do oderwania elektronów z orbity atomu co prowadzi do jonizacji. Proces jonizacji jak również oderwane elektrony prowadzą do uszkodzeń molekularnych ,co wywołuje tzw. efekt biologiczny napromieniania , czyli uszkodzenia komórek na poziomie molekularnym.

Źródłem promieniowania jonizującego mogą być izotopy promieniotwórcze produkujące promieniowanie o odpowiedniej energii wiązki np. izotop kobaltu C060 lub urządzenie nazywane akceleratorem.

Podział radioterapii w zależności od źródła promieniowania.

-teleradioterapia - źródło znajduje się w pewnej odległości od ciała pacjenta(npl sutka, płuco, jelita)

-brachyterapia - źródło promieniowania jest wewnątrz ciała pacjenta ( rak szyjki macicy, rak oskrzela, przełyku)

-radioterapia śródtkankowa - izotop jest aplikowany bezpośrednio do guza ( duże guzy twarzoczaszki, guzy trzustki).

-radioterapia dożylna - leczenie przerzutów do kości izotopem strontu, raka tarczycy izotopem jodu.

Powikłania po radioterapii:

Wczesne -występują w trakcie i do 3 miesięcy po zakończeniu leczenia. Są odwracalne.

1. Uszkodzenia skóry (rumień, złuszczanie, świąd, ból, owrzodzenia i martwica)

2. Uszkodzenie śluzówki jamy ustnej i gardła, trudności w połykaniu ,stan zapalny, owrzodzenia

3. Popromienne zapalenie przełyku ( do perforacji włącznie)

4. Popromienne zapalenie płuc

5. Uszkodzenie jelita grubego (stan zapalny, biegunki, perforacje)

6. Uszkodzenie pęcherza moczowego ( stan zapalny, krwiomocz)

7. Senność, splątanie, objawy neurologiczne po napromienianiu mózgu

Późne:

Występują kilkanaście miesięcy do kilku lat po napromienianiu. Są nieodwracalne.

a. Zwłóknienie płuc.

b. Zwłóknienie mięśnia sercowego

c. Martwica mózgu.

d. Bliznowacenie mózgu

e. Uszkodzenie rdzenia kręgowego z ubytkami neurologicznymi.

f. Zwężenie przełyki, zwłóknienie ślinianek

g. Nowotwory wtórne.

Metody radioterapii:

1. Radioterapia przedoperacyjna - w celu:

-zmniejszenia rozmiarów guza,

-zmniejszenie obszaru resekcji.

-zmniejszenie ryzyka wszczepienie komórek nowotworowych w pole operacyjne.

2. Radioterapia pooperacyjna - w celu zniszczenia ewentualnych komórek nowotworowych w linii cięcia.

3. Radioterapia radykalna - całkowite usunięcie masy guza

(w leczeniu raka szyjki macicy, płuca, przełyku, pęcherza moczowego)

4.Radioterapia paliatywna (np. npl kości)

Hormonoterapia

Wykorzystuje obecność w błonie komórkowej niektórych nowotworów tzw. receptorów hormonalnych.

Podanie odpowiednio dobranego leku może zablokować receptor hormonalny i spowodować jego niewrażliwość na czynniki stymulujące.

Do nowotworów hormonowrażliwych zaliczamy:

1.Rak piersi

2.Rak prostaty

3.Rak trzonu macicy

Immunoterapia

Polega na stymulowaniu sił odpornościowych do rozpoznawania i niszczenia nowotworu.

1.Immunoterapia nieswoista - nie rozpoznaje precyzyjnie nowotworu, ale silnie pobudza mechanizmy odpornościowe ( interferon podawany w raku nerki czy czerniaku złośliwym)

2.Immunoterapia swoista - leki ściśle działające na określony klon komórek npl w oparciu o określony antygen obecny na ich błonie komórkowej (przeciwciała monoklonalne , np. herceptyna stosowana w raku sutka)

Terapia genowa

Stosowana w nowotworach, w których udało się zidentyfikować uszkodzenie genetyczne zapoczątkowujące proces npl(np. gen BRCA1 i BRCA2 w raku sutka). Trwają próby mające na celu taką modyfikację genu , aby wyeliminować ryzyko zachorowania.

ONKOLOGIA - npl głowy i szyi

Zwyczajowo nowotwory głowy i szyi ujmuje się jako jedną grupę ze względu na zbliżoną etiopatogenezę, patomorfologię

i przebieg kliniczny.

Większość nowotworów tej grupy cechuje wzrost głównie miejscowo-regionalny, względne małe ryzyko wystąpienia odległych przerzutów.

Do tej grupy zalicza się:

• Raki górnej części układu pokarmowego

i oddechowego ( jamy ustnej, języka, wargi, gardła, krtani, jamy nosowej, zatok obocznych nosa)

• Nowotwory ucha, gruczołów ślinowych

i tarczycy.

• Nowotwory układu chłonnego, mięsaki, a także nowotwory swoiste dla tej lokalizacji: nerwiak węchowy, szkliwiak, przyzwojak.

Stanowią około 12,6% ogółu nowotworów, w tym 6% to raki.

Raki te są przyczyną 5% zgonów nowotworowych.

Najczęstszym rakiem tej okolicy jest rak krtani - 6-7 miejsce wśród zapadalności i umieralności na nowotwory złośliwe u mężczyzn.

Mężczyźni chorują znacznie częściej.

Etiologia:

• Długotrwałe narażenie na dym tytoniowy

• Nadużywanie alkoholu

• Nawyki dietetyczne - brak witamin owoców

i warzyw.

• przewlekłe drażnienie ( źle dopasowana proteza)

• Zakażenia wirusowe (EBV) - rak nosowej części gardła

• Przewlekłe stany zapalne i polipy - rak zatok obocznych nosa.

Patomorfologia

Zmiany przedrakowe:

-rogowacenie białe („zmiana biała”-leukoplakia)- błona śluzowa jamy ustnej , ustnej części gardła, wargi lub krtani.

-erytroplakia („zmiana czerwona”)- jama ustna , gardło - charakteryzuje się wysokim odsetkiem przemian złośliwych.

-nadmierne rogowacenie wargi (hiperkeratoza).

-brodawczaki krtani - bardzo rzadko złośliwieją.

-pachydermia krtani - rozrost nabłonka.

- dysplazja - bezpośrednia histologiczna zmiana przedrakowa.

Objawy - zależą od umiejscowienia zmiany pierwotnej. Niekiedy jednak pierwszym objawem jest powiększenie przerzutowych węzłów chłonnych szyi.

• Jama ustna - owrzodzenie, naciek, dolegliwości bólowe przy jedzeniu, ograniczenie ruchomości języka.

• Warga - stwardnienie, owrzodzenie.

• Dziąsło - owrzodziały naciek.

• Język - owrzodzenie, naciek, unieruchomienie.

• Policzek - obraz leukoplakii, owrzodzenia, naciek.

• Podniebienie twarde - naciek ,owrzodzenie.

• Szczęka i żuchwa - zniekształcenie twarzy, zaburzenia widzenia , objawy neurologiczne, zaburzenia drożności przewodów nosowych, bóle.

• Gardło :

• Część ustna - bóle przy przełykaniu, bóle samoistne promieniujące do ucha, uczucie obecności ciała obcego, owrzodzenie, naciek.

• Część nosowa - guz w obrębie szyi, bóle-głównie głowy, uczucie „zatkania” ucha, krwawienia z nosa, ubytki neurologiczne w zakresie nerwów czaszkowych, zaburzenia widzenia.

• Część krtaniowa -objawy jak w przypadku raka krtani.

• Objawy ogólne - spadek masy ciała, stany podgorączkowe.

Diagnostyka:

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badanie laryngologiczne (w tym endoskopowe).

• Biopsja podejrzanej zmiany (chirurgiczna podejrzanej zmiany i igłowa węzłów chłonnych )

• Badania obrazowe : KT, NMR, proste badania rtg mają ograniczone znaczenie z wyjątkiem pantomogramu żuchwy.

• Ultrasonografia węzłów chłonnych szyi i inne ( np. scyntygrafia kości )

WSZYSTKIE PODEJRZANE ZMIANY, ZWŁASZCZA U OSÓB PALĄCYCH PAPIEROSY I NADUŻYWAJĄCYCH ALKOHOLU, POWINNY BYĆ WERYFIKOWANE MIKROSKOPOWO.

Ogólne zasady leczenia.

• Leczenie radykalne - chirurgia i radioterapia. We wczesnych stadiach zaawansowania (T1-2, N0,M0) zwykle wystarczy tylko jedna z tych metod. Wybór metody zależy lokalizacji.

• Leczenie w stadiach bardziej zaawansowanych ( T3-4, N1-3, M0)- leczenie operacyjne i radioterapia lub wyłącznie radioterapia . Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii jest wątpliwy radykalizm resekcji lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych ( zwłaszcza naciekających torebkę)

• W nowotworach o niskim stopniu zróżnicowania najczęściej stosuje się radio- i chemioterapię.

• Chemioterapią - jest stosunkowo mało skuteczna. Stosuje się ją głównie w leczeniu dużych guzów, w celu przygotowania do zabiegu operacyjnego oraz w przypadku podejrzenia rozsiewu npl. Nowotwory głowy i szyi są nisko chemiowrażliwe.

RAK KRTANI -najczęstszy npl w tej grupie. Najczęściej chorują mężczyźni, palacze, nadużywający alkoholu. Bezpośrednią przyczyną jest dysplazja dużego stopnia.

W zależności od lokalizacji w obrębie krtani raki tego narządu różnią się częstością występowania i objawami klinicznymi.

• Rak głośni - ponad połowa wszystkich raków krtani. Mała dynamika wzrostu i późne przerzuty. Podstawowym objawem jest chrypka ( do bezgłosu), a późniejszym etapie duszność.

• Rak okolicy nadgłośniowej - szybki rozwój , wczesne przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. Podstawowe objawy to podrażnienie w gardle i uczucie przeszkody przy przełykaniu. W zaawansowanych przypadkach ból i duszność lub przerzuty do węzłów chłonnych.

• Rak okolicy podgłośniowej - najrzadsza lokalizacja. Niewielka dynamika wzrostu, późne objawy. Dominuje duszność wysiłkowa.

Diagnostyka raka krtani - jak w przypadku wszystkich guzów głowy i szyi. Podstawą rozpoznania jest wynik badania histopatologicznego.

Leczenie - zależy od zaawansowania klinicznego guza. Przy wyborze metody leczenia zawsze rozważ się możliwość zaoszczędzenia krtani. W stadiach T1-2, N0- radioterapia.

• W wyższych stopniach zaawansowania laryngiektomia z ewentualnym usunięciem węzłów chłonnych szyi z ewentualnych uzupełniającym napromienianiem i rzadko chemioterapią.

• W zaawansowanych przypadkach lub nawrotach po wcześniejszym leczeniu paliatywna chemioterapia.

• W rakach krtani nierzadkie są przypadki wieloletniego przeżycia. Wiąże się to

z potrzebą rehabilitacji mowy u tych chorych, bowiem jej utrata stanowi istotny problem społeczno- psychologiczny.

• POGOTOWIE ONKOLOGICZNE - szukać innych nowotworów tytoniowrażliwych.

Rak ustnej części gardła: migdałki, podstawa języka, łuki podniebienne, podniebienie miękkie, tylna ściana gardła.

• 90% - rak płaskonabłonkowy

• Czynniki etiologiczne - tytoń, wysokoprocentowy alkohol.

• Szybki wzrost miejscowy, wczesne przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych.

• Rozpoznanie - badanie kliniczne, biopsja zmiany npl.

• Leczenie - zmiany wczesne - teleradioterapia, chirurgia.

- zmiany zaawansowane miejscowo- rozległe wycięcie zmiany i regionalnych węzłów chłonnych, uzupełnione radioterapią lub radykalna radioterapia lub radiochemioterapia.

- chorzy bez przerzutów odległych - radykalna lub paliatywna radioterapia.

- przerzuty odległe - leczenie paliatywne lub objawowe.

Rak krtaniowej części gardła

• Miejscowy wzrost z szybkim naciekaniem struktur sąsiednich i przerzutami do węzłów chłonnych.

• Rozpoznanie - laryngoskopia i biopsja.

• Leczenie - jak w raku krtani.

Rak nosowej części gardła

• Endemiczne występowanie z południowej części Chin

i krajach środkowo-wschodniej Azji. Związek z EBV.

• Szybki wzrost i przerzuty do węzłów chłonnych.

• Objawy ( bóle głowy, niedrożność nosa, krwawienia) - późno, najczęściej najpierw pojawiają się przerzuty do węzłów chłonnych.

• Rozpoznanie - badanie lusterkiem lub endoskopowo

i biopsja zmiany.

• Leczenie - T1 - radykalna teleradioterapia, zmiany bardziej zaawansowane bez przerzutów odległych - radiochemioterapia, przerzuty odległe - chemioterapia.

Rak wargi ( dolnej)

• Etiologia - palenie papierosów, narażenie na promieniowanie słoneczne.

• Powolny rozwój miejscowy, późne przerzuty do węzłów chłonnych

• Rozpoznanie - badanie kliniczne i biopsja

• Leczenie - zmiany wczesne - wycięcie zmiany i brachyterapia

- zmiany większe bez przerzutów - rozległe wycięcie z rekonstrukcją i ewentualne uzupełnienie radioterapią

- przerzuty do węzłów chłonnych - wycięcie limfadenektomia

i radioterapia uzupełniająca.

- zmiany nie kwalifikujące się do usunięcia - radykalna lub paliatywna radioterapia.

Rak jamy ustnej -najczęściej w obrębie języka i dna jamy ustnej, rzadziej wyrostek zębodołowy, policzek, podniebienie twarde.

• Etiologia - tytoń, alkohol, zła higiena jamy ustnej, przewlekłe drażnienie mechaniczne błon śluzowych

• Duża skłonność do tworzenia przerzutów do węzłów chłonnych

• Rozpoznanie - badanie kliniczne i biopsja zmiany npl.

• Leczenie - zmiany wczesne - wycięcie i brachyterapia.

- zmiany miejscowo-regionalne- usunięcie zmiany i limfadenektomia z rekonstrukcją i uzupełniającą radioterapią.

- zmiany niekwalifikujące się do usunięcia - radioterapia.

- zmiany uogólnione paliatywna radioterapia, paliatywna chemioterapia lub leczenie objawowe.

Rak zatok obocznych nosa - najczęściej szczękowych

• Etiologia - przewlekłe stany zapalne i polipy

• Różne typy histologiczne, najczęściej raki.

• Długotrwały , bezobjawowy przebieg

• Objawy - bóle, destrukcja twarzy.

• Rozpoznanie - biopsja zmiany.

• Leczenie - doszczętny zabieg chirurgiczny z rekonstrukcją twarzy, a w stanach nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego paliatywna radio i chemioterapia.

Guzy ślinianek

• Najczęściej zmiany łagodne - gruczolaki

• Większość guzów dotyczy ślinianki przyusznej i są to zazwyczaj guzy mieszane

• Rzadziej npl występują w innych śliniankach i wtedy najczęściej są to zmiany złośliwe.

• Objawy - guz, bóle, uszkodzenie okolicznych nerwów, zaburzenia wydzielania śliny.

• Rozpoznanie - badanie kliniczne i biopsja cienkoigłowa.

• Leczenie - operacyjne . W przypadku guzów złośliwych uzupełnia się leczenie radioterapią. Powikłaniem po operacji ślinianek przusznych może by uszkodzenie nerwu twarzowego

Nowotwory tarczycy

Rak tarczycy stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Występuje częściej u kobiet (4x). 20% przypadków dotyczy osób poniżej 20-ego roku życia.

Czynniki wpływające na częstość raków tarczycy:

-ilość jodu w diecie - jeśli za mało rak pęcherzykowy, jeśli za dużo rak brodawkowaty.

-wiek i płeć .

-narażenie na promieniowanie jonizujące.

-uwarunkowania genetyczne

Objawy:

• Guz szyi ( szczególnie pojedynczy) związany z tarczycą.

• Pojedynczy guz tarczycy w wieku rozwojowym

( szczególnie u chłopców).

• Powiększone węzły chłonne szyi współistniejące z wolem lub bez.

• Nagłe powiększenie wcześniej istniejącego wola.

• Nagłe wystąpienie duszności, zaburzeń fonacji, dysfagii

Diagnostyka raka tarczycy:

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa.

• Ultrasonografia.

• Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej ( PA i boczne)

• Badania stężenia hormonów tarczycy.

• W wybranych przypadkach - scyntygrafia, badania poziomu klacytoniny we krwi.

Klasyfikacja histologiczna:

• Rak pęcherzykowy- przerzuty odległe

• Rak brodawkowaty- lokalne węzły chłonne

• Rak rdzeniasty- w zespołach genetycznych

• Rak anaplastyczny- naciekanie tkanek okolicznych

• Chłoniak złośliwy- częściej u pacjentów z wolem Hashimoto

• Inne (nienabłonkowe, przerzutowe)

Leczenie raka tarczycy

• leczenie operacyjne - doszczętne usunięcie guza

z węzłami chłonnymi okolicy tarczycy.

• Usunięcie płata tarczycy - jeśli zostanie potwierdzony rak - operacja radykalna.

• Terapia izotopem Jodu - leczenie uzupełniające raka pęcherzykowego i brodawkowatego

• Supresyjne dawki hormonów tarczycy

• Teleradoterapia - niedoszczętne operacje, rak anaplastyczny, chłoniaki.

• Chemioterapia - chłoniaki, rzadko w rakach anaplastycznych i raku rdzeniastym.

---