NOWOTWORY KOŚCI

Objawy

• Ból

• Złamania patologiczne

Rozpoznanie

• Badanie radiologiczne (scyntygrafia, RTG, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy)

• Mikroskopowe badanie pobranego wycinka.

Pierwotne nowotwory kości - rzadkie zjawisko.

Guzy niezłośliwe:

• Kostniaki

• Chrzęstniaki

• Guz olbrzymiokomórkowy (z komórek kościogubnych).

Leczenie niezłośliwych nowotworów kości:

• całkowite usunięcie zmiany

• uzupełnienie ubytku kości

Nowotwory złośliwe mają zwykle lokalizację kończynową.

• Kostniakomięsaki

• Chrzęstniakomięsaki

• Złośliwy guz olbrzymiokomórkowy.

Leczenie:

• Kostniakomięsaki - rozległe zabiegi chirurgiczne (często amputacje). Uzupełniające: wielolekowa chemioterapia (5 lat przeżywa 10% pacjentów).

• Chrzęstniakomięsaki - zabieg chirurgiczny (wyleczenie 35% chorych).

Guz Ewinga (w wieku dziecięcym) wywodzi się z komórek szpiku kostnego.

Lechenie:

• Chemoterapia

• Promieniowanie jonizujące.

Kości są częstym siedliskiem przerzutów:

• rak sutka (50-85%)

• rak sterczą (60-85%)

• rak tarczycy (42%)

• rak nerki (35%)

• rak odbytnicy (11 %)

Postępująca złośliwość choroby oraz skutki uboczne prowadzonego leczenia mogą prowadzić do:

Zaburzenia czynności szpiku kostnego

Obrzęku limfatycznego (limfedema)

Nudności i wymiotów

Utraty włosów

Duszności

Świądu

Zaburzenia czynności jelit (biegunki, zaparcia czy niedrożność).

Zapalenia błony śluzowej (uszkodzenie komórek nabłonka przewodu pokarmowego).

Zmęczenie

Zespół żyły głównej górnej

Ucisk rdzenia kręgowego

Hiperkalcemia (zwiększony poziom wapnia w surowicy krwi), najczęściej występuje u pacjentów, u których guz stały dał przerzuty do kości i in.

Zaburzenia czynności szpiku kostnego (niepożądany skutek leczenia chemioterapeutycnego)

• Granulocytopenia (obniżona liczba białych ciałek krwi)

Zmniejszenie odporności chorego na zakażenia bakteryjne i wirusowe

• Trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi)

Krwawienia, krwotoki

• Niedokrwistość (obniżona liczba czerwonych ciałek krwi)

Brak łaknienia

• Jeść po trochę zawsze gdy ma się na to ochotę.

• Nie koniecznie trzymać się zasady trzech posiłków dziennie.

• Urozmaicać dietę wprowadzając nowe potrawy.

• Jeżeli to możliwe, pójść na spacer przed posiłkiem (to może wywołać uczucie głodu).

• Zmieniać otoczenie przy przyjmowaniu posiłku. Naprzykład w innym, niż zawsze miejscu.

• Jeść w towarzystwie rodziny lub przyjaciół. Przy samotnych posiłkach włączyć radio albo telewizor.

Obrzęk limfatyczny (Limfedema)

• Nie należy lekceważyć żadnego, nawet nieznacznego obrzęku ręki, dłoni, palców, albo klatki piersiowej od strony przeprowadzonej operacji.

• Należy unikać stosowania zastrzyków, lub pobierania krwi z urażonej ręki.

• Ciśnienie krwi należy mierzyć na zdrowej ręce.

• Unikać wyraźnej różnicy temperatur w czasie kąpieli albo mycia naczynia.

• Ręka od strony przeprowadzonej operacji powinna być utrzymana w czystości.

• Ostrożnie i starannie wycierarać resztki wody.

• Sprawdzając, czy między palcami i w fałdach skóry nie ma śladów wilgoci.

• Unikać energicznych ruchów, wymagających wysiłku (pchanie, ciągnięcie).

• Unikać podnoszenia ciężarów urażoną ręką. W ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji nie można podnosić więcej jak 2 kg, potem nie więcej jak 6-7 kg.

• Nigdy nie nosić ciężkich toreb przewieszonych przez ramię.

• Ręka nie powinna dłuższy czas przebywać w tej samej niewygodnej pozycji, albo być opuszczona w dół (w miarę możliwości unikać szycia i robienia na drutach).

• Nie nosić ozdób (pierścionki, bransoletki, zegarki) na urażonych rękach.

• Chronić ręce przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

• Nie układać na gołe ciało wełnianych rzeczy (czysta wełna może drażnić skóre i sprzyjać powstaniu infekcji).

• Unikać jakichkolwiej urazów (skaleczeń, oparzeń słonecznych i innych, ukąszeń owadów, podrapania przez zwierzęta).

• Używać rękawiczek w czasie sprzątania, pracy w ogrodzie, czy wykonywaniu jakiejkolwiek innej pracy, która może spowodować zranienie, nawet nieznaczne. Każde zranienie należy odrazu zdezynfekować (jodyna).

• Unikać skaleczeń przy zabiegu manicuru.

• Podtrzymywać optymalną wagę ciała przy pomocy racjonalnego odżywiania się z małą ilością tłuszczu i wysokim poziomem błonnika, łatwo przyswajalnego białka (drób, ryba).

• Wykonanie ćwiczeń fizycznych (po konsultacji z lekarzem):

• chodzenie piechotą

• pływanie

• lekka aerobika

• jazda na rowerze

• Nie należy przeciążać urażonej ręki. Przy pojawieniu się bólu, należy położyć się i rękę podnieść.

• W czasie lotu samolotem należy stosować specjalny zaciskający rękaw (rękaw kompresyjny), żeby zmniejszyć obrzęk ręki.

• Pacjentki z obfitym biustem powinny stosować lekkie protezy (ciężkie protezy mogą zbyt uciskać naczynia limfatyczne nad obojczykiem).

• Co 4-6 miesięcy zgłaszać się do lekarza dla kontroli.

• Zrezygnować z palenia i używania alkoholu.

Nudności i wymioty

• Jeść po trochę w przeciągu dnia.

• Nie należy przyjmować jednorazowych obfitych posiłków (wywołują uczucie przepełnionego żołądka).

• Pożywienie powinno być miękie.

• Dobrze przeżuwać pokarm (polepszenie trawienia).

• Jeść i pić płyny trzeba powoli, małymi łykami.

• Unikać gorących, słodkich, tłustych, słonych i ostrych potraw.

• Pokarm powinen być chłodny, albo o temperaturze pokojowej, żeby uniknąć zbyt wyraźnego zapachu.

• Dbać o higienę jamy ustnej (płukać usta wodą z sokiem cytrynowym).

• Jeżeli nudności pojawiają się rano, przed wstaniem z łóżka spożywać suchy pokarm: krakersy, kukurydziane albo owsiane pałeczki, grzanki, tosty.

• Z suchego pokarmu należy zrezygnować w wypadku uszkodzenia śluzówki jamy ustnej, lub przełyku, albo przy braku śliny).

• W wypadku silnych nudności pić ochłodzone czyste soki owocowe (winigronowy, jabłeczny).

• Napoje pić niegazowane.

• Ssać kostki lodu, miętowe albo kwaskowate

• Unikać zapachów kuchennych, dymu tytoniowego i perfum. Starać się choremu nie gotować. Jeżeli to niemożliwe, przygotować potrawy przed stosowaniem chemoterapii.

• Nosić luźną odzież.

• W miarę możliwości zajmować uwagę rozmową, słuchaniem muzyki, oglądaniem telewizji, czytaniem.

• Unikać jedzenia i picia w ciągu 1-2 godzin przed chemioterapią i po niej.

• Kontaktować się z lekarzem po przeprowadzeniu chemioterapii, zwłascza w przeciągu pierwszych 24-48 godzin po niej i wykonywać wszystkie wskazówki.

Łysienie

• Należy stosować łagodne szampony

• Czesać się miękimi szczotkami

• Suszyć włosy przy umiarkowanej temperaturze

• Nie korzystać z lokówek i szczypców

• Nie stosować chemicznej ondulacji

• Ostrzyc się krótko

• Krótka fryzura ukrywa przerzedzenie włosów i ułatwia ich pielęgnacje

• Włosy chronić przed słońcem przy pomocy czapek, chustek, kapeluszy

Problemy ze strony jamy ustnej i gardła

• Przed rozpoczęciem chemoterapii odwiedzić dentystę, żeby wyjaśnić sprawy związane z próchnicą, procesami zapalnymi, chorobami dziąseł i t.p.

• Poradzić się co do optymalnych sposobów pielęgnacji zębów w czasie chemoterapii, rodzaju szczotki do zębów i pasty. Chemioterapia może przyśpieszyć rozwój próchnicy, dlatego trzeba stale używać fluorowanych past, galaretek i płynów do płukania ust.

• Zęby i dziąsła trzeba czyścić po każdym jedzeniu. Szczoteczki do zębów powinny być miękie, ruchy szczotki łagodne. Zbyt energiczne czyszczenie może spowodować uszkodzenie miękich tkanek jamy ustnej.

• Szczoteczkę do zębów starannie myć po każdym użyciu i trzymać w suchym miejscu.

• Nie należy używać do płukania ust płynów, które zawierają dużo soli lub alkohol.

• Unikać działania substancji, kture drażnią śluzówkę, zwłaszcza tytoniu.

Zmiany i uszkodzenia (owrzodzenie)

błony śluzowej jamy ustnej

• Poradzić się lekarza co do pielęgnowania powstałych w jamie ustnej ranek, jakich używać preparatów dla złagodzenia bólu.

• Spożywać pokarmy raczej miękie i lekkie - lody, produkty mleczne, potrawy dla dzieci, miękie owoce (banany, przetarte jabłka), ugniecione ziemniaki, jajka na mięko, twarożek, budynie, galaretki i in. Niektóry potrawy można miksować, żeby ułatwić ich spożywanie.

• Unikać drażniących pokarmów:

• kwaśnych pomidory, soki (pomarańczowy, grejpfrutowy, cytrynowy)

• ostrych i słonych

• twardych i suchych produktów (sucharki, grzanki).

Przy odczuwaniu suchości w ustach:

• Poradzić się z lekarzem, jakie stosować środki dla zwilżania jamy ustnej.

• Przyjmowaś dużo płynów.

• Ssać landrynki. Można korzystać z gumy do żucia bez cukru.

• Do potraw suchych dodawać masło,oliwę, sosy i in.

• Suche chrupiące produkty popijać płynami.

• Spożywać miękie mielone potrawy.

Biegunka

• Jeść częściej mniejszymi porcjami.

• Nie używać potraw z dużą zawartością włókien błonnika (razowy chleb, płatki zbożne, surowe jarzyny, fasola, orzechy, ziarno, kukurudza, świeże i surowe owoce).

• Potrawy powinny zawierać mało błonnika (chleb, ryż oczyszczony, makaron, dojrzałe banany, pieczone albo gotowane owoce bez łupki, twarożek, jogurt, jajka, przetarte ziemniaki, obrane owoce, ryba).

• Unikać kawy, herbaty, alkoholu, słodyczy.

• Nie spożywać potraw smażonych, tłustych, a także ostrych, które mogą drażnić jelita i powodować skurcze i biegunkę.

• Unikać mleka i produktów mlecznych, bo one mogą nasilić biegunkę.

• Spożywać produkty zawierające potas. Banany, pomarańcze, ziemniaki, soki morelowy i brzoskwiniowy są dobrym źródłem potasu.

• Należy dużo pić dla uzupełnienia traconych podczas biegunki płynów. Najlepsze są łagodne klarowe płyny (sok jabłeczny, woda, słaba herbata, czyste rosoły).

Pić trzeba powoli, płyn powinien mieć temperaturę pokojową.

• Dbać o higienę okoloc odbytnicy.

• Przy silnej biegunce trzeba koniecznie zawiadomić lekarza.

Przyczyny zmęczenia u pacjentów chorych na nowotwory.

Fizjologiczne

• Nagromadzenie toksycznych produktуw na skutek radioterapii, chemioterapii i obecności guza

• Przyspieszony metabolizm uwarunkowany czynnym rozrostem guza, procesem zapalnym, gorączką lub zabiegiem chirurgicznym

• Walka o składniki odżywcze między organizmem a guzem

• Niedożywienie uwarunkowane utratą łaknienia (anoreksja), nudnosciami, wymiotami, obkurczeniem żołądka

• Ból przewlekły

• Upośledzenie metabolizmu tlenowego w następstwie duszności i niedokrwistości uwarunkowanych różnymi przyczynami

Psychologiczne

• Niepokój

• Depresja

• Żal

Sytuacyjne

• Mniejsza wrażliwość na bodźce z powodu zaburzeń snu

• Unieruchomienie

• Kryzys

• Trudności w kontaktacie

• Leki (aktualnie stosowane, antybiotyki, antydepresyjne, przeciwbólowe), alkohol, nikotyna, kofeina

• Badania diagnostyczne

• Poczucie straty

• Z medycznego punktu widzenia za wyleczone z choroby nowotworowej uważa się osoby wolne od objawów choroby przez okres 5 lat od momentu rozpoznania.

• Definicja (wg utworzonej w 1986 r. The National Coalition for Cancer Survivorship) jako wyleczoną określa „każdą osobę z rozpoznaniem nowotworu od momentu jego rozpoznania poprzez cały okres leczenia".

• Mullan definiuje wyleczenie jako „akt przetrwania, będący pojęciem dynamicznym bez określania sztucznych barier". Takie dynamiczne ujęcie „wyleczenia" lepiej pozwala zobrazować indywidualne, ludzkie doświadczenie choroby nowotworowej i przeciwstawia się statycznemu modelowi: pacjent leczony - pacjent wyleczony, stosowanemu przez lekarzy.

Wśród osób wyleczonych z nowotworów można wyodrębnić trzy grupy specyficznych problemów:

1. Związane z następstwami fizycznymi (medycznymi),

2. Psychologicznymi

3. Społecznymi.

Następstwa fizyczne (medyczne) - późne medyczne powikłania leczenia przeciwnowotworowego co opóźniają poczucie bycia w pełni zdrowym.

Ważne jest czy występujące u danej osoby następstwa fizyczne są „widoczne", czy „niewidoczne" dla otoczenia.

„Widoczne skutki" leczenia - upośledzenie funkcjonowania fizycznego wymagające dodatkowej rehabilitacji (stany po wszczepieniu endoprotezy, zahamowanie wzrostu, otyłość) i zniekształcenia niemożliwe do szybkiego bądź całkowitego skorygowania.

„Niewidoczne skutki" leczenia - związane z uszkodzeniami narządów wewnętrznych (nosicielstwo wirusów HBV i HCV, bezpłodność, występowanie deficytów neuropsychologicznych).

Następstwa psychologiczne dotyczą sfery emocjonalnej i poznawczej.

• obniżona samoocena

• poczucie braku kontroli

• nadwrażliwość

• tendencje do hipochondrii

• labilność emocjonalna

• nieco niższy rozwój intelektualny dzieci leczonych z powodu białaczki (napromienianie o.u.n.)

Następstwa społeczne wywołane chorobą i koniecznością wyłączenia się z normalnego życia - bardzo dotkliwie odczuwane.

Często podczas leczenia chory mają poczucie

• odrzucenia przez blizkich i kolegów

• odczuwają społeczną izolację.

Wyleczeni są bardziej wrażliwe i ostrożne w kontaktach z innymi.

Najbardziej pomocni są bliscy przyjaciele i rodzina, którzy pozostają takimi także podczas choroby i leczenia.

Jakość życia pacjenta wyleczonego z choroby nowotworowej

Zespół leczący pacjenta z chorobą nowotworową ma za zadanie:

• wyleczyć pacjenta

• zapewnić mu odpowiednią jakość życia, jak w czasie terapii, tak i po jej zakończeniu przez całe dalsze życie.

Określenie „jakość życia" obejmuje porównanie obrazu własnej sytuacji życiowej człowieka, w określonym momencie jego życia do sytuacji, która jest przedmiotem jego pragnień.

Jeżeli sytuacja realna pokrywa się z sytuacją wymarzoną lub jest zbliżona do niej, to jakość życia oceniamy jako dobrą. Natomiast im różnica ta jest większa, tym gorsza jest oceniana jakość życia.

Celem leczenia (chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii) chorych na nowotwory powinno być osiągnięcie optymalnej równowagi pomiędzy rezultatem leczenia a objawami niepożądanymi i późnymi następstwami terapii.

Stosunkowo dokładnie możemy obecnie rozpoznawać, klasyfikować i opisywać stopień uciążliwości powikłań (somatycznych i psychicznych).

Znacznie trudniej jest jednak ocenić ogólną jakość życia chorego lub wyleczonego z nowotworu.

Ocena jakośći życia pacjenta musi brać pod uwagę

• stan fizyczny,

• stan funkcjonalny (np. aktywność, sprawność motoryczną, możliwość komunikowania, możliwość sprostania codziennym wymogom życiowym),

• prawidłowość rozwoju (dla dzieći)

• przystosowanie społeczne po wyleczeniu

Ogólnie jakość życia chorych w trakcie leczenia jest gorsza, niż u tych które leczenie całkowicie już zakończyły. To spowodowano tym że u części chorych występują:

• objawy toksyczne związane z chemioterapią (nudności, wymioty)

• uczucia bolesne (zabiegi)

• ograniczenie aktywności fizycznej (zawodowej).

Chory leczone na zasadzie dziennego pobytu (w warunkach domowych) mogą wykazywać fizyczną aktywność zbliżoną do zdrowych.

Rehabilitacja w trakcie leczenia i po leczeniu choroby nowotworowej jest obecnie uważana za bardzo ważny element postępowania, obejmującego specyficzne wspomaganie i usprawnianie prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół.

Ważne jest właściwe usprawnianie psychospołeczne (psychoterapeutyczne), zaopatrzenie ortopedyczne i in.

Programy terapeutyczne obejmujące zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę i społeczeństwo - umożliwiają poprawienie jakości życia w późniejszych okresach.

Rehabilitacja lecznicza

Działania o charakterze usprawniającym, które lokują się tylko w obszarze medycyny między specjalizacją typowo medyczną a fizjoterapią.

W jej działania wchodzą:

1. Leczenie specjalistyczne

2. Leczenie farmakologiczne

3. Pielęgnacja i opieka

4. Leczenie fizjoterapeutyczne

5. Psychologia kliniczna

6. Opieka socjalna

7. Zaopatrzenie ortopedyczne i in.

Rehabilitacja lecznicza realizowana jest w dwóch grupach populacyjnych:

1. Populacji osób czasowo niepełnosprawnych rokujących całkowity powrót do zdrowia.

2. Populacji osób trwale niepełnosprawnych, wśród której należy wydzielić:

• rehabilitacja pedagogiczna (dla populacji dzieci i młodzieży)

• rehabilitacja zawodowa (dla populacji osób dorosłych)

• rehabilitacja adaptacyjna (dla populacji osób trzeciego okresu życia)

Rehabilitacja integracyjna

Główny cel - możliwie najpełniejszą integrację człowieka niepełnosprawnego ze społeczeństwem, ze środowiskiem szeroko rozumianym.

Powiązania rehabilitacji leczniczej z działaniami pozamedycznymi, takimi jak: prawne, kulturowe, zawodowe, pedagogiczne, socjologiczne, sportowe, rekreacyjne, fizjoprofilaktyczne i in.

Z myślą o takich chorych powstają na świecie kliniki „well follow-up", w których prowadzona jest kompleksowa rehabilitacja.

W Polsce zbliżoną do tej koncepcji rolę odgrywa ciągle rozwijające się dziecięce sanatorium hematologiczne „Orlik" w Bukowinie (Kudowa Zdroj).

HOSPICJUM

Specjalistyczna opieka paliatywna nad pacjentami w stanach terminalnych.

Hospicjum to specjalistyczny program zakładający umiejętną opiekę nad pacjentem i nad jego rodziną.

Jego celem jest poprawienie jakości życia przez ulżenie w cierpieniach fizycznych, emocjonalnych i społecznych.

Program ten nie usprawiedliwia ani eutanazji, ani przedłużania umierania.

Opiekę typu hospicjum można sprawować w domu pacjenta (najczęściej w USA), w szpitalu, ośrodku onkologicznym, domu opieki lub specjalnym budynku hospicjum.

Zasady opieki paliatywnej

1. Szacunek dla życia,

2. Akceptacja nieuniknionej śmierci jako naturalnego zakończenia nieuleczalnej choroby

3. Niestosowanie uporczywej terapii w celu przedłużania życia

4. Niestosowanie eutanazji w celu skrócenia życia

5. Poprawa jakości życia chorego i rodziny przez:

• Leczenie nieprzyjemnych objawów choroby

• Wsparcie psychologiczne, socjalne i duchowe,

• Wsparcie w żałobie

Opieka hospicjum

• Zwykle obejmuje ostatnie 6 miesięcy życia chorego

• Większość przypadków to pacjenci z chorobą nowotworową

• Jest właściwa w każdym wieku i każdej chorobie terminalnej.

Pacjent znajduje się w stanie terminalnym, gdy środki lecznicze okazują się nieskuteczne i brak jest szans na wystąpienie remisji.

Oceniając długość pozostającego pacjentowi życia bierze się pod uwagę:

• typ nowotworu

• rozsiew przerzutów

• postęp choroby

• zmianę w codziennych czynnościach życiowych

• emocjonalną i fizyczną izolację

• zmniejszone pobieranie pokarmów

• rozwój objawów

Ujawnienie pacjentowi prawdziwego rozpoznania pozwala mu zdecydować, jak najlepiej przeżyć resztę swego życia.

Podstawowym kryterium pozostaje tu zawsze

stan ogólny pacjenta

wpływ zabiegu na jakość jego życia.

W większości przypadków chemioterapię powinno się zakończyć przed przyjęciem pacjenta do hospicjum.

Należy unikać wykonywania zabiegów paliatywnych, gdy nie spełniają one najważniejszych kryteriów przynoszenia ulgi w cierpieniu i zapewnienia wygody pacjentowi.

Członkowie zespołu hospicjum:

• lekarz dochodzący,

• lekarz hospicjum,

• pielęgniarka,

• psycholog,

• wolontariusz,

• kapelan,

• farmaceuta.

UROLOGIA I GINEKOLOGIA

Nowotwory nerek

(≈ 3% wszystkich nowotworów złośliwych)

Rak gruczołowy (jasnokomórkowy) - najczęstszy (70-80%) nowotwór nerek

Objawy:

• krwiomocz,

• ból okolicy lędźwiowej

• podwyższona ciepłota,

• badalny przez powłoki guz.

Rozpoznanie:

• USG (TK)

• Biopsia

Leczenie

Chirurgiczne - usunięcie nerki z otaczającą tkanką tłuszczową i okołooaortalnymi węzłami chłonnymi.

Nawet przy znaczym zaawansowaniu nowotworu, warto usuwać

• pierwotne ognisko

• pojedyncze przerzuty.

Uzupełniające: naświetlania, chemio- i hormonoterapia nie poprawia wyników.

Prognoza

5 lat przeżywa > 50% pacjętów

Rak z nabłonka przejściowego dróg moczowych (rzadszy nowotwór).

Leczenie chirurgichne:

Usunięcie nerki wraz z moczowodem (możliwość powstawania wszczepów nowotworowych poniżej pierwotnego ogniska).

Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa), spotyka się u dzieci.

Objawy:

• guz brzucha

• krwiomocz

• nadciśnienie

Leczenie skojarzone

• Chirurgiczne

• Napromienianie

• Chemioterapia

Rokowanie

5 lat przeżywa >75% leczonych

Choroby gruczołu krokowego

Gruczolak sterczą (przerost), występuje u mężczyzn po 50 roku życia.

Przyczyna - nierównowaga hormonalna (obniżenie produkcji testosteronu).

Powiększający się stercz stanowi mechaniczną przeszkodę, utrudniającą oddawanie moczu.

Objawy:

• Częstomocz (najpierw nocny, później dzienny)

• Incydenty zatrzymania moczu

• Całkowite zatrzymanie moczu

• Uszkodzenie nerek (niewydolność)

Rozpoznanie:

• Badaniu przez kiszkę stolcową (stwierdza się równomierne powiększenie gruczołu)

• USG (ocena dokładniej wielkość, a także objętości moczu zalegającego w pęcherzu).

Leczenie:

W przypadku małych gruczolaków - przezcewkowa elektroresekcja.

Duże gruczolaki usuwa się operacyjnie, najczęściej z dostępu nadłonowego.

Rak prostaty

(najczęstszy nowotwór złośliwy narządu moczowo-płciowego mężczyzn)

Rozpoznanie:

• Badanie mikroskopowe materiału, uzyskanego przez nakłucie

• USG (TK)

• Markier (antygien swoisty prostaty PSA) > 75%.

Leczenie:

• Operacyjnie: radykalne usunięcie prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi.

• Usunięcie jąder

• Przewlekłe stosowanie estrogenu (antyandrogenów)

• Alternatywne postępowanie - napromienianie.

Nowotwory pęcherza moczowego

(95% wywodzą się z nabłonka przejściowego dróg moczowych.

Objaw - krwiomocz.

Rozpoznanie:

• badanie kontrastowe,

• USG (TK)

• cystoskopia

• badanie mikroskopowe pobranej tkanki.

Leczenie:

• Przezcewkowa elektroresekcja (w małych, nie naciekających mięśniówki nowotworach)

• Usunięcie pęcherza. Po wycięciu pęcherza moczowody najczęściej wszczepia się do połączonego z cewką moczową zbiornika, wytworzonego z jelita cienkiego.

Leczenie paliatywne - radioterapia (w zaawansowanych przypadkach).

Nowotwory złośliwe jądra

(najczęściej występują u mężczyzn między 16-35 r.ż.)

• nasieniak (seminoma) - najczęstszy

• kosmówczak (chorionepithelioma),

• rak zarodkowy (carcinoma embrionale)

• postacie mieszane.

Objawy: powiększone, ciężkie, nierówne, niebolesne jądro.

Leczenie:

• Usunięcie jądra. W przypadku nasieniaka pojedyncze przerzuty można z powodzeniem napromieniać.

• Usuwa się rozlegle węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej.

• Złożona chemioterapia.

NOWOTWORY ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

(najczęstsze nowotwory u kobiet)

Mogą występować w:

• sromie

• pochwie

• szyjce macicy

• trzonie macicy

• jajnikach

• jajowodach

Nowotwory łagodne szyjki macicy

• brodawczak (możliwość zezłośliwienia ≈ 10%)

• polip szyjkowy (możliwość zezłośliwienia ≈ 25%)

Stany przedrakowe:

1) dysplazja szyjki (zezłośliwienie w 6-35%)

2) rogowacenie białe (leukoplakia) szyjki

3) nadżerka częściowo pokryta nabłonkiem

Diagnostyka

Badanie histologiczne (wycinki części pochwowej szyjki oraz wyskrobin z kanału szyjki)

Leczenie chirurgicznie:

1. częściowe usunięci szyjki macicy

2. wykonaniu elektrokonizacji (wycięcie stożka szyjki macicy za pomocą pętli elektrycznej).

Rak szyjki macicy

(≈ 95% nowotworów złośliwych szyjki macicy, w Polsce ok. 4500 nowych zachorowań rocznie).

Etiologia - wirus ludzkiego brodawczaka (HPV)

Czynniki sprzyjające:

• wcześnie rozpoczęte życie płciowe (przed 20 r. życia)

• niski poziom higieny osobistej kobiet i ich partnerów seksualnych

• znaczna płodność i porody we wczesnym wieku

• prostytucja

Prawie nie występuje u kobiet żyjących w celibacie.

Objawy (zależą od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego):

• upławy

• nieregularne krwawienia

• krwawienia kontaktowe (po stosunku)

• bóle (niekiedy).

Badania:

• cytologiczne części pochwowej i kanału szyjki

• kolpomikroskopia (oglądanie zmiany chorobowej w powiększeniu)

• biopsja (badanie histologiczne) części pochwowej i kanału szyjki macicy.

Rak szyjki macicy:

• Przedinwazyjny

• Inwazyjny

Rak przedinwazyjny szyjki:

• najmniej zaawansowany proces

• nie tworzy przerzutów

• może dawać nawroty i rozwijać się wieloogniskowo.

Rak inwazyjny szyjki:

• najczęściej rozwija się z raka przedinwazyjnego (czas przechodzenia wynosi od roku do 9 lat)

• rzadziej na podłożu dysplazji (wadliwego rozwoju komórek)

• bardzo rzadko z nie zmienionego uprzednio nabłonka.

Leczenie

Chirurgiczne: zależy od stopnia zaawansowania nowowtoru, wieku chorej oraz dodatkowych zmian chorobowych w narządzie rodnym (mięśniaki macicy, guzy jajnika, guzy zapalne przydatków).

• Oszczędzające - usunięciu całej zmiany chorobowej (elektrokonizacja, amputacja szyjki) w raku przedinwazyjnym zwłaszcza u młodych kobiet pragnących zachować płodność.

• Radykalne - całkowite usunięcie macicy z przydatkami w stanach zaawansowanego procesu nowotworowego

Radioterapia może być wykorzystana:

• bezpośrednio na nowotwór (dopochwowo, domacicznie) - izotopy promieniotwórcze: kobalt 60, cez 137, iryd 192.

• z odległości - bomby kobaltowej (przyspieszacza lub betatronówa). Napromienianie trwa kilka minut, 5 razy w tygodniu. Całe leczenie trwa 30-35 dni.

Skojarzone leczenie (chirurgiczne + radioterapia + chemioterapią).

Powikłania leczenia (odczyny popromienne):

Miejscowe:

• ból odbytnicy

• parcie na stolec

• biegunka

• zapalenie pęcherza moczowego.

Ogólne:

• osłabienie

• złe samopoczucie

• brak łaknienia

• nudności

• spadek liczby białych krwinek.

Po radioterapii kobieta powinna stosować odpowiedni reżim:

• prowadzić oszczędzający tryb życia

• unikać przeziębień, alkoholu

• stosować dietę lekkostrawną bez przypraw i błonnika

• chronić skórę przed urazami

• nie myć skóry wodą przez okres ok. trzech miesięcy (myć oliwką).

Rokowanie

W przypadkach raka przedinwazyjnego uzyskuje się 100% wyleczeń.

Ogólna liczba 5-letnich przeżyć leczonych z powodu inwazyjnego raka szyjki macicy wynosi > 50%:

• I stopniu zaawansowania - 80%

• II stopniu - 59%

• III stopniu - 31%

• IV stopniu - 8,3% '

Zapobieganie - najważniejsze działanie w zwalczaniu raka szyjki macicy.

1. Wykrycie stanów przedrakowych (wczesne leczenie).

2. Kobiety po 50 r. życia powinny zgłaszać się na badanie cytologiczne raz w roku, kobiety młodsze - co 2-3 lata, jeśli ostatnie dwa badania były prawidłowe (I grupa cytologiczna) i nie mają żadnych objawów ze strony narządu rodnego.

3. Badania cytologiczne są wykonywane w poradniach i szpitalach.

4. Organizowane specjalych akcij profilaktycznych -badań grup kobiet (w zakładach pracy).

5. Czepienie - „Gardasil”

Nowotwory trzonu macicy

Nowotwory niezlośliwe trzonu macicy

Mięśniaki

1) Występują głównie w wieku 40-50 lat.

2) Chorują najczęściej kobiety, które nie rodziły lub rodziły mało.

3) Istota choroby - tworzenie się guzów zniekształcających trzon macicy:

• różnej wielkości

• pojedynczych lub mnogich

• o kształcie nieregularnym

• zazwyczaj twardych

W zależności od umiejscowienia oraz kierunku wzrostu odróżnia się trzy typy mięśniaków:

• podśluzówkowe

• śródścienne

• podsurowicze

Przekształcenie mięśniaka w mięsaka (nowotwór bardzo złośliwy) zdarza się rzadko.

Szybki wzrost mięśniaka zawsze budzi podejrzenie przemiany złośliwej.

Objawy:

• obfite przedłużające się miesiączki

• krwawienia niezależnie od cyklu miesiączkowego

• bóle w podbrzuszu

• częste parcie na pęcherz i odbytnicę.

Mięśniaki mogą być przyczyną:

• Niepłodności

• Poronień

• Powikłań podczas porodu

Leczenie: wyłącznie chirurgiczne

• U młodych kobiet, którym zależy na płodności, nieliczne mięśniaki mogą być wyniszczone (tzw. operacja zachowawcza),

• Przed operacją jest wykonywany zabieg wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy oraz badanie histopatologiczne wyskrobin w celu wykluczenia procesu złośliwego w macicy.

• U kobiet starszych (w wieku przed- lub pomenopauzalnym) usuwa się macicę z przydatkami.

Nowotwory złośliwe trzonu macicy (raki i mięsaki)

Rak stanowi ≈ 90% nowotworów złośliwych tego narządu.

Rak trzonu macicy występuje u starszych kobiet (> 60 r. życia ok. 65% wszystkich chorych).

Czynniki ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy:

1) demograficzne (wiek, miejsce zamieszkania), w stosunku do kobiet w wieku 45-50 lat ryzyko wzrasta:

• 2,5-krotnie w wieku 50-55 lat,

• 4-krotnie w wieku 55-60 lat,

• 5-krotnie w grupie kobiet powyżej 60 r. życia.

2) osobnicze (płodność, cykle bezowulacyjne, późna menopauza, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, obciążenie dziedziczne),

3) egzogenne (hormonoterapia).

Objawy:

• nieregularne krwawienia z jamy macicy (po menopauzie),

• ból w podbrzuszu.

Rozpozanie:

• kliniczne

• ginekologiczne

• histerografia (badanie radiologiczne jamy macicy),

• histeroskopia (oglądanie jamy macicy przez aparat optyczny),

• mikroskopowe (wyskrobin z kanału szyjki i jamy macicy).

Chirurgiczne - wycięcie macicy z przydatkami. Operacyjność raka trzonu macicy sięga obecnie ok. 80-85% (stopień I i II).

Skojarzone. Zabieg operacyjny + radioterapia (aplikatory śródpochwowe oraz napromienianie z odległości).

Hormonoterapię stosuje się jako leczenie zachowawcze u chorych z:

• wysokim stopniem zaawansowania raka, nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego i radioterapii

• nawrotem procesu nowotworowego.

We wczesnych stopniach zaawansowania osiąga się do 80% 5-letnich przeżyć.

Zapobieganie - kontrola i właściwe leczenie kobiet o wysokim zagrożeniu rakiem:

• powyżej 50 r. życia

• otyłych

• nadciśnieniem

• niepłodnością w wywiadzie

• cukrzycą

• zaburzeniami endokrynologicznymi (owłosieniem typu męskiego).

Mięsaki

(nienabłonkowe złośliwe nowotwory macicy, stanowią ≈ 5%)

Występują przeważnie w wieku 50-70 lat (≈ 60% rozwijają się na podłożu mięśniaków).

Objawy: podobne do objawów występujących u chorych z mięśniakami lub z rakiem trzonu macicy.

Rozpoznanie: badanie mikroskopowe tkanki pobranej z guza.

Leczenie:

• Całkowite usunięcie macicy

• W przypadkach zaawansowanych - radioterapia + chemioterapia.

Nowotwory jajnika

Występują w każdym okresie życia kobiety.

Częstość zachorowań w Polsce wynosi ≈ 12 na 100 000 kobiet (5,9% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet).

Charakteryzują się:

• różnym i nietypowym przebiegiem klinicznym,

• niejednorodnością obrazów morfologicznych

• różnym rokowaniem

• rozpoznawaniem w zaawansowanej postaci.

Objawy:

• bóle w podbrzuszu

• uczucie pełności i ciężaru w jamie brzusznej

• zaparcie stolca

• częste parcie na mocz

• zaburzenia miesiączkowania.

Rozpoznanie:

• USG (TK)

• cytologiczne materiału uzyskanego z guza za pomocą punkcji cienkoigłowej lub laparoskopii

• marker nowotworu - antygen raka jajnika (CA-125)

Dzieli się na cztery najczęściej występujące grupy:

• nabłonkowe,

• ze sznurów płciowych (gonadalne),

• z komórek zarodkowych (germinalne),

• z tkanek miękkich niespecyficznych dla jajnika.

Określenie typu nowotworu ma zasadnicze znaczenie dla wyboru metody leczenia i dla rokowania.

Każdy usunięty guz jajnika jest w trakcie operacji badany histopatologicznie i na tej podstawie podejmuje się decyzje o rozległości zabiegu chirurgicznego.

Leczenie

• chirurgiczne,

• radioterapia (leczenie promieniami jonizującymi)

• skojarzone.

NOWOTWORY PŁUC

Potworniak (hamartoma)

Niezłośliwy guz zwykle na obwodzie płuca.

Leczenie:

Oszczędny zabieg chirurgichny - klinowa resekcja tkanki płucnej.

Gruczolaki (≈ 1-2% nowotworów płuc). Guzy złośliwe o mało dynamicznym przebiegu i dobrym rokowaniu.

• Rakowiak (najczęstszy). Może dawać przerzuty do węzłów chłonnych

• Oblak i rak śluzowonabłonkowy (postacie rzadsze).

Leczenie chirurgiczne:

• oszczędna resekcja miąższu płuca (rozległość wynika z umiejscowienia gruczolaka)

• odcinkowa resekcja oskrzela, połączona z odtworzeniem jego ciągłości (coraz częściej)

• na drodze bronchoskopowej udrożnienie zwężonego oskrzela (wyjątkowo, znaczne zaawansowany nowotwór, i stan ogólny chorych ne pozwala na leczenie chirurgiczne).

Rak płuca

• Zajmuje pierwsze miejsce wśród chorób nowotworowych u mężczyzn i drugie u kobiet (zachorowalność 50-80 na 100 000).

• Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych

• Najistotniejszy czynnik etiologiczny - palenie (ryzyk u osób palących ≥ 20 papierosów dzienne jest o 15-20 razy wyższe)

Histologiczne typy raka płuca:

• płaskonabłonkowy (40-50%) - stosunkowo mniej dynamiczny przebieg

• drobnokomórkowy (25-30%) - ma dynamiczny przebieg i bardzo źle się rokuje

• gruczołakorak (10%) - często mieszczący się na obwodzie płuca

• wielkokomórkowy (20%) - źle się rokuje

Rozpoznanie często spóźnione

Objawy:

≈ 10% chorych rak przebiega bezobjawowo (wykrywany jest w przypadkowym badaniu RTG klatki piersiowej)

• Kaszel (> 3-4 tygodnie)

• Ból („dyskomfort”) w klatce piersiowej

• Krwioplucie (zwykle w późnym okresie)

• Nawracające zapalenie płuc dotyczące jednego płata

• Nagle występujące chrypki (podrażnienie nerwu krtaniowego wstecznego)

Diagnostyka badaniu

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej (RTG, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy)

• Bronchoskopia połączona z pobraniem wycinka tkanki (badanie cytologiczne plwociny).

Endoskopia pozwala dotrzeć do zmian położonych centralnie.

Przy obwodowej lokalizacji guza wykorzystuje się:

• badanie cytologiczne plwociny

• cienkoigłową biopsję (przez ścianę klatki piersiowej).

75% chorych nie nadaje się do leczenia chirurgicznego. Przyczyny dyskwalifikacji:

1) ograniczenie wydolności oddechowej nie pozwala usunięciu rozległej części miąższu płucnego

2) mikroskopowo potwierdzone zajęcie węzłów chłonnych (nadobojczykowych, pachowych, górnego śródpiersia)

3) naciekanie otaczających struktur:

• splotu barkowego (zespól Pancoasta),

• zwoju gwiaździstego (zespół Hornera),

• nerwu przeponowego z porażeniem przepony lub nerwu krtaniowego wstecznego (chrypka)

4) przechodzenie nacieku na opłucną.

Leczenie:

1. Chirurgiczne

• Usunięcie jednego (dwu) sąsiadujących płatów

• Usunięcie całego płuca (wykonuje się dzisiaj rzadziej).

Przeciętne przeżycia pięcioletne wynoszą ≈ 25% operowanych radykalnie.

2. Napromienianie (w niewielkim odsetku przypadków można uzyskać trwałe wyleczenie)

3. Chemioterapia.

Większość chorych z niezróżnicowanym rakiem drobnokomórkowym kwalifikuje się do leczenia:

• Napromienianiem

• Chemioterapią.

Przerzuty nowotworowe do płuc.

Każdy nowotwór złośliwy może dawać przerzuty do płuc.

Najczęściej spotykane punkty wyjścia:

• Nerka

• Tarczyca

• Stercz (u mężczyn)

• Sutek (u kobiet)

Pojedyncze przerzuty mogą być leczone operacyjnie - oszczędne wycięcie.

W nielicznych przypadkach (nowotwory nienabłonkowe), przeżycie 5-letnie wynosi około 15%.

Nowotwory opłucnej

Śródbłoniak - występuje w dwu postaciach:

1. Ograniczona - zwykle niezłośliwy guz, pomyślnie rokujący po chirurgicznym usunięciu.

2. Rozsiana - złośliwa postać.

Rozpoznanie: badanie cytologiczne krwistego płynu uzyskanego z jamy opłucnej + TK.

Leczenie:

• radykalne usunięcie (wyjątkowo możliwe)

• doopłucnowe podanie izotopów promieniotwórczych (przejściowa poprawa)

• wielolekowea chemioterapia (zmniejszenie dolegliwości, przedłużenie życia).

Rokowanie: średnia przeżycia wynosi 6-12 miesięcy.

NOWOTWORY SKÓRY 4

Nowotwory skóry

Nowotwory złośliwe skóry posiadają czwarte miejsce wśród nowotworów złośliwych.

• Rak podstawnokomórkowy

• Rak płaskokomórkowy

• Czerniak złośliwy

Mają bardzo zróżnicowane:

• cechi morfologiczne

• przebieg

• rokowanie

Nowotwory skóry

Nowotwory złośliwe skóry posiadają czwarte miejsce wśród nowotworów złośliwych.

• Rak podstawnokomórkowy

• Rak płaskokomórkowy

• Czerniak złośliwy

Mają bardzo zróżnicowane:

• cechi morfologiczne

• przebieg

• rokowanie

Rak podstawnokomórkowy

• Najczęstszy nowotwór skóry

• Umiejscowiony często na narażonych na światło słoneczne częściach ciała (twarz, kark)

• Może naciekać głębiej położone tkanki

• Ma wygląd płaskiej, twardej, łuszczącej się, niekiedy owrzodziałej tarczki.

• Przerzuty do węzłów chłonnych - zjawisko wyjątkowe

• Przerzutów odległych się nie spotyka.

Leczenie (można wyleczyć 90-95% chorych):

• Wycięcie

• Promieniowanie jonizujące.

Rak płaskokomórkowy

• Zazwyczaj umiejscowienie kończynowe

• Rozwija się często w bliznach (przetokach ropnych)

• Ma naciekający wzrost

• Daje przerzuty do węzłów chłonnych i odległych narządów

Leczenie

Chrurgiczne - wycięcie zmiany wraz z marginesem nie zmienionej makroskopowo skóry.

W razie obecności przerzutów w węzłach chłonnych - limfangiektomia.

Uzupełniające - napromieniowanie.

Wyleczenie (75% pacjentów) zależy od:

• umiejscowienia zmiany

• stopnia zaawansowania

• budowy mikroskopowej (rak kolczystokomórkowy rokuje gorzej).

Czerniak złośliwy

• Nowotwór z komórek barwnikowych

• Ma ciemne zabarwienie

• Szybko się powiększa

• Często ulega owrzodzeniu

• Może się rozwijać na podłożu znamienia barwnikowego

• Charakterystyczne wcześne przerzuty do węzłów chłonnych i odległych narządów

• Szerzy się w sąsiedztwie ogniska pierwotnego (guzki satelitarne)

Leczenie:

• Szerokie wycięcie zmiany

• Rozległy ubytek skóry niejednokrotnie musi być pokryty przeszczepem

• Usuwa się przerzutowo zmienione węzły chłonne

Próby leczenia uzupełniającego nie spełniły pokładanych oczekiwań.

Przeżycie 5-letnie po leczeniu radykalnym

• w przypadku braku zmian w węzłach ≈ 50%,

• przy przerzutach do węzłów chłonnych < 30%.

Nowotwory złośliwe tkanek miękkich

Wywodzą się z pozaszkieletowych tkanek pochodzących z mezodermy (do 1% wszystkich nowotworów złośliwych).

Wywodzą się z tkanki

• włóknistej (np. fibrosarcoma - 20%, fibrohistiocytoma malignum - 15%)

• tłuszczowej (liposarcoma - 20%)

• mięśniowej (leyomyosarcoma, rhabdomyosarcoma - 20%)

• naczyniowej (angiosarcoma, hemangiopericitoma).

Jeżeli nowotwór nie uległ zróżnicowaniu - określa się jak złośliwa mezenchymoma.

Każdy z tych nowotworów może mieć różny stopień złośliwości, związany z odsetkiem niskozróżnicowanych komórek.

Objawy:

Nowotwory złośliwe tkanek miękkich przedstawiają się w postaci:

• guzów różnych rozmiarów

• o szybkim wzroście

• często naciekają otaczające struktury

• szybko ulegają rozpadowi i owrzodzeniom

• mogą być otoczone pseudotorebką (gorzej unaczynione)

Odległe przerzuty występują wcześnie (płuca).

Rozpoznanie

• Tomografia komputerowa (pozwala poznać rozległość nacieku guza)

• Biopsia

Leczenie

Wycięcie guza wraz z blokiem otaczających, makroskopowo nie zmienionych tkanek.

Niekiedy, w razie umiejscowienia na kończynie - amputacja.

Chemio- i radioterapia w większości przypadków nie przedłużają życia.

Dobrze dobrane przypadki (wyjątkowe)

• gdy nie stwierdza się miejscowej wznowy po wycięciu guza,

• usunięty pojedynczy przerzut do płuc

przedłuża się życie i nawet doprowadza się do wyleczenia.

Rokowanie zależy od:

• rodzaju tkanki, z której wywodzi się guz

• stopnia zróżnicowania nowotworu

• stopnia zaawansowania klinicznego (obecności przerzutów)

Przy tłuszczakomięsakach i włókniakomięsakach przeżycie 5-letnie wynosi odpowiednio 75% i 60%.

Przy mięsaku (z mięśni poprzecznie prążkowanych) - wyleczenia uzyskuje się u 10% chorych.

NOWOTWORY SUTKA

• Jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet

• Rocznie w Polsce stwierdza się około 11.000 nowych zachorowań

• Zachorowalność nie zmniejsza się

• Zmiany patologiczne rozwijające się w sutku mogą mieć bardzo zróżnicowany charakter

• Każde stwardnienie miąższu sutka określamy mianem guza

Nowotwory sutka mogą rozwijać się z:

• nabłonka przewodów mlecznych

• zrazików gruczołowych

• tkanki podścieliska

Badanie kliniczne:

• oba sutki

• węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe

Uzupełnienie badań palpacyjnych:

• mammografia (miękkie promieniowanie rentgenowskie)

• USG

Pełne rozpoznanie - histologiczne badane guza.

Materiał do badania uzyskuje się:

1) usunięciem całego guza (jeżeli nie przekracza on 5 cm średnicy, przy braku oznak odległych przerzutów)

2) nakłuciem cienką igłą (uzyskanie materiału do badania cytologicznego)

3) nakłuciiem grubą igłą (uzyskania fragmentu tkanki do badania mikroskopowego)

4) pobraniem wycinka z owrzodziałego (> 5 cm) guza

Brodawczak sutka (stan prżedrakowy)

Rozwija się wewńątrzprzewodowo

Objawy:

• krwiste wydzieliny z brodawki sutkowej

• często nie udaje się wyczuć guza

Rozpoznanie

• poszukuje się guz, uciskając poszczególne segmenty i obserwując pojawienie się wydzieliny

• badanie mammograficzne.

Leczenie

Usunięcie segmentu sutka, w którym znajduje się brodawczak.

Jeżeli nie można go zlokalizować oraz brodawczaki mnogie - odjęcie całego sutka

Rak sutka

Czynniki ryzyka:

• uprzednie leczenie już z powodu raka drugiej piersi

• kobiety które nie rodziły

• wcześnie rozpoczęcie miesiączkowania i późny okres menopauzy

• nowotwory narządu rodnego

• rak sutka u kobiet w najbliższej rodzinie

• wysokotłuszczowa i wysokobiałkowa dieta

Objawy:

Guz

• niebolesny

• twardy

• nieostro ograniczony

• nacieka skórę (powięź mięśnia piersiowego większego)

Szerzy się drogami chłonnymi i drogą krwionośną

Radykalna mastektomia przez wiele lat była standardem w postępowaniu.

Obejmuje wycięcie mięśnia piersiowego większego i mniejszego.

Zmodyfikowana radykalna mastektomia jest sposobem leczenia pacjentki, z potwierdzonym biopsją, naciekającym rakiem sutka, nie dającym przerzutów odległych.

Oszczędza mięśnie klatki piersiowej.

Rozległość zabiegów oszczędzających:

Lumpektomia/tylektomia - proste usunięcie wyczuwalnej zmiany.

O pośredniej rozległości - wycięcie zmiany z marginesem l-2 cm prawidłowej otaczającej ją tkanki gruczołowej.

Kwadrantektomia - anatomiczna resekcja kwadrantu sutka zawierającego guz wraz z otaczającą go skórą.

Powikłania:

• Obrzęk limfatyczny

• Przykurcze stawu barkowego

• Nieprawidłowa postawa

• Rozlegle bliznowacenie

• Zmniejszenie aktywności

• Zniżenie zdolności fizycznej

Obrzęk limfatyczny (Limfedema)

• Nie należy lekceważyć żadnego, nawet nieznacznego obrzęku ręki, dłoni, palców, albo klatki piersiowej od strony przeprowadzonej operacji.

• Ręka od strony przeprowadzonej operacji powinna być utrzymana w czystości.

• Ciśnienie krwi należy mierzyć na zdrowej ręce.

• Unikać wyraźnej różnicy temperatur w czasie kąpieli (mycia naczynia).

• Ostrożnie i starannie wycierać resztki wody.

• Unikać energicznych ruchów, wymagających wysiłku (pchanie, ciągnięcie).

• Chronić ręce przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

• Nie należy przeciążać urażonej ręki. W ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji nie można podnosić więcej jak 2 kg, potem nie więcej jak 6-7 kg. Przy pojawieniu się bólu, należy położyć się i rękę podnieść.

• Nigdy nie nosić ciężkich toreb przewieszonych przez ramię.

• Ręka nie powinna dłuższy czas przebywać w tej samej niewygodnej pozycji, albo być opuszczona w dół (w miarę możliwości unikać szycia i robienia na drutach).

• Nie nosić ozdób (pierścionki, bransoletki, zegarki) na urażonych rękach.

• Nie układać na gołe ciało wełnianych rzeczy (czysta wełna może drażnić skóre i sprzyjać powstaniu infekcji).

• Należy unikać stosowania zastrzyków, lub pobierania krwi z urażonej ręki.

• Unikać jakichkolwiej urazów (skaleczeń, oparzeń słonecznych i innych, ukąszeń owadów, podrapania przez zwierzęta).

• Używać rękawiczek w czasie sprzątania i innej pracy, która może spowodować zranienie, nawet nieznaczne. Każde zranienie należy odrazu zdezynfekować (jodyna).

• Unikać skaleczeń przy zabiegu manicuru.

• Podtrzymywać optymalną wagę ciała przy pomocy racjonalnego odżywiania.

• W czasie lotu samolotem należy stosować specjalny „rękaw kompresyjny”, żeby zmniejszyć obrzęk ręki.

• Pacjentki z obfitym biustem powinny stosować lekkie protezy (ciężkie protezy mogą zbyt uciskać naczynia limfatyczne nad obojczykiem).

• Co 4-6 miesięcy zgłaszać się do lekarza dla kontroli.

• Zrezygnować z palenia i używania alkoholu.

Metody fizjoterapeutyczne:

• masaż (segmentarny, automasaż)

• ćwiczenia,

• ręczny drenaż limfatyczny

• mankiet pneumatyczny sekwencyjny

• specjalne techniki bandażowania

• higieha skóry

• ergonomia pracy

Następstwem usunięcia węzłów chłonnych pachowych jest przewlekły obrzęk kończyny - gromadzenie się w przestrzeniach tkankowych wolnego płynu śródmiąższowego.

Duży obrzęk limfatyczny osiem lat od zabiegu. Bez naświetlań. Obrzęk dotyczy okolicy stawu łokciowego i przedramienia. Po wdrożeniu rehabilitacji obwód kończyny zmniejszył się o 1,5 cm
w czasie 4 m-cy.

Obrzęk limfatyczny kończyny górnej prawej. Rok od naświetlań. Wcześniej bez żadnej rehabilitacji. Widoczna zmiana zabarwienia skóry.

Duży twardy obrzęk limfatyczny kończyny górnej prawej. Rok od radioterapii. Bez żadnej rehabilitacji.

Ograniczenie ruchomości i siły mięśniowej obręczy barkowej kończyny po mastektomii.

Po Rtg-terapii dochodzi do rozległego bliznowacenia (przykurcze).

Silny proces włóknienia okolicy klatki piersiowej po stronie lewej (dwa lata po naświetlaniu). Już obecny obrzęk, choć w obwodach bardzo mała różnica (ok. 1,5 cm).

Zaburzenie ruchomości obręczy barkowej. Ograniczenie ruchomości kończyny górnej lewej (do 850). Rok po radioterapii. Uwidoczniony obrzęk,

Ograniczenie ruchomości w obrębie obręczy barkowej. Włóknienie tkanek po radioterapii Znaczny obrzęk.

Zmiania statyki tułowia prowadzi do nieprawidłowej postawy (uniesienie barku, odstawanie łopatki, asymetria kątów talii, skrzywienie kręgosłupa i in.).

Pacjentka po lewostronnej amputacji piersi dwa lata po radioterapii. Zaburzenia statyki tułowia, uniesienie lewego stawu barkowego, skrzywienie kręgosłupa.

Uniemożliwienie uniesienia kończyny
górnej lewej, odstająca lewa łopatka.
Tendencja do przywiedzenia kończyny górnej
lewej poprzez silne ściąganie włókniejących
tkanek po radioterapii.

Obrzęk po mastektomii

Początkowo objawy są niewielkie i najczęściej lekceważone.

Obwód kończyny pozostaje bez zmian mimo już istniejącej retencji płynu w tkance podskórnej.

Już w tym momencie powinna być rozpoczęta rehabilitacja.

Do oceny wielkości obrzęków najczęściej stosowany jest pomiar taśmą centymetrową obwodów obu kończyn
w tych samych miejscach i porównanie ich (metoda ta jest bardzo niedokładna).

Bardzo przydatną metodą rozpoznawania wczesnych stadiów obrzęku limfatycznego jest przezpowłokowa ultrasonografia.

Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawie barkowym

Kolejność czynności w drenażu limfatycznym

Leczenie bandażowaniem

I etap - ręka i staw nadgarstkowy

II etap - specjalny podkład fizeliny na skórę

III etap - prawidłowozabandażowana kończyna

Wykonanie ćwiczeń fizycznych (po konsultacji z lekarzem):

• chodzenie piechotą

• pływanie

• lekka aerobika

• jazda na rowerze

Rekonstrukcja piersi

Zabiegi rekonstrukcyjne po mastektomii umożliwili osągnięcie wynikiów powtarzalnych i zadowalający efekt kosmetyczny:

• obecnie powszechnie przyjęte

• wykonywane dość często na całym świecie.

Postęp w dziedzinie:

• rozprężalnych implantów silikonowych

• operacji rekonstrukcyjnych z użyciem tkanek autologicznych

Rekonstrukcja umożliwia chorym:

• noszenie dowolnego rodzaju odzieży

• znosi niepokój i reakcje depresyjne.

NOWOTWORY UKŁADU POKARMOWEGO

Nowotwory niezłośliwe przełyku

• występują rzadko

• najczęściej - rosnący śródściennie mięśniak gładkokomórkowy.

Leczenie - operacyjne usunięcie guza.

Nowotwory złośliwe przełyku

Roczna zapadalność 4/100 000, najczęściej dotyczy mężczyzn 50-60 r. życia.

Ryzyko zachorowania:

• kurcz wpustu

• przepukliną rozworu przełykowego

• przełyk Barreta (obecność śluzówki żołądka w dolnym odcinku przełyku)

• alkohol

• tytoń

• spożywanie bardzo gorących posiłków

Rozpoznanie:

• Ezofagoskopia

• Mikroskopowe badanie pobranego wycinka

• RTG (TK)

Leczenie (chirurgiczne)

• Usunięcie dolnego odcinka przełyku, wpustu i całego żołądka lub jego górnej części.

Kikut przełyku łączy się z pętlą jelita czczego lub pozostałą częścią żołądka.

• W środkowej i górnej części przełyku przeważają raki płasko-nabłonkowe (promienioczułe) - usunięcie całej piersiowej części przełyku i zespolenie z podciągniętym dnem żołądka.

Rak żołądka

Jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych. Zachorowalność mężczyzn wynosi w Polsce 25/100 000.

Kobiety chorują 2-krotnie rzadziej.

Stany przedrakowe:

• polipy żołądka

• przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

• stan po przebytym przed wielu laty wycięciu żołądka

• wrzód żołądka.

Objawy:

Z wczesnym rakiem:

• zazwyczaj dyskretne

• krwawienia do przewodu pokarmowego

W późnym stadium:

• spadek ciężaru ciała

• pobolewania w nadbrzuszu

• krwawienia, nudności, wymioty

• choroba prowadzi do ciężkiego wyniszczenia

Rozpoznanie:

• Endoskopia połączona z biopsją

• Mikroskopowe badanie pobranego wycinka

• Badanie krwi obwodowej (niedokrwistość ?)

• Badanie stolca na obecność krwi utajonej

• RTG (USG,TK) - stopień zaawansowania procesu.

Zdecydowaną większość stanowią raki zaawansowane.

Postać wczesna w Polsce stanowi ok. 5%.

Markery nowotworu:

• antygen karecinoembrionalny (CEA) > 75 %,

• sialowany antygen (CA-72.4) > 75 %.

Leczenie

Radykalne - operacja.

Cele:

• usunięcie guza,

• sąsiadujących z nim nie zmienionych części żołądka czy dwunastnicy,

• okolicznych węzłów chłonnych.

Wyniki leczenia zależą od stopnia zaawansowania nowotworu.

U chorych z wczesnym rakiem wyniki leczenia resekcyjnego są bardzo dobre (około 90% chorych przeżywa 5 lat po operacji).

Gdy nie znaleziono przerzutów w węzłach chłonnych, przeżycia 5-letnie wynoszą około 50%.

Gdy węzły są zajęte - 20%.

Częściowe wycięcie żołądka (wycięcie dna żołądka):

a) stan przed operacją (zakreskowana część żołądka zostaje wycięta),

b) stan po operacji - pozostawiona zdrowa część żołądka zespolona z przełykiem;

1 - przełyk,

2 - żołądek,

3 - dwunastnica

Całkowite wycięcie żołądka:

a) stan przed operacją,

b) stan po operacji - żołądek został usunięty (cześć zakreskowana), przełyk zespolony z jelitem cienkim; bliższa cześć dwunastnicy w miejscu odcięcia od żołądka została zaszytą, dalsza część - zespolona z jelitem cienkim;

1 - przełyk,

2 - żołądek,

3 - dwunastnica,

4 - jelito

Część chorych wymaga paliatywnej operacji:

• zwężenie odźwiernika (niedrożność wpustu),

• krwawienie.

Chemioterapia i promieniowanie jonizujące w niewielkim jedynie stopniu mogą przedłużyć życie pewnej grupie chorych.

Polipy żołądka - zmiany hiperplastyczne, gruczołowe lub zapalne.

Leczenie: wyłącznie operacyjne.

Małe polipy usuwa się na drodze endoskopowej. Polipy o średnicy >1 cm lub budzące podejrzenie, że rozwija się w nich rak, powinny być usunięte chirurgicznie (badanie mikroskopowe rozstrzyga o rozległości operacji).

Nowotwory nienabłonkowe. Są najczęściej pochodzenia limfatycznego i należą do grupy chłoniaków nieziarniczych (non Hodgkin lymphoma - NHL). Objawy podobne jak w raku żołądka.

Leczenie:

• Wycięcie żołądka (określenie rozległości zmian w jamie brzusznej),

• Następnie napromienianie i/lub chemioterapia.

Rakowiak (carcinoid) - złośliwy nowotwór o małej dynamice, należącym do guzów grupy APUD (amine precursor uptake and dexarboxylation).

Guzy mogą powodować zespół rakowiaka:

• biegunki,

• rzuty zaczerwienienia twarzy,

• wady zastawkowych prawego serca,

• stany skurczowy oskrzeli.

Najczęściej występuje w wyrostku robaczkowym, a następnie w jelicie cienkim, rzadziej w innych odcinkach przewodu pokarmowego.

Leczenie:

Radykalne - operacja.

Polipy jelita grubego

To wpuklające się do światła jelita guzki o rozmaitym wyglądzie i zróżnicowanej budowie mikroskopowej.

W zależności od ich budowy przyjmuje się następujący podział:

1) nowotworowe: gruczolaki (adenoma), cewkowe (tubulare), kosmkowe (villosum)

2) hamartomatyczne: młodzieńcze - zespół Peutza-Jeghersa

1. zapalne: polipy rzekome, polipy limfatyczne

2. inne: tłuszczaki, mięśniaki gładkokomórkowe.

Polipy występują u około 10% dorosłych. Ich częstość rośnie w starszych grupach wiekowych.

Większość polipów mieści się w odbytnicy i esicy, gdzie najczęściej występuje rak.

Polipy gruczołowe - stan przedrakowy.

Rak częściej rozwija się w polipach kosmkowych (20%) niż cewkowych (5%), a także w większych niż małych.

Objawy:

• powtarzające się krwawienia,

• niekiedy hipokaliemia, hipochloremia i hiponatriemia.

Rozpoznanie: badanie endoskopowe (mikroskopowe).

Leczenie:

Małe polipy usuwa się endoskopowo.

W polipach na szerokiej podstawie i w razie naciekania szypuły, należy wyciąć odcinek jelita.

Nowotwory złośliwe jelita grubego

• stanowią ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka

• >95% to rak gruczołowy jelita grubego

• ½ nowotworów rozwija się w odbytnicy, a ¼ w esicy

Czynniki ryzyka:

• Wysokotłuszczowa i niskoresztkowa dieta,

• Niedobory wapnia i witaminy D,

• Wydłużony czas pasażu jelitowego

• Zawodowe narażenie na azbest.

Stan przedrakowy:

• Polipowatość rodzinna,

• Gruczolakowate polipy 60-70 % (minimalny czas przemiany 3-5 lat)

• Choroba Crona,

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Objawy (zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania zmian):

Rak prawej połowy (światło jelita jest szerokie, a treść jelitowa jeszcze płynna) często osiąga tak duże rozmiary, że daje się go wybadać przez powłoki, rozwija się niedokrwistość (klinicznie nieuchwytne krwawienia).

W lewej połowie jelita grubego (światło jest znacznie węższe, stolec częściowo uformowany) mają charakter przemijającej niedrożności lub niewielkich krwawień.

Rozpoznanie:

• Badanie fizykalne

• Endoskopia

• Mikroskopowe potwierdzenie rozpoznania klinicznego

• Radiologiczne (RTG, TK, MR)

• Badanie krwi obwodowej (niedokrwistość ?)

• Badanie stolca na obecność krwi utajonej

Leczenie:

Raka kątnicy, wstępnicy i zagięcia wątrobowego - wycięcie prawej polowy jelita grubego i zespolenie końca jelita cienkiego z poprzecznicą.

Jeżeli nowotwór unieruchamia jelito (co nie pozwala na resekcję), to zespala się jelito końcowe z poprzecznicą, omijając nowotwór.

W pozostałych odcinkach jelita grubego - odcinkowe wycięcie jelita i zespolenie obu jego końców.

W zmianach nieoperacyjnych, wytwarza się sztuczny odbyt dwulufowy powyżej przeszkody, co zapobiega ewentualnej niedrożności jelit.

Zmiany w odbytnicy bliżej niż 8 cm od zwieracza odbytu, usuwa się wraz z końcowym odcinkiem esicy, odbytnicą i odbytem, wytwarzając ostateczny, jednolufowy sztuczny odbyt esiczy.

W zmianach nieoperacyjnych (nawrót choroby), chemioterapia pozwala na niewielkie przedłużenie życia. (5-fluorouracyl + lewamisol).

Chorzy po radykalnym wycięciu powinni pozostawać w wieloletniej obserwacji. Co trzy miesiące powtarza się:

• badanie fizykalne,

• USG brzucha,

• kolonoskopia

• oznacza się poziom antygenu rakowo-zarodkowego (carcinoembryonal antigen - CEA), którego poziom podnosi się w razie nawrotu.

Rokowanie:

W raku jelita grubego jest względnie dobre i wiąże się ze stopniem zaawansowania wyrażanego w skali Dukesa (modyfikacja Turnbulla).

A (naciek nowotworowy obejmuje niepełną błonę śluzową) przeżycia 5-letnie wynoszą do 95%,

B (przejście nacieku przez całą grubość ściany i tkankę tłuszczową okołojelitową) - 50-65%,

C (zajęcie węzłów chłonnych) - 20-30%

D (odległe przerzuty) - 1-2%.

Rak odbytu (carcinoma ani)

• budowa płaskonabłonkowa,

• przerzutuje do pachwinowych i biodrowych węzłów chłonnych.

Objawy:

• krwawienia,

• parcia na stolec

• uczucie niepełnego wypróżnienia.

Leczenie: Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytu i odbytnicy, a w razie zajęcia węzłów chłonnych także na limfangiektomii pachwinowej i biodrowej.

Małe zmiany można leczyć oszczędnymi metodami: miejscowe wycięcie i naświetlanie (nowotwór promienioczuły), leczenie uzupełniające - chemioterapia.

Nowotwory wątroby rzadko kwalifikują się do leczenia operacyjnego (tylko, gdy nowotwór ograniczony jest do jednego płata i nie ma przerzutów w innych narządach).

Leczenie: operacja wycięcia chorego płatu wątroby z guzem obciążona dość znacznym ryzykiem, rzadko prowadzi do całkowitego wyleczenia.

Rak pęcherzyka żółciowego

Leczenie:

Operacja - usunięcie pęcherzyka wraz z łożyskiem, a niekiedy i z okolicznymi węzłami chłonnymi stwarza szansę wyleczenia.

Jeśli nowotwór nacieka wątrobę, drogi żółciowe i inne okoliczne tkanki, czynione są próby usunięcia pęcherzyka wraz z prawym płatem wątroby co jest połączone z bardzo dużym ryzykiem.

Nowotwory złośliwe przewodów żółciowych

Rzadko kwalifikują się do operacji doszczętnej. Najczęściej wykonuje się operacje paliatywne (łagodzące), których celem jest stworzenie odpływu żółci do przewodu pokarmowego - zespolenie:

• przewodowo-dwunastnicze,

• pęcherzykowo-żołądkowe itp.

Rak trzustki

Objawy:

• Biegunki

• Utrata płynów i elektrolitów

• Marker nowotworu:

antygen raka przewodu pokarmowego (CA-19.9) > 75 %.

Leczenie:

Zadko kwalifikuje się do doszczętnego leczenia operacyjnego (przeważnie naciekanie nowotworowe obejmuje okoliczne wielkie tętnice i żyły, co uniemożliwia wycięcie wszystkich zmienionych nowotworowo tkanek).

Operacje paliatywne - zespolenie pęcherzyka żółciowego (przewodu żółciowego wspólnego) z przewodem pokarmowym, co ułatwia odpływ żółci z ominięciem przeszkody (guz głowy trzustki).

Operacja taka prowadzi do ustąpienia żółtaczki i wszystkich związanych z nią dolegliwości.

Leczenie w pierwszym okresie polega na odżywianiu:

• dożylnym → dożylnym i doustnym, → całkowicie doustnym

• jeść często, lecz w małych porcjach

• konieczne jest podawanie witamin i soli mineralnych.

Onkologia - nauka o chorobach nowotworowych:

• Przyczynach

• Patogenezie

• Rozpoznaniu

• Welospecialistycznym leczeniu

• Spostrzeżeniu (kontoli leczenia chorych)

• Rehabilitacji chorych i wyleczonych

• Opiece nad nieuleczalnie chorymi

• Epidemiologii

• Zapobieganiu (organizacja walki społeczeństwa z chorobami nowotworowymi)

Zachorowalność na nowotwory wynosi 100-200-300 na 100 tys. ludności

Zachorowalność na najczęstsze nowotwory złośliwe w Polsce (1991)

Kobiety Mężczyzny

Sutek Szyjka masicy Płuco Jajnik Trzon macicy Żołądek Skóra Okrężnica Odbytnica Pęcherzyk żółciowy Trzustka

17 % 9,2% 7,0% 6,2% 6,1% 5,6% 5,0% 4,9% 4,2% 3,5% 3,3%

Płuco Żołądek Gruczoł krokowy Pęcherz moczowy Krtań Skóra Odbytnica Okrężnica Nerka Trzustka

29,8% 8,8% 5,3% 5,1% 5,0% 4,4% 4,1% 3,9% 3,3% 3,1%

Nowotwory

1) Łagodne

2) Złośliwe

• Raki (z tkanki nabłonkowej) >90%

• Mięsaki

• Inne nowotwory złosliwe

Łagodne:

• namnażają się i przeżywają nadmiernie długo

• pozostają skupione w miejscu pierwotnego pojawienia się komórki transformowanej

Złośliwe:

• zyskują zdolność przedostawania się do naczyń krwionośnych lub limfatycznych

• tworzenie przerzutów

1. Zmianamy genetyczne (mutacje) są podstawowymi w komórce nowotworowej :

• Zaburzenia regulacji proliferacji: protoonkogeny (np. c-ras, v-ras) przekształcają się w onkogeny. Stałe wytwarzanie w komórce białek indukujących podziały (produkty onkogenów):

• Onkogeny wirusowe - zmutowany gen kodujący białko kierujące komórkę do podziału (pierwotnie wykryto w retrowirusach onkogennych). Onkogeny te nie są wykorzystywane przez wirusy do replikacji, ale przez nie przenoszone do komórek, powodując ich transformację nowotworową.

• Onkogeny w komórkach niezakażonych retrowirusem mogą powstawać z protoonkogenów przez mutacje albo rearanżacje DNA (mutacje punktowe, duże homozygotyczne delecje, translokacje chromosomowe, amplifikacja genu i in.).

• Geny supresorowe nowotworów tracą ekspresję (funkcję): niedobór białek hamujących ten proces (produkty genów supresorowych)

• Zaburzenia procesu apoptozy - zaprogramowanej śmierci komórek

Mechanizm aktywacji	Zaangażowane protoonkogeny	Nowotworory
Mutacja Amplifikacja genu Rearanżasja genu	N-ras c-ras-Kia c-ras-H N-myk c-erbB1 c-erbB2 Int-2 c-muc c-abl P-53	Ostra białaczka szpikowa Gruczolaki oskrzela i okrężnicy, bialłaczki Raki Nowotwory układu neuroendokrynnego Rak łuskowaty Gruczolakorak Rak sutka Chłoniaki B-komurkowe, ostra białaczka lifoblastyczna Przewlekła białaczka szpikowa Mięsaki kości

2. Komórki nowotworu wymykają się spod kontroli układu immunologicznego:

• niesprawny układ przygotowania antygenów w proteasomach

• utrata zdolności do prezentacji antygenu

• uzyskanie zdolności do wytwarzania czynników immunosupresyjnych (tolerancja − układ immunologiczny nie odpowiada na pojawiające się komórki nowotworowe).

Czynniki rakotwórcze

• Biologiczne

• Onkogenne wirusy (EBV, HIV, HTLV-1)

• Chemiczne (karcinogeny)

• Benzen

• Węglowodany aromatyczne

• Arsen i jego związki

• Azbest

• Leki (cytostatyczne: cyklofosfamid, melfalan, clorambucil)

• Niedobór witamin (A, B, C, E)

• Fizyczne

• Promieniowanie jonizujące

• Promieniowanie nadfioletowe

Czynniki ryzyka powstania nowotworów złośliwych

Czynnik	% nowotworów
Palenie tytoniu Żywienie Alkohol Czynniki seksualne i prokreacyjne Czynniki zawodowe Skażenie środowiska Leki i działania medyczne	30 35 3 7 4 3 1

Stany przedrakowe

Choroba (stan patologiczny) z kturej rak rozwija się częściej w porównaniu z innymi stanami chorobowymi

• Dziedziczne

• Polipowatość rodzinna jelit

• Choroba Reklinghausena (neurofibromatosis)

• Anemia Fankoni

• Zespół Downa (trisomia 21)

• Nabyte

• Niektóre stany zapalne przewlekłe (żolądka, jelita grubego i in.)

• Zmiany zwyrodnieniowe (adenoplazia, mastopatia sutka)

Kłonalny rozwój nowotworu

Podczas kancerogenezy zmiany genetyczne zachodzą w komórce 4-5 razy, zanim przekształci się ona w komórkę złośliwą

Rozpoznanie nowotworu

1. Stopień złośliwości mikroskopowej (grading)

2. Stopeiń zaawansowania klinicznego (staging)

Pozwala wybierać:

• najwłaściwsze leczenie

• precyzyjne porównywać jego wyniki.

Rozpoznanie nowotworu staje się możliwe kiedy osiągnie on około 1 cm średnicy (1 g = 109 komórek).

Śmierć gospodarza następuje, gdy guz ma w przybliżeniu masę 1 kg (1012 komórek)

Czas podwojenia masy guza jest zróżnicowany w zależności od rodzaju nowotworu i może wynosić od kilkunastu do blisko 200 dni.

Zasadniczym elementem rozpoznania nowotworu jest badanie mikroskopowe:

• histologiczne

• cytologiczne (punkcja cienkoigłowa)

Szczególną pozycję w diagnostyce nowotworów zajmują metody endoskopowe jakie umożliwiają pobranie wycinków do badania mikroskopowego z:

• przełyku (ezofagoskopia)

• żołądka (gastroskopia)

• dwunastnicy (duodenoskopia)

• odbytnicy (rektoskopia)

• okrężnicy (kolonoskopia),

• drzewia oskrzelowego (bronchoskopia),

• pęcherza moczowego (cystoskopia),

• jamy otrzewnej (laparoskopia).

Rozpoznanie

Badanie mikroskopowe pozwala ustalić:

1. Rodzaj tkanki, z której pochodzi nowotwór:

• Nabłonkowe,

• Mezenchymalne,

• Postacie mieszane (zawierające oba elementy tkankowe).

2. Stopień złośliwości: odsetek niezróżnicowanych komórek w preparacie.

W przypadku czerniaków złośliwych stosuje się skalę opartą na głębokości naciekania.

Stopień zaawansowania nowotworu

Najczęściej stosowany jest czterostopniowy podział opracowany przez UICC (Międzynarodowa Unia do Walki z Rakiem).

Ten podział uwzględnia wszystkie cechy kliniczne nowotworu złośliwego

T (tumor) − wielkość guza i jego stosunek do otaczających tkanek

N (nodulus) − stopień zajęcia węzłów chłonnych

M (metastasis) − obecność odległych przerzutów.

Ocena tych trzech elementów (TMN) pozwala umieścić każdy badany przypadek w czterostopniowej skali (0, 1, 2, 3) opartej na różnych kombinacjach:

• wielkości guza

• obecności zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych

• odległych przerzutów.

Stosowanie tej skali pozwala:

• dobrać najwłaściwszą dla danego stopnia metodę postępowania

• porównywać wyniki leczenia, które zależą od zaawansowania choroby.

Stopień zaawansowania nowotworu

1. Uzupełnia się badaniami radiologicznymi:

• Rentgenografia (RTG)

• Ultrasonografia (USG)

• Tomografia komputerowa (TK)

• Rezonans magnetyczny (RM)

2. Ustala się tylko przed rozpoczęciem leczenia

3. Nie ulega on zmianie nawet wtedy, gdy badanie mikroskopowe nie potwierdzi obecności przerzutów w węzłach chłonnych, które wcześniej zostały uznane za zmienione przerzutowo.

Leczenie nowotworów

(na ogól skuteczne wtedy, gdy guz został wcześnie rozpoznany)

• Zabieg chirurgiczny.

• Operacje: rozpoznawcze, zapobiegające, endoskopowe

• Elektrochirurgia

• Kriochirurgia

• Chemioterapia (podawanie choremu substancji hamujących wzrost nowotworu).

• Radioterapia - leczenie promieniowaniem jonizującym:

• Teleradioterapia - zastosowanie wiązki promieniowania zewnątrz,

• Brachyterapia - źródło promienowania umieszczone w jamach ciała (guzie),

• Stosowanie izotopów promieniotwórczych (dożylnie, douzstnie).

• Transplantacja szpiku kostnego.

• Metody immunologiczne: pokonanie tolerancji immunologicznej tak, aby limfocyty cytotoksyczne atakowały komórki nowotworowe (np. w lecheniu chłoniaków B-komórkowzch stosuje się chimeryczną immunoglobulinę skierowaną przeciw CD20).

• Przeciwciała skierowane przeciw receptorowi EGF (receptor nabłonkowego czynnika wzrostu): białko kodowane przez onkogen HER-2/new, stale aktywne bez udziału ligandu, przypomina receptor EGF i występuje często na komórkach raka sutka.

Do właściwego chirurgicznego leczenia nowotworów niezbędna jest:

• doskonała technika operacyjna

• pełna znajomość biologii nowotworów.

Optymalne leczenie chirurgiczne polega na:

• doszczętnym wycięciu zasadniczego guza

• wycięciu potencjalnych miejsc wysokiego ryzyka przerzutów

• po rozległej resekcji należy dążyć do rekonstrukcji narządów (aby zminimalizować zaburzenie czynności fizjologicznych)*

• przywróceniu wyglądu zewnętrznego i dobrych efektów kosmetycznych*.

*Współpraca w razie potrzeby chirurga onkologa z chirurgą plastyką i rekonstrukcyjnym.

• W radykalnym leczeniu nowotworów stosuje się metody chirurgiczne, chemioterapię i promieniowanie jonizujące.

• Skojarzone leczenie − wykorzystanie równocześnie dwóch metod leczenia.

• Leczenie paliatywne poprawia jedynie komfort życia,

• leczenie objawowe polega na farmakologicznym zmniejszeniu najbardziej przykrych dolegliwości

• Operacje łagodzące polegają najczęściej na przywróceniu drożności za pomocą zespolenia omijającego przeszkodę:

• wytworzeniu przetoki,

• usunięciu owrzodziałego, rozpadającego się, krwawiącego guza,

• zmniejszenie masy nowotworu (operacje cytoredukcyjne).

Chorego z nowotworem łagodnym można wyleczyć chirurgicznym usunięciem guza.

Rozpoznanie „łagodności" musi być potwierdzone histopatologicznym badaniem okolicznych węzłów chłonnych, gdzie wcześnie mogą się pojawić przerzuty.

Rokowanie w nowotworach złośliwych

Wyniki leczenia nowotworów przedstawia się jako odsetek chorych, którzy przeżyli 5 lat od chwili rozpoczęcia leczenia. Mówi się o przeżyciach :

• względnych − jeżeli odnosi się do metody radykalnej.

• bezwzględnych − w przypadku odnoszenia liczby żyjących po pięciu latach od chwili rozpoznania nowotworu do wszystkich, u których rozpoznano dany nowotwór (bez względu na metodę leczenia). Ilustruje dynamikę nowotworu, jak i nasze możliwości diagnostyczne i lecznicze.

Obliczając przeżycia, uwzględnia się niekiedy poprawkę wynikającą z naturalnej wymieralności populacji.

Rokowanie leczenia nowotworów złośliwych zależy od:

• narządu, z którego wywodzi się nowotwór,

• stopnia zaawansowania klinicznego,

• osągnięcia remisji (czas, ilość kursów leczenia)

• stopnia złośliwości mikroskopowej,

• wieku chorego,

• chorób wspułistniejących

• rozwoju slużby onkologicznej

• finansowania

• komleksowości pomocy (rehabilitacji)

Poprawa wyników leczenia

• wcześniejsze rozpoznawanie nowotworów złośliwych (rak sutka: przeżycie 5-letnie wynosi w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego 80%, a w drugim 60%),

• postępowanie zapobiegawcze,

• usunięcie zmiany przedrakowej (wycięcie jelita grubego u chorych na polipowatość rodzinną, usunięcie pojedynczego polipa jelita grubego)

• wyeliminowanie palenia papierosów i spożycia mocnych alkoholi (nadmiaru tłuszczu),

• wprowadzenie do diety warzyw bogatych we włóknik i witaminy C, A, E.

Zapobieganie nowotworom:

1. Identyfikacja czynników rakotwórczych (palenie tytoniu, alkohol, skażenie środowiska, leki).

2. Eliminowanie czynników rakotwórczych

3. Leczenie stanów przedrakowych

4. Badania genetyczne (predyspozycje rodzinne powstawania nowotworów)

Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych:

1. Odpowiednia wiedza społeczeństwa

2. Specjalna rola lekarzy (tzw. pierwszego kontaktu)

3. Przeprowadzenie niezbędnych badań

4. Zorganizowanie badań skriningowych

Dekalog profilaktyki raka:

1. Nie pal tytoniu.

2. Ograniczaj picie alkoholu.

3. Wystrzegaj się spożywania produktów silnie solonych i kwaśnych.

4. Jedz codziennie owoce i jarzyny.

5. Unikaj nadmiernego opalania promieniami słońca.

6. Poznaj i uzupelniaj wiedze o nowotworach.

7. Przeprowadzaj samokontrolę: skóry, piersi (kobiety).

8. Badania kontrolne u lekarza.

9. Zgłaszaj się do lekarza gdy występują: krwawienia, zaburzenia w przełykaniu pokarmów, oddawaniu stolca lub moczu.

10. Zgłaszaj się do lekarza gdy występują: guzki, zgrubienia, zmiany wyglądu brodawek skórnych.

Postępująca złośliwość choroby oraz skutki uboczne prowadzonego leczenia mogą prowadzić do:

Zaburzenia czynności szpiku kostnego

Obrzęku limfatycznego (limfedema)

Nudności i wymiotów

Utraty włosów

Duszności

Świądu

Zaburzenia czynności jelit (biegunki, zaparcia czy niedrożność).

Zapalenia błony śluzowej (uszkodzenie komórek nabłonka przewodu pokarmowego).

Zmęczenie

Zespół żyły głównej górnej

Ucisk rdzenia kręgowego

Hiperkalcemia (zwiększony poziom wapnia w surowicy krwi), najczęściej występuje u pacjentów, u których guz stały dał przerzuty do kości i in.

Zaburzenia czynności szpiku kostnego (niepożądany skutek leczenia chemioterapeutycnego)

• Granulocytopenia (obniżona liczba białych ciałek krwi)

Zmniejszenie odporności chorego na zakażenia bakteryjne i wirusowe

• Trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi)

Krwawienia, krwotoki

• Niedokrwistość (obniżona liczba czerwonych ciałek krwi)

Brak łaknienia

• Jeść po trochę zawsze gdy ma się na to ochotę.

• Nie koniecznie trzymać się zasady trzech posiłków dziennie.

• Urozmaicać dietę wprowadzając nowe potrawy.

• Jeżeli to możliwe, pójść na spacer przed posiłkiem (to może wywołać uczucie głodu).

• Zmieniać otoczenie przy przyjmowaniu posiłku. Naprzykład w innym, niż zawsze miejscu.

• Jeść w towarzystwie rodziny lub przyjaciół. Przy samotnych posiłkach włączyć radio albo telewizor

Obrzęk limfatyczny (Limfedema)

• Nie należy lekceważyć żadnego, nawet nieznacznego obrzęku ręki, dłoni, palców, albo klatki piersiowej od strony przeprowadzonej operacji.

• Należy unikać stosowania zastrzyków, lub pobierania krwi z urażonej ręki.

• Ciśnienie krwi należy mierzyć na zdrowej ręce.

• Unikać wyraźnej różnicy temperatur w czasie kąpieli albo mycia naczynia.

• Ręka od strony przeprowadzonej operacji powinna być utrzymana w czystości.

• Ostrożnie i starannie wycierarać resztki wody.

• Sprawdzając, czy między palcami i w fałdach skóry nie ma śladów wilgoci.

• Unikać energicznych ruchów, wymagających wysiłku (pchanie, ciągnięcie).

• Unikać podnoszenia ciężarów urażoną ręką. W ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji nie można podnosić więcej jak 2 kg, potem nie więcej jak 6-7 kg.

• Nigdy nie nosić ciężkich toreb przewieszonych przez ramię.

• Ręka nie powinna dłuższy czas przebywać w tej samej niewygodnej pozycji, albo być opuszczona w dół (w miarę możliwości unikać szycia i robienia na drutach).

• Nie nosić ozdób (pierścionki, bransoletki, zegarki) na urażonych rękach.

• Chronić ręce przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

• Nie układać na gołe ciało wełnianych rzeczy (czysta wełna może drażnić skóre i sprzyjać powstaniu infekcji).

• Unikać jakichkolwiej urazów (skaleczeń, oparzeń słonecznych i innych, ukąszeń owadów, podrapania przez zwierzęta).

• Używać rękawiczek w czasie sprzątania, pracy w ogrodzie, czy wykonywaniu jakiejkolwiek innej pracy, która może spowodować zranienie, nawet nieznaczne. Każde zranienie należy odrazu zdezynfekować (jodyna).

• Unikać skaleczeń przy zabiegu manicuru.

• Podtrzymywać optymalną wagę ciała przy pomocy racjonalnego odżywiania się z małą ilością tłuszczu i wysokim poziomem błonnika, łatwo przyswajalnego białka (drób, ryba).

• Wykonanie ćwiczeń fizycznych (po konsultacji z lekarzem):

• chodzenie piechotą

• pływanie

• lekka aerobika

• jazda na rowerze

• Nie należy przeciążać urażonej ręki. Przy pojawieniu się bólu, należy położyć się i rękę podnieść.

• W czasie lotu samolotem należy stosować specjalny zaciskający rękaw (rękaw kompresyjny), żeby zmniejszyć obrzęk ręki.

• Pacjentki z obfitym biustem powinny stosować lekkie protezy (ciężkie protezy mogą zbyt uciskać naczynia limfatyczne nad obojczykiem).

• Co 4-6 miesięcy zgłaszać się do lekarza dla kontroli.

• Zrezygnować z palenia i używania alkoholu.

Nudności i wymioty

• Jeść po trochę w przeciągu dnia.

• Nie należy przyjmować jednorazowych obfitych posiłków (wywołują uczucie przepełnionego żołądka).

• Pożywienie powinno być miękie.

• Dobrze przeżuwać pokarm (polepszenie trawienia).

• Jeść i pić płyny trzeba powoli, małymi łykami.

• Unikać gorących, słodkich, tłustych, słonych i ostrych potraw.

• Pokarm powinen być chłodny, albo o temperaturze pokojowej, żeby uniknąć zbyt wyraźnego zapachu.

• Dbać o higienę jamy ustnej (płukać usta wodą z sokiem cytrynowym).

• Jeżeli nudności pojawiają się rano, przed wstaniem z łóżka spożywać suchy pokarm: krakersy, kukurydziane albo owsiane pałeczki, grzanki, tosty.

• Z suchego pokarmu należy zrezygnować w wypadku uszkodzenia śluzówki jamy ustnej, lub przełyku, albo przy braku śliny).

• W wypadku silnych nudności pić ochłodzone czyste soki owocowe (winigronowy, jabłeczny).

• Napoje pić niegazowane.

• Ssać kostki lodu, miętowe albo kwaskowate landrynki

• Unikać zapachów kuchennych, dymu tytoniowego i perfum. Starać się choremu nie gotować. Jeżeli to niemożliwe, przygotować potrawy przed stosowaniem chemoterapii.

• Nosić luźną odzież.

• W miarę możliwości zajmować uwagę rozmową, słuchaniem muzyki, oglądaniem telewizji, czytaniem.

• Unikać jedzenia i picia w ciągu 1-2 godzin przed chemioterapią i po niej.

• Kontaktować się z lekarzem po przeprowadzeniu chemioterapii, zwłascza w przeciągu pierwszych 24-48 godzin po niej i wykonywać wszystkie wskazówki.

Łysienie

• Należy stosować łagodne szampony

• Czesać się miękimi szczotkami

• Suszyć włosy przy umiarkowanej temperaturze

• Nie korzystać z lokówek i szczypców

• Nie stosować chemicznej ondulacji

• Ostrzyc się krótko

• Krótka fryzura ukrywa przerzedzenie włosów i ułatwia ich pielęgnacje

• Włosy chronić przed słońcem przy pomocy czapek, chustek, kapeluszy

Problemy ze strony jamy ustnej i gardła

• Przed rozpoczęciem chemoterapii odwiedzić dentystę, żeby wyjaśnić sprawy związane z próchnicą, procesami zapalnymi, chorobami dziąseł i t.p.

• Poradzić się co do optymalnych sposobów pielęgnacji zębów w czasie chemoterapii, rodzaju szczotki do zębów i pasty. Chemioterapia może przyśpieszyć rozwój próchnicy, dlatego trzeba stale używać fluorowanych past, galaretek i płynów do płukania ust.

• Zęby i dziąsła trzeba czyścić po każdym jedzeniu. Szczoteczki do zębów powinny być miękie, ruchy szczotki łagodne. Zbyt energiczne czyszczenie może spowodować uszkodzenie miękich tkanek jamy ustnej

• Szczoteczkę do zębów starannie myć po każdym użyciu i trzymać w suchym miejscu.

• Nie należy używać do płukania ust płynów, które zawierają dużo soli lub alkohol.

• Unikać działania substancji, kture drażnią śluzówkę, zwłaszcza tytoniu.

Zmiany i uszkodzenia (owrzodzenie)

błony śluzowej jamy ustnej

• Poradzić się lekarza co do pielęgnowania powstałych w jamie ustnej ranek, jakich używać preparatów dla złagodzenia bólu.

• Spożywać pokarmy raczej miękie i lekkie - lody, produkty mleczne, potrawy dla dzieci, miękie owoce (banany, przetarte jabłka), ugniecione ziemniaki, jajka na mięko, twarożek, budynie, galaretki i in. Niektóry potrawy można miksować, żeby ułatwić ich spożywanie.

• Unikać drażniących pokarmów:

• kwaśnych pomidory, soki (pomarańczowy, grejpfrutowy, cytrynowy)

• ostrych i słonych

• twardych i suchych produktów (sucharki, grzanki).

Przy odczuwaniu suchości w ustach:

• Poradzić się z lekarzem, jakie stosować środki dla zwilżania jamy ustnej.

• Przyjmowaś dużo płynów.

• Ssać landrynki. Można korzystać z gumy do żucia bez cukru.

• Do potraw suchych dodawać masło,oliwę, sosy i in.

• Suche chrupiące produkty popijać płynami.

• Spożywać miękie mielone potrawy.

Biegunka

• Jeść częściej mniejszymi porcjami.

• Nie używać potraw z dużą zawartością włókien błonnika (razowy chleb, płatki zbożne, surowe jarzyny, fasola, orzechy, ziarno, kukurudza, świeże i surowe owoce).

• Potrawy powinny zawierać mało błonnika (chleb, ryż oczyszczony, makaron, dojrzałe banany, pieczone albo gotowane owoce bez łupki, twarożek, jogurt, jajka, przetarte ziemniaki, obrane owoce, ryba).

• Unikać kawy, herbaty, alkoholu, słodyczy.

• Nie spożywać potraw smażonych, tłustych, a także ostrych, które mogą drażnić jelita i powodować skurcze i biegunkę.

• Unikać mleka i produktów mlecznych, bo one mogą nasilić biegunkę.

• Spożywać produkty zawierające potas. Banany, pomarańcze, ziemniaki, soki morelowy i brzoskwiniowy są dobrym źródłem potasu.

• Należy dużo pić dla uzupełnienia traconych podczas biegunki płynów. Najlepsze są łagodne klarowe płyny (sok jabłeczny, woda, słaba herbata, czyste rosoły).

Pić trzeba powoli, płyn powinien mieć temperaturę pokojową.

• Dbać o higienę okoloc odbytnicy.

• Przy silnej biegunce trzeba koniecznie zawiadomić lekarza.

Przyczyny zmęczenia u pacjentów chorych na nowotwory.

Fizjologiczne

• Nagromadzenie toksycznych produktуw na skutek radioterapii, chemioterapii i obecności guza

• Przyspieszony metabolizm uwarunkowany czynnym rozrostem guza, procesem zapalnym, gorączką lub zabiegiem chirurgicznym

• Walka o składniki odżywcze między organizmem a guzem

• Niedożywienie uwarunkowane utratą łaknienia (anoreksja), nudnosciami, wymiotami, obkurczeniem żołądka

• Ból przewlekły

• Upośledzenie metabolizmu tlenowego w następstwie duszności i niedokrwistości uwarunkowanych różnymi przyczynami

Psychologiczne

• Niepokój

• Depresja

• Żal

Sytuacyjne

• Mniejsza wrażliwość na bodźce z powodu zaburzeń snu

• Unieruchomienie

• Kryzys

• Trudności w kontaktacie

• Leki (aktualnie stosowane, antybiotyki, antydepresyjne, przeciwbólowe), alkohol, nikotyna, kofeina

• Badania diagnostyczne

• Poczucie straty

1. Z medycznego punktu widzenia za wyleczone z choroby nowotworowej uważa się osoby wolne od objawów choroby przez okres 5 lat od momentu rozpoznania.

2. Definicja (wg utworzonej w 1986 r. The National Coalition for Cancer Survivorship) jako wyleczoną określa „każdą osobę z rozpoznaniem nowotworu od momentu jego rozpoznania poprzez cały okres leczenia".

3. Mullan definiuje wyleczenie jako „akt przetrwania, będący pojęciem dynamicznym bez określania sztucznych barier". Takie dynamiczne ujęcie „wyleczenia" lepiej pozwala zobrazować indywidualne, ludzkie doświadczenie choroby nowotworowej i przeciwstawia się statycznemu modelowi: pacjent leczony - pacjent wyleczony, stosowanemu przez lekarzy.

Wśród osób wyleczonych z nowotworów można wyodrębnić trzy grupy specyficznych problemów:

1. Związane z następstwami fizycznymi (medycznymi),

2. Psychologicznymi

3. Społecznymi.

Następstwa fizyczne (medyczne) - późne medyczne powikłania leczenia przeciwnowotworowego co opóźniają poczucie bycia w pełni zdrowym.

Ważne jest czy występujące u danej osoby następstwa fizyczne są „widoczne", czy „niewidoczne" dla otoczenia.

„Widoczne skutki" leczenia - upośledzenie funkcjonowania fizycznego wymagające dodatkowej rehabilitacji (stany po wszczepieniu endoprotezy, zahamowanie wzrostu, otyłość) i zniekształcenia niemożliwe do szybkiego bądź całkowitego skorygowania.

„Niewidoczne skutki" leczenia - związane z uszkodzeniami narządów wewnętrznych (nosicielstwo wirusów HBV i HCV, bezpłodność, występowanie deficytów neuropsychologicznych).

Następstwa psychologiczne dotyczą sfery emocjonalnej i poznawczej.

• obniżona samoocena

• poczucie braku kontroli

• nadwrażliwość

• tendencje do hipochondrii

• labilność emocjonalna

• nieco niższy rozwój intelektualny dzieci leczonych z powodu białaczki (napromienianie o.u.n.)

Następstwa społeczne wywołane chorobą i koniecznością wyłączenia się z normalnego życia - bardzo dotkliwie odczuwane.

Często podczas leczenia chory mają poczucie

• odrzucenia przez blizkich i kolegów

• odczuwają społeczną izolację.

Wyleczeni są bardziej wrażliwe i ostrożne w kontaktach z innymi.

Najbardziej pomocni są bliscy przyjaciele i rodzina, którzy pozostają takimi także podczas choroby i leczenia.

Jakość życia pacjenta wyleczonego z choroby nowotworowej

Zespół leczący pacjenta z chorobą nowotworową ma za zadanie:

• wyleczyć pacjenta

• zapewnić mu odpowiednią jakość życia, jak w czasie terapii, tak i po jej zakończeniu przez całe dalsze życie.

Określenie „jakość życia" obejmuje porównanie obrazu własnej sytuacji życiowej człowieka, w określonym momencie jego życia do sytuacji, która jest przedmiotem jego pragnień.

Jeżeli sytuacja realna pokrywa się z sytuacją wymarzoną lub jest zbliżona do niej, to jakość życia oceniamy jako dobrą. Natomiast im różnica ta jest większa, tym gorsza jest oceniana jakość życia.

Celem leczenia (chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii) chorych na nowotwory powinno być osiągnięcie optymalnej równowagi pomiędzy rezultatem leczenia a objawami niepożądanymi i późnymi następstwami terapii.

Stosunkowo dokładnie możemy obecnie rozpoznawać, klasyfikować i opisywać stopień uciążliwości powikłań (somatycznych i psychicznych).

Znacznie trudniej jest jednak ocenić ogólną jakość życia chorego lub wyleczonego z nowotworu.

Ocena jakośći życia pacjenta musi brać pod uwagę

• stan fizyczny,

• stan funkcjonalny (np. aktywność, sprawność motoryczną, możliwość komunikowania, możliwość sprostania codziennym wymogom życiowym),

• prawidłowość rozwoju (dla dzieći)

• przystosowanie społeczne po wyleczeniu.

Ogólnie jakość życia chorych w trakcie leczenia jest gorsza, niż u tych które leczenie całkowicie już zakończyły. To spowodowano tym że u części chorych występują:

• objawy toksyczne związane z chemioterapią (nudności, wymioty)

• uczucia bolesne (zabiegi)

• ograniczenie aktywności fizycznej (zawodowej).

Chory leczone na zasadzie dziennego pobytu (w warunkach domowych) mogą wykazywać fizyczną aktywność zbliżoną do zdrowych.

Rehabilitacja w trakcie leczenia i po leczeniu choroby nowotworowej jest obecnie uważana za bardzo ważny element postępowania, obejmującego specyficzne wspomaganie i usprawnianie prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół.

Ważne jest właściwe usprawnianie psychospołeczne (psychoterapeutyczne), zaopatrzenie ortopedyczne i in.

Programy terapeutyczne obejmujące zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę i społeczeństwo - umożliwiają poprawienie jakości życia w późniejszych

Rehabilitacja lecznicza

Działania o charakterze usprawniającym, które lokują się tylko w obszarze medycyny między specjalizacją typowo medyczną a fizjoterapią.

W jej działania wchodzą:

1. Leczenie specjalistyczne

2. Leczenie farmakologiczne

3. Pielęgnacja i opieka

4. Leczenie fizjoterapeutyczne

5. Psychologia kliniczna

6. Opieka socjalna

7. Zaopatrzenie ortopedyczne i in.

Rehabilitacja lecznicza realizowana jest w dwóch grupach populacyjnych:

1. Populacji osób czasowo niepełnosprawnych rokujących całkowity powrót do zdrowia.

2. Populacji osób trwale niepełnosprawnych, wśród której należy wydzielić:

• rehabilitacja pedagogiczna (dla populacji dzieci i młodzieży)

• rehabilitacja zawodowa (dla populacji osób dorosłych)

• rehabilitacja adaptacyjna (dla populacji osób trzeciego okresu życia)

Rehabilitacja integracyjna

Główny cel - możliwie najpełniejszą integrację człowieka niepełnosprawnego ze społeczeństwem, ze środowiskiem szeroko rozumianym.

Powiązania rehabilitacji leczniczej z działaniami pozamedycznymi, takimi jak: prawne, kulturowe, zawodowe, pedagogiczne, socjologiczne, sportowe, rekreacyjne, fizjoprofilaktyczne i in.

Z myślą o takich chorych powstają na świecie kliniki „well follow-up", w których prowadzona jest kompleksowa rehabilitacja.

W Polsce zbliżoną do tej koncepcji rolę odgrywa ciągle rozwijające się dziecięce sanatorium hematologiczne „Orlik" w Bukowinie (Kudowa Zdroj).

HOSPICJUM

Specjalistyczna opieka paliatywna nad pacjentami w stanach terminalnych.

Hospicjum to specjalistyczny program zakładający umiejętną opiekę nad pacjentem i nad jego rodziną.

Jego celem jest poprawienie jakości życia przez ulżenie w cierpieniach fizycznych, emocjonalnych i społecznych.

Program ten nie usprawiedliwia ani eutanazji, ani przedłużania umierania.

Opiekę typu hospicjum można sprawować w domu pacjenta (najczęściej w USA), w szpitalu, ośrodku onkologicznym, domu opieki lub specjalnym budynku hospicjum.

Zasady opieki paliatywnej

1. Szacunek dla życia,

2. Akceptacja nieuniknionej śmierci jako naturalnego zakończenia nieuleczalnej choroby

3. Niestosowanie uporczywej terapii w celu przedłużania życia

4. Niestosowanie eutanazji w celu skrócenia życia

5. Poprawa jakości życia chorego i rodziny przez:

• Leczenie nieprzyjemnych objawów choroby

• Wsparcie psychologiczne, socjalne i duchowe,

• Wsparcie w żałobie

Opieka hospicjum

• Zwykle obejmuje ostatnie 6 miesięcy życia chorego

• Większość przypadków to pacjenci z chorobą nowotworową

• Jest właściwa w każdym wieku i każdej chorobie terminalnej.

Pacjent znajduje się w stanie terminalnym, gdy środki lecznicze okazują się nieskuteczne i brak jest szans na wystąpienie remisji

Oceniając długość pozostającego pacjentowi życia bierze się pod uwagę:

• typ nowotworu

• rozsiew przerzutów

• postęp choroby

• zmianę w codziennych czynnościach życiowych

• emocjonalną i fizyczną izolację

• zmniejszone pobieranie pokarmów

• rozwój objawów

Ujawnienie pacjentowi prawdziwego rozpoznania pozwala mu zdecydować, jak najlepiej przeżyć resztę swego życia.

Podstawowym kryterium pozostaje tu zawsze

stan ogólny pacjenta

wpływ zabiegu na jakość jego życia.

W większości przypadków chemioterapię powinno się zakończyć przed przyjęciem pacjenta do hospicjum.

Należy unikać wykonywania zabiegów paliatywnych, gdy nie spełniają one najważniejszych kryteriów przynoszenia ulgi w cierpieniu i zapewnienia wygody pacjentowi.

Członkowie zespołu hospicjum:

• lekarz dochodzący,

• lekarz hospicjum,

• pielęgniarka,

• psycholog,

• wolontariusz,

• kapelan,

• farmaceuta.

Rehabilitacja I

Leczenie chorób nowotworowych jest ciężkie i czasami znacznie osłabiające.

Proces terapeutyczny bywa długi i mija wiele czasu, zanim zauważy się jakikolwiek sukces.

1. Rozpoznanie wstępne i ostateczne

2. Rokowanie

3. Leczenie i rehabilitacja

• Radykalne

• Powstrzymujące

• Paliatywne

Cele leczenia:

• Wyleczenie

• Pszedlużenie życia

• Poprawa jakości życia

• Minimalizacja skutków hospitalizacji i ubocznych skutków leczenia

• Rehabilitacja:

• lecznicza

• integracyjna

• kosmetyczna

Proces leczenia wymaga od personelu medycznego specjalnej troski i odpowiedniego zachowywania, ażeby:

• właściwie realizować proces leczenia

• zabezpieczyć optymalną jakość opieki

• wzmocnić motywację chorego

• dostarczyć mu zachętę i pomoc

• dokładnie znać problemy na jakie napotyka się chory i jego rodzina

• utrzymzwać ścisłą i ćągłą współprace pomiędzy personelem a rodziną pacjenta

Skala wydolności chorego wg WHO

0	Zdolny do normalnej aktywności bez ograniczeń
1	Niezdolny do większego wysiłku; zdolny do lekkiej pracy
2	Niezdolny do pracy; zdolny do samoobsługi, mniej jak połowę dnia spędza w łóżku
3	Ograniczona samoobsługa; ponad 50% czasu spędza w łóżku
4	Niezdolny całkowicie do aktywności; przebywa stale w łóżku lub w fotelu

Skala wydolności chorego wg Kamofskiego

Normalna aktywność fizyczna. Pacjent nie wymaga specjalnej pielęgnacji	100 Pełna aktywność; bez objawów choroby 90 Zwykła aktywność; lekkie objawy chorobowe 80 Zwykła aktywność, wymagająca znacznego wysiłku; objawy chorobowe średnio wyrażone
Normalna aktywność niemożliwa. Pacjent jednak w pełni niezależny	70 Niezależny, ale niezdolny do zwykłej aktywności i pracy 60 Wymagający okresowo pomocy, generalnie niezależny 50 Pomoc i opieka medyczna często potrzebna
Niemożliwa samodzielna egzystencja. Niezbędna długotrwała opieka lub hospitalizacja	40 Ograniczony głównie do przebywania w łóżku; potrzebna specjalna pomoc i opieka medyczna 30 Stale przebywający w łóżku. Ostateczny kryzys nieoczekiwany 20 Ciężko chory; hospitalizacja i leczenie wspomagające niezbędne 10 Umierający; szybka progresja choroby
	0 Śmierć

Choroba nowotworowa powoduje manifestowanie dużej ilości reakcji emocjonalnych.

Należą do nich:

• wyolbrzymienie podstawowych rysów osobowościowych,

• niepokój,

• depresja,

• zaprzeczenie,

• złość i wrogość,

• zachowania regresywne,

• wyolbrzymienie objawów somatycznych,

• zachowania psychotyczne.

Niepokój

Zawiera dwa komponenty:

• Psychiczny

• Fizyczny

Uczuciom niepokoju i strachu często towarzyszą takie objawy somatyczne jak:

• podwyższenie ciśnienia krwi,

• przyspieszony oddech,

• zmęczenie,

• uciążliwe bóle głowy,

• delikatne drżenie,

• biegunka,

• trudności w zasypianiu.

Depresja

Często dołącza:

• patologicznie obniżony afekt,

• nastawienia pesymistyczne,

• uczucie beznadziejności co do swojej przyszłości.

Depresja często występuje tam, gdzie dochodzi do zmiany w wyobrażeniu własnego ciała.

Zaprzeczenie - wyparcie rzeczywistości przez fantazjowanie lub zachowanie.

W przypadku nieuleczalnego nowotworu jest sprawą bardzo istotną, aby podtrzymać zaprzeczenie i utrzymywać uczucie nadziei.

Trzeba pozwolić pacjentowi, aby sam zasygnalizował gotowość do przyjęcia prawdy o sytuacji.

Nie wolno tego procesu w żaden sposób przyspieszać.

Złość i wrogość

Pacjenci mogą być irytujące i irracjonalne w swym narzekaniu i wrogości.

Nie współpracują i odrzucają współudział w leczeniu.

Złość jest często rzutowana na:

• członków rodziny

• lekarza

• pielęgniarkę.

Regresja - rezygnowanie z roli dorosłego i zachowanie się jak dziecka

Pacjenci stają się nadmiernie zależni od rodziny i personelu.

Odwracają się od życiowych problemów i odpowiedzialności.

To może wydłużać proces zdrowienia przez to, że pacjent unika odpowiedzialności zasłaniając się chorobą.

Psychozy - typu depresyjnego lub schizofrenicznego

(Rzadka forma reakcji na chorobę i diagnozę raka)

• zaburzenia myślenia

• urojenia

• halucynacji

Głębokiej depresji może towarzyszyć poczucie:

• kompletnej beznadziejności

• tendencje samobójcze z realną groźbą samobójstwa.

.

Z chwili ustalenia diagnozy powstają problemy mówienia pacjentowi prawdy o rodzaju choroby, a także obawy pacjentów przed:

• bólem

• zakażeniem

• samotnością

• staniem zależnym

• leczeniem

Obawa przed chemioterapią:

1) efekty karcinogenne

2) wymioty i nudności

3) zmiana wyglądu osobistego

4) spadek liczby białych ciałek we krwi i in.

O czym pytają się lekarza:

• Dlaczego należy stosować chemoterapię (radioterapie)?

• Jakiego polepszenia mozna się spodziewać po chemioterapiii ?

• Jakie stosuje się preparaty?

• Jaką drogą wprowadza się preparaty?

• Gdzie będzie się przeprowadzać leczenie?

• Jak długo ma trwać kuracja?

• Jakie mogą wyniknąć komplikacje w związku z leczeniem?

• O jakich skutkach ubocznych należy zawiadomić lekarza?

CHEMIOTERAPIA

• zastosowanie substancji chemicznych do niszczenia komórek nowotworu

• podstawowa metoda leczenia nowotworów złośliwych.

Cel - zniszczenie wszystkich komórek złośliwych.

Chemioterapia jest selektywna w swoim działaniu:

• atakuje tylko komórki nowotworowe

• nie narusza większość zdrowych komórek gospodarzy

• stosowana (na ogół) z przerwami, przez dłuższy okres czasu, aż do momentu, kiedy własne reakcje odpornościowe organizmu są w stanie kontrolować dalszy rozwój nowotworu.

Leki chemioterapeutyczne

1. Niszczą komórki nowotworowe poprzez:

• oddziaływanie na syntezę DNA

• funkcjonowanie DNA.

2. Zróżnicowane pod względem mechanizmu działania w kontekście cyklu komórkowego:

• Typu CCS (ang. Cell Cycle Specific - skorelowane z cyklem komórkowym) oddziaływują na komórkę wyłącznie w określonej fazie cyklu komórkowego (np. faza S, faza M).

• Typu CCNS (ang. Cell Cycle Nonspecific - nie skorelowane z cyklem komórkowym) oddziaływują na komórki dzielące się oraz te w spoczynku, we wszystkich fazach cyklu komórkowego.

Cykl komórkowy

M - faza podziału komórki (skrót oznaczający mitozę)

G0* - faza pomitotyczna, w cyklu rozrostu (synteza RNA i białka)

G1 - faza pomitotyczna, przerwa w cyklu rozrostu, "komórki w spoczynku" - stymulowane komórki przechodzą do fazy G2, zaczynają mnożyć się ponownie

S - faza syntezy DNA

G2 - faza poprzedzająca mitozę (synteza RNA i białka)

* G - ang. Gap - przerwa, interwał

Leki alkilujące (CCNS) działają atakując bezpośrednio DNA, powodując przerwania oraz łączenia krzyżowe łańcuchów DNA.

Stosują w leczeniu:

• przewlekłej białaczki

• choroby Hodgkina

• chłoniaków

• niektórych rodzajów nowotworów płuc, piersi, prostaty oraz jajnika.

Cyklofosfamid - przykład powszechnie stosowanego leku alkilującego.

Antymetabolity (CCS) blokują rozwój komórki ingerując w procesy metaboliczne (zwykle syntezy DNA). Konkurują z innymi substancjami o akceptację komórki, a kiedy są już wchłonięte, zatrzymują normalny rozwój i reprodukcję, oddziaływując na komórkę w fazie "S“:

Mogą być stosowane w leczeniu:

• ostrej oraz przewlekłej białaczki,

• nabłoniaka kosmówkowego złośliwego

• niektórych nowotworów przewodu pokarmowego (żołądek, jelita), piersi oraz jajnika.

Są to: 5-fluorouracyl, metotreksat.

Mocznik nitrozylowy (CCNS) działa podobnie do środków alkilujących, hamując zmiany enzymatyczne niezbędne do odbudowy DNA.

Środek ten przekracza barierę krew-mózg i stosowany jest w leczeniu:

• nowotworów mózgu

• chłoniaka

• szpiczaka mnogiego

• czemiaka złośliwego.

Leki: karmustyna, lomustyna.

Antybiotyki przeciwnowotworowe (większość zalicana do grupy CCNS) - zróżnicowana grupa związków. Działanie polega na wiązaniu się z DNA i uniemożliwieniu syntezy RNA.

Leki te stosowane są powszechnie w leczeniu różnych rodzajów nowotworów złośliwych.

Leki: doksorubicyna, mitomycyna, bleomycyna i in.

Alkaloidy roślinne (vinca rosea) (CCS) - substancji naturalne, które blokują podział komórki poprzez uniemożliwienie formowania wrzeciona w trakcie mitozy.

Stosowane są w leczeniu:

• ostrej białaczki limfoblastycznej

• chłoniaka Hodgkina

• chłoniaka nie-Hodgkinowskiego

• nerwiaka niedojrzałego

• guza Wilmsa

• nowotworu płuc, piersi i jąder.

Leki: winkrystyna, winblastyna, YP-16.

Hormony steroidowe - modyfikują wzrost niektórych rodzajów nowotworów zależnych od hormonów.

Stosowane w leczeniu różnych rodzajów nowotworów złośliwych.

Leki: adrenokortykosteroid, estrogen, antyestrogen, progesteron, androgen i in.

W celu osiągnięcia maksymalnego działania cytotoksycznego chemioterapii można przyjąć kilka strategii.

Chemioterapia mieszana

Leki chemioterapeutyczne (które różnią się zarówno pod względem korelacji z cyklem komórkowym, jak i ze względu na działanie uboczne) są często łączone dla osiągnięcia:

• maksymalnego oddziaływania na nowotwór

• minimalnej toksyczności.

Chemioterapia wspomagająca

Stosowana, gdy nie stwierdzono obiektywnych dowodów istnienia nowotworu, aczkolwiek pewne czynniki prognozujące (np. przerzut do węzłów chłonnych) oznaczają wysokie prawdopodobieństwo:

• istnienia mikroskopijnych pozostałości zmian chorobowych

• zwiększonego ryzyka nawrotu choroby.

Terapia skojarzona

Chemioterapia stosowana w połączeniu z innymi metodami leczenia:

• radioterapia

• zabieg chirurgiczny

Cel - uzyskanie szybszego tempa reakcji niż przy stosowaniu pojedynczej metody.

Ingerencja hormonalna

Terapie hormonalne:

• nie są cytotoksyczne

• nie prowadzą do wyleczenia

Cel - zapobieganie podziałowi komórek, a tym samym uniemożliwienie dalszego rozwoju nowotworu pozostającego pod wpływem hormonów.

Cytokiny stosowane jako modyfikatory reakcji biologicznej

Mediator	Źródło	Mechanizm działania*
Interleukina-1 (IL-1)	Makrofagi	Wspomaga rozrost limfocytów T. Pobudza wytwarzanie IL-2
Interleukina-2 (IL-2, czynnik wzrostu komórek T)	Limfocyty T	Wspomaga rozrost kilku rodzajów komórek T. Podnosi aktywność komórek Tc
Czynniki pobudzające kolonie (CSFs) stimulating factors)	Limfocyty T	Pobudza komórki szpiku kostnego do różnicowania
Interferon gamma (IFNγ)	Komórki T Komórki B Makrofagi	Takie same jak dla interferonu gamma
Czynnik martwicy nowotworu (TNF-tumor necrosis factor)	Makrofagi	Cytotoksyczne dla komórek nowotworowych. Pobudza IL-1 Pobudza syntezę CSFs

Potencjalne wskazania do transplantacji szpiku kostnego

• Ostra białaczka szpikowa

• Ostra białaczka limfoblastyczna

• Przewlekła białaczka szpikowa

• Zespoły mielodysplastyczne

• Chłoniaki nie-Hodgkina

• Choroba Hodgkina

• Nerwiak niedojrzały

• Rak jąder*

• Rak płuc drobno-komórkowy*

• Rak piersi*

• Szpiczak plazmocytowy*

• Wrażliwe guzy lite*

• Przewlekła białaczka limfatyczna*

• Choroby będące obecnie przedmiotem badań lub potencjalnie kwalifikujące się do leczeni oprzez transplantację szpiku kostnego

RADIOTERAPIA

• Jedna z głównych metod stosowanych w leczeniu chorób nowotworowych. Około 60% wszystkich chorych na nowotwory leczonych jest promieniowaniem jonizującym na pewnym etapie choroby.

• W radioterapii wykorzystuje się promieniowanie jonizujące, służące do niszczenia komórek nowotworowych.

• Promieniowanie powoduje zerwanie jednego lub obydwu łańcuchów DNA wewnątrz komórek, a tym samym uniemożliwia ich dalszy wzrost i podział.

• Promieniowanie jonizujące wpływa również na zdrowe komórki.

Zasady leczenia

Dawka promieniowania, jaką należy zastosować, zależna jest od:

• promienioczułości nowotworu

• tolerancji zdrowej tkanki

• objętości napromieniowanej tkanki.

Jednostką promieniowania w układzie SI jest grej [Gy], zastąpił on uprzednio stosowaną jednostkę - rad [rd] (ang. radiation absorbed dose - dawka pochłoniętego promieniowania) i używany jest dla określenia dawki promieniowania, 1 Gy = 100 rd; zatem 1 cGy = 1 rd.

Guz wrażliwy na promieniowanie (promienioczuły) to taki, który może być zniszczony przy pomocy promieniowania, w dawce tolerowanej przez otaczającą zdrową tkankę.

Względna promienioczułość różnych nowotworów oraz tkanek

Nowotwory lub tkanki	Promienioczułość
Chloniak, białaczka, nasieniak, rozrodczak	duża
Rak komórek płaskich nabłonka ustnej części gardła, głośni, pęcherza, skóry oraz szyjki macicy; rak gruczołowy przewodu pokarmowego	dość duża
Elementy tkanki łącznej oraz naczyniowej wszystkich nowotworów; wtórna neuronaczyniowość; gwiaździak	średnia
Nowotwory gruczołu ślinowego, dojrzały rak wątroby, rak nerki, rak trzustki, chrzęstniakomięsak, kostniakomięsak	dość mała
Mięśniakomięsak prążkowany, mięśniakomięsak gładki oraz neurowłókniakomięsak zwojowy	mała

Obawa przed radioterapią:

1) nie wiadomo czego się spodziewać,

2) nieprzytulna i izolująca atmosfera pokoju przygotowawczego,

3) długie oczekiwanie na oznaczenie fioletem gencjany, sposób oznaczenia, samo oznaczenie,

4) chłód i rodzaj wystroju pokoju do radioterapii,

5) strach przed olbrzymią maszyną opuszczającą się na pacjenta,

6) całkowita samotność,

7) obawa przed karcinogennymi efektami terapii,

8) codzienne wymioty.

Zastosowanie radioterapii w leczeniu nowotworów

Terapia podstawowa

Radioterapia jest podstawową metodą leczenia:

• raka komórek warstwy podstawnej skóry

• wczesnej fazy raka krtani oraz innych przypadków raka głowy i szyi

• wczesnej fazy choroby Hodgkina

• wczesnej fazy raka piersi po wycięciu guzka, nasieniaków

• raka szyjki macicy, pęcherza i in.

Zabiegi przeprowadzane są zwykle codziennie, 5 dni w tygodniu, razem najczęściej 25-30 zabiegów.

Terapia łączona

Stosowana jako uzupełnienie innej metody leczenia.

1. Pooperacyjna - zmniejszenie ryzyka miejscowych nawrotów choroby po leczeniu chirurgicznym:

• raka piersi,

• raka płuc,

• raka odbytnicy

• nowotworów mózgu.

2. Przedoperacyjna - zmniejszenie rozmiarów nowotworu, by umożliwić mniej okaleczającą czy też zniekształcającą ingerencję chirurgiczną.

3. Z chemioterapią - skuteczniejsze niszczenie nowotworu (często stosowana).

Terapia paliatywna (łagodząca)

Cel - złagodzenie objawów przerzutów u pacjentów z rozległymi zmianami chorobowymi.

Stosuje się w przypadkach:

• bólu,

• krwawienia

• ucisku podstawowych narządów (np. mózg)

• owrzodzenia skóry

• przerzutów do kości podtrzymujących ciężar ciała (które są narażone na złamanie)

• ucisku nowotworu na rdzeń kręgowy

• zespołu żyły głównej górnej.

Metody stosowania radioterapii

Najczęściej stosowane są promienie rentgenowskie, pierwiastki oraz izotopy radioaktywne

W zależności od lokalizacji i rozmiarów nowotworu wykorzystują następne metody:

Teleterapia stosowana zewnętrznie - „Bomba kobaltowa" (tzw. terapia megawoltowa).

Najczęściej używanymi obecnie aparatami są akceleratory liniowe, generujące wysokoenergetyczne promieniowanie rentgenowskie lub elektronowe.

Brachyterapia stosowana wewnętrznie - źródło promieniowania (współcześnie sztuczne pierwiastki promieniotwórcze) znajduje się w bezpośrednim lub bliskim kontakcie z napromienianą tkanką (rak macicy).

Źródła promieniowania otwarte - roztwory koloidalne pierwiastków promieniotwórczych.

Planowanie leczenia

Cel:

• ustalenie najkorzystniejszej techniki radioterapii

• ograniczenie dawki promieniowania, jaką otrzymają zdrowe tkanki.

Planowane leczenie znakomicie ułatwia:

• wykorzystanie tomografii

• programów komputerowych

• przygotowanie odpowiednio dopasowanych bloków ochronnych

Wyznaczyć na skórze punkty odniesienia, aby mieć pewność, że każdego dnia dokładnie ten sam obszar poddawany jest promieniowaniu.

Chory powinien być informowany o:

• zastosowaniu radioterapii w leczeniu nowotworu,

• procesie planowania leczenia,

• rozkładzie zabiegów,

• czynnościach, jakie pacjent może sam wykonywać w celu kontroli skutków ubocznych leczenia.

W przypadku brachyterapii, wymaga się szczególnych środków ostrożności określanych kryteriami czasu, odległości oraz osłon.

Personel medyczny powinien:

• ograniczać czas przebywania w pobliżu pacjenta

• minimalizować czas spędzany w jego pokoju

• stosować ołowiane osłony (w zależności od potrzeb)

W pokoju chorego nie wolno przebywać:

• kobietom w ciąży

• osobom, które nie ukończyły 18 lat.

Odczyny popromienne

Są reakcją prawidłowych tkanek na napromienianie:

Wczesny odczyn pojawia się podczas leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu.

Późne odczyny występują w odleglejszym okresie (> 6 miesięcy po zakończeniu leczenia).

Miejscowy odczyn występuje w bloku napromienianych tkanek (ostre lub podostre zmiany zapalne, o różnym czasie trwania) ustępuje zwykle po kilku tygodniach, ale często wymaga leczenia.

Ogólne odczyny występują po napromienianiu dużych obszarów ciała i objawiające się obniżeniem samopoczucia, osłabieniem.

Pielęgnacji skóry podczas teleterapii.

1. Należy sprawdzić czy na skórze w obszarze poddawanym leczeniu nie występuje rumień, ból oraz suche lub wilgotne złuszczanie naskórka.

2. Nie wolno usuwać punktów odniesienia wyznaczonych na skórze w związku z zabiegami.

3. Obszar poddawany leczeniu należy myć tylko letnią wodą używając miękkiego ręcznika.

4. Na obszarze poddawanym leczeniu nie należy stosować mydlą, dezodorantów, perfum, kosmetyków, mocno perfumowanych balsamów.

5. Należy unikać noszenia obcisłej odzieży na leczonych częściach ciała

6. Odzież mająca bezpośredni kontakt z ciałem powinna być wykonana z bawełny.

Miejsca poddawane leczeniu

• nie wolno nagrzewać ani schładzać

• nie można stosować termoforów z gorącą wodą, poduszek elektrycznych, gorących ani zimnych kompresów

• należy chronić przed działaniem słońca, wiatru oraz zimna.

Nadwrażliwość skóry na obszarze poddanym leczeniu może być trwałym skutkiem napromieniowania.

W przypadku suchego złuszczania naskórka, może być zalecony balsam do pielęgnacji skóry.

Po zakończeniu leczenia, jeśli nieuniknione jest nasłonecznienie miejsc, które zostały poddane napromieniowaniu, należy stosować kremy ochronne o współczynniku SPF 15 (SPF — Suń Protection Factor, tzw. Faktor ochronny — filtr UV).

ZWALCZANIE OBJAWÓW Rehabilitacja II

Postępująca złośliwość choroby oraz skutki uboczne prowadzonego leczenia mogą prowadzić do:

• Zaburzenia czynności szpiku kostnego

• Obrzęku limfatycznego (limfedema)

• Nudności i wymiotów

• Utraty włosów

• Duszności

• Świądu

• Zaburzenia czynności jelit (biegunki, zaparcia czy niedrożność).

• Zapalenia błony śluzowej (uszkodzenie komórek nabłonka przewodu pokarmowego).

Zmęczenie

Zespół żyły głównej górnej

Ucisk rdzenia kręgowego

Hiperkalcemia (zwiększony poziom wapnia w surowicy krwi), najczęściej występuje u pacjentów, u których guz stały dał przerzuty do kości i in.

Zaburzenia czynności szpiku kostnego (niepożądany skutek leczenia chemioterapeutycnego)

• Granulocytopenia (obniżona liczba białych ciałek krwi)

Zmniejszenie odporności chorego na zakażenia bakteryjne i wirusowe

• Trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi)

Krwawienia, krwotoki

• Niedokrwistość (obniżona liczba czerwonych ciałek krwi)

Brak łaknienia

• Jeść po trochę zawsze gdy ma się na to ochotę.

• Nie koniecznie trzymać się zasady trzech posiłków dziennie.

• Urozmaicać dietę wprowadzając nowe potrawy.

• Jeżeli to możliwe, pójść na spacer przed posiłkiem (to może wywołać uczucie głodu).

• Zmieniać otoczenie przy przyjmowaniu posiłku. Naprzykład w innym, niż zawsze miejscu.

• Jeść w towarzystwie rodziny lub przyjaciół. Przy samotnych posiłkach włączyć radio albo telewizor.

Obrzęk limfatyczny (Limfedema)

• Nie należy lekceważyć żadnego, nawet nieznacznego obrzęku ręki, dłoni, palców, albo klatki piersiowej od strony przeprowadzonej operacji.

• Należy unikać stosowania zastrzyków, lub pobierania krwi z urażonej ręki.

• Ciśnienie krwi należy mierzyć na zdrowej ręce.

• Unikać wyraźnej różnicy temperatur w czasie kąpieli albo mycia naczynia.

• Ręka od strony przeprowadzonej operacji powinna być utrzymana w czystości.

• Ostrożnie i starannie wycierarać resztki wody.

• Sprawdzając, czy między palcami i w fałdach skóry nie ma śladów wilgoci.

• Unikać energicznych ruchów, wymagających wysiłku (pchanie, ciągnięcie).

• Unikać podnoszenia ciężarów urażoną ręką. W ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji nie można podnosić więcej jak 2 kg, potem nie więcej jak 6-7 kg.

• Nigdy nie nosić ciężkich toreb przewieszonych przez ramię.

• Ręka nie powinna dłuższy czas przebywać w tej samej niewygodnej pozycji, albo być opuszczona w dół (w miarę możliwości unikać szycia i robienia na drutach).

• Nie nosić ozdób (pierścionki, bransoletki, zegarki) na urażonych rękach.

• Chronić ręce przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

• Nie układać na gołe ciało wełnianych rzeczy (czysta wełna może drażnić skóre i sprzyjać powstaniu infekcji).

• Unikać jakichkolwiej urazów (skaleczeń, oparzeń słonecznych i innych, ukąszeń owadów, podrapania przez zwierzęta).

• Używać rękawiczek w czasie sprzątania, pracy w ogrodzie, czy wykonywaniu jakiejkolwiek innej pracy, która może spowodować zranienie, nawet nieznaczne. Każde zranienie należy odrazu zdezynfekować (jodyna).

• Unikać skaleczeń przy zabiegu manicuru.

• Podtrzymywać optymalną wagę ciała przy pomocy racjonalnego odżywiania się z małą ilością tłuszczu i wysokim poziomem błonnika, łatwo przyswajalnego białka (drób, ryba).

• Wykonanie ćwiczeń fizycznych (po konsultacji z lekarzem):

• chodzenie piechotą

• pływanie

• lekka aerobika

• jazda na rowerze

• Nie należy przeciążać urażonej ręki. Przy pojawieniu się bólu, należy położyć się i rękę podnieść.

• W czasie lotu samolotem należy stosować specjalny zaciskający rękaw (rękaw kompresyjny), żeby zmniejszyć obrzęk ręki.

• Pacjentki z obfitym biustem powinny stosować lekkie protezy (ciężkie protezy mogą zbyt uciskać naczynia limfatyczne nad obojczykiem).

• Co 4-6 miesięcy zgłaszać się do lekarza dla kontroli.

• Zrezygnować z palenia i używania alkoholu.

Nudności i wymioty

• Jeść po trochę w przeciągu dnia.

• Nie należy przyjmować jednorazowych obfitych posiłków (wywołują uczucie przepełnionego żołądka).

• Pożywienie powinno być miękie.

• Dobrze przeżuwać pokarm (polepszenie trawienia).

• Jeść i pić płyny trzeba powoli, małymi łykami.

• Unikać gorących, słodkich, tłustych, słonych i ostrych potraw.

• Pokarm powinen być chłodny, albo o temperaturze pokojowej, żeby uniknąć zbyt wyraźnego zapachu.

• Dbać o higienę jamy ustnej (płukać usta wodą z sokiem cytrynowym).

• Jeżeli nudności pojawiają się rano, przed wstaniem z łóżka spożywać suchy pokarm: krakersy, kukurydziane albo owsiane pałeczki, grzanki, tosty.

• Z suchego pokarmu należy zrezygnować w wypadku uszkodzenia śluzówki jamy ustnej, lub przełyku, albo przy braku śliny).

• W wypadku silnych nudności pić ochłodzone czyste soki owocowe (winigronowy, jabłeczny).

• Napoje pić niegazowane.

• Ssać kostki lodu, miętowe albo kwaskowate landrynki

• Unikać zapachów kuchennych, dymu tytoniowego i perfum. Starać się choremu nie gotować. Jeżeli to niemożliwe, przygotować potrawy przed stosowaniem chemoterapii.

• Nosić luźną odzież.

• W miarę możliwości zajmować uwagę rozmową, słuchaniem muzyki, oglądaniem telewizji, czytaniem.

• Unikać jedzenia i picia w ciągu 1-2 godzin przed chemioterapią i po niej.

• Kontaktować się z lekarzem po przeprowadzeniu chemioterapii, zwłascza w przeciągu pierwszych 24-48 godzin po niej i wykonywać wszystkie wskazówki.

Łysienie

• Należy stosować łagodne szampony

• Czesać się miękimi szczotkami

• Suszyć włosy przy umiarkowanej temperaturze

• Nie korzystać z lokówek i szczypców

• Nie stosować chemicznej ondulacji

• Ostrzyc się krótko

• Krótka fryzura ukrywa przerzedzenie włosów i ułatwia ich pielęgnacje

• Włosy chronić przed słońcem przy pomocy czapek, chustek, kapeluszy

Problemy ze strony jamy ustnej i gardła

• Przed rozpoczęciem chemoterapii odwiedzić dentystę, żeby wyjaśnić sprawy związane z próchnicą, procesami zapalnymi, chorobami dziąseł i t.p.

• Poradzić się co do optymalnych sposobów pielęgnacji zębów w czasie chemoterapii, rodzaju szczotki do zębów i pasty. Chemioterapia może przyśpieszyć rozwój próchnicy, dlatego trzeba stale używać fluorowanych past, galaretek i płynów do płukania ust.

• Zęby i dziąsła trzeba czyścić po każdym jedzeniu. Szczoteczki do zębów powinny być miękie, ruchy szczotki łagodne. Zbyt energiczne czyszczenie może spowodować uszkodzenie miękich tkanek jamy ustnej.

• Szczoteczkę do zębów starannie myć po każdym użyciu i trzymać w suchym miejscu.

• Nie należy używać do płukania ust płynów, które zawierają dużo soli lub alkohol.

• Unikać działania substancji, kture drażnią śluzówkę, zwłaszcza tytoniu.

Zmiany i uszkodzenia (owrzodzenie)

błony śluzowej jamy ustnej

• Poradzić się lekarza co do pielęgnowania powstałych w jamie ustnej ranek, jakich używać preparatów dla złagodzenia bólu.

• Spożywać pokarmy raczej miękie i lekkie - lody, produkty mleczne, potrawy dla dzieci, miękie owoce (banany, przetarte jabłka), ugniecione ziemniaki, jajka na mięko, twarożek, budynie, galaretki i in. Niektóry potrawy można miksować, żeby ułatwić ich spożywanie.

• Unikać drażniących pokarmów:

• kwaśnych pomidory, soki (pomarańczowy, grejpfrutowy, cytrynowy)

• ostrych i słonych

• twardych i suchych produktów (sucharki, grzanki).

Przy odczuwaniu suchości w ustach:

• Poradzić się z lekarzem, jakie stosować środki dla zwilżania jamy ustnej.

• Przyjmowaś dużo płynów.

• Ssać landrynki. Można korzystać z gumy do żucia bez cukru.

• Do potraw suchych dodawać masło,oliwę, sosy i in.

• Suche chrupiące produkty popijać płynami.

• Spożywać miękie mielone potrawy.

Biegunka

• Jeść częściej mniejszymi porcjami.

• Nie używać potraw z dużą zawartością włókien błonnika (razowy chleb, płatki zbożne, surowe jarzyny, fasola, orzechy, ziarno, kukurudza, świeże i surowe owoce).

• Potrawy powinny zawierać mało błonnika (chleb, ryż oczyszczony, makaron, dojrzałe banany, pieczone albo gotowane owoce bez łupki, twarożek, jogurt, jajka, przetarte ziemniaki, obrane owoce, ryba).

• Unikać kawy, herbaty, alkoholu, słodyczy.

• Nie spożywać potraw smażonych, tłustych, a także ostrych, które mogą drażnić jelita i powodować skurcze i biegunkę.

• Unikać mleka i produktów mlecznych, bo one mogą nasilić biegunkę.

• Spożywać produkty zawierające potas. Banany, pomarańcze, ziemniaki, soki morelowy i brzoskwiniowy są dobrym źródłem potasu.

• Należy dużo pić dla uzupełnienia traconych podczas biegunki płynów. Najlepsze są łagodne klarowe płyny (sok jabłeczny, woda, słaba herbata, czyste rosoły).

Pić trzeba powoli, płyn powinien mieć temperaturę pokojową.

• Dbać o higienę okoloc odbytnicy.

• Przy silnej biegunce trzeba koniecznie zawiadomić lekarza.

Przyczyny zmęczenia u pacjentów chorych na nowotwory.

Fizjologiczne

• Nagromadzenie toksycznych produktуw na skutek radioterapii, chemioterapii i obecności guza

• Przyspieszony metabolizm uwarunkowany czynnym rozrostem guza, procesem zapalnym, gorączką lub zabiegiem chirurgicznym

• Walka o składniki odżywcze między organizmem a guzem

• Niedożywienie uwarunkowane utratą łaknienia (anoreksja), nudnosciami, wymiotami, obkurczeniem żołądka

• Ból przewlekły

• Upośledzenie metabolizmu tlenowego w następstwie duszności i niedokrwistości uwarunkowanych różnymi przyczynami

Psychologiczne

• Niepokój

• Depresja

• Żal

Sytuacyjne

• Mniejsza wrażliwość na bodźce z powodu zaburzeń snu

• Unieruchomienie

• Kryzys

• Trudności w kontaktacie

• Leki (aktualnie stosowane, antybiotyki, antydepresyjne, przeciwbólowe), alkohol, nikotyna, kofeina

• Badania diagnostyczne

• Poczucie straty

1. Z medycznego punktu widzenia za wyleczone z choroby nowotworowej uważa się osoby wolne od objawów choroby przez okres 5 lat od momentu rozpoznania.

2. Definicja (wg utworzonej w 1986 r. The National Coalition for Cancer Survivorship) jako wyleczoną określa „każdą osobę z rozpoznaniem nowotworu od momentu jego rozpoznania poprzez cały okres leczenia".

3. Mullan definiuje wyleczenie jako „akt przetrwania, będący pojęciem dynamicznym bez określania sztucznych barier". Takie dynamiczne ujęcie „wyleczenia" lepiej pozwala zobrazować indywidualne, ludzkie doświadczenie choroby nowotworowej i przeciwstawia się statycznemu modelowi: pacjent leczony - pacjent wyleczony, stosowanemu przez lekarzy.

Wśród osób wyleczonych z nowotworów można wyodrębnić trzy grupy specyficznych problemów:

1. Związane z następstwami fizycznymi (medycznymi),

2. Psychologicznymi

3. Społecznymi.

Następstwa fizyczne (medyczne) - późne medyczne powikłania leczenia przeciwnowotworowego co opóźniają poczucie bycia w pełni zdrowym.

Ważne jest czy występujące u danej osoby następstwa fizyczne są „widoczne", czy „niewidoczne" dla otoczenia.

„Widoczne skutki" leczenia - upośledzenie funkcjonowania fizycznego wymagające dodatkowej rehabilitacji (stany po wszczepieniu endoprotezy, zahamowanie wzrostu, otyłość) i zniekształcenia niemożliwe do szybkiego bądź całkowitego skorygowania.

„Niewidoczne skutki" leczenia - związane z uszkodzeniami narządów wewnętrznych (nosicielstwo wirusów HBV i HCV, bezpłodność, występowanie deficytów neuropsychologicznych).

Następstwa psychologiczne dotyczą sfery emocjonalnej i poznawczej.

• obniżona samoocena

• poczucie braku kontroli

• nadwrażliwość

• tendencje do hipochondrii

• labilność emocjonalna

• nieco niższy rozwój intelektualny dzieci leczonych z powodu białaczki (napromienianie o.u.n.)

Następstwa społeczne wywołane chorobą i koniecznością wyłączenia się z normalnego życia - bardzo dotkliwie odczuwane.

Często podczas leczenia chory mają poczucie

• odrzucenia przez blizkich i kolegów

• odczuwają społeczną izolację.

Wyleczeni są bardziej wrażliwe i ostrożne w kontaktach z innymi.

Najbardziej pomocni są bliscy przyjaciele i rodzina, którzy pozostają takimi także podczas choroby i leczenia.

Jakość życia pacjenta wyleczonego z choroby nowotworowej

Zespół leczący pacjenta z chorobą nowotworową ma za zadanie:

• wyleczyć pacjenta

• zapewnić mu odpowiednią jakość życia, jak w czasie terapii, tak i po jej zakończeniu przez całe dalsze życie.

Określenie „jakość życia" obejmuje porównanie obrazu własnej sytuacji życiowej człowieka, w określonym momencie jego życia do sytuacji, która jest przedmiotem jego pragnień.

Jeżeli sytuacja realna pokrywa się z sytuacją wymarzoną lub jest zbliżona do niej, to jakość życia oceniamy jako dobrą. Natomiast im różnica ta jest większa, tym gorsza jest oceniana jakość życia.

Celem leczenia (chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii) chorych na nowotwory powinno być osiągnięcie optymalnej równowagi pomiędzy rezultatem leczenia a objawami niepożądanymi i późnymi następstwami terapii.

Stosunkowo dokładnie możemy obecnie rozpoznawać, klasyfikować i opisywać stopień uciążliwości powikłań (somatycznych i psychicznych).

Znacznie trudniej jest jednak ocenić ogólną jakość życia chorego lub wyleczonego z nowotworu.

Ocena jakośći życia pacjenta musi brać pod uwagę

• stan fizyczny,

• stan funkcjonalny (np. aktywność, sprawność motoryczną, możliwość komunikowania, możliwość sprostania codziennym wymogom życiowym),

• prawidłowość rozwoju (dla dzieći)

• przystosowanie społeczne po wyleczeniu.

Ogólnie jakość życia chorych w trakcie leczenia jest gorsza, niż u tych które leczenie całkowicie już zakończyły. To spowodowano tym że u części chorych występują:

• objawy toksyczne związane z chemioterapią (nudności, wymioty)

• uczucia bolesne (zabiegi)

• ograniczenie aktywności fizycznej (zawodowej).

Chory leczone na zasadzie dziennego pobytu (w warunkach domowych) mogą wykazywać fizyczną aktywność zbliżoną do zdrowych.

Rehabilitacja w trakcie leczenia i po leczeniu choroby nowotworowej jest obecnie uważana za bardzo ważny element postępowania, obejmującego specyficzne wspomaganie i usprawnianie prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół.

Ważne jest właściwe usprawnianie psychospołeczne (psychoterapeutyczne), zaopatrzenie ortopedyczne i in.

Programy terapeutyczne obejmujące zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę i społeczeństwo - umożliwiają poprawienie jakości życia w późniejszych okresach.

Rehabilitacja lecznicza

Działania o charakterze usprawniającym, które lokują się tylko w obszarze medycyny między specjalizacją typowo medyczną a fizjoterapią.

W jej działania wchodzą:

1. Leczenie specjalistyczne

2. Leczenie farmakologiczne

3. Pielęgnacja i opieka

4. Leczenie fizjoterapeutyczne

5. Psychologia kliniczna

6. Opieka socjalna

7. Zaopatrzenie ortopedyczne i in.

Rehabilitacja lecznicza realizowana jest w dwóch grupach populacyjnych:

1. Populacji osób czasowo niepełnosprawnych rokujących całkowity powrót do zdrowia.

2. Populacji osób trwale niepełnosprawnych, wśród której należy wydzielić:

• rehabilitacja pedagogiczna (dla populacji dzieci i młodzieży)

• rehabilitacja zawodowa (dla populacji osób dorosłych)

• rehabilitacja adaptacyjna (dla populacji osób trzeciego okresu życia)

Rehabilitacja integracyjna

Główny cel - możliwie najpełniejszą integrację człowieka niepełnosprawnego ze społeczeństwem, ze środowiskiem szeroko rozumianym.

Powiązania rehabilitacji leczniczej z działaniami pozamedycznymi, takimi jak: prawne, kulturowe, zawodowe, pedagogiczne, socjologiczne, sportowe, rekreacyjne, fizjoprofilaktyczne i in.

Z myślą o takich chorych powstają na świecie kliniki „well follow-up", w których prowadzona jest kompleksowa rehabilitacja.

W Polsce zbliżoną do tej koncepcji rolę odgrywa ciągle rozwijające się dziecięce sanatorium hematologiczne „Orlik" w Bukowinie (Kudowa Zdroj).

HOSPICJUM

Specjalistyczna opieka paliatywna nad pacjentami w stanach terminalnych.

Hospicjum to specjalistyczny program zakładający umiejętną opiekę nad pacjentem i nad jego rodziną.

Jego celem jest poprawienie jakości życia przez ulżenie w cierpieniach fizycznych, emocjonalnych i społecznych.

Program ten nie usprawiedliwia ani eutanazji, ani przedłużania umierania.

Opiekę typu hospicjum można sprawować w domu pacjenta (najczęściej w USA), w szpitalu, ośrodku onkologicznym, domu opieki lub specjalnym budynku hospicjum.

Zasady opieki paliatywnej

1. Szacunek dla życia,

2. Akceptacja nieuniknionej śmierci jako naturalnego zakończenia nieuleczalnej choroby

3. Niestosowanie uporczywej terapii w celu przedłużania życia

4. Niestosowanie eutanazji w celu skrócenia życia

5. Poprawa jakości życia chorego i rodziny przez:

• Leczenie nieprzyjemnych objawów choroby

• Wsparcie psychologiczne, socjalne i duchowe,

• Wsparcie w żałobie

Opieka hospicjum

• Zwykle obejmuje ostatnie 6 miesięcy życia chorego

• Większość przypadków to pacjenci z chorobą nowotworową

• Jest właściwa w każdym wieku i każdej chorobie terminalnej.

Pacjent znajduje się w stanie terminalnym, gdy środki lecznicze okazują się nieskuteczne i brak jest szans na wystąpienie remisji.

Oceniając długość pozostającego pacjentowi życia bierze się pod uwagę:

• typ nowotworu

• rozsiew przerzutów

• postęp choroby

• zmianę w codziennych czynnościach życiowych

• emocjonalną i fizyczną izolację

• zmniejszone pobieranie pokarmów

• rozwój objawów

Ujawnienie pacjentowi prawdziwego rozpoznania pozwala mu zdecydować, jak najlepiej przeżyć resztę swego życia.

Podstawowym kryterium pozostaje tu zawsze

stan ogólny pacjenta

wpływ zabiegu na jakość jego życia.

W większości przypadków chemioterapię powinno się zakończyć przed przyjęciem pacjenta do hospicjum.

Należy unikać wykonywania zabiegów paliatywnych, gdy nie spełniają one najważniejszych kryteriów przynoszenia ulgi w cierpieniu i zapewnienia wygody pacjentowi.

Członkowie zespołu hospicjum:

• lekarz dochodzący,

• lekarz hospicjum,

• pielęgniarka,

• psycholog,

• wolontariusz,

• kapelan,

• farmaceuta.

36

---