Rak
gruczołowo-płaskonabłonkowy carcinoma adenosquamosum
Rak
niezróżnicowany nondifferentiatum -anaplasticum
Staging-
zaawansowanie kliniczne
Podział
Dukesa Modyfikacja Astlera i Collera
A.
Rak ograniczony błony śl.
B1.
Rak nie przekracza bł. m. wł.
B2.
Rak nacieka bł. m. i przekracza ścianę jelita
C1.
Jak w B1 i przerzuty w węzłach chłonnych.
C2.
Jak w B2 i przerzuty w węzłach
chłonnych.
D.
Obecność przerzutów odległych.
WHO
wyróżnia 3 stopnie złośliwości raka j.grubego Grading
G1-
wysoko zróżnicowany-rak o histologicznych i cytologicznych cechach
podobnych do normalnego nabłonka gruczołowego
G2-
średniozróżnicowany- rak o budowie pośredniej
G3-nisko
zróżnicowany- rak który nie ma cech histologicznych i
cytologicznych wspólnych z nabłonkiem gruczołowym
Ocena
doszczętności leczenia chirurgicznego.
Klasyfikacja
R wg UICC
RO
bez tkanki Neo w badaniu mikro i makro
R1
neo w badaniu mikrosk.
R2
ciecie świadome przez guz
Chirurgia
raka odbytnicy
1826
Jacques Lisfranc Paryż pierwsza operacja z powodu raka odbytnicy
1908
- Miles brzuszno kroczowe odjęcie odbytnicy
1940-
Dixon przednia
resekcja
odbytnicy
Leczenie
chirurgiczne raka okrężnicy
1933-
Reybard pierwsza resekcja z jednoczasowym zespoleniem jelita
1940-Wycięcie
guza okrężnicy – „en block”
1967-Turnbull
– Pojęcie „isolation no touch technique” minimalna manipulacja
Rak
odbytnicy -Liczby
Śmiertelność
okołooperacyjna5%
Całkowite
5-letnie przeżycia 50 %
Wczesne
raki T1N0 i T2N0
80%
5-letnich przeżyć
Obecne
M odległe 5-lat ok. 10%
M
do wątroby dobre osrodki przeżycia 5-lat 25%-38%
Powikłania
oper. 10%-25%
Nawet
Europa i USA 15% póżnych rozpoznań /niedrożność/
/PennaC.British
Medical Bulletyn,2002;/
Przednia
resekcja odbytnicy
Przednia
resekcja m.Dixon
Wycięcie
guza z dostępu brzusznego w granicach zdrowych tkanek wraz z krezką
i węzłami chłonnymi z odtworzeniem ciągłości-stapler lub
ręcznie.
Kwalifikacja-czynniki
prognostyczne związane z osobą chorego i z guzem.
Węzły
wartownicze w raku jelita grubego i odbytnicy
Kongres
WW Yokohama 2002r.
Od
niedowartościowania do ogólnie akceptowanej metody ?
Do
pełnego wykorzystania koncepcji WW konieczne są nowe technologie
biologii molekularnej i chirurgii małoinwazyjnej
Połączenie
tych dwóch technologii z koncepcją WW wprowadzi nas w nową erę
chirurgii onkologicznej –indywidualizacji leczenia chorych.
Niska
przednia resekcja odbytnicy -standardem
Europa
Zachodnia i USA
75%
- 95% anterior resection
Polska
50%
anterior resection
Plusy
metody- Komfort życia
Minusy
metody- Zespoły resekcji przedniej.
/naglące
parcia, nietrzymanie i częste oddawanie stolca/ -zbiorniki typu-J
Dotyczy
15% op. bez t-RTH i 30% RTH
Rak
odbytnicy –resekcja przednia Centrum Onkologii w Bydgoszczy
Miejscowe
leczenie raka odbytnicy
Zalecany
dostęp przez odbyt z wycięciem pełnej grubości ściany odbytnicy
z guzem i marginesem 1 cm
Technika
TEM-Transanal
endoscopic microsurgery
/guzy
do 3cm nie przekraczające ściany jelita i dobrze zróżnicowane/
Ostrożna
kwalifikacja do
TEM
!
Szpital
Sw. Marka w Londynie
152
chorych oper. TEM
11%
zmarło z powodu raka
Wysoka
jakość życia
Ryzyko
nawrotu miejscowego
/Phillips.RectalCancer
2001 /
TME
Richard
Heald ojcem TME
Heald
- wycięcie mesorectum (preparowanie na tępo zabronione)
preparowanie w beznaczyniowej strefie pomiędzy blaszką trzewną a
ścienną powięzi miednicy –która jest barierą ograniczającą
szerzenie się raka.
/Heald
Br.J.Surg.1982/
TME-total
mesorectal excision
Heald
R.
The mesorectum in rectal cancer surgery-clue to pelvic recurrence?
/Br.J.Surg.
1982 /
Korzysci
onkologiczne laparoskopii – model doswiadczalny
Ciepło
i wilgotnosc w jamie otrzewnowej w czasie laparotomii powoduje
mniejszy wewnatrzotrzewnowy wzrost guza w porównaniu do laparotomii
w powietrzu pokojowym -doswiadczalny model szczurzy.
Ekspresja
TNF-α
przez makrofagii lepiej zachowana w wilgotnym zamknietym srodowisku.
To
daje laparoskopia
(Puttick
i wsp. III
International Lap. Physiol. Conference, III 1999, New York)
Oncologic
implications of laparoscopic and open surgery (Surg.Endosc.
2002 vol 16)
Instrumentalne
manipulacje wokół guza sa istotne i graja role w powstawaniu PSM
(port-site metastases)
Chirurgia
małoinwazyjna intensywnie rozwija sie
Istnieja
doniesienia o PSM podane przez UICC (Inter. Union Against Cancer) w
raku jelita grubego w Iº
Wystepowanie
Port-site metastases PSM (EAES)
Nastapił
spadek wystepowania PSM
21%
< 1%
Doswiadczenie
chirurgiczne jest głównym czynnikiem obnizajacym ilosc PSM w
chirurgii colorectalnej
Nie
istnieje nadal consensus ekspertów co do patogenezy i prewencji PSM
Wystepowanie
PSM po laparoskopowej colectomii < 1%
(
Level of evidence:2c)
Immunologiczna
odpowiedz gospodarza
Immunologiczna
funkcja , która jest waznym aspektem guza po zabiegu operacyjnym
powoduje kontrowersje .
Wykazano,
ze funkcje obronne były lepiej zachowane i wzrost guza mniejszy po
chirurgii laparoskopowej niz klasycznej.
Wykazano,
ze uzycie CO2 odmy zmniejsza miejscowa odpowiedz zapalna podczas
chirurgii laparoskopowej
Ekspresja
E-katheryn i β-1
integryny
Ulega
obnizeniu po laparotomii w obrebie guza w porównaniu z laparoskopia
CO2 w modelu mysim
Oceny
dokonano w 1, 3, 5 dniu po zabiegu u myszy metoda PCR w trzech
grupach
-
laparotomia znaczace obnizenie
ekspresji
w 5 tej dobie
-
laparoskopia
-
kontrolna
(
Takeuchi H. Increased peritoneal
dissemination
after laparotomy vs pneumoperutoneum in a mouse cecal cancer model;
Surg Endosc, 2004 ,18)
Modele
doswiadczalne
Istnieje
wiele modeli zwierzecych dotyczacych porównan wszczepiania i
proliferacji komórek nowotworowych w aspekcie
laparotomia
CO2 odma otrzewnowa
brakowało
modelu dla oceny uwalniania komórek nowotworowych z guza pierwotnego
po laparotomii i laparoskopii
Hewett
i wsp. Third.Inter.Laparoscopic Physiology Conference 1999 New York
Wykazali
na modelu swinskim, ze ruch komórek nowotworowych w jamie otrzewnej
i w swietle jelita grubego podczas laparoskopii i laparotomii jest
zblizony.
Nie
stwierdzono róznic w rozproszeniu komórek nowotworowych w jamie
otrzewnej, na instrumentach, trokarach, rekawiczkach.
Instrumantalna
manipulacja i mechaniczny rozsiew komórek nowotworowych graja role w
pooperacyjnej historii wszczepów w rane i PSM
Influence
of CO2 pneumop.during lap. Surgery on cancer cell growth.
(
S.Tagiguchi Surg.End.2000)
Oceniano
proliferacje komórek nowotworowych (model swinski)
W
warunkach odmy CO2 ilosc komórek nowotworowych
Grupa
kontrolna 90% powietrza ilosc komórek nowotworowych
poziomu
LDH w komórkach nowotworowych z grupy CO2 odmy w porownaniu do grupy
kontrolnej potwierdza toksyczny efekt CO2 na komórki nowotworowe i
moze swiadczyc o ich smierci
Jak
zapobiegac ?
Kroki
prewencyjne
Fiksacja
trokarów do sciany jamy brzusznej
Unikanie
dotykania guza
Wysokie
podwiazywanie naczyn
Sródoperacyjna
kolonoskopia i płukanie jelita 5% roztworem jodyny
Izolacja
wycietego materiału tkankowego przed wyjeciem z jamy otrzewnej
Płukanie
roztworem niszczacym komórki nowotworowe sródotrzewnowe i miejsc
po trokarach
TME
Preparowanie
między blaszką trzewną a ścienną powięzi miednicy uważaną
za barierę szerzenia się raka.
Znaczenie
marginesu radialnego.
Nacieki
raka w lini cięcia
85%
operowanych wznowa miejsc.
linia
cięcia wolna 3% wznów miejsc.
/
Heald Br.J.Sur. 1982/
TME
Heald
Basingstoke
Hospital W.Brytania
400
operacji anterior res. +TME
5-letnie
przeżycia 80%
Wznowy
miejscowe 5% - po 5 lat
TME
czy STME ?
Heald
zwolennikiem TME
Najlepsze
wyniki odległe
STME
można wykonać w raku górnej odbytnicy
Resekcja
meserectum 2cm poza guz mniej nieszczelności i zaburzeń ukł.
moczowo-płcio.
TME
Koncepcja
Victora Fazio
Western
type of mesorectal excision
/taki
sam margines jelita jak mesorectum/ zachowanie nerwów
autonomicznych/
Rozszerzona
limfadenektomia boczna- węzły chłonne biodrowe wewn. i zasł.
/radial pelvic limphadenectomy/ dużo powikłań
/
Oshima Int J Oncology 2001/
Margines
cięcia
Margines
5 cm nieaktualny
2cm
lata 1980…….
1cm
lata 1990………dziś obowiązujący
Stwierdzono
że śródścienne szerzenie nowotworu poniżej guza nie istnieje
Makroskopowa
granica guza jest mikroskopową
Uwagi
dotyczące techniki operacyjnej
Poziom
podwiązania t.krezkowej.
Grinelli-brak
wpływu na przeżycia.
Oszczędzenie
autonomicznych splotów nerwowych.
Współczulny
splot podbzruszny
Przywspółczulne
ze splotów przedkrzyżowych
Uszkodzenia
–zaburzenia seksualne u 40% i mikcji.
/
Ruo L.Diseases of Colon and Rectum 1999/
Rak
odbytnicy
Leczenie
skojarzone!
Optymalizacja
metod!
Stosowanie
TME!
Leczenie
powikłań raka jelita grubego
20%
chorych przyjmowanych jest z powodu ostrych powikłań
Niedrożność
Krwotok
Przedziurawienie
Operacja
Hartmana najczęściej wykonywana
Niedrożność
–odbarczać na stole operacyjnym
Operacje
raka jelita grubego w Centrum
Onkologii w Bydgoszczy
Operacje
raka odbytnicy
Centrum
Onkologii w Bydgoszczy
Rak
jelita grubego
resekcyjność
Bydgoszcz
Rak
metachroniczny występuje u 2-4 % przypadków w okresie 10-12lat po
resekcji jelita z powodu raka.
Badania
kontrolne follow-up i leczenie nawrotów raka .
CEA
Endoskopia
TK
i RTG klatki piersiowej
Dzieki
follow-up 10-15% chorych mozna ponownie operowac.
Przerzuty
głównie –wątroba przez układ żyły wrotnej oraz płuca
,jajniki,kości ,oun i nadnercza
Poprzez
wszczepy w jamie otrzewnowej.
Dziękuję
za uwagę
W
raku okrężnicy przerzuty powstają w węzłach
Nadokrężniczych
umiejscowionych bezpośrednio na ścianie jelita
Przyokrężniczych
położonych wzdłuż tętnicy brzeżnej
Pośrednich
wzdłuż tętnic okrężniczych i środkowych
Pozaotrzewnowych
Rak
odbytnicy przerzuty w węzłach
Rak
górnej części odbytnicy -Węzły górne t. odbytnicza górna i
krezkowa dolna
Rak
środkowej odbytnicy -naczynia odbytnicze środkowe i biodrowe
wewnętrzne
Rak
dolnej odbytnicy –węzły pachwinowe powierzchowne
Przerzuty
drogą chłonną –regionalne (cecha N) i pozaregionalne (cecha M)
węzły
chłonne.
Drogą
naczyń krwionośnych –żyła główna i wrotna –do płuc i
wątroby
Nowotwory
przewodu pokarmowego
Rok
2000 na nowotwory p.pokarmowego zachorowało 25000 zmarło 22000
Rocznie
liczba zachorowań 110000 zgony 80000
Rozległy
zabieg nie prowadzi do wyleczenia.
Leczenie
chirurgiczne ma na celu uwolnienie od objawów
choroby(krwawienie,perforacja).
Cytoredukcja
guza ma sens tam gdzie można zastosować skuteczne leczenie
systemowe.
Patologia
chirurgiczna i czynniki rokownicze
Typy
guzów
Polipowaty
Owrzodziały
i grzybiasty
Owrzodziały
i zwężający
Rozlegle
naciekający
CO2
wykazuje stymulacje wzrostu komórek guza w kilku róznych modelach
zwierzecych
1.
Bouvy ND; Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum, air
pneumoperitoneum, and gasless laparoscopy on body weight and tumor
growth.Arch.Surg 133
2.
Jacobi CA; Impact of pneumoperitoneum on trocar site implantation of
colon cancer in hamster model. Dis
Colon Rectum 38,