Klinika Chirurgii Ogólnej i
Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof..dr hab.med. Marian
Brocki

REHABILITACJA U CHORYCH

PO ZABIEGACH CHIRURGICZNYCH

Dr Robert Gruda

Ogólne czynniki ryzyka

wystąpienia powikłań u

chorych leczonych

chirurgicznie

•zmniejszenie aktywności lub
unieruchomienie w okresie
przedoperacyjnym
•zabieg, leki stosowane podczas
znieczulenia
•ból pooperacyjny
•unieruchomienie w okresie
pooperacyjnym

Następstwa zabiegu i

unieruchomienia

• Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej

(dolegliwości bólowe w ranie pooperacyjnej,
osłabienie mięśni oddechowych po
znieczuleniu ogólnym)

• Osłabienie odruchu kaszlowego i/lub jego mała

efektywność

• Zaburzenia ruchów przepony (porażenie

perystaltyki z wzdęciem brzucha, mała
efektywność tłoczni brzusznej, pozycja leżąca)

Wynikiem tych zaburzeń jest upośledzenie

wentylacji płuc

Następstwa zabiegu i

unieruchomienia

• Nasilenie katabolizmu jako następstwo

urazu operacyjnego (ustrój
ukierunkowuje się na naprawę
uszkodzeń kosztem całego ustroju,
ograniczony dowóz substancji
odżywczych do ustroju)

Efektem katabolizmu jest zmniejszenie

się masy tkanki mięśniowej (ok.300
g/dobę) i tłuszczowej (300-500 g/dobę)

Następstwa zabiegu i

unieruchomienia

• Osłabienie siły mięśniowej w wyniku

unieruchomienia (zmiany w
strukturze mięśni, przekształcenie
mięśni typu II w typ I)

• Wzrost aktywności układu

krzepnięcia- zwiększenie ryzyka
zakrzepicy żylnej.

Osobnicze czynniki ryzyka

rozwoju powikłań

pooperacyjnych

• Wiek chorego (powyżej 60 r.ż.- wzrost

ryzyka powikłań płucnych, już powyżej

40 r.ż. wzrost ryzyka powikłań

zakrzepowo- zatorowych)

• Otyłość (upośledzenie ruchomości

przepony, zaburzenia stosunku perfuzji

do wentylacji w pęcherzykach

płucnych: przewaga perfuzji nad

wentylacją w szczytowych partiach

płuc i odwrotny stosunek w partiach

przypodstawnych)

Osobnicze czynniki ryzyka

rozwoju powikłań

pooperacyjnych

• Wady wrodzone i nabyte upośledzające

ruchomość klatki piersiowej (skoliozy,

kifoskoliozy)

• Choroby współistniejące (nadciśnienie

tętnicze, choroba niedokrwienna mięśnia

sercowego, choroby płuc, żylaki kończyn

dolnych, choroby neurologiczne)

• Palenie tytoniu (upośledzenie czynności

nabłonka migawkowego oskrzeli,

zmniejszenie chemotaksji neutrofilów,

przewlekłe zapalenie oskrzeli)

Powikłania oddechowe

• Dotyczą 16-25% chorych leczonych

chirurgicznie

• Szczególnie narażeni na ich wystąpienie są

chorzy po zabiegach w obrębie klatki
piersiowej i nadbrzusza

• Patomechanizm: zwiększone wydzielanie w

drzewie oskrzelowym, zaburzony odruch
kaszlowy → upośledzenie drożności oskrzeli →
niedodma tkanki płucnej → zmiany zapalne w
obrębie płuc→ upośledzenie wymiany gazowej
→ niewydolność oddechowa

Powikłania krążeniowe

• Zakrzepica żył głębokich (najczęściej

zlokalizowana w kończynach dolnych), jej

następstwem może być zatorowość

płucna, dotyczy 25-50% chorych, w blisko

połowie przypadków jest bezobjawowa

• Wstrząs hipowolemiczny (szybka utrata

płynów ustrojowych)

• Wstrząs kardiogenny (zawał mięśnia

sercowego)

• Wstrząs septyczny (zakażenie

ogólnoustrojowe, SIRS)

Cele i zadania rehabilitacji

•Zapobieganie pooperacyjnym

powikłaniom i następstwom
operacji

•Leczenie pooperacyjnych

powikłań i zaburzeń
czynnościowych

Jak osiągnąć cele

rehabilitacji?

• Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc
• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i

przepony

• Zwiększenie siły mięśni oddechowych
• Pobudzenie do skutecznego kaszlu
• Zapewnienie prawidłowego odpływu

żylnego z kończyn dolnych

• Utrzymanie prawidłowej funkcji pompy

mięśniowej kończyn dolnych

• Wczesne uruchamianie i pionizacja

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

• W miarę możliwości rehabilitację powinno

rozpocząć się już w okresie
przedoperacyjnym a jej celem winno być

Zapobieganie zjawisku hipokinezy
Nauka ćwiczeń stosowanych po operacji
Normalizacja stwierdzonych zaburzeń

czynności układu krążenia i oddechowego

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

Przed rozpoczęciem rehabilitacji
niezbędne jest poinformowanie
chorego o jej celach i
uświadomienie choremu jej
konieczności aby mógł on czynnie i
świadomie uczestniczyć w procesie
rehabilitacji a nie być jej biernym
przedmiotem.

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

Przed rozpoczęciem rehabilitacji niezbędna

jest ocena chorego obejmująca:

• Wywiad dotyczący choroby podstawowej

• Ocenę wydolności układu oddechowego i

krążenia

• Ocenę ogólnej sprawności chorego

• Ocenę budowy ciała chorego

• Zapoznanie się z rodzajem i rozległością

planowanego zabiegu chirurgicznego

• Ustalenie wskazań i przeciwwskazań do

rehabilitacji

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres przedoperacyjny

• Ćwiczenia oddechowe
nauka toru oddychania

przeponowego lub żebrowego w
zależności od planowanego zabiegu

3-4 powtórzenia w kilku seriach
wydech przedłużony (2-3 dłuższy od

wdechu)

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres przedoperacyjny

• Nauka skutecznego kaszlu
 prowadzona w pozycji zbliżającej przyczepy

mięśni w okolicy planowanego cięcia

chirurgicznego

 prowadzona w pozycji poprawiającej

mechanikę oddychania- pozycja półsiedząca

lub siedząca ze zgiętymi kończynami

dolnymi w stawach biodrowych i

kolanowych

 3-4 kaszlnięcia następujące po sobie w

trakcie wydechu

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres przedoperacyjny

• Ćwiczenia przeciwzakrzepowe
 naprzemienne rytmiczne zgięcia grzbietowe

oraz podeszwowe stopy z częstością ok.

16/min powtarzane co pół godziny

• Ćwiczenia poprawiające ogólną sprawność

chorego a szczególnie funkcję mięśni i stawów

biorących udział w oddychaniu oraz ćwiczenia

dostosowane o stwierdzanych wad postawy

• Chory co najmniej 2 tygodnie przed operacją

powinien zaprzestać palenia tytoniu

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Cele:
zapobieganie powikłaniom płucnym
zapobieganie zakrzepicy żył

głębokich

przywracanie sprawności chorego

umożliwiającej mu samodzielne życie

usuwanie czynnościowych następstw

operacji

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Zasady ogólne:
rehabilitację rozpoczyna się od

pierwszej doby po operacji i kontynuuje
się ją do momentu wypisu ze szpitala

W drugim etapie prowadzi się

rehabilitację ambulatoryjną

Jeśli istnieją wskazania rehabilitację

kontynuuje się w warunkach
sanatoryjnych

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Ćwiczenia oddechowe
 Przy braku przeciwwskazań chory powinien

przebywać w pozycji półsiedzącej lub siedzącej z

podparciem pod plecy

 Ćwiczenia wdechu i wydechu powinno wykonywać

się często lecz z niewielką ilością powtórzeń (3-4)

aby uniknąć hiperwentylacji

 Ćwiczenia skutecznego kaszlu prowadzi się z taką

samą częstością jak ćwiczenia oddechowe

 Wspomaganie i pobudzanie odruchu kaszlowego

poprzez oklepywanie, inhalacje, drenaż

ułożeniowy

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Zasady oklepywania chorych
 Ręka złożona „w łódkę” w celu

wytworzenia poduszki powietrznej-
wytworzone podciśnienie nasila
przekrwienie okolicy oklepywanej

 Kierunek oklepywania od części

przypodstawnych płuc w kierunku ich
szczytów

 Wskazane podanie leków przeciwbólowych

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Zasady wykonywania inhalacji
3 razy dziennie przez 15 minut
Do inhalacji stosuje się leki

mukolityczne, wykrztuśne oraz

rozkurczające oskrzela, niekiedy

przeciwzapalne

Wskazany rytm oddechowy 5-6

oddechów na minutę

Przerwa na szczycie wdechu trwająca od

minimum 3-5 s do nawet 25 s

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

 W ciągu doby chory powinien wykonać około 1000

ruchów kończynami dolnymi

 Co godzinę chory wykonuje 16 rytmicznych zgięć

podeszwowych i grzbietowych stóp o zakresie ok. 30

°

 Niezbędna jest systematyczność ćwiczeń

 Dodatkowo wykonuje się ruchy również w innych

stawach

 Równocześnie stosuje się profilaktykę bierną

(pończochy o stopniowanym ucisku), farmakologiczną

(obecnie najczęściej heparyny drobnocząsteczkowe),

przerywaną kompresję pneumatyczną (ciśnienia 40-

45 mmHg), uniesienie kończyn dolnych.

Rehabilitacja chorego

chirurgicznego

okres pooperacyjny

• Ćwiczenia ogólnokondycyjne

 Do 3-5 doby pooperacyjnej o niewielkim nasileniu

trwające od kilku do 10-15 min powtarzane kilkanaście

razy z liczbą powtórzeń 5-7 w 2-3 seriach

 Potem wydłużenie czasu ćwiczeń do 20-30 min. ze

zmniejszeniem ich częstości do kilku razy dziennie z

ilością powtórzeń 7-10 w 3-4 seriach

 W doborze intensywności ćwiczeń można kierować się

częstością tętna. Wzrost częstości pracy serca w

porównaniu z wartościami przed rozpoczęciem ćwiczeń

o 20-25 uderzeń/min jest wskazaniem do zmniejszenia

ich intensywności lub nawet ich przerwania
Przed rozpoczęciem ćwiczeń, w trakcie ich trwania oraz

po ich zakończeniu należy wykonywaćpomiar tętna,

ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości oddechów