„

Rehabilitacja w

chirurgii jamy

brzusznej.”

przygotował: Jerzy Gizło

Rehabilitacja w chirurgii

jamy brzusznej.



Rehabilitacja-od łac.

rehabilitatio

Przywrócenie aktywności chorym

fizycznie lub umysłowo, w wyniku

leczenia lub fizycznego i psychicznego

przystosowania chorego do

zmienionych warunków ( celem

rehabilitacji jest przywrócenie

choremu utraconych sprawności).



Rehabilitacja stanowi integralną część

postępowania leczniczego w chirurgii.



Często jednak chorzy nie są objęci

rehabilitacją przedoperacyjną i

pooperacyjną ze względów ekonomicznych.

Jest to błąd, bo w konsekwencji

rehabilitacja jest opłacalna, bowiem

znacznie skraca czas:



- pobytu chorego w szpitalu,



- powrotu chorych do sprawności

umożliwiającej podjęcie pracy zawodowej,



-skraca czas powrót do samodzielnego

życia.

Znaczenie rehabilitacji w

chirurgii



Okres przedoperacyjny:

-przygotowanie medyczne chorego do operacji,

-zmniejszenie aktywności chorego,

-zaburzenia czynności innych układów

( ryzyko wystąpienia i nasilenie zmian zależy od okresu trwania

tego okresu).

Następstwa zmniejszonej aktywności ruchowej:

1 doba - aktywacja układu krzepnięcia,

2-3 doba – zwiększenie diurezy i zmniejszenie objętości płynów

ustrojowych,

4-7 doba – zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności

fibrynolitycznej osocza, skrócenie czasu krzepnięcia krwi,

Od 7 doby – ujemny bilans azotowy.

Jest to dla chorego okres dużego stresu wynikającego z choroby,

prowadzonych badań, oczekiwania na operację oraz strach przed

samą operacją

Znaczenie rehabilitacji w

chirurgii



Okres pooperacyjny:

wymaga czasowego pobytu w łóżku bez możliwości

wstawania,

przejściowo porażona perystaltyka jelit,

osłabiona funkcja mięśni oddechowych.

Prowadzi to do:

upośledzenia wentylacji płuc, odruchu kaszlu oraz

pooperacyjnego wzdęcia, które przez wysokie

ustawienie przepony oraz zmniejszenia jej

ruchomości jeszcze bardziej upośledza wentylację,

UWAGA:

po operacji wzrasta gwałtownie zapotrzebowanie

energetyczne ustroju.

Następstwa leczenia

chirurgicznego



Najczęstszymi powikłaniami u

chorych na oddziałach

chirurgicznych są powikłania:

- płucne,

zakrzepowo-zatorowe,

krążeniowe.

Przyczyny zaburzeń

wentylacji płuc



Ból pooperacyjny ograniczający aktywność ruchową

chorego, powodującego spłycenie oddechów oraz

unikanie kaszlu.



Unieruchomienie chorego w niekorzystnej z punktu

widzenia mechaniki oddychania pozycji.



Działanie środków narkotycznych i znieczulających

( w następstwie zaleganie wydzieliny i jej

zagęszczanie w oskrzelach, co utrudnia jej

odksztuszanie).



Odruchowego, wyższego ustawienia

przeponyzmniejszającego objętość moddechową

płuc oraz ograniczenia jej ruchopmości.



Pooperacyjne wzdęcie jelit

Następstwa zaburzeń

wentylacji płuc



Niedodma

może dotyczyć segmentu, płata

lub nawet całego płuca,



Może rozwinąć się w ciągu pierwszych

godzin po operacji.



Objawy



-ból w odpowiedniej połowie kl. piersiowej,



-suchy kaszel i duszność,



-wzrost ciepłoty ciała,



Przyśpieszenie czynności serca i rytmu

oddechowego

Następstwa zaburzeń

wentylacji płuc



UWAGA !!!



Powikłania płucne mogą być

przyczyną niewydolności

oddechowej, która pomimo

stosowania intensywnego

leczenia jest nadal przyczyną

zgonu ok.. 50% chorych

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



W patogenezie zakrzepu biorą udział

czynniki tzw.

triady Virchowa

- zmiany w składzie krwi

;

uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

( uszkodzony w wyniku niedotlenienia jest

miejscem aktywacji układu krzepnięcia i

powstawania aktywnych postaci czynników

krzepnięcia;

zwolnienie przepływu krwi

( unieruchomienie na stole operacyjnym i

w okresie pooperacyjnym).

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



Czynniki ryzyka powstania pooperacyjnej ch.

zakrzepowo-zatorowej to:

- wiek powyżej 40 rż.,

- przebyte procesy zakrzepowo-zatorowe,

- choroba nowotworowa,

- żylaki kończyn dolnych

oraz otyłość, wstrząs, operacje z dużą utratą

krwi i długotrwające, cukrzyca,

przyjmowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



Częstość występowania pooperacyjnej

zakrzepicy żylnej waha się od 25 do 50%

zależnie od rodzaju zabiegu operacyjnego.



W 50% przypadków zakrzepica przebiega

bezobjawowo.



Najgroźniejszym następstwem jest zator

pnia tętnicy płucnej ( w 40% skrzepliny

pochodzą z żył głębokich podudzia oraz

żyły udowej i biodrowej).



Śmiertelność bardzo wysoka.

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe

OBJAWY !



Zator płucny-

narastająca duszność,

przyśpieszenie rytmu oddechowego,

szybka czynność serca, ból w

kl.piersiowej.

Zakrzepica głęboka kończyny:

obrzęk kończyny, bolesność,

zaczerwienienie, objaw Homansa.

Powikłania zakrzepowo-

zatorowe



Najważniejsza profilaktyka!!!



Fraxiparini 0,3 ml podskórnie lub Clexane

0,4 ml podskórnie w powłoki brzuszne;



Pończochy p-zakrzepowe lub

bandażowanie kończyn dolnych;



Wczesna rehabilitacja ruchowa.

W leczeniu

: leki przeciwzakrzepowe w

dawkach leczniczych, leki nasercowe oraz

operacyjne usunięcie skrzepliny.

Powikłania krążeniowe



Wstrzas

–

który charakteryzuje się niedostatecznym przepływem

krwi przez ważne dla życia narządy lub utrudnieniem

użytkowaniu przez ich komórki tlenu

Rodzaje wstrząsu:



wstrząs hipowolemiczny

wywołany nagłą utratą krwi, osocza lub

wody;



- wstrząs kardiogenny

- wywołany niedostatecznym dopływem

krwi do ważnych narządów w3 wyniku zmniejszenia rzutu serca

przy prawidłowym ćiśnieniu krwi wypełniającej serce;



wstrząs septyczny

– charakteryzujący się zmniejszeniem zużycia

tleny przez komórki , przy dużym przepływie krwi i jej prawidłowym

wysyceniem tlenem.

Wstrzas

jest bezpośrednim zagrożeniem życia i wymaga intensywnego

leczenia zależnego od jego rodzaju

Cele i zadania rehabilitacji

w chirurgii



Zapobieganie pooperacyjnym

powikłaniom i następstwom operacji:



Leczenie pooperacyjnych powikłań i

zaburzeń czynnościowych;



Jak najszybsze przywrócenie

sprawności do stanu przed operacją.

Cele i zadania rehabilitacji

w chirurgii

Cele realizowane są przez :

Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc;

Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepon;

Zwiększenie siły mięśni oddechowych;

Pobudzenie do skutecznego kaszlu;

Zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z

kończyn dolnych;

Utrzymanie prawidłowej pompy mięśniowej kończyn

dolnych;

Wczesne uruchamianie i pionizację;

Ćwiczenia ogólnej sprawności.

Anatomia topograficzna



Jama brzuszna –to przestrzeń, w

której znajdują się narządy

wewnętrzne, ograniczona od góry

przeponą, od tyłu przez mięśnie i

kręgi lędzwiowe, a od dołu jej

granicę wyznacza kresa graniczna

miednicy.

Anatomia topograficzna

Narządy jamy brzusznej.

„

Rehabilitacja w chirurgii jamy brzusznej.”

Anatomia topograficzna

Schemat jamy brzusznej na
przekroju poprzecznym.

Anatomia topograficzna

Schemat okolic brzucha.

I Stany chorobowe wymagające

pilnej interwencji chirurgicznej

to:



Ostre schorzenia jamy brzusznej;



Urazy jamy brzusznej.

II Choroby wymagające leczenia

operacyjnego w trybie planowym

zalicza się niepowikłane:



Choroby nowotworowe.



Kamicę żółciową i moczową.



Zapalenia przewlekłe trzustki.



Choroby żołądka, dwunastnicy i jelit.



Przepukliny.



Choroby układu moczowo-płciowego.

Ostre choroby jamy

brzusznej

Ostre choroby jamy brzusznej nazywane w

żargonie określeniem

„ostry brzuch”

nagle pojawiające się ch. narządów jamy

brzusznej, o burzliwym przebiegu, często

zagrażające życiu chorego, z reguły

wymagające

szybkiego postępowania diagnostycznego,

zdecydowanych i energicznych działań

terapeutycznych, w tym niejednokrotnie

doraźnego leczenia operacyjnego.

EPIDEMIOLOGIA



Roczna liczba zachorowań na o.ch.

ch.j.b. wynosi około 280

zachorowań na 100 000 ludności

PODZIAŁ

Ostre chirurgiczne choroby jamy

brzusznej

można podzielić na dwie wyraźnie

różniące się grupy:



Niedrożność jelit – częstość

występowania 80%



Krwawienia do przewodu

pokarmowego - 20%

NIEDROŻNOŚĆ

PRZEWODU

POKARMOWEGO



Około 80% chorych operowanych jest

z powodu niedrożności porażennej

przewodu pokarmowego, której

przyczyną jest porażenie perystaltyki

jelit w przebiegu zapalenia otrzewnej.



Około 20% to obecność w jelitach

przeszkody uniemożliwiającej lub

utrudniającej prawidłowe

przesuwanie się treści jelitowej.

OBJAWY

Te dwie przyczyny różnią się pod względem

objawów przedmiotowych i podmiotowych

ale są następujące objawy wspólne dla obu

grup:



ostry ból brzucha,



nudności i wymioty,



zatrzymanie wiatrów i stolca

Powyższe objawy są

głównymi objawami

ostrych

ch.ch.j.b.

BÓL BRZUCHA



Stopniowo narastający ból w okolicy pępka

wskazuje na podrażnienie otrzewnej trzewnej, np. w

przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. W miarę

rozwoju choroby ból lokalizuje się nad narządem objętym

procesem chorobowym.



Znaczny, gwałtownie pojawiający się ból

jest objawem choroby powodującej nagłe podrażnienie

otrzewnej ściennej, np.w przypadku przedziurawienia

narządu

jamistego.



Powoli narastający , silny ból

wskazuje na nasilenie procesu chorobowego w jamie

brzuszne, np. w przypadku niedokrwiennej martwicy jelita lub

innego narządu.



W przebiegu rozlanego zapalenia otrzewnej

ból ma

charakter stały



W przebiegu niedrożności mechanicznej jelit

występują

bóle kurczowe.

Mają one charakter falowy, gdyż są wówczas

spowodowane nasilonymi ruchami robaczkowymi

jelita w odcinku powyżej przeszkody.

Bóle te początkowo narastają, a następnie po

okresie utrzymania się silnego bólu, powoli ustępują.

Do czasu wystąpienia następnego bólu kurczowego

chory może nie mieć dolegliwości.

Jeżeli bóle o charakterze kurczowym zmieniają się

na silne i stale utrzymujące się należy podejrzewać, że

powstały zmiany niedokrwiennie lub zgorzelinowe w

obrębie

zmienionej pętli jelita.

NUDNOŚCI I WYMIOTY,

BRAK ŁAKNIENIA



Nudności i wymioty występują zawsze

w przypadku ostrej ch. ch.j.b. mogą

stanowić jednak objaw choroby nie

wymagającej leczenia operacyjnego.



Nasilenie zależy od lokalizacji

przeszkody w przewodzie pokarmowym.



Wymioty kałowe- to gwałtowny rozwój

flory bakteryjne w treści długo

zalegającej w p. pokarmowym.

ZATRZYMANIE

WIATRÓW I

STOLCA

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

1. Badanie brzucha:



oglądanie,



badanie palpacyjne brzucha:



osłuchiwanie - można stwierdzić:



ciszę w jamie brzusznej



okresowo pojawiające się ruchy

perystaltyczne



opukiwanie.

2. Badanie per rectum.

3. Badanie ginekologiczne.

BADANIE OBRAZOWE

Badania radiologiczne:



przeglądowe zdjęcie brzucha (na stojąco,

na leżąco i na wznak),



zdjęcie klatki piersiowej ( w pozycji

stojącej)



USG jamy brzusznej-



KT jamy brzusznej-wykonuje się zazwyczaj

tylko wtedy gdy nie da się ustalić

rozpoznania innymi metodami.

Bardzo pomocne badanie w ostrym

zapaleniu trzustki

BADANIA

LABORATORYJNE

Do najważniejszych należą:



morfologia,



amylaza w osoczu krwi,



poziom cukru w surowicy,



poziom elektrolitów,



badanie gazometryczne krwi tętniczej

koagulogram,



badania czynności wątroby.

Konieczne jest również oznaczenie grupy

krwi i Rh.

CHOROBY NIE WYMAGAJĄCE

LECZENIA CHIRURGICZNEGO,

KTÓRE MOGĄ WYWOŁYWAĆ OBJAWY

OSTREGO BRZUCHA



ostre internistyczne stany zagrażające życiu, np.

zapalenie dolnego płata płuca, zawał mięśnia

sercowego, ketonową kwasicę cukrzycową, ostre

zapalenie wątroby.



Ostre zapalenie błon surowiczych(pojawiające się w

przebiegu kolagenowych chorób naczyniowych),

choroba reumatyczne, porfiria i przewlekłe zapalenie

ołowiem.



Choroby układu mieśniowo-szkieletowego zwłaszcza

przebiegające z uciskiem nerwów zaopatrujących

mięśnie jamu brzusznej.



U chorych otrzymujących leki immunosupresyjne

lub sterydy nadnerczowe.

ZAPALENIE

OTRZEWNEJ

Dwie postacie kliniczne:



ograniczone,



rozlane.

Podział z e względu na przyczynę wywołującą :



Chemiczne zapalenie otrzewnej



przedziurawienie wrzodu,



wylanie się krwi do jamy otrzewnej,



na skutek obrażeń brzucha.

Objawy i przebieg łagodniejszy niż bakteryjnego



Bakteryjne zapalenie otrzewnej



związane jest zazwyczaj z przedziurawieniem

p.pokarmowego poniżej dwunastnicy



dochodzi do zakażenia egzo i endotoksynami, przebieg

ciężki.

Zaniechanie leczenia operacyjnego kończy się śmiercią.

PRZYCZYNY ZAPALENIA

OTRZEWNEJ



zapalenie wyrostka robaczkowego,



przedziurawienie wrzodu

trawiennego/u mężczyzn/,



stany zapalne narządu rodnego/ u

kobiet/,



zapalenie trzustki i pęcherzyka

żółciowego

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

Patofizjologia.

Rozpoznanie.

Skala Alvarado



Objawy:



Wędrowanie bólu z nadbrzusza do prawego dołu

biodrowego -1



Brak apetytu -1



Nudności i wymioty -1



Obrona mięśniowa -2



Objaw otrzewnowy Blumberga -1



Temperatura powyżej 37,3 C -1



Leukocytoza powyżej 10000 -2



Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo -1

Jeżeli suma punktów jest poniżej 4 – to nie jest zapal.w.rob.

Jeśli 5-6 należy obserwować.

Jeżeli jest powyżej 7 należy operować.

Leczenie.

Powikłania.

PRZEDZIURAWIENIE

WRZODU TRAWIENNEGO

Patofizjologia.

Rozpoznanie.

Leczenie.

Śmiertelność pooperacyjna 10 %

wrzód XII

- cy, 20% żołądka.

OSTRE ZAPALENIE

PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO



Patofizjologia.



Rozpoznanie.



Leczenie.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

MARTWICA I PRZEDZIURAWIENIE

JELITA

OSTRE NIEDOKRWIENIE JELIT NA TLE

ZMIAN W NACZYNIACH KREZKOWYCH



Śmiertelność 20-50% w zakrzepicy żylnej

i od 70-90 w zatorze tętnicy krezkowej

górnej.

INNE PRZYCZYNY

ZAPALENIA OTRZEWNEJ



Zapalenie uchyłka Meckela.



Uchyłkowatość jelita grubego.



Wrzodziejące zapalenie j. grubego



Choroba Leśniowskiego Cohna

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

1. Niedrożność mechaniczna -

występuje

najczęściej.

Wymaga zwykle operacyjnego usunięcia przyczyny

wywołującej. Ostra niedrożność rozwija się wciągu kilku godzin do kilku

dni. Przewlekła niedrożność może rozwijać się powoli z postępującym

niedożywieniem, zaparciem i innymi objawami choroby przewlekłej.

Rodzaje niedrożności :



Niedrożność prosta,



Niedrożność z zadzierzgnięcia,



Niedrożność typu zamkniętej pętli,



Wgłobienie,



Niedrożność z przedziurawieniem.

PRZYCZYNY

NIEDROŻNOŚCI

MECHANICZNEJ

Przyczyny



Jelito cienkie

- 82%



uwięźnięcie przepukliny -50%



niedrożność zrostowa - 25%



wielopoziomowa niedrożność nowotworowa -5%



zatkanie -kamień żółciowy, nowotwór,-wgłobienie



Jelito grube

- 18%



rak jelita grubego,



guzy zapalne,



skręt esicy,kątnicy,poprzecznicy,



kamienie kałowe.



Guzy brzucha

–duże guzy wewnątrzbrzuszne lub

ropnie( najczęściej rak jajnika),



Uszkodzenia popromienne

- po terapii przebytego procesu

złośliwego

obejmującego narząd rodny lub guzy jelita.

POSTACIE KLINICZNE

NIEDROŻNOŚCI

PORAŻENNEJ



Niedrożność porażenna odruchowa



kolka żółciowa, nerkowa, u chorych

neurologicznych: po złamaniach

kręgosłupa, udarze mózgu,stwardnienie

rozsiane.



Niedrożność porażenna jelit wywołana

ogólnoustrojowymi chorobami

metabolicznymi:



Niewyrównana cukrzyca czy mocznica,



Niewyrównany potas w żywieniu

parenteralnym.



Rozpoznanie:



wywiad,



badanie przedmiotowe



badania dodatkowe



Leczenie



Niedrożność zrostową leczy się operacyjnym

uwolnieniem zrostów.



Przepukliny wymagają zaopatrzenia wrót po

odprowadzeniu zawartości do jamy brzusznej i

sprawdzeniu żywotności odprowadzonych narządów.



Nowotwory jelit należy usunąć operacyjnie.



Leczenie zmian wewnątrz i pozajelitowych zależy od

rodzaju uszkodzenia wywołującego niedrożność

KRWAWIENIE DO PRZEWODU

POKARMOWEGO



Uszkodzenie ściany p. pokarmowego

może być wynikiem:



toczącego się procesu

zapalnego(owrzodzenia trawiennne),



wstecznych zmian(rozpad) w obrębie

zmian nowotworowych,



malformacji naczyniowych

(angiodysplazje, zmiany naczyniakowate),



obrażeń mechanicznych (pęknięcie,

maceracja błony śluzowej).

ROZPOZNANIE

KRWAWIENIA

Jest zwykle oczywiste, lecz ustalenie jego

lokalizacji możę nastręczać wiele trudności.

Rodzaje krwawienia:



Krwawe wymioty i wymioty fusowate.



Obecność jasnoczerwonej krwi w stolcu.



Smoliste stolce.



Krew zmieszana ze stolcem i śluzem.

DIAGNOSTYKA



Endoskopia fiberooptyczna-

pozwala w

80% wykryć przyczynę krwawienia i jest

postępowaniem z wyboru.



Badanie kontrastowe górnego odcinka

p.pokarmowego.



Sonda nosowo-żołądkowa.



Angiografia i badanie scyntygraficzne

(bardziej przydatne w krwawieniach z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego).

Leczenie

Celem jest podtrzymanie podstawowych funkcji

życiowych i zatrzymanie krwawienia.

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



założenie sondy nosowo-żołądkowej,



przetaczanie krwi i uzupełnianie płynów,



uzupełnianie czynników krzepnięcia,



leki neutralizujące kwaśną treść żołądkową,



wlew wazopresyny,



endoskopia zabiegowa.



angiografia,



tamponada krwawienia za pomocą sondy z balonami

W około 10% przypadków leczenie zachowawcze jest

nieskuteczne i należy chorego leczyć operacyjnie.

LECZENIE OPERACYJNE

Wskazanie do operacji:



Krwotok grożący wykrwawieniem

( chory traci krew szybciej niż może

być ona uzupełniana,



Obfite krwawienie z towarzyszącym

niedociśnieniem



Nawrót krwawienia,



Cechy patologiczne miejsca krwawienia.

KRWAWIENIE Z DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

Wstępne leczenie zachowawcze ostrego krwawienia z

dolnego

odcinka p. pokarmowego nie różni się od leczenia

krwawienia

z górnego odcinka.



Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka p. pokarmowego:



proces nowotworowy,



uchyłkowatość jelita,



angiodysplazja,



polipy,



choroby zapalne jelita

BADANIE

DIAGNOSTYCZNE

(wstępne)



Badanie odbytu i odbytnicy,



Należy wykluczyć krwawienie z górnego odcinka p.

pokarmowego(sonda,endoskopia).



Konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia w dolnym

odcinku p.pokarmowego poprzez wykonanie sigmoidoskopii,

anoskopii.



Dalsze postępowanie diagnostyczne:



Wlew doodbytniczy z barytem lub kolonoskopia lub obydwa

badania.

Jeżeli krwawienie jest nasilone wskazane jest wykonanie

angiografii i badania scyntygraficznego.

Wskazaniem do operacji jest utrzymujące się krwawienie i polega na

usunięciu przyczyny krwawienia.

Umieralność z powodu krwawienia z dolnego odcinka p.

pokarmowego

wynosi 10%.

Choroby wątroby i

pęcherzyka

żółciowego

Uwagi anatomiczne



Wątroba jest nieparzystym organem

leżą-cym głównie po prawej stronie

tuż pod przeponą



Dzielona jest zwykle na dwa płaty

(prawy i lewy)



Z wielu propozycji podziału

wewnętrznego stosuje się zwykle 8-

segmentalny podział wg Coinauda

Metody diagnostyczne



Badanie podmiotowe i przedmiotowe



Diagnostyka biochemiczna



Diagnostyka obrazowa



Diagnostyka histopatologiczna



biopsje



wycinki

Badanie podmiotowe



Objawy powodujące zgłoszenie się

do lekarza:



Żółtaczka (ciemny mocz jako objaw!)



Bóle w nadbrzuszu (tzw. wątrobowe)



Uczucie osłabienia, problemy z

koncentracją



Wyczuwalny guz lub powiększenie

obwodu brzucha



Przypadkowe znalezisko w USG, TK itp.

Badanie podmiotowe



Obecność pozawątrobowych

złośliwych lub potencjalnie złośliwych

(rakowiak!) guzów nowotworowych

nawet przed wielu laty



Narażenie na czynniki ryzyka -

aflatoksyny, PCV, Thorotrast, środki

antykoncepcyjne, anaboliki, alkohol



Marskość wątroby, przebyte

zakażenia HepB, HepC

Badanie przedmiotowe



Żółtaczka zaporowa



może się stać obiektem zainteresowania

chirurga



przeszkoda w głównej drodze żółciowej

(kamień, guz drogi żółciowej lub trzustki)



ERCP z protezowaniem ew. operacja



zaburzenia odpływu z mniejszych dróg

żółciowych w rozsiewie nowotworowym



Obserwacja, mediana czasu przeżycia 2 mies.



Marskość wątroby też czasem wymaga

leczenia chirurgicznego

Badanie przedmiotowe



Bóle w nadbrzuszu („wątroba mnie boli”)



Unerwienie czuciowe wątroby



jedynie torebka

reaguje na rozciąganie – tępym bólem



Można mieć wielki guz w wątrobie bez objawów

– czasem jego pęknięcie lub zawał wywołuje

bóle



ERGO



Jeśli kolka to zwykle z pęcherzyka lub dróg

żółciowych



Jeśli pobolewanie



szukaj gdzie indziej (jelito

grube?)

Powiększenie obwodu

brzucha



Wodobrzusze w przebiegu marskości



Wodobrzusze w rozsiewie choroby

nowotworowej



Wielki guz wyczuwalny przez

powłoki

Przypadkowe znalezisko



Częste w dobie łatwo dostępnych

badań obrazowych (przede wszystkim

USG)



Ujawnia się jako guz lity lub

torbielowaty



Zwykle radiolog wysuwa sugestię co

do rozpoznania – wymagana jest

decyzja co do ewentualnych badań

precyzujących diagnozę i leczenia

Badania obrazujące



USG



podstawowe badanie przesiewowe



tanie



czułe



Łatwo powtarzalne



tak dobre jak dobry jest sprzęt i człowiek,

który wykonuje badanie



czasem kłopoty anatomiczne

Doppler-USG



Rozszerza możliwości USG o pomiar

przepływów w naczyniach żylnych i

tętniczych wątroby



Może być pomocne w diagnostyce

marskości



W przypadku guzów pozwala na

ocenę unaczynienia jego wnętrza i

torebki

Tomografia komputerowa



Tomografia komputerowa (TK)

stosowana u pacjentów w celu oceny

miąższu wątroby, uwidocznienia

zmian ogniskowych, oceny łożyska

naczyniowego wątroby



Do diagnostyki wątroby wymagane

TK spiralne wielofazowe, zwykłe TK

wykrywa zaledwie 40-50 % dużych

zmian

Tomografia MRI



Stosowana wymiennie z TK i mająca

podobne zastosowanie



Diagnostyka guzów wątroby wymaga

aparatu co najmniej 0,5 T (zalecane 1,5T)



Wskazana u chorych z p-wskazaniami do

podania kontrastu a także do różnicowania

ze stłuszczeniem ogniskowym i krwiakami.



Różnicująca dla małych (do 3 cm)

naczyniaków.

Techniki inwazyjne



Angiografia klasyczna i dystrakcyjna



Angiotomografia komputerowa



Techniki chirurgiczne

Diagnostyka

biochemiczna



Parametry wydolności komórki wątrobowej



Swoiste markery choroby nowotworowej



HCC

- alfa-fetoproteina (AFP)



cholangiocarcinoma

- Ca 19-9



rak j. grubego

- CEA



Inne



Diagnostyka bąblowca



Opiera się na badaniu bioptatów lub

wycinków tkankowych

Diagnostyka

histopatologiczna



Biopsje cienko <--> gruboigłowe



czasami specjalne techniki barwienia



ryzyko krwawienia i rozsiewu

nowotworu

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Jedna z najczęstszych przyczyn

interwencji chirurgicznej



Częstość wiąże się z



płcią (K:M --- 2:1)



wiekiem



rasą



otyłością



innymi czynnikami

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Krystalizacja składników tzw. żółci

litogennej w pęcherzyku (po

zagęszczeniu)



W zależności od składu złogi

cholestero-lowe lub barwnikowe

uwapnione lub nie.



Skład żółci w dużej mierze

uwarunkowany genetycznie – trudny

do zmiany.

Patogeneza

Kamica pęcherzyka

żółciowego



WYWIAD



Bóle w nadbrzuszu o charakterze

kolkowym wywołane zaklinowaniem złogu

w szyi pęcherzyka



Mogą im towarzyszyć wymioty



Pobolewania w prawym podżebrzu, nawet

po stwierdzeniu obecności złogów w

pęcherzyku żółciowym w badaniach

dodatkowych, mogą być brane pod uwagę

jako spowodowane k.p.ż. jedynie po

wykluczeniu innych chorób

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Badanie przedmiotowe (nie powikłana k.p.ż.)



W czasie napadu kolkowego chory zwykle

niespokojny, kręci się w łóżku próbując przyjąć

dogodną pozycję



Bez gorączki, dreszczy



W badaniu brzuch miękki, tkliwy, szczególnie w

rzucie pęcherzyka, perystaltyka obecna.



Leki p/bólowe i rozkurczowe przynoszą szybką

ulgę

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



USG – podstawowa metoda badania



Potwierdza obecność złogów w

pęcherzyku



Pozwala ustalić ich rozmiar i położenie

(w tym zaklinowanie w szyi)



Pozwala na ustalenie wielkości

pęcherzyka, grubości jego ścian i ew.

obecności zbiorników płynowych w

okolicy

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Inne metody diagnostyczne mają

znaczenie incydentalne lub

historyczne



Rtg przeglądowe j.brzusznej



Cholecystografia



Cholangiografia dożylna



Tomografia komputerowa



ERCP (ECPW)

Diagnostyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Podstawową metodą leczenia k.p.ż.

jest usunięcie pęcherzyka żółciowego

wraz ze złogami (cholecystektomia)



W przypadkach nie powikłanych jest

to operacja planowa i może być

wykonana w dowolnym terminie

ustaleniu wskazań.



Może być wykonana laparoskopowo

lub klasycznie (laparotomia)

Leczenie

Kamica pęcherzyka

żółciowego



WSKAZANIEM do leczenia operacyjnego

jest OBJAWOWA lub POWIKŁANA postać

kamicy pęcherzyka żółciowego.



OBJAWOWA to znaczy po

co najmniej

jednym ataku kolkowym



W wyjątkowych sytuacjach (np.

przygotowanie do przeszczepu, operacji

na otwartym sercu) można rozważyć

(ostrożnie) cholecystektomię w kamicy

bezobjawowej.

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Powikłania dot. pęcherzyka



Zapalenie pęcherzyka żółciowego (uwaga! może

przebiegać bez kamicy)



Wodniak pęcherzyka żółciowego



Ropniak pęcherzyka żółciowego



Przedziurawienie pęcherzyka (do 30%

śmiertelności)



Powikłania inne



Kamica przewodowa



Zapalenie trzustki



Niedrożność j. cienkiego spowodowana

kamieniem (musi być przetoka)

Leczenie - wskazania

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Cholecystostomia

(przetoka między

pęcherzykiem żółciowym a

powłokami) jest zarezerwowana dla

najciężej chorych (z dużym ryzykiem

operacyjnym) u których zabieg musi

być wykonany ze wskazań życiowych

Leczenie - inne

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Podejmowane są próby leczenia kamicy bez

usuwania pęcherzyka (usunięcie złogów,

rozpuszczanie złogów wewnątrz p.ż.) lub w

ogóle nieoperacyjne (np. litotrypsja falą

uderzeniową lub ultradźwiękami).



Ze względu na patogenezę leczenie takie

musi być kontynuowane poprzez wieloletnie

przyjmowanie leków zmieniających skład

żółci (np. kwasu chenodezoksycholowego)

gdyż w innym przypadku dochodzi do

nawrotów kamicy

Leczenie - inne

Litotrypsja



Sprawdzona w leczeniu kamicy

nerkowej napotyka na problemy w

leczeniu k.p.ż.



Liczne złogi utrudniają zabieg



Charakter złogów powoduje, że nie zawsze

są podatne na działanie czynników

fizycznych



Drobne odłamki po przejściu przez

przewód pęcherzykowy mogą powodować

ostre zapalenie trzustki lub utknąć w

głównej drodze żółciowej

Cholecystektomia



Wycięcie pęcherzyka żółciowego w

całości wraz z zawartością



Dostęp klasyczny (laparotomia)

poprzez cięcie Kochera lub

przezprostne prawe górne dł. 6-15



Dostęp laparoskopowy przez 3-4

wkłucia 1 i 0,5 cm

Będzie pokazana w sesji wideo



Cholecystektomia laparoskopowa to

odmiana klasycznej cholecystektomii. W

obu metodach usuwa się pęcherzyk

żółciowy zawierający kamienie.



W cholecystektomii laparoskopowej dostęp

do pęcherzyka uzyskuje się przez 4 wkłucia,

którymi wprowadza się układ optyczny oraz

narzędzia. Dzięki temu w minimalnym

stopniu zaburzona zostaje czynność

przewodu pokarmowego, a niedrożność

porażenna ustępuje przed upływem 24 h od

operacji. Zmniejszyły się też znacznie

dolegliwości pooperacyjne i skrócił czas

pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

Przeciwwskazania



Przy współczesnej technice laparoskopowej

bardzo trudno usunąć kamienie z przewodu

żółciowego wątrobowego i wspólnego dlatego

wybiera się wtedy zabieg klasyczny



Inne przeciwwskazania to:

• ciążą (I i II trymestr)

• ciężka niewydolność krążenia i oddechowa

• zapalenie trzustki

• zapalenie dróg żółciowych

• zapalenie otrzewnej

• ciężkie zaburzenia krzepnięcia

• zrosty wewnątrzotrzewnowe (względne)

Zalety

• mniejsza liczba powikłań zatorowych i

zakrzepowych

• mniejsze zagrożenie infekcją rany

• rzadko występujące przepukliny

pooperacyjne

• łatwiejsza operacja u osób otyłych

• lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

Cholecystektomia



Operacja rutynowa obarczona niewielką

śmiertelnością i liczbą powikłań



Uszkodzenie dróg żółciowych (0,2-0,4%)



b. ciężkie powikłanie wymaga operacji naprawczych i

czasami kończy się marskością wątroby a nawet zgonem



częściej przy dostępie laparoskopowym



Zaciek żółci i ew. zbiornik treści żółciowej (tzw.

biloma) zwykle na skutek wycieku żółci z łożyska

pęcherzyka



Zropienie rany i inne typowe dla zabiegów

otwartych i laparoskopowych

Powikłania

• krwawienie pooperacyjne

• uszkodzenie przewodu

pokarmowego

• obrażenia dużych naczyń

• zatory gazowe

• bóle barku

Cholecystektomia



Niepoprawna kwalifikacja do zabiegu może

spowodować opóźnienie leczenia właściwej przyczyny

dolegliwości chorych.

Sama obecność złogów w

pęcherzyku zwykle nie jest wskazaniem do jego

wycięcia.



Cholecystektomia łagodzi ok. 15% dolegliwości o typie

pobolewań w prawym nadbrzuszu. Ich przyczyną może

być (nie musi!) rak jelita grubego lub zarzucanie

dwunastniczo-żołądkowe nie do wychwycenia przez

chirurga, szczególnie w czasie operacji laparoskopowej.



Wciąż zdarza się, że w kontrolnym USG kilka miesięcy

po operacji w miejsce kamicy są przerzuty

Zżółkłem/am a mam

kamicę



Z zazdrości



tylko w romansach



Po długotrwałych bólach



zespół

Mirizzi



Po silnym, krótkim epizodzie bólowym



OK, pewnie kamica przewodowa



Bez żadnych bólów



niedobrze, guz

trzustki ?



Po operacji (6-32 tyg.)



te zarazy

wszczepiły mi WZW – idę do sądu

Kamica przewodowa



Określenie dotyczy stanu, w którym

dochodzi do obecności złogów w

zewnątrz- lub wewnątrzwątrobowych

drogach żółciowych.



Często współistnieje z kamicą pęcherzyka

żółciowego



złogi mogą przedostawać się do głównej drogi

żółciowej przez przewód pęcherzykowy



żółć litogenna



bakterie jako ośrodki krystalizacji

Kamica przewodowa



Panuje rozbieżność dotycząca

konieczności leczenia bezobjawowej

kamicy przewodowej, szczególnie po

cholecystektomii, przeważa jednak pogląd

o korzyściach wynikających z podjęcia

terapii



Leczenie mało inwazyjne (ERCP,

sfinkterotomia, litotrypsja mechaniczna i

usunięcie złogów „koszyczkiem Dormia”,

choledochoskopia)

Kamica przewodowa



Taktyka w przypadku współistnienia kamicy

pęcherzyka i dróg żółciowych polega na

endoskopowym usunięciu złogów z dróg

żółciowych z następową elektywną

cholecystektomią



Niepowodzenie leczenia endoskopowego

powoduje konieczność operacyjnego otwarcia

PŻW (choledochotomia). Jest to związane z

większą śmiertelnością okołooperacyjną i

dłuższym pobytem w szpitalu (obecność drenu

Kehra [T-tube])

Kamica

wewnątrzwątrobowa



Szczególnie trudna do leczenia jeśli daje

objawy



Powoduje stany zapalne wątroby i dróg

żółciowych (cholangiohepatitis) będące nawet

bezpośrednim zagrożeniem życia



W przypadku występowania jednostronnie

bywa wskazaniem do wycięcia połowy wątroby



Niektórzy chorzy byli leczeni transplantacją

wątroby – jest to problematyczne ze względu

na przetrwałe zakażenie wewnątrz dróg

żółciowych.

Nowotwory



Rak pęcherzyka żółciowego



Jeden z bardziej agresywnych biologicznie

nowotworów



Szybko daje przerzuty drogą chłonną, nerwową

krwionośną i bezpośrednio naciekając wątrobę



Rokowanie dobre gdy znaleziony przypadkowo w

preparacie po cholecystektomii z powodu kamicy i

nie przekracza poziomu błony podśluzowej –

bardziej zaawansowany rokuje źle



Brak skutecznego leczenia radio- i chemioterapią

Nowotwory



Cholangiocarcinoma (CCC)



Nowotwór pochodzący z nabłonka dróg

żółciowych, mogący rozwijać się

zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz

wątroby



Umiejscowiony we wnęce wątroby

nazywany jest guzem Klatskina



Rokowanie złe

CCC



Cholangiocarcinoma



Leczenie – wycięcie w granicach

zdrowych tkanek



Chemioterapia nieskuteczna



Czasami guz o charakterze

mieszanym (HCC + CCC)

Naczyniak



Epidemiologia :

guz łagodny, 2 – 5% populacji



Objawy :

w większości bezobjawowy

- bóle (krwawienie do guza, zmiany degeneracyjne)

- objawy uciskowe

- koagulopatia ze zużycia (zespół Kasabacha-Meritta)



Różnicujące

– małe



MRI

–

duże



scyntygrafia



Biopsja bez sensu (krew i ściana

naczynia)

Naczyniak



Leczenie:



Większość :

nie wymaga

(w szczególności znalezione

przypadkowo podczas operacji z innych przyczyn)



Resekcja

w przypadkach objawowych lub > 10 cm

wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach



W przypadkach pęknięcia (rzadko) – w ośrodkach nie

dysponujących doświadczeniem w chirurgii wątroby -

tamponada

połączona ew. z podwiązaniem odpowiedniej

gałęzi tętnicy wątrobowej --

leczenie definitywne w

ośrodku referencyjnym po wyrównaniu

hemodynamicznym.



W przetokach tętniczo-żylnych (

radiologia

interwencyjna

)

Gruczolak wątroby



Guz łagodny, może jednak złośliwieć



3-4 / 100 000 kobiet przyjmujących

doustne leki antykoncepcyjne i mniej niż

1/milion u tych, które nie przyjmują



U mężczyzn - częściej po hormonoterapii

(anaboliki, androgeny)



Zwykle bezobjawowy, pobolewania ze

względu na pokrwawianie do guza



Co 4–ty chory zakrwawi do jamy

otrzewnej

Naczyniak



Leczenie:



Większość :

nie wymaga

(w szczególności znalezione

przypadkowo podczas operacji z innych przyczyn)



Resekcja

w przypadkach objawowych lub > 10 cm

wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach



W przypadkach pęknięcia (rzadko) – w ośrodkach nie

dysponujących doświadczeniem w chirurgii wątroby -

tamponada

połączona ew. z podwiązaniem odpowiedniej

gałęzi tętnicy wątrobowej --

leczenie definitywne w

ośrodku referencyjnym po wyrównaniu

hemodynamicznym.



W przetokach tętniczo-żylnych (

radiologia

interwencyjna

)

Gruczolak wątroby



Guz łagodny, może jednak złośliwieć



3-4 / 100 000 kobiet przyjmujących

doustne leki antykoncepcyjne i mniej niż

1/milion u tych, które nie przyjmują



U mężczyzn - częściej po hormonoterapii

(anaboliki, androgeny)



Zwykle bezobjawowy, pobolewania ze

względu na pokrwawianie do guza



Co 4–ty chory zakrwawi do jamy

otrzewnej

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Rehabilitacja w chirurgii jamy brzusznej
Ostre schorzenia chirurgiczne jamy brzusznej, Ratownictwo Medyczne, dużo mega różności od starszyzny
Ostre schorzenia chirurgiczne jamy brzusznej, Ratownictwo Medyczne, dużo mega różności od starszyzny
Rehabilitacja po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej
Ostre schorzenia jamy brzusznej., Chirurgia(1)
ZAPALENIE OTRZEWNEJ I OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ, medyczne różne, Chirurgia
Ostre chirurgiczne schorzenia jamy brzusznej
Ostre schorzenia jamy brzusznej, Chirurgia(1)
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH JAMY BRZUSZNEJ(1)
anatomia i unaczynienie narządów jamy brzusznej, IV rok Lekarski CM UMK, Chirurgia, Prezentacje
Analiza wzników leczenia urazów jamy brzusznej w oddziale chirurgii ogólnej
Rzekomo ostre choroby jamy brzusznej, Chirurgia(1)
ZAPALENIE OTRZEWNEJ I OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ, Rok II, Chirurgia
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej Kopia
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej

więcej podobnych podstron