Rehabilitacja w chirurgii jamy brzusznej
Jama brzuszna
•
Przestrzeń, w której znajdują się narządy wewnętrzne
•
Od góry ograniczona przeponą, z tyłu mięśniami i kręgami lędźwiowymi, z dołu kresą graniczną miednicy (przestrzeń powyej tej linii to miednica większa, należy do jamy brzusznej, przestrzeń poniżej należy do miednicy mniejszej), z przodu i boku powłokami brzusznymi
Ściana przednia i boczna brzucha
•
Skóra
•
Tkanka podskórna
•
Powięź właściwa
•
Mięśnie: prosty brzucha; skośne zewnętrzne, wewnętrzne; piramidowy
•
Powięź poprzeczna
•
Tkanka przedotrzewnowa
•
Otrzewna ścienna
Narządy położone wewnątrzotrzewnowo:
-
Jelita
-
Wątroba
-
Śledziona
Narządy położone śródotrzewnowo:
-
Trzustka
Narządy położone zewnątrzotrzewnowo:
-
Nerki
-
Moczowody
-
Naczynia krwionośne
Schemat okolic brzucha
•
Nadbrzusze
•
Śródbrzusze
•
Podbrzusze
•
Okolica podżebrowa
•
Okolica boczna brzucha
•
Okolica pępkowa
•
Okolica pachwinowa
•
Okolica nadłonowa
Choroby wymagające leczenia chirurgicznego
ostre — występujące nagle, często bezpośrednio zagrażające życiu i wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej,
•
leczone w tzw. trybie planowym
Stany wymagające pilnej interwencji chirurgicznej
•
zagrożenie lub objawy ostrego zapalenia otrzewnej;
•
ostra niedrożność jelit;
•
masywne krwotoki do światła przewodu pokarmowego lub otrzewnej;
•
ostre niedokrwienie jelit;
•
urazy
Choroby wymagające leczenia operacyjnego w trybie planowym (niepwikłane):
•
rozrosty nowotworowe;
•
kamica żółciowa i moczowa;
•
zapalenia trzustki;
•
choroby żołądka, dwunastnicy i jelit;
•
przepukliny;
•
choroby układu moczowo-płciowego.
Zapalenie otrzewnej
•
Jest zwykle wywołane zmianami patologicznymi narządów jamy brzusznej ( np. perforacją narządu jamistego, umożliwia to przedostanie się drobnoustrojów chorobotwórczych do jamy otrzewnej)
•
perforacja zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego — jelita, którego ściana uległa martwicy na skutek niedokrwienia bądź procesu nowotworowego czy urazu
•
rozprzestrzenianie się stanu zapalnego z innych narządów: jajników, trzustki Ostra niedrożność mechaniczna jelit
•
spowodowana jest najczęściej zamknięciem światła jelita od zewnątrz (skręt) przez ucisk, co łączy się z zamknięciem naczyń krwionośnych ściany jelita
•
zatkanie światła przez ciało obce czy kamień żółciowy
•
zrosty otrzewnowe oraz uwięźnięcie jelit w przepuklinach
Masywne krwotoki do światła przewodu pokarmowego
•
powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, nowotworów,
•
marskość wątroby
•
powikłania po protezowaniu aorty.
Krwotoki do otrzewnej
Krwotoki do jamy otrzewnowej lub przestrzeni pozaotrzewnowej powodowane są:
•
urazami, doprowadzającymi do pęknięcia narządów miąższowych
uszkodzenia naczyń krwionośnych lub ich pęknięcia na skutek urazów czy chorób Ostre niedokrwienie jelit
Wywołane przez:
•
Zakrzepowy zator tętnic krezkowych prowadzący do martwicy przewodu pokarmowego
•
Urazy
•
Rany kłute
•
Urazy tępe
•
Urazy mnogie
Dostępy operacyjne
1.Pośrodkowe
2. Przyśrodkowe
3. Przyprostne
4. Przezprostne
5. Skośne
6. Kątowe
7. Poprzeczne
8. Kombinowane
9. Nadłonowe
Cięcia powłok brzusznych powinny zabezpieczać przed wystąpieniem przepukliny po zeszyciu i zapewniać dobre warunki do gojenia rany pooperacyjnej.
Ogólne cięcia operacyjne w obrębie jamy brzusznej:
•
podłużne
•
poprzeczne
•
kombinowane
•
Dostępy operacyjne
l. Pośrodkowe — w linii środkowej ciała, pomiędzy mięśniami prostymi brzucha (górne nad pępkiem i dolne poniżej pępka)
2. Przyśrodkowe — nad brzegiem przyśrodkowym mięśnia prostego brzucha 3. Przyprostne — nad brzegiem bocznym mięśnia prostego brzucha
4. Przezprostne — nad środkową częścią mięśnia prostego brzucha
5. Skośne — w okolicach podżebrowych lub podbrzusza
6. Kątowe — dla szerokiego dostępu do narządów w podżebrzach
7. Poprzeczne — dla dostępów do narządów miednicy mniejszej
8.Kombinowane — dla jednoczesnego otwarcia jamy brzusznej i klatki piersiowej 9. Nadłonowe — dla dostępu do narządów miednicy
Rodzaje leczenia operacyjnego
•
Chirurgia urologiczna
•
Angiochirurgia
•
Chirurgia ginekologiczna
•
Chirurgia ogólna
Chirurgia ogólna
•
operacje w zakresie powłok jamy brzusznej
•
przepukliny zewnętrzne
•
rany urazowe, oraz narządów jamy brzusznej
Postępowanie:
-
Całkowite lub częściowe wycięcie narządów zmienionych chorobowo na skutek procesów zapalnych lub nowotworowych (wycięcie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żólciowego, częściowa resekcja jelit, trzustki, wątroby
-
przywracanie drożności narządom mającym światło, jak skręt jelita czy usunięcie złogów z przewodów żółciowych
-
Otwarcia jamy otrzewnej dokonuje się też do celów diagnostycznych
-
przeszczepy narządowe (nerka, wątroba)
-
wszczepienie materiałów do naprawy zniszczonych chorobowo tkanek (protezy aorty, dróg żółciowych) lub wytwarzania połączeń i zespoleń pozaanatomicznych (np.zespolenia omijające jelitowe)
-
przetoki zewnętrzne (jelitowe, żołądkowych, żółciowe, moczowe).
-
Przy znacznej liczbie operacji po zabiegu potrzebny jest drenaż jamy otrzewnowej dla odprowadzenia gromadzących się wysięków czy przesięków
Endoskopia
polega na wprowadzaniu do wnętrza ciała pacjenta sondy endoskopu (część endoskopu zawierająca światłowód do oświetlenia badanego pola, obrazowód – przekazujący obraz z wnętrza badanego narządu oraz kanał narzędziowy służący do wprowadzenia specjalnych narzędzi służących do pobierania materiału do badań i wykonywania zabiegów).
Laparoskopia
badanie wnętrza jamy otrzewnej, np. żołądka, wątroby, żeńskich organów płciowych, itp. Endoskop wprowadza się w tym przypadku przez niewielkie nacięcie brzucha.
Zaburzenia pooperacyjne:
•
Pooperacyjne porażenie motoryki przewodu pokarmowego
•
Zaburzenia wodno- elektrolitowe
•
Zakrzepy
•
Inne związane z przyczyną operacji, znieczuleniem, chorobami towarzyszacymi
•
W operacjach planowych usprawnianie jak najwcześniej, ok. 2 tyg. przed zabiegiem
•
Operacje w trybie nagłym- operacje nie są poprzedzone nawet krótkotrwałym okresem przygotowania fizjoterapeutycznego (rozpoczęcie ćwiczeń w 1 dobie pooperacyjnej!!)
Cele:
•
ograniczenie upośledzenia lub poprawa ogólnej sprawności oraz wydolności organizmu
•
nauka elementów usprawniania wykorzystywanych w okresie pooperacyjnym
•
przekonanie pacjenta o celowości wykonywania ćwiczeń oraz konieczności samodzielnego kontynuowania ich w ciągu dnia
Okres przedoperacyjny
• ćwiczenia oddechowe;
• nauka ćwiczeń efektywnego kaszlu;
• nauka stabilizacji okolicy przyszłej rany operacyjnej;
• nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych;
• ćwiczenia ogólnousprawniające i kondycyjne.
Ćwiczenia oddechowe
•
wdech nosem, wydech ustami;
•
krótki, głęboki wdech — długi, głęboki, do uczucia braku powietrza wydech;
•
stosunek wdechu do wydechu — 1:2, 1:3;
•
liczba oddechów w serii — 3-4.
Celem tych ćwiczeń jest:
•
poprawa mechaniki oddychania;
•
nauka prawidłowego sposobu oddychania;
•
nauka prawidłowego toru oddechowego;
•
nauka „kompensacyjnego" toru oddychania;
•
zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym;
•
zmniejszanie odczucia nudności wynikającego z zastosowania środków anestetycznych podczas zabiegu.
Tor oddychania
•
Tor piersiowy
•
Ruch klatki piersiowej wspomagany ruchami kończyn górnych i tułowia
•
Zastosowanie przyborów: piłek, szarf, lasek gimnastycznych
•
Tor przeponowy- stosowany po operacji po usunięciu pęcherzyka żółciowego, plastyka przepukliny (w tym przypadku ćwiczenia w okresie przedoperacyjnym)
Tor przeponowy w usunięciu pęcherzyka żółciowego
Konieczność uruchamiania wysoko ustawionej przepony
•
Ruchy przepony delikatnie masują przewody żółciowe, poprawiając przepływ żółci Tor przeponowy w plastyce przepuklin
•
Oddech torem przeponowym powoduje ruch powłok brzusznych, masuje okolicę zamykającą wrota przepukliny
•
Poprawa jej ukrwienia
•
Przyspieszenie gojenia rany
•
Zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu przepukliny
Nauka efektywnego kaszlu
-
Długi wydech ustami
-
krótki, głęboki wdech nosem
-
seria kilku kaszlnięć na szczycie wydechu
-
Można stosować przerywany wydech
-
Pozycja woźnicy lub pozycja półsiedząca
Nauka stabilizacji rany pooperacyjnej
•
Jedną ręką
•
Oburącz
•
Przez ucisk rany
•
Zbliżanie brzegów rany
•
Można wykorzystać do stabilizacji poduszkę
Nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych:
-
Ok. 1000 różnych ruchów kończynami dolnymi na dzień
-
Krążenia stóp, zgięcia, wyprosty stawów kolanowych i biodrowych
Ćwiczenia ogólnousprawniające i kondycyjne
•
Cel: zapobieganie obniżeniu ogólnej sprawności, wydolności , nawet ich poprawa
•
Przypomnienie o ko ćwiczeniach, które pacjent będzie wykonywał samodzielnie w dobie zerowej
•
Profilaktyka zakrzepicy żylnej- w dniu zabiegu założenie choremu opaski z bandaża elastycznego lub elastycznych pończoch
Rehabilitacja pooperacyjna
•
Pacjent w pozycji półleżącej, półsiedzącej
•
Kończyny dolne ułożone powyżej poziomu serca, lekko ugięte w stawach kolanowych
•
Masaż pneumatyczny (ciśnienie 40-45 mmHg)
•
Wyposażenie pacjenta w ligninę
•
Butelka z wodą i rurką lub inny sprzęt do ćwiczeń oddechowych oporowych
- Ćwiczenia oddechowe głównie torem piersiowym z wyjątkiem stanów po resekcji pęcherzyka żółciowego, stanów zapalnych otrzewnej, plastyki przepuklin, gdzie oprócz toru piersiowego stosuje się tor przeponowy Pierwsza doba pooperacyjna
• psychoterapia;
• ćwiczenia oddechowe — odpowiednim torem do rodzaju zabiegi
• ćwiczenia efektywnego kaszlu;
• stabilizacja rany operacyjnej podczas kaszlu;
• zabiegi wspomagające efektywny kaszel;
• ćwiczenia przeciwzakrzepowe;
• ćwiczenia ogólnousprawniające;
• pionizacja;
• spacer
Zabiegi wspomagające efektywny kaszel
• oklepywanie klatki piersiowej (po obu stronach kl. Piersiowej- strona tylna i boczna)
• Masaż wibracyjny- j.w. ok. 2,5- 3 min na jedną stronę
• inhalacje;
• nawilżanie (wlewy dożylne, doustne);
• specjalne techniki oddychania
Uwagi:
-
Sprawdzenie stanu sond oraz cewników
-
Większość stosowanych drenów podłączanych jest do podciśnieniowych lub grawitacyjnych
-
W przypadku zastosowania cewników moczowych podłączonych do worków Foleya unikanie podnoszenia wypełnionych zbiorników powyżej poziomu pęcherza moczowego bez zamknięcia światła cewnika
-
Kroplówka nie jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń
-
Ćwiczenia m.tułowia sterowane górą lub dołem
-
Maksymalne skrócenie czasu unieruchomienia
-
Ze względu na możliwość powstania przepukliny w obrębie rany operacyjnej zmiana pozycji z leżącej na siedzącą powinna odbywać się z ostrożnością (drabinka przymocowana do oparcia łóżka, pacjent, chwytając kolejne jej szczeble, przechodzi do siadu, angażując głównie mięśnie kończyn górnych
-
Kontrola czynności układu krążenia
-
Pionizacja w 1 dobie jeśli nie ma przeciwwskazań, zabezpieczenie sond, cewników
-
Unikanie pozycji fleksyjnej w czasie chodzenia
-
W kolejnych dobach zwiększanie intensywności ćwiczeń (ćwiczenia tułowia- skręty, skłony, poprawiają elastyczność rany)
Czas ćwiczeń 15-20 min
-
Ćwiczenia kilka razy dziennie
-
Powikłania pooperacyjne mogą występować nawet do 30 dni po zabiegu
-
Zestaw ćwiczeń do domu
-
Dbałość o bliznę pooperacyjną
Rehabilitacja po znieczuleniu zewnątrzoponowym
•
Pacjent 24 godziny po operacji przebywa w pozycji leżącej
•
Leżenie na plecach, prawym, lewym boku
•
Chory może wykonywać ćwiczenia oddechowe czynne i z oporem, przeciwzakrzepowe, kończyn górnych i dolnych
•
Pionizacja po 24 godzinach
•
Wypis pacjenta po 2-3 dniach
Rehabilitacja po operacjach przepuklin
•
W czasie zabiegu przemieszcza się mięśnie i tkanki, które mają zamknąć tzw. wrota przepukliny (wszczepienie siatki z tworzywa)
•
Oddech torem przeponowym
•
W czasie kaszlu stabilizacja rany
•
Niekiedy podczas ćwiczeń ogólnych stosuje się opaski z bandaża elastycznego na ranę pooperacyjną, jednak nie stosuje się jej ciągle
•
Podciąganie w łóżku do pozycji siedzącej z użyciem drabinki
•
Przejście z leżenia bokiem, podparcie tułowia ręką z jednoczesnym opuszczeniem kończyn dolnych poza łóżko
•
Przy wstawaniu przemieszczenie ciała ku przodowi, ze wsparciem k.g . na poręczach
•
Oparcie siedziska na całej długości tułowia
Rehabilitacja po operacjach odbytu
•
Przygotowanie pacjenta uzależnione od rodzaju znieczulenia
•
Ważna profilaktyka przeciwzakrzepowa
•
Ćwiczenia ogólne 1-2 doba po zabiegu
•
Przyjmowanie pozycji stojącej z leżenia na boku do klęku podpartego lub zsuwanie się z łóżka po zewnętrznej powierzchni uda przy jednoczesnym podpieraniu się ręką
•
Pomijanie pozycji siedzącej ze względu na dolegliwści bólowe