Bezpieczeństwo
znieczulenia
Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia.
„Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są
powikłania, które nie miały miejsca i zgony,
których udało się uniknąć” Edge i Morgan
„Ryzyko znieczulenia jest więc
prawdopodobieństwem wystąpienia
niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.”
Jałowiecki
Zdarzenie krytyczne
Jest to sytuacja, która jeśli nie
zostanie w porę zauważona i
skorygowana, w sposób
jednoznaczny może doprowadzić do
przedłużonego pobytu chorego w
szpitalu, inwalidztwa lub zgonu.
Cooper
1/83 znieczulenia
86% anestezjologów miało w swojej karierze zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych
Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są:
• brak dostatecznej wiedzy
• brak doświadczenia
• niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego
• niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne
• niesprawdzenie sprzętu
• zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia
• zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym
• brak wymiany informacji
• pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres
• awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10%
• zła organizacja pracy (w tym brak możliwości uzyskania pomocy) - 8,5%
• efekt uboczny działania leków - 3%
• budowa anatomiczna pacjenta - 2%
• inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-2,2%
• błąd personelu pomocniczego
74%
Najczęstsze zdarzenia
krytyczne związane z
układem oddechowym
• niemożność zaintubowania
• powikłania intubacji związane z anatomią
chorego
• aspiracja treści żołądkowej
• depresja oddechowa
• skurcz oskrzeli
• skurcz krtani
• niedrożność dróg oddechowych
• przypadkowa ekstubacja
• odma opłucnowa
Najczęstsze przyczyny
zdarzeń krytycznych
związane z aparaturą
anestezjologiczną
• brak lub nieprawidłowy dostęp gazów
• nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym
• rozłączenie
• nieszczelność
• niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie
• respirator
• zastawki w układzie
• przepływomierze i parowniki
• oddech zwrotny, pochłaniacz
• nieodpowiedni układ oddechowy
Zgony i trwałe kalectwa
jako następstwa zdarzeń
krytycznych
wg. Jałowieckiego
Liczba
odsetek
Liczba
odsetek
zgonów respondentów przypadków resp.
trwałego kalectwa
0 45,71
0
85,5
1 27,71
7,4
2 10,52
3,6
3-25
8,5 3-10
1,5
Śmiertelność związana
z anestezją
Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń)
Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000,
Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800
Polska 1997
1/6818, czyli 1,47/10 000
1,74/10 000 przypadki zgonów lub
trwałego kalectwa
Standardy KRAJOWEGO
ZESPOŁU
SPECJALISTYCZNEGO
I POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ANESTEZJOLOGII wymagają:
1. stałej obecności anestezjologa
w bezpośredniej bliskości pacjenta.
2. niezbędnego wyposażenia
stanowiska znieczulenia (wg listy).
3. kalibracji parownika w serwisie
fabrycznym co 4-6 miesięcy.
Wyposażenie stanowiska
znieczulenia,
wymagane
przez PTA
1. Aparat do znieczulenia ogólnego.
2. Źródło gazów medycznych, w
tym tlenu.
3. Urządzenie do ssania.
4. Worek samorozprężalny.
5. Rurki ustno-gardłowe.
6. Zestaw do intubacji.
Wyposażenie stanowiska
znieczulenia,
wymagane
przez PTA
7. Znormalizowany stolik anestetyczny.
8. Zasilanie elektryczne z systemem
awaryjnym
9. Źródło światła.
10. Sprzęt do dożylnego podawania
leków.
11. Defibrylator.
Wyposażenie stanowiska
znieczulenia,
wymagane
przez PTA
12. Sprzęt monitorujący:
• stetoskop,
• ciśnieniomierz,
• monitor EKG,
• pulsoksymetr
.
Wyposażenie pożądane:
1. Respirator.
2. Alarm wysokiego ciśnienia w
układzie oddechowym.
3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY
4. Pomiar objętości oddechowej.
5. Analizator stężenia tlenu.
6. Wyciąg gazów.
Wyposażenie pożądane:
6. Sprzęt monitorujący:
• termometr,
• kapnometr,
• ciągły pomiar RR,
• monitor gazów anestetycznych.
• stymulator nerw.- mięśn.
Alarm rozłączeniowy
Alarm ten może być
aktywowany:
• spadkiem ciśnienia w układzie
oddechowym,
• zmniejszeniem wentylacji
minutowej,
• spadkiem ETCO
2
Wyposażenie stanowisk
znieczulenia
w Polsce
wg. Jalowieckiego
Aparat do znieczulenia ogólnego
99,6%
Respirator anestetyczny 77,6%
Monitor stężenia O2 z alarmem
52,4%
Alarm rozłączenia w układzie oddechowym
49,2%
Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O
2
33%
Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1%
Pomiar częstości oddechu
63%
Pomiar objętości oddechowych
69,3%
Monitor gazów anest.
38,7%
Wyposażenie stanowisk
znieczulenia
w Polsce
wg. Jalowieckiego
Wyciąg gazów anest.
37,6%
Worek samorozprężalny 85,7%
dwa laryngoskopy 29,7%
zestaw do intubacji 98%
zestaw do koniokotomii 26,5%
ssak 98,5%
aparat do pomiaru RR
97%
aparat do nieinw. ciągłego pomiaru RR 40,9%
aparat do inw. ciągłego pomiaru RR
18,9%
Wyposażenie stanowisk
znieczulenia
w Polsce
wg. Jalowieckiego
Monitor ekg
95,8%
Monitor hemodynamiczny
9,4%
Zestaw do monitorowania ocż 34,3%
pulsoksymetr 85,1%
kapnometr
67%
termometr
41,0%
zestaw do monitorowania diurezy 40,4%
monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7%
defibrylator
77,3%
awaryjne zasilanie elektryczne
57,6%
• 52% anestezjologów w Polsce ma
zwyczaj znieczulania jednocześnie
więcej niż jednego chorego
• 12,5% znieczula w ten sposób
często
Na wprawę
anestezjologa składają
się:
• wyszkolenie,
• stosowna wiedza,
• doświadczenie,
• zdolność wyciągania właściwych
wniosków
z prowadzonych obserwacji,
• szybkie i zdecydowane reagowanie na
zmieniającą się sytuację.
Występowanie zdarzeń
krytycznych w zależnosci
od stopnia specjalizacji
Stopień specjalizacji
Częstość
występowania
zdarzeń krytycznych
w 1997
bez
94%
I
o
68%
II
o
35%
Sprawdzenie aparatu
przed każdym
znieczuleniem
1. Kontrola oksymetru przy O
2
=
21% i 100% + test alarmu.
2. Kontrola ciśnienia w instalacji
gazowej oraz sprawdzenie
awaryjnej butli z tlenem.
3. Kontrola alarmu przerwania
dopływu tlenu:- po otwarciu N
2
O
zamknięcie dopływu O
2
Sprawdzenie aparatu
przed każdym
znieczuleniem
4. Kontrola parownika:
pozycja napełnienia oraz ocena
"na węch" stężenia podawanego
anestetyku przy przepływie 3 - 5
l/min.
5. Kontrola układu okrężnego.
6. Kontrola respiratora.
Monitorowanie
znieczulenia
• MONITOROWANIE KLINICZNE
• MONITOROWANIE KLINICZNE +
PRZYRZĄDOWE
Monitorowanie ekg:
1.Częstość akcji serca:
pośredni wskaźnik głębokości
znieczulenia oraz relacji między
aktywnością współczulną a
przywspółczulną.
2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:-
są oceniane w II odpr. (najlepiej
widoczny załamek P)
Monitorowanie ekg:
3. Niedokrwienie mięśnia sercowego -
najlepsza ocena w odprowadzeniach:
- ściana dolna: V
4
,
- ściana tylna: V
1
,
- ściana przednio-boczna: I,
- odcinek ST: II, V
4
, V
5
.
Kapnografia-
przydatność w
warunkach sali
operacyjnej:
1. Informacja o wymianie gazowej,
metabolizmie oraz funkcji układu
krążenia.
2. Wskaźnik złego usytuowania rurki
intubacyjnej, rozłączenia układu, MH,
gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia
( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka
hipotensja)
Kapnografia-
przydatność w
warunkach sali
operacyjnej:
3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji,
kontrolę przestrzeni bezużytecznej,
kontrolę funkcji zastawki wydechowej.
4. Końcowowydechowe CO
2
można
często interpretować jako bezpośredni
pomiar CO
2
we krwi tętniczej.
Sala wybudzeń
• 1 łóżko /1 znieczulany pacjent
• 1 pielęgniarka/2-3 chorych
• przekazanie pacjenta do oddziału
po spełnieniu kryteriów wypisu
• stały kontakt z anestezjologiem
Nagłe zatrzymanie
krążenia
na sali operacyjnej
Przyczyny wiążą się z:
1. Schorzeniem, z powodu którego
wykonywana jest operacja,
chorobami współistniejącymi,stanem
ogólnym pacjenta.
2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej
efektami i następstwami.
3. Przebiegiem znieczulenia.
Zgon związany z
anestezją
• Do 6 dni od znieczulenia
• 2-16% zgonów pacjentów
chirurgicznych
•Przyczyną
80%
zgonów
związanych ze znieczuleniem
jest błąd ludzki - czynnik,
którego można uniknąć.
Śmiertelność związana z
anestezją a kwalifikacja
chorych wg. ASA
Klasa
Liczebność Śmiertelność
wg ASA
I 38,16% 0,02‰
IV 7,6%
10‰
NZK związane z
anestezją - rokowanie
•Zgon 55-72%
•36-53% następstwa
neurologiczne
Rozpoznanie NZK na stole
operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony układu sercowo -
naczyniowego:
•
postęująca bradykardia,
• zaburzenia rytmu,
• sinica lub bladość,
• pocenie się chorego,
• ochłodzenie skóry,
• gwałtowny spadek BP,
• obrzęk płuc,
• zmniejszenie intensywności krwawienia
w polu operacyjnym.
Rozpoznanie NZK na stole
operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony
układu oddechowego:
• trudności w wentylacji,
• wzrost ciśnienia w drogach
oddechowych
• zmiana zabarwienia krwi w polu
operacyjnym.
Rozpoznanie NZK na stole
operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony
ośrodkowego układu nerwowego:
• utrata przytomności lub drgawki
w trakcie znieczulenia
przewodowego,
• sztywność mięśniowa.
NZK na stole
operacyjnym
Pojawienie się któregokolwiek z
objawów zwiastujących powinno
spowodować natychmiastowe
przerwanie dotychczasowego
znieczulenia i czynności chirurgicznych
oraz podjęcie określonego postępowania
diagnostyczno - terapeutycznego.
ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ
POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).
NZK na stole operacyjnym
- postępowanie
1. Przerwać podaż wszelkich środków
anestetycznych oraz wstrzymać działania
chirurgiczne. Wyjątek: krwotok.
2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100%
tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest
układ oddechowy aparatu do znieczulania.
3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a
równolegle dokonać błyskawicznej analizy
sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej
przyczyny NZK.
NZK na stole operacyjnym
- postępowanie
PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST:
1
.Utrzymanie drożności dróg
oddechowych.
2. Właściwa wentylacja.
3. Podawanie tlenu.
4.Defibrylacja i efektywny
zewnętrzny masaż serca.
Postępowanie
resuscytacyjne:
Defibrylacja:
• Defibrylatora należy użyć jak
najszybciej (120 s) i zastosować 3
kolejne wyładowania
200 - 200 - 360 J.
• Asystolia: elektrostymulacja.
• Pętla resuscytacyjna:
Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.
Postępowanie
resuscytacyjne:
8,4% NaHCO
3
?
• Po 3 pętlach przy dłużej trwającej
resuscytacji.
• Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej
hiperkaliemię.
• Dopuszczalny, gdy stwierdzono
wcześniej kwasicę metaboliczną lub w
celu alkalizacji moczu przy
przedawkowaniu leków.
Postępowanie
resuscytacyjne:
8,4% NaHCO
3
?
Przeciwwskazany przy kwasicy
metabolicznej z hipoksemią.
Uboczne efekty podaży
dwuwęglanów:
1. Przesunięcie w lewo krzywej
dysocjacji hemoglobiny.
2. Hipernatremia.
3. Hiperosmolarność.
4. Alkaloza zewnątrzkomórkowa.
5. Możliwość inaktywacji równolegle
podawanych amin katecholowych.
Uboczne efekty podaży
dwuwęglanów:
H
+
H
+
H
+
+ HCO
3
-
H
2
CO
3
-
H
2
O
+
CO
2
Kwasica wewnątrzkomórkowa
Jak zwiększyć
bezpieczeństwo
znieczulenia?
• Uczyć się
• dążyć do dobrego kontaktu z
pacjentem, pielęgniarkami, operatorem
• dokładnie badać pacjentów przed
operacją
• nie znieczulać „na dwie strony”
• nie wychodzić z sali operacyjnej
• uważnie monitorować chorych
Jak zwiększyć
bezpieczeństwo
znieczulenia?
• nikomu nie wierzyć, samemu
wszystko sprawdzać
• czytać instrukcje obsługi
• być tzw. nośnikiem postępu
• zgłaszać, omawiać wszystkie
powikłania