BEZPIECZNE
ZNIECZULENIE
GENEZA IDEI
Krzysztof Zając
Katedra Anestezjologii
Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w
Krakowie
BEZPIECZNE
ZNIECZULENIE
GENEZA IDEI
Krzysztof Zając
Katedra Anestezjologii
Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w
Krakowie
Powikłania i zgony
• Zgony okołozabiegowe, w tym zgony związane
z anestezją, są coraz większą rzadkością (?).
• W przeciwieństwie do zgonu, definicja
powikłania jest dyskusyjna i nie zależy tylko
od merytorycznej strony zagadnienia (czysto
medycznej), ale i organizacji opieki
zdrowotnej w danym kraju.
• Odzwierciedleniem powikłania jest
przedłużony pobyt w szpitalu; urzędowa
dokumentacja zależy od sposobu opłacania
przez organizację finansującą opiekę
zdrowotną (czas pobytu chorego w szpitalu
lub wykonane procedury lub inny sposób).
1
Powikłania były odnotowywane
od najwcześniejszych lat
• Pierwszy, udokumentowany przypadek
śmiertelnego powikłania związanego z
anestezją odnotowano 28 stycznia 1848r
w Winlayton w Anglii;
• raport z przeprowadzonego dochodzenia
wykazał, że przyczyną zgonu
kilkunastoletniej Hannah Greener było
przedawkowanie chloroformu, podanego
przez dr Meggisona do operacji
usunięcia paznokcia
Brytyjski chirurg, E.H. Grooves usiłował
zorganizować systematyczny zbiór opisów
dużych operacji, które wykonano w
jednym roku.
•
Najistotniejszym pomysłem Groovesa był
sześciopunktowy program rejestracji
powikłań pooperacyjnych i
monitorowania jakości praktyki
medycznej. Niedoceniona wówczas (1908
rok) nowoczesność poglądów stworzyła
podwalinę pod dzisiejszą ocenę
bezpieczeństwa i jakości
1. centralna organizacja (central authority),
powinna
zajmować
się
zbieraniem
i
publikowaniem statystyki
2. komitet organizacyjny (organizing committee)
powinien
zająć
się
nazewnictwem
oraz
rejestracją danych
3. stworzenie jednolitego systemu nazewnictwa
(uniform system of nomenclature) powinno
objąć
klasyfikację
chorób
i
procedur
medycznych
4. rejestracja wyników leczenia (late outcome
recording)
jest
ważna
szczególnie
dla
pacjentów z chorobą nowotworową
5. dokumentacja danych (recording of data)
powinna być prowadzona w każdym szpitalu
6. coroczne porównywanie statystyki (annual
reporting
of
combined
figures)
między
szpitalami.
Dwa lata po ukazaniu się artykułu w British
Medical Journal, Groovesa odwiedził Ernest
Codman, uważany powszechnie za „ojca”
współczesnych koncepcji oceny jakości w
praktyce klinicznej.
• Wraz z innym chirurgiem, Abrahamem
Flexnerem, wskazali na konieczność
standaryzacji i dokumentacji, co powinno
umożliwić porównywanie jakości usług w
szpitalach.
• Program Codmana i Flexnera zyskał
powszechną aprobatę środowiska i doprowadził
do założenia Programu Standaryzacji Szpitali
(Hospital Standardization Program) w USA.
Pierwszy raport ogłoszony w 1919r był tak
szokujący, że został uroczyście spalony przez
delegatów American College of Surgeons w
kominku Waldorf Astoria Hotel w Nowym
Jorku. 603 spośród 692 ponad stułóżkowych
szpitali amerykańskich nie spełniło
oczekiwanych standardów usług medycznych
• Fakt ten zmusił środowisko chirurgów do uznania
minimalnego standardu usług („a minimum
standard approach”), choć pociągnęło to za sobą
kontrole dokumentacji medycznych i publikacje
list szpitali spełniających standardy. System ten
przetrwał do 1951r, kiedy to powołano centralną
jednostkę akredytacyjną, wówczas JCAH (Joint
Commission of Accreditation of Hospitals),
później JCAHO (Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations).
Kierunek: bezpieczeństwo
• Wpływ na ewolucję programową miały:
• zdobycze techniczne i naukowe,
• „kryzys etyczno-prawny”, dotyczący
niewłaściwego postępowania lekarskiego,
• nacisk instytucji finansujących opiekę
zdrowotną na ograniczenie kosztów
leczenia,
• oczekiwania społeczeństw na
bezpieczeństwo, jakość i końcowe efekty
leczenia, które muszą być powszechnie
aprobowane na danym etapie rozwoju kraju.
Kierunek: bezpieczeństwo
Inne przyczyny:
• Wiele gałęzi przemysłu zredukowało
liczbę błędów w sposób dramatyczny,
więc istniały już modele i narzędzia;
• Gwałtowna zmiana i przemodelowanie
systemu opieki zdrowotnej niesie z sobą
zagrożenia.
Monitorowanie
Monitorowanie określane jest jako
stałe lub powtarzalne obserwacje i /
lub pomiary pacjenta, jego
fizjologicznych czynności i sprzętu
podpierającego funkcje życiowe
pacjenta, przeprowadzane w celu
ułatwienia dokonania wyboru
postępowania oraz czasu i oceny
dokonanej interwencji leczniczej
.
Założenia, które powinien
spełniać system monitorowania
pacjenta
:
Keep it simple, keep it safe
• 1). Celowość:
• a)
monitorowanie
parametru
fizjologicznego w ten sposób, aby
zmiana
patologiczna
została
natychmiast rozpoznana;
• b) monitorowanie tylko potencjalnego
parametru patofizjologicznego, np.
uniesienie odcinka ST w ekg;
• c). brak dwuznaczności w odczycie
parametru
lub
brak
zależności
odczytu od umieszczenia monitora.
2). Precyzja (różnica pomiędzy wartością
zmierzoną a prawdziwą) i powtarzalność
(zdolność do powtarzania i utrzymania
precyzji pomiarów
)
• 3). Czas zauważenia zmiany przez
monitor jest ważny w zależności od
prędkości zmian mierzonego parametru;
aby ocenić szybkie zmiany parametru,
trzeba równie szybkiej reakcji monitora.
• 4). Częstość pomiarów zależy od rodzaju
monitora, część z nich odczytuje zmianę
na bieżąco, część dokonuje odczytu
okazjonalnie. Przykładem są
bezpośrednie i pośrednie pomiary
ciśnienia krwi.
5). Artefakty. Znajomość zasady działania
monitora potwierdza rozpoznawanie
artefaktów (czyli niezgodności pomiędzy
pokazywaną wartością a stanem
klinicznym), np. podawania podwójnej
liczby tętna przez ekg wskutek dodawania
powiększonych załamków P do zespołów
QRS.
• 6). Złożoność monitorów i systemów
monitorujących. Choć więcej monitorów
daje pacjentowi większe bezpieczeństwo,
to jednak z powszechnej praktyki
wiadomo, że scalanie danych częściej
komplikuje niż rozwiązuje problem;
jednym ze sposobów jest odrzucanie
każdej informacji, która nie wnosi
niczego istotnego do danego przypadku.
7). Dokumentacja. Wydruk każdego
urządzenia monitorującego (jeśli takie
mamy do dyspozycji) będzie zawierał
odczyty rzeczywiste i artefakty;
znaczenie automatycznych zbiorowych
danych wymaga krytycznej analizy.
• 8). Monitorowanie zastępcze. Monitory
często dostarczają danych, które nie
bezpośrednio odczytują żądany parametr
fizjologiczny
(np.
o
objętości
wewnątrznaczyniowej
wnioskujemy
z
pomiarów ciśnień), dlatego należy wiedzieć
czy
zmierzona
wartość
odzwierciedla
rzeczywistość czy tylko jest pośrednikiem w
pomiarze,
do
którego
nie
mamy
odpowiedniego narzędzia.
9). Powikłania monitorowania: a) urazowość
spowodowana inwazyjnością monitorowania; b)
psychologiczny stres dla chorego wynikający z
niepokojących go alarmów; c) rozpraszanie
uwagi, czyli anestezjolog jest bardziej skupiony
na monitorze niż na chorym; d) pomiary
artefaktów powodują błędne decyzje kliniczne
lub tylko rozproszenie jego uwagi; e) koszty
finansowe i czasowe.
• 10). Użyteczność i korzyści z monitorowania.
Użyteczny monitor to taki, który dostarcza pożądanych
informacji o dużej wartości klinicznej; do mniej
użytecznych możemy zaliczyć te urządzenia, które
jedynie potwierdzają problemy odczytane prostszą
metodą, oraz te, które dostarczają wprawdzie dalszych
informacji o poznanym problemie, ale te poszerzone
dane nie wpłyną na nasze postępowanie kliniczne.
Wyniki analiz śmiertelności okołooperacyjnej, w tym
związanej z anestezją, doprowadziły do rozpoznania
głównych czynników ryzyka i stworzenia standardów
postępowania anestezjologicznego wymuszających
bezpieczeństwo pacjenta w okresie okołooperacyjnym.
• W 1982r w
Wielkiej Brytanii,
a na mniejszą skalę
w Francji,
powołano
ogólnokrajową
komisję ekspertów
d/s. Zgonów
okołooperacyjnych
(NCEPOD)
• Od 1985r w USA podobny profil
działania ma ASACCP
(American
Society of Anesthesiologists’ Committee on
Professional Liability’s Closed Claims Project).
• To prospektywne studium
analizuje roszczenia względem
anestezjologów, rodzaje powikłań
i wypracowuje strategie
postępowania prewencyjnego
Techniki epidemiologiczne, na których oparły się
współczesne „działania jakościowe” w anestezjologii:
Badania retrospektywne: tanie, łatwe i niezbyt
czasochłonne; polegają na dokonywaniu
usystematyzowanego wglądu w możliwy związek
przyczynowy pomiędzy zidentyfikowanym czynnikiem
etiologicznym a powikłaniem;
Wady: braki w dokumentacji medycznej jako
podstawowym źródle danych; chęć dotarcia do
wyników za wszelką cenę (wybór tych szpitali, które
donoszą o danych powikłaniach);
Niedokładności eliminuje metaanaliza (evidence-
basedmedicine).
Badania prospektywne:
Najlepsze w wykrywaniu czynników ryzyka
okołozabiegowego, choć są kosztowne i
skomplikowane, gdyż wymagają dużej liczby
przypadków (przy poszukiwaniu niskich wskaźników
jak śmiertelność związana z anestezją) i
wieloośrodkowej, nie zawsze harmonijnej współpracy
oraz precyzyjnego zaplanowania badania i
wypracowania wstępnych hipotez;
Błąd może powstać podczas procesu obserwacji, gdyż
nieodpowiednio przeszkolony personel zbierający
informacje, może nie zaobserwować, nie rozpoznać lub
nie zapisać wydarzenia;
ulepszenie: occurrence
screening = włączenie do obserwacji wszystkich
pacjentów i notowanie każdego powikłania, czyli
uniknięcie błędu obserwacji i braku danych
Opis przypadków:
na tej podstawie nie można ustalić
częstości występowania zjawiska, gdyż nieznany jest
mianownik. Ta metoda posłużyła do poznania wielu
jednostek chorobowych, np. Denborough i Lovell opisali
przypadek hipertermii złośliwej po podaniu środków
znieczulających.
Doniesienia z firm ubezpieczeniowych: współcześnie
najczęstsza podstawa danych o powikłaniach w
anestezjologii na Zachodzie; w tej metodzie również
nieznany jest mianownik (chyba że jest to liczba
ubezpieczonych lekarzy);
Obecnie 3 główne przyczyny roszczeń wobec
anestezjologów w USA to: zgony (22%, mimo że
znieczulenie mogło być jedną z kilku przyczyn),
uszkodzenia nerwów obwodowych i ośrodkowego
układu nerwowego (9%) i wzroku (3%).
Analiza zdarzeń krytycznych („critical incident studies”).
Prosta i porównywalna między ośrodkami metoda
Prosta i porównywalna między ośrodkami metoda
analizy zachowania ludzkiego w czasie wykonywania
analizy zachowania ludzkiego w czasie wykonywania
ważnego procesu, omijająca groźbę karania sprawcy;
ważnego procesu, omijająca groźbę karania sprawcy;
Odpowiednio przeszkolony personel ma obserwować
Odpowiednio przeszkolony personel ma obserwować
zachowanie i postępowanie lekarza podczas jego pracy
zachowanie i postępowanie lekarza podczas jego pracy
i notować te zdarzenia, które potencjalnie mogły by
i notować te zdarzenia, które potencjalnie mogły by
doprowadzić do powikłania
doprowadzić do powikłania
(
(
critical incident
critical incident
= błąd
= błąd
człowieka lub niedomaganie sprzętu, które mogą
człowieka lub niedomaganie sprzętu, które mogą
doprowadzić lub doprowadzają do powikłania, czyli w
doprowadzić lub doprowadzają do powikłania, czyli w
najlepszym przypadku przedłużonego pobytu w
najlepszym przypadku przedłużonego pobytu w
szpitalu a w najgorszym zgonu).
szpitalu a w najgorszym zgonu).
Analiza zdarzeń krytycznych:
Metoda ta stosowana od 1941r w lotnictwie przy
Metoda ta stosowana od 1941r w lotnictwie przy
doborze pilotów, została zastosowana w anestezji po
doborze pilotów, została zastosowana w anestezji po
raz pierwszy w 1971r przez
raz pierwszy w 1971r przez
Bluma
Bluma
(dzięki temu
(dzięki temu
badaniu wprowadzono ergonomiczne obudowy do
badaniu wprowadzono ergonomiczne obudowy do
aparatów do znieczulenia);
aparatów do znieczulenia);
Prowadzone obserwacje wykazały (
Prowadzone obserwacje wykazały (
Cooper
Cooper
,
,
Williamson
Williamson
,
,
Austrlasian Incident Monitoring Study
Austrlasian Incident Monitoring Study
),
),
że większości powikłań można było zapobiec, a ich
że większości powikłań można było zapobiec, a ich
przyczyną w prawie 80% był błąd ludzki (braki w
przyczyną w prawie 80% był błąd ludzki (braki w
wiedzy, czujności, wyszkoleniu, organizacji), a w
wiedzy, czujności, wyszkoleniu, organizacji), a w
kilkunastu procentach niedomagania sprzętu.
kilkunastu procentach niedomagania sprzętu.
Analiza zdarzeń krytycznych:
Udowodniono, że wiele powikłań miało swe źródło w
rozłączeniu się części oddechowej pacjenta i aparatu
(dlatego obecnie nie ma aparatu do znieczulenia bez
urządzenia alarmującego spadek ciśnienia w
obwodzie oddechopwym),
niezauważonym spadku
przepływu tlenu
(analizator stężenia tlenu z alarmem,
monitorowanie wdechowe i wydechowe wszystkich
gazów z tlenem na czele),
pomyłkowym podaniu
innych leków
(firmowe naklejki z rzucającym się w
oczy logo leku na strzykawkach)
lub braku czujności
(alarmy dźwiękowe nastawione na górną i dolną
granicę parametrów fizjologicznych oraz stała
obecność anestezjologa przy pacjencie są
obligatoryjne).
Zgłaszanie nieprawidłowości (incident
reporting)
Jest to metoda identyfikacji krytycznych
zdarzeń;
W większości przypadków incidence
reportingogranicza się do tych zdarzeń,
które doprowadziły do niepożądanego
efektu
Incidence reporting – ten system najlepiej
rozwinął się w Australii
Dobrowolne zgłaszanie na anonimowej liście
Dobrowolne zgłaszanie na anonimowej liście
(wada:
(wada:
częstość zgłaszania ok. 6%)
częstość zgłaszania ok. 6%)
Obowiązkowe zgłaszanie
Obowiązkowe zgłaszanie
(niesie z sobą ryzyko
(niesie z sobą ryzyko
trudności dotarcia do prawdziwych przyczyn
trudności dotarcia do prawdziwych przyczyn
powikłań)
powikłań)
Odpowiedzi na dychotomicznie skonstruowane
Odpowiedzi na dychotomicznie skonstruowane
pytania: tak / nie (kwestionariusz
pytania: tak / nie (kwestionariusz
Posnera
Posnera
)
)
Zgłaszanie potencjalnie groźnych zdarzeń, które
Zgłaszanie potencjalnie groźnych zdarzeń, które
jedynie zmniejszyły margines bezpieczeństwa, bez
jedynie zmniejszyły margines bezpieczeństwa, bez
spowodowania trwałych następstw (wg JB
spowodowania trwałych następstw (wg JB
Coopera
Coopera
)
)
Światowym liderem w propagowaniu parametrów
praktyki nadal pozostaje ASA. Bezpośrednim
bodźcem był dobrze oparty na rzeczywistości
pogląd, że korzystniej jest dla świata lekarskiego i
pacjentów, jeśli lekarze wyprzedzą osoby spoza
profesjonalnego kręgu medycznego w tworzeniu
wytycznych i zaleceń
• W 1986r w USA powołano The National
Practitioner Data Bank w wyniku rozporządzenia
Ministra Zdrowia (Health Care Quality
Improvement Act), który jest bazą danych
wszelkich roszczeń pacjentów i ich rodzin lub
oficjalnie zgłaszanych powikłań
Aktualną listę parametrów praktyk
anestezjologicznych wg ASA można przeglądnąć na
stronie internetowej:
http://www.asahq.org
• Przyjęte przez ASA po raz pierwszy w 1986r
Harvard Medical School’s Anaesthesia Practice
Standards(kryteria monitorowania pacjenta
podczas znieczulenia, standardy opieki przed i
po znieczuleniu) miały olbrzymi wpływ na
bezpieczeństwo pacjentów w okresie
okołooperacyjnym na całym świecie, w tym w
Polsce.
Poza podstawowymi standardami zachowania
warunków bezpieczeństwa, są lokalne standardy
szpitalne, które muszą być jasno sprecyzowane i
bezwzględnie przestrzegane.
• Wieloletnie badania epidemiologiczne w
anestezjologii wykazały, że większość zgonów,
których można było uniknąć, wystąpiła nie
dlatego, że poziom leczenia był
niewystarczający, ale z powodów różnego
rodzaju błędów
(np. organizacyjnych,
technicznych, osądu itp.)
Od wielu lat w praktyce klinicznej stosuje się różne
systemy oceny ryzyka operacyjnego (patrz
www.sfar.org)
A). Kwantyfikacja ryzyka = wyodrębnienie
A). Kwantyfikacja ryzyka = wyodrębnienie
poznanych biologicznych elementów zagrożenia i
poznanych biologicznych elementów zagrożenia i
zastąpienie ich liczbami ( punktami) wraz z
zastąpienie ich liczbami ( punktami) wraz z
odpowiednim działaniem matematycznym;
odpowiednim działaniem matematycznym;
B). Stratyfikacja ryzyka = rozdział chorych do
B). Stratyfikacja ryzyka = rozdział chorych do
odpowiednich grup ryzyka;
odpowiednich grup ryzyka;
Przykład: intensywna terapia = zestawienie
Przykład: intensywna terapia = zestawienie
punktów oceny stanu chorego (np. APACHE
punktów oceny stanu chorego (np. APACHE
acute
acute
physiology and chronic health evaluation
physiology and chronic health evaluation
) z punktami
) z punktami
oceniającymi intensywność i adekwatność leczenia
oceniającymi intensywność i adekwatność leczenia
(np. TISS
(np. TISS
therapeutic intervention scoring
therapeutic intervention scoring
system
system
)
)
Przykład zależności rokowania przeżycia chorego od
liczby niewydolnych organów (wynik końcowy
wg Ebell
MH: Evidence-Based Diagnosis. A Handbook of Clinical Prediction Rules,
SpringerNew York 2001; 126.-
Liczba niewydolnych procent pacjentów,
Liczba niewydolnych procent pacjentów,
prawdopodobieństwo
prawdopodobieństwo
organów: którzy przeżyli
organów: którzy przeżyli
przeżycia
przeżycia
0
0
97%
97%
13,5
13,5
1
1
90%
90%
3,4
3,4
2
2
83%
83%
1,8
1,8
3
3
68%
68%
0,8
0,8
4
4
35%
35%
0,2
0,2
5
5
24%
24%
0,1
0,1
6
6
6%
6%
0,03
0,03
7
7
0%
0%
0
0
Ocurrence screening
Ta metoda polega na identyfikacji częstości
występowania pewnych zdarzeń
(np.
nieplanowanych mechanicznych wentylacji po
znieczuleniu),
Np. JCAHO usiłowało dokonać standaryzacji tej
metody kontroli bezpieczeństwa leczenia poprzez
wyznaczenie pewnych wskaźników
(np. zgon w
ciągu 48 godz. po znieczuleniu, NZK, neuropatia
obwodowa, zawał serca w okresie
okołooperacyjnym, zator itp.)
w drugiej połowie
lat 1990-tych
Ocurrence screening
Selekcja wskaźników
ma tę niedogodność,
że częstość ich
występowania jest
niska i nie zawsze
koreluje z
postępowaniem
anestezjologicznym,
Pojedyncze
zdarzenia
„pogarszają
statystykę”
Jest możliwe, że
Jest możliwe, że
niezależnie od
niezależnie od
ścisłego
ścisłego
przestrzegania
przestrzegania
standardów praktyki
standardów praktyki
można doświadczyć
można doświadczyć
niepożądanych
niepożądanych
krytycznych zdarzeń
krytycznych zdarzeń
Peer review
Jest to praktyka oceny danego usługodawcy
dokonana przez innego usługodawcę,
Dokonujący oceny powinien wskazać przyczynę
wystąpienia zdarzenia i błąd systemu leczenia,
Złożoność praktyki wymaga analizy dokonanej
przez „równowieśnika zawodowego”,
Wadą tej metody jest niechęć ocenianych do
dostarczenia wszystkich danych, rywalizacja
zawodowa uczestników kontroli jakości i względy
prawne
Peer review
Hierarchiczność jest
głęboko zakodowana w
dominującym w naszym
kraju sposobie myślenia
Wciąż rozpowszechnione
jest mniemanie, iż
właściwym narzędziem
dla oceny jakości działań
medycznych jest nadzór
specjalistyczny, czyli
ocena dokonywana przez
fachowca „wyższego
stopnia”
Z obserwacji
wiadomo, że system
ten nie odgrywa
istotnej roli w
kształtowaniu
poziomu uprawianej
medycyny
Partnerska relacja
typu peer reviewma
znaczenie w
środowisku lekarzy
pracujących w
małych grupach
Peer review = ocena kompetencji / wiedzy
Należy badać trendy odchyleń od normy i różnice
Należy badać trendy odchyleń od normy i różnice
między oczekiwanymi a obserwowanymi
między oczekiwanymi a obserwowanymi
wynikami leczenia, a nie pojedyncze powikłania
wynikami leczenia, a nie pojedyncze powikłania
W zespole: liczba poważnych błędów /rok / osobę
W zespole: liczba poważnych błędów /rok / osobę
Sprawdzający są sędziami nie zawsze
Sprawdzający są sędziami nie zawsze
obiektywnymi (
obiektywnymi (
gdy powikłanie jest czasowe
gdy powikłanie jest czasowe
–
–
„postępowanie było prawidłowe”, gdy są trwałe
„postępowanie było prawidłowe”, gdy są trwałe
następstwa
następstwa
–
–
„postępowanie było nieprawidłowe”)
„postępowanie było nieprawidłowe”)
Z punktu widzenia pacjenta lekarze nie będą
Z punktu widzenia pacjenta lekarze nie będą
świadczyć przeciwko sobie
świadczyć przeciwko sobie
EBM (evidence based medicine)
EBM to sposób praktykowania medycyny
EBM to sposób praktykowania medycyny
pozwalający na integrację 3 elementów:
pozwalający na integrację 3 elementów:
a). Danych naukowych opartych na wynikach
a). Danych naukowych opartych na wynikach
wiarygodnych i aktualnych badań przeprowadzonych
wiarygodnych i aktualnych badań przeprowadzonych
zgodnie z określoną metodyką,
zgodnie z określoną metodyką,
b). Profesjonalizmu uwzględniającego umiejętności
b). Profesjonalizmu uwzględniającego umiejętności
kliniczne i nabyte doświadczenie zawodowe,
kliniczne i nabyte doświadczenie zawodowe,
uznawane wartości i oczekiwania związane z
uznawane wartości i oczekiwania związane z
procesem diagnostyczno
procesem diagnostyczno
–
–
leczniczym,
leczniczym,
c). Preferencje pacjenta uwzględniające uznawane
c). Preferencje pacjenta uwzględniające uznawane
przez niego obawy, oczekiwania i wartości.
przez niego obawy, oczekiwania i wartości.
Sackett
Sackett
DL,
DL,
Straus
Straus
SE,
SE,
Richardson
Richardson
WS et al., 1999
WS et al., 1999
EBM
Jeśli uda się zintegrować te 3 elementy, to lekarze i
pacjenci tworzą „coś w rodzaju porozumienia na
rzecz osiągania najlepszych wyników leczenia”
Idea nie jest nowa (np. P. Louisodrzucił
stanowisko lansowane przez XIXw. autorytety
zalecające upust krwi w przypadku cholery i oparł
się na systematycznym procesie obserwacji
pacjentów poddanych różnym procedurom)
Zasady EBM zostały zebrane w 1992r przez grupę
Gordona Guyatta z McMaster University
(Kanada)
EBM (tylko możliwa w epoce internetu)
Gwałtowny rozwój EBM wynika z 4 podstawowych
faktów:
1.
Codziennej potrzeby uzyskania wiarygodnej
informacji,
2.
Tradycyjne źródła mijają się z oczekiwaniami
gdyż są
przestarzałe (podręczniki), często dalekie
od prawdy (eksperci), nieefektywne (programy
szkolenia medycznego), podane w zbyt obszernej
formie lub pochodzą z niewiarygodnych źródeł
(czasopisma medyczne)
EBM
3. Z upływem czasu każdy z nas obserwuje coraz
większą dysproporcję pomiędzy
umiejętnościami
diagnozowania i wnioskowania klinicznego
(wzrastającymi wraz z doświadczeniem zawodowym)
a
posiadaniem i wykorzystywaniem w praktyce
najlepszej aktualnej wiedzy medycznej
(stale
ulegającym zmniejszeniu)
4. Przeciętny lekarz na czytanie i
ocenę
literatury
fachowej poświęca niewiele czasu tygodniowo
Zastosowanie EBM w praktyce (różnice
kulturowe)
Nawet najlepsza literatura na temat korzyści
przeszczepu serca nie zmieni faktu, że w Japonii
przeszczepy ludzkich narządów właściwie nie istnieją.
Zgodnie z prawem japońskim śmierć można orzec
jedynie w przypadku definitywnego zatrzymania
krążenia;
W tych warunkach pobieranie narządów do
przeszczepu jest już praktycznie niemożliwe.
Nie umniejszając roli pozamedycznych
uwarunkowań, należy podkreślić, że bez
wiarygodnej informacji (EBM) proces
podejmowania decyzji klinicznych jest praktycznie
niemożliwy.
Value – based anaesthesia care
Value = Quality / Cost
Lepsza jakość nie zawsze znaczy wyższe koszty
Rzeczywistość to: value-based anaesthesia care,
neologizm oparty na fakcie, że 25% działań
anestezjologów jest ponadplanowych
Naylor CD; N
Engl J Med. 1998
Obecnie koszty opieki zdrowotnej można obniżyć
przez
racjonowanie opieki zdrowotnej
lub
racjonalizację opieki zdrowotnej
(wybór
właściwej technologii leczenia włącznie z
postępowaniem medycznym, systemem
podpierającym i organizacyjnym)
Wskaźniki (indicators). Ponieważ jakość całego,
skomplikowanego procesu leczenia nie może być
mierzona bezpośrednio, dlatego zastępczo
wprowadza się wskaźniki, które są wglądem
mierzącym przebieg procesu
Wskaźnikami są najczęściej krótkie, wybrane,
Wskaźnikami są najczęściej krótkie, wybrane,
ważne i często wykonywane procesy spośród
ważne i często wykonywane procesy spośród
całości leczenia, w których np. czas i
całości leczenia, w których np. czas i
komunikacja są istotne
komunikacja są istotne
(częstość infekcji, czas
(częstość infekcji, czas
od przyjęcia zgłoszenia o NZK do zastosowania
od przyjęcia zgłoszenia o NZK do zastosowania
defibrylacji, nieplanowana wentylacja
defibrylacji, nieplanowana wentylacja
mechaniczna itp.)
mechaniczna itp.)
i mają funkcję alarmu.
i mają funkcję alarmu.
Im więcej wskaźników – tym pełniejszy obraz jakości
procesu!
Działalność szpitala można pokryć siecią wskaźników
– wówczas szpitale będą mogły być porównywane
między sobą (benchmarking).
Standardy = absolutne minimum wymagane w opiece nad
Standardy = absolutne minimum wymagane w opiece nad
pacjentem
pacjentem
(np. Basic
(np. Basic
Standards
Standards
for
for
Postanesthesia Care
Postanesthesia Care
,
,
Standards
Standards
for Basic
for Basic
Anesthetic Monitoring
Anesthetic Monitoring
)
)
Standardy mogą być prawno
Standardy mogą być prawno
-
-
medyczne, postępowania
medyczne, postępowania
klinicznego, mierzące parametry
klinicznego, mierzące parametry
Lekarze widzą w standardach narzędzie erozji ich autonomii
Lekarze widzą w standardach narzędzie erozji ich autonomii
przez presję ekonomiczną lub nacisk polityków. Ważne jest,
przez presję ekonomiczną lub nacisk polityków. Ważne jest,
aby towarzystwa specjalistyczne wyprzedziły rządowe
aby towarzystwa specjalistyczne wyprzedziły rządowe
organizacje w narzucaniu lekarzom standardów przez osoby
organizacje w narzucaniu lekarzom standardów przez osoby
spoza kręgu medycznego
spoza kręgu medycznego
Zalecenia (guidelines)= systematycznie
uaktualniane stanowisko np. środowiska
zawodowego, aby pomóc lekarzowi w specyficznej
sytuacji
Zalecenia pozwalają na odstępstwa i modyfikacje
Zalecenia pozwalają na odstępstwa i modyfikacje
Zalecenia mogą występować w postaci
Zalecenia mogą występować w postaci
ogólnych
ogólnych
zasad postępowania z niewielką ilością szczegółów
zasad postępowania z niewielką ilością szczegółów
(
(
precepts
precepts
),
),
wyznaczania granic właściwej opieki
wyznaczania granic właściwej opieki
(
(
boundaries
boundaries
)
)
lub szczegółowego drzewa
lub szczegółowego drzewa
decyzyjnego
decyzyjnego
(
(
algorithms
algorithms
)
)
Zalecenia, podobnie jak standardy, ograniczają
Zalecenia, podobnie jak standardy, ograniczają
autonomię leczenia, nie ośmielają do stosowania
autonomię leczenia, nie ośmielają do stosowania
innych, równie może wartościowych metod.
innych, równie może wartościowych metod.
Zalecenia wraz z planem opieki
(critical
pathways)
chronią lekarza przed następstwami
prawnymi
Przykłady zaleceń:
Przykłady zaleceń:
postępowania w anestezji
postępowania w anestezji
położniczej, 1999; leczenia bólu nowotworowego,
położniczej, 1999; leczenia bólu nowotworowego,
1996; terapii krwią i preparatami
1996; terapii krwią i preparatami
krwiopochodnymi, 1996 itp.
krwiopochodnymi, 1996 itp.
Stanowisko
Stanowisko
(
(
statement
statement
)
)
np. w sprawie
np. w sprawie
inwazyjnego monitorowania w anestezjologii
inwazyjnego monitorowania w anestezjologii
lub stosowania
lub stosowania
drotrecoginu
drotrecoginu
(
(
xigris
xigris
).
).
Błędy w medycynie się zdarzają
pomimo podejmowanych
przeciwdziałań
• Ocena dotyczy:
• 1. Częstości występowania
• 2. Przyczyn
• 3. Strategii postępowania w celu ich
redukcji
• Błąd to niezamierzone działanie (lub
jego brak) albo takie działanie, którego
cel jest różny od zamierzonego efektu.
Idea zgłaszania (i liczenia) błędów
istniała w przemyśle od końca lat 40-
tych; w lotnictwie w latach 70-tych
powszechny był poufny system
zgłaszania błędów (bez szukania
winowajcy).
• W anestezjologii
wprowadzono tę
metodę w końcu lat
70-tych
(J.Cooper)
• Metoda ta stymuluje
dyskusje na
poziomie lokalnym
(audyt)
lub
ogólnonarodowym
(np. NCEPOD)
• System zgłaszania:
• identyfikuje błędy,
• jest sprawny w 5-
96%
(brak
prawdziwej
poufności,
ukrywanie błędów)
,
• wciąż brakuje
„kultury poufności i
nie obwiniania
osób”
Czy można udoskonalić „czynnik ludzki?”
• Ulepszenie fizycznych i przestrzennych
uwarunkowań w celu zmniejszenia częstości
powstawania pomyłek
• Przykład: Jeff Cooper’s “critical incident
analyses of anesthesia mishaps” doprowadziły
do zaprojektowania lepszych aparatów do
znieczulenia i lepszego środowiska, w którym
pracują anestezjolodzy.
Presja produkcji (productivity pressure)
= łamanie zasad bezpieczeństwa dla
ominięcia „niewygody pacjenta i
operującego”;
coraz bardziej popularna
chirurgia jednego dnia.
• Brak protokołów
i/lub standardów
procesu i sprzętu
• Nadmiar = wybór
ważniejszych i
wygodniejszych
protokołów /
standardów /
zaleceń
• Tylko te protokoły,
które uzyskują
powszechną
akceptację stają
się standardami
praktyki klinicznej
Jak dochodzi do błędu medycznego?
• Duże rozbieżności w ocenie liczby
popełnionych błędów medycznych:
• Np. w USA przyjmuje się, że błędy zabijają
44,000 do 100,000 pacjentów rocznie (!) =
ósma przyczyna śmiertelności w szpitalach
wg Spencer FC J Am Coll Surg 2000;191:410-418
;
• Powikłania stanowią od 3,6% (USA) do 11%
(okolice Londynu) lub 17% (Australia); 1/3
z nich prowadzi do zgonu lub kalectwa
wg
Mallory S, Weller J, Bloch M, Maze M Br J Anaesth/CEPD
Reviews 2003;6:179-182.
• 70% - błąd ludzki (któremu można
zapobiec)
• 4% - błąd związany ze sprzętem
Błędy są częstym problemem
• Analizując 4,031 przyjęć dorosłych do 11
internistycznych i chirurgicznych
oddziałów w dwóch szpitalach, wykazano
6.5 reakcji na leki na 100 niepołożniczych
hospitalizacj.
• 28% z nich było do uniknięcia(Bates,
JAMA, 1995)
Błąd ludzki to produkt uboczny
normalnych procesów myślowych
(psychologia kognitywna)
wg Reason J:
BMJ 2000; 320: 768-770.
• Nasze doświadczenia przechowujemy w
mózgu, aby wykorzystać je później;
• Te schematy może aktywować stres (lub
myśl) – wówczas szybkie, automatyczne,
podświadome powtórzenie działania, nie
zawsze dostosowane do aktualnej
sytuacji;
• Świadoma aktywacja schematów (przez
myśl) jest wolna, bardziej adekwatna do
sytuacji, ale zanika z czasem i w chwili
stresu
Trzy podstawowe rodzaje błędów:
1). Błąd oparty na umiejętnościach
(podświadomy)
– zamiana strzykawek,
pominięcie pewnej czynności itd.
• 2). Błąd oparty na
zasadach działania
– stosowanie
błędnego
postępowania,
postawienie złej
diagnozy,
stosowanie
niepełnych zaleceń
(np. wskutek
zapomnienia)
• 3). Błąd oparty na
wiedzy
– brak
właściwej oceny
sytuacji np.
wskutek
uzyskania
niekompletnej lub
błędnej informacji
(zła ocena utraty
krwi, itp.)
Z
a
c
h
o
w
a
n
ie
lu
d
z
k
ie
: 3
p
o
z
io
m
y
•P
rz
y
k
ła
d
y
d
z
ia
ła
n
ia
i
p
rz
y
k
ła
d
y
b
łę
d
ó
w
:
•1
. U
m
ie
ję
t
n
o
ś
c
i =
k
a
n
iu
la
c
ja
ż
y
ły
/
z
a
m
ia
n
a
s
t
r
z
y
k
a
w
e
k
i p
o
d
a
n
ie
n
ie
w
ła
ś
c
iw
e
g
o
le
k
u
.
•2
. Z
a
s
a
d
y
p
o
s
t
ę
p
o
w
a
n
ia
=
p
r
z
e
t
a
c
z
a
n
ie
p
ły
n
ó
w
p
o
d
c
z
a
s
k
r
w
a
w
ie
n
ia
ś
r
ó
d
o
p
e
r
a
c
y
jn
e
g
o
/
n
ie
s
p
r
a
w
d
z
e
n
ie
z
e
s
t
a
w
u
o
p
e
r
a
c
y
jn
e
g
o
.
•3
. W
ie
d
z
a
=
p
r
z
e
d
o
p
e
r
a
c
y
jn
a
o
c
e
n
a
c
h
o
r
e
g
o
(d
ia
g
n
o
s
t
y
k
a
)/
w
y
k
o
n
a
n
ie
z
n
ie
c
z
u
le
n
ia
p
r
z
e
w
o
d
o
w
e
g
o
w
e
w
s
t
r
z
ą
s
ie
.
•U
m
ie
ję
tn
o
ś
c
i =
s
z
y
b
k
ie
, s
p
ra
w
n
e
, a
u
to
m
a
ty
c
z
n
e
d
z
ia
ła
n
ie
. W
ie
d
z
a
=
z
d
e
c
y
d
o
w
a
n
e
, w
o
ln
e
d
z
ia
ła
n
ie
.
STRES I ZMĘCZENIE.
Czujność to wykrycie zmiany natężenia bodźca
podczas długich okresów monitorowania.
• FAKTY:
• przeciętny czas reakcji na
zmianę bodźca (u
szkolącego się w
anestezjologii) = 61sek;
• blisko 20% parametrów
niezgodnych z normą
pozostaje
niezauważonych przez
ponad 5 min.
• Brak czujności jest
przyczyną 75%
wypadków
kolejowych, ale
tylko 15%
potencjalnych
zagrożeń dla
pacjentów.
Błąd systemowy (organizacyjny) = w
obrębie procesu anestezji i relacji między
ludźmi, sprzętem i środowiskiem w
którym pracują, obejmuje warunki i
system pracy (zmęczenie, presja
produkcji, utrata kontroli nad systemem
itp.)
• Zapobieganie:
• ocena przedoperacyjna, zgoda na
znieczulenie, sprawdzanie aparatu do
znieczulenia, sprawności sprzętu, schemat
stosowania opioidów itp.,
• Zasada:
• niedomaganie („dziura”) w jednej części
systemu powinna być skompensowana
brakiem dziury w innej części systemu;
nawarstwianie się dziur = powikłanie
Błędy systemowe / organizacyjne
• Błędy występują, bo są niedomagania
systemu
• Zapobieganie błędom oznacza
zaprojektowanie bezpieczniejszego
systemu opieki
Problemy badań jakościowych (przykłady)
Medycznebłędy mogą być klasyfikowane
na 3 inne sposoby:
• błędy zaniedbania – zastosowano zbyt
mało badań i niewystarczające leczenie
• błędy „nadopieki” – ekstratesty i
leczenie nie dostarczają korzyści lecz
powodują zwiększone ryzyko
• błędy prawdziwe – błędy, których można
uniknąć i które szkodzą choremu
Niedoceniane błędy „nadopieki”
Nadużycie:
• 60% pacjentów ze zwykłym przeziębieniem
otrzymuje antybiotyki
• 16% z wszystkich badań mikrobiologicznych
wykazuje infekcje wirusowe
• 9.4% wszystkich przyjęć z zapaleniem płuc jest
błędnie zdiagnozowanych
• 16% wszystkich histerektomii nie ma
uzasadnienia
Przyczyny zgonów okołozabiegowych
wg NCEPOD,
1999.
Przyczyna
Przyczyna
liczba przypadków w procentach
liczba przypadków w procentach
Brak wiedzy
Brak wiedzy
75%
75%
Niewystarczający standard praktyki
Niewystarczający standard praktyki
30%
30%
Zła organizacja
Zła organizacja
25%
25%
Brak doświadczenia
Brak doświadczenia
24%
24%
Niedomaganie sprzętu
Niedomaganie sprzętu
1,7%
1,7%
Zmęczenie znieczulającego
Zmęczenie znieczulającego
0,002%
0,002%
Błąd systemowy / organizacyjny
• „Dziury” w systemie bezpieczeństwa
powstają jako
• - aktywne niedomagania
(spowodowane błędami ludzkimi),
• - uśpione niedomagania czyli
niedomagania, które jeszcze nie
wystąpiły, ale kiedyś mogą wystąpić
(„dziury w serze”)
jeśli wydarzy się
specyficzny układ sytuacyjny. Nie
można winić ludzi za powikłanie
wynikłe z tych niedomagań.
Problemy „risk management”
Błędy medyczne są tylko „czubkiem góry
lodowej”, objawy sugerują głębsze problemy
• To, co obserwujemy, to wyniki błędów, które
spowodowały uszczerbek na zdrowiu (1 duży,
29 małych)
• Pod wodą są te błędy, które nie spowodowały
uszczerbku na zdrowiu oraz błędy, którym
zdołano zapobiec (300 bez uszczerbku błędów)
(Heinrieich’s Ratio, 1941; stosunek 1:10)
Kto, jak, co, kogo powinien nauczać, w
jakim celu obecnie i w przyszłości?
• UCZENIE:
• czynność
polegająca na
zaznajamianiu
osoby nauczanej z
nowymi faktami,
oraz umiejętnością
wykonywania
pewnych zadań
• EDUKACJA:
• proces, którego celem jest
zmiana zachowania osoby
poddanej szkoleniu w oparciu
o doświadczenia.
Ponieważ
środowisko wpływa na
doświadczenia, dlatego
zmiana środowiska wpływa na
zmianę zachowania.
Jak redukować błędy medyczne?
• Szkolenie z uwzględnieniem
unikania błędów = zapobieganie,
rozpoznawanie, rozumienie błędów
• Rola stresu w ewolucji błędu
• przyczyny stresu =
• nie kontrolowanie procesu,
• nieprzewidywalny przebieg procesu,
• praca w zupełnie obcym środowisku
• Warunki i czas pracy (przemęczenie,
alkoholizm itp.)
Jak redukować błędy medyczne?
• Tworzenie systemu „blame-free” (szybka
identyfikacja i analiza błędów oraz równie
szybkie wprowadzanie zmian w systemie)
–
tradycyjne porównywanie pracy anestezjologa,
pilota i inżyniera w elektrowni nuklearnej
• Lotnictwo potrafiło upowszechnić przekonanie
w społeczeństwie, że błędy są nieuniknione, a
system musi mieć zdolność do ochrony przed
ich wystąpieniem
(przestrzeganie protokołów
i standardyzacja)
• Symulatory („high-fidelity platform
simulation”)
Sprawny system to nie wszystko
• Identyfikacja błędów, specjalnie tych
„pod wodą”, może być bardzo trudna
• Aby przekazać całość popełnionego
błędu, pracownik medyczny musi być
przekonany, że organizacja jego działa
prawidłowo
• Poleganie na sobie i edukacja –
prawidłowa równowaga
Kultura bezpieczeństwa i jakości
Ron Westrum, Eastern Michigan University:
• Co to jest „a safety culture?”
• Obecne „safety management thinking”
ewoluowało z dwóch myśli:
Analiza dużych powikłań
Pojawienie się bardziej odpowiedniego modelu
przyczyn powstawania wypadków
Przyszłość: tworzenie bardziej
adekwatnego modelu powstawania błędów
• “Human error” to jest zbyt proste;
• Wypadki mają złożone przyczyny
• Zawierają w sobie wiele elementów
odległych w czasie i przestrzeni od
samego zdarzenia
“Human error” może oznaczać jedynie
ostatni element w łańcuchu zdarzeń
Kilka złotych myśli
• Zapobieganie powstawaniu błędów jest
ważniejsze niż unikanie błędów
• Główna różnica między dobrym a złym
zespołem jest taka, że dobry zespół lepiej
sobie radzi z błędami
Unikanie błędów systemowych
• Widzieć systemy jako „coś, co składa się
z wielu poziomów obrony”
• Słabe punkty w tych poziomach (jak
dziury w serze)
• To są „zdarzenia które jeszcze nie
wystąpiły”, ale są stale tworzone i
identyfikowane
Kilka kolejnych „złotych myśli”
• Lepiej „zdrenować mokradło” warunków
tworzących niepożądane zdarzenia niż
zidentyfikować jedno zdarzenie w danym
czasie
• Postępowanie ma ukształtować warunki
organizacyjne poprzez wybór ludzi,
sprzętu, zasad i umiejscowienia ich w
dynamice organizacyjnej
UK
QIP
UK
QIP
2001, UK QIP
Here is Edward Bear, coming downstairs now,
bump, bump, bump, on the back of his head,
behind Christopher Robin. It is, as far as he
knows, the only way of coming downstairs, but
sometimes he feels that there really is another
way, if only he could stop bumping for a moment
and think of it.
A. A. Milne. Winniethe Pooh 1926
autor rok liczba zgony całkowicie
zgony częściowo
znieczuleń związane z
anestezją
• Beecher/Todd 1954 599,548 1:2,680 1:1,560
• Dornette/Orth 1956 63,105 1:2,477 1:1343
• Shapiro 1960 22,177 1:1,232 1: 821
• Phillips 1960 1,000 1:7,692 1:2,500
• Dripps 1961 33,224 1: 852 1: 415
• Clifton/Hotten 1963 295,640 1:6,048 1:3,955
• Memery 1965 114,866 1:3,145 1:1,082
• Gebbie 1966 129,336 1:6,158
• Minuck 1967 121,786 1:6,766 1:3,291
• Harrison 1968 177,928 1:3,068
• Marx 1973 34,145 1:1,265
• Bodlander 1975 211,130 1:14,075 1:1,703
• Harrison 1978 240,483 1:4,537
autor rok liczba zgony całkowicie
zgony częściowo
znieczuleń związane z
anestezją
• Hovi Viander 1980 338,934 1: 5,059 1:1,412
• Lunn/Mushin 1982 1,147,362 1:10,000 1: 700
• Tiret 1986 198,103 1:13,207
• Buck 1987 555,258 1:185,086
1:1,354
• Holland 1987 1: 26,000
• Chopra 1990 113,074 1: 16,250
• Pedersen 1994 200,000 1: 2,500
• Tikkanen 1995 325,585 1:66,667
• Warden/Horan 1966 1:20,000
• Arbous 2001 869,483 1:124,212 1:7,143
• Willis 2002 10,336,000 1:220,000
1:79,509
• Kawashima 2003 2,363,038 1: 47,619
Liczba 1 zgonu związanego z anestezją na 185,000
zabiegów jest trudna do udowodnienia z uwagi na zbyt
niski licznik i powszechną społeczną akceptację na tak
małe ryzyko znieczulenia.
W Polsce:
W Polsce:
P.
P.
Jałowiecki
Jałowiecki
: „niepokój budzi fakt, iż przeciętnie
: „niepokój budzi fakt, iż przeciętnie
każdy z [polskich] anestezjologów ma w karierze
każdy z [polskich] anestezjologów ma w karierze
zawodowej więcej niż jeden przypadek powikłania
zawodowej więcej niż jeden przypadek powikłania
związanego z anestezją, którego następstwem jest
związanego z anestezją, którego następstwem jest
śmierć lub trwałe inwalidztwo znieczulanego, a
śmierć lub trwałe inwalidztwo znieczulanego, a
szacunkowy wskaźnik liczby zgonów z przyczyn
szacunkowy wskaźnik liczby zgonów z przyczyn
anestezjologicznych jest wysoki i wynosi 1,47 :
anestezjologicznych jest wysoki i wynosi 1,47 :
10,000 przeprowadzonych znieczuleń”.
10,000 przeprowadzonych znieczuleń”.
Wg
Wg
Jałowiecki
Jałowiecki
P: „
P: „
Aktualny stan bezpieczeństwa znieczulenia w
Aktualny stan bezpieczeństwa znieczulenia w
Polsce”, Katowice 2000.
Polsce”, Katowice 2000.
autor rok liczba znieczuleń
śmiertelność pooperacyjna
• Memery 1965 69,291 1: 387 USA, Ma
• Marx 1973 34,145 1: 53 USA, NY
• Bodlander 1975 211,130 1: 517 Australia
• Harrison 1978 240,483 1: 98 Afryka Płd
• HoviViander 1980 338,934 1: 541 Finlandia
• Pit-Miller 1989 129,107 1: 694 Puerto Rico
• Pedersen 1990 7,036 1:730 Dania
• Warden 1994 zgłoszenia 1:2,326 Australia
• Coetzee/Toit 1996 94,945 1: 840 Afryka Płd
• McKenzie 1996 34,553 1: 388 Szkocja
• Eagle/Davis 1997 84,000 1: 168 Australia
• Lagasse 2002 184,472 1: 532 USA
4 kategorie analizy bezpieczeństwa
okołooperacyjnego
• 1. Ogólna śmiertelność śród- i pooperacyjna
• od 1:53 do 1:5,417 znieczuleń
• 2. Śmiertelność częściowo związana z
anestezją
• od 1:1,388 do 1:85,708 znieczuleń
• 3. Śmiertelność całkowicie związana z
anestezją
• od 1:6,795 do 1:200,200 znieczuleń
• 4. Śmiertelność związana z anestezją, której
można było zapobiec
• od 1:1,707 do 1:48,748
• Wg Lagasse RS: Anesthesiology 2002; 97:1609-1617.
Śmiertelność śród- i pooperacyjna wg
ASA
wg Lagasse RS Anesthesiology 2002; 97:1609-1617
• ASA 1 – 0:8,210 (szpitale poza miastem)
• 1:8,756 (miasta)
• ASA 2 - 1:7,812 (szpitale poza miastem)
• 1: 3,084 (miasta)
• ASA 3 - 1: 1,360 (szpitale poza miastem)
• 1: 644 (miasta)
• ASA 4 - 1: 87 (szpitale poza miastem)
• 1: 135 (miasta)
• ASA 5 - 1: 3,8 (szpitale poza miastem)
• 1: 5,1 (miasta)
Zgony związane z anestezją (ocena typu
peer review)
•
szpitale miejskie poza miastem
• Błąd ludzki 4,7% zgonów 2,6% zgonów
• Zgony częściowo związane z anestezją
• 1:13,332 1:12,641
• dla ASA 1 i 2 1: 126,711
• ASA 1 0: 35,025 0: 8,210
• ASA 2 1: 22,617 0:15,625
• ASA 3 1: 17,073 1: 5,438
• ASA 4 1: 1,514 0: 2,939
• ASA 5 0: 440 1: 273
Porównanie wyników pracy
Vacantiego (1970) i Lagasse’a (2002)
wg Vacanti C, Van Houten R, Hill R Anesth Analg
1970;19:564-566
Lagasse RS Anesthesiology 2002;97:1609-1617.
• Vacanti
• (śmiertelność
okołooperacyjna
) ASA 1 –
1:1,179
• ASA 5 – 1: 11
• ogólna 1: 517
• Lagasse
• (śmiertelność
okołooperacyjna
)
• ASA 1 – 1:10,809
ASA 5 – 1: 4,5
• ogólna 1: 532
„ If there were only one monitor”
Wendell C. Stevens; Dept of Anesthesiology, Oregon Health
Science University, Portland, Oregon USA; 2002.
• „There is no reason to practice anesthesia with only
one monitor, but there is reason to limit one’s
observation of monitors that may distract attention
from the patient and the surgical procedure”.
• To anesthesia residents:
• „ You can bea much better anesthesiologist than I
will ever bebecause you have learned how to apply all
the new gadgets. You can know much more about
your patients than I ever did. But I know you won’t be
better.