BEZPIECZNE

ZNIECZULENIE

GENEZA IDEI

Krzysztof Zając

Katedra Anestezjologii

Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego w

Krakowie

Powikłania i zgony

• Zgony okołozabiegowe, w tym zgony związane

z anestezją, są coraz większą rzadkością (?).

• W przeciwieństwie do zgonu, definicja

powikłania jest dyskusyjna i nie zależy tylko
od merytorycznej strony zagadnienia (czysto
medycznej), ale i organizacji opieki
zdrowotnej w danym kraju.

• Odzwierciedleniem powikłania jest

przedłużony pobyt w szpitalu; urzędowa
dokumentacja zależy od sposobu opłacania
przez organizację finansującą opiekę
zdrowotną (czas pobytu chorego w szpitalu
lub wykonane procedury lub inny sposób).

1

Powikłania były odnotowywane

od najwcześniejszych lat

• Pierwszy, udokumentowany przypadek

śmiertelnego powikłania związanego z
anestezją odnotowano 28 stycznia 1848r
w Winlayton w Anglii;

• raport z przeprowadzonego dochodzenia

wykazał, że przyczyną zgonu
kilkunastoletniej Hannah Greener było
przedawkowanie chloroformu, podanego
przez dr Meggisona do operacji
usunięcia paznokcia

Brytyjski chirurg, E.H. Grooves usiłował

zorganizować systematyczny zbiór opisów

dużych operacji, które wykonano w

jednym roku.

•

Najistotniejszym pomysłem Groovesa był
sześciopunktowy program rejestracji
powikłań pooperacyjnych i
monitorowania jakości praktyki
medycznej. Niedoceniona wówczas (1908
rok) nowoczesność poglądów stworzyła
podwalinę pod dzisiejszą ocenę
bezpieczeństwa i jakości

1. centralna organizacja (central authority),

powinna

zajmować

się

zbieraniem

i

publikowaniem statystyki

2. komitet organizacyjny (organizing committee)

powinien

zająć

się

nazewnictwem

oraz

rejestracją danych

3. stworzenie jednolitego systemu nazewnictwa

(uniform system of nomenclature) powinno

objąć

klasyfikację

chorób

i

procedur

medycznych

4. rejestracja wyników leczenia (late outcome

recording)

jest

ważna

szczególnie

dla

pacjentów z chorobą nowotworową

5. dokumentacja danych (recording of data)

powinna być prowadzona w każdym szpitalu

6. coroczne porównywanie statystyki (annual

reporting

of

combined

figures)

między

szpitalami.

Dwa lata po ukazaniu się artykułu w British

Medical Journal, Groovesa odwiedził Ernest

Codman, uważany powszechnie za „ojca”

współczesnych koncepcji oceny jakości w

praktyce klinicznej.

• Wraz z innym chirurgiem, Abrahamem

Flexnerem, wskazali na konieczność
standaryzacji i dokumentacji, co powinno
umożliwić porównywanie jakości usług w
szpitalach.

• Program Codmana i Flexnera zyskał

powszechną aprobatę środowiska i doprowadził
do założenia Programu Standaryzacji Szpitali
(Hospital Standardization Program) w USA.

Pierwszy raport ogłoszony w 1919r był tak

szokujący, że został uroczyście spalony przez

delegatów American College of Surgeons w

kominku Waldorf Astoria Hotel w Nowym

Jorku. 603 spośród 692 ponad stułóżkowych

szpitali amerykańskich nie spełniło

oczekiwanych standardów usług medycznych

• Fakt ten zmusił środowisko chirurgów do uznania

minimalnego standardu usług („a minimum

standard approach”), choć pociągnęło to za sobą

kontrole dokumentacji medycznych i publikacje

list szpitali spełniających standardy. System ten

przetrwał do 1951r, kiedy to powołano centralną

jednostkę akredytacyjną, wówczas JCAH (Joint

Commission of Accreditation of Hospitals),

później JCAHO (Joint Commission on the

Accreditation of Healthcare Organizations).

Kierunek: bezpieczeństwo

• Wpływ na ewolucję programową miały:

• zdobycze techniczne i naukowe,

• „kryzys etyczno-prawny”, dotyczący

niewłaściwego postępowania lekarskiego,

• nacisk instytucji finansujących opiekę

zdrowotną na ograniczenie kosztów

leczenia,

• oczekiwania społeczeństw na

bezpieczeństwo, jakość i końcowe efekty

leczenia, które muszą być powszechnie

aprobowane na danym etapie rozwoju kraju.

Kierunek: bezpieczeństwo

Inne przyczyny:

• Wiele gałęzi przemysłu zredukowało

liczbę błędów w sposób dramatyczny,
więc istniały już modele i narzędzia;

• Gwałtowna zmiana i przemodelowanie

systemu opieki zdrowotnej niesie z sobą
zagrożenia.

Monitorowanie

Monitorowanie określane jest jako
stałe lub powtarzalne obserwacje i /
lub pomiary pacjenta, jego
fizjologicznych czynności i sprzętu
podpierającego funkcje życiowe
pacjenta, przeprowadzane w celu
ułatwienia dokonania wyboru
postępowania oraz czasu i oceny
dokonanej interwencji leczniczej

.

Założenia, które powinien

spełniać system monitorowania

pacjenta

:

Keep it simple, keep it safe

• 1). Celowość:
• a)

monitorowanie

parametru

fizjologicznego w ten sposób, aby

zmiana

patologiczna

została

natychmiast rozpoznana;

• b) monitorowanie tylko potencjalnego

parametru patofizjologicznego, np.

uniesienie odcinka ST w ekg;

• c). brak dwuznaczności w odczycie

parametru

lub

brak

zależności

odczytu od umieszczenia monitora.

2). Precyzja (różnica pomiędzy wartością

zmierzoną a prawdziwą) i powtarzalność

(zdolność do powtarzania i utrzymania

precyzji pomiarów

)

• 3). Czas zauważenia zmiany przez

monitor jest ważny w zależności od

prędkości zmian mierzonego parametru;

aby ocenić szybkie zmiany parametru,

trzeba równie szybkiej reakcji monitora.

• 4). Częstość pomiarów zależy od rodzaju

monitora, część z nich odczytuje zmianę

na bieżąco, część dokonuje odczytu

okazjonalnie. Przykładem są

bezpośrednie i pośrednie pomiary

ciśnienia krwi.

5). Artefakty. Znajomość zasady działania

monitora potwierdza rozpoznawanie

artefaktów (czyli niezgodności pomiędzy

pokazywaną wartością a stanem

klinicznym), np. podawania podwójnej

liczby tętna przez ekg wskutek dodawania

powiększonych załamków P do zespołów

QRS.

• 6). Złożoność monitorów i systemów

monitorujących. Choć więcej monitorów

daje pacjentowi większe bezpieczeństwo,

to jednak z powszechnej praktyki

wiadomo, że scalanie danych częściej

komplikuje niż rozwiązuje problem;

jednym ze sposobów jest odrzucanie

każdej informacji, która nie wnosi

niczego istotnego do danego przypadku.

7). Dokumentacja. Wydruk każdego

urządzenia monitorującego (jeśli takie

mamy do dyspozycji) będzie zawierał

odczyty rzeczywiste i artefakty;

znaczenie automatycznych zbiorowych

danych wymaga krytycznej analizy.

• 8). Monitorowanie zastępcze. Monitory

często dostarczają danych, które nie

bezpośrednio odczytują żądany parametr

fizjologiczny

(np.

o

objętości

wewnątrznaczyniowej

wnioskujemy

z

pomiarów ciśnień), dlatego należy wiedzieć

czy

zmierzona

wartość

odzwierciedla

rzeczywistość czy tylko jest pośrednikiem w

pomiarze,

do

którego

nie

mamy

odpowiedniego narzędzia.

9). Powikłania monitorowania: a) urazowość

spowodowana inwazyjnością monitorowania; b)

psychologiczny stres dla chorego wynikający z

niepokojących go alarmów; c) rozpraszanie

uwagi, czyli anestezjolog jest bardziej skupiony

na monitorze niż na chorym; d) pomiary

artefaktów powodują błędne decyzje kliniczne

lub tylko rozproszenie jego uwagi; e) koszty

finansowe i czasowe.

• 10). Użyteczność i korzyści z monitorowania.

Użyteczny monitor to taki, który dostarcza pożądanych
informacji o dużej wartości klinicznej; do mniej
użytecznych możemy zaliczyć te urządzenia, które
jedynie potwierdzają problemy odczytane prostszą
metodą, oraz te, które dostarczają wprawdzie dalszych
informacji o poznanym problemie, ale te poszerzone
dane nie wpłyną na nasze postępowanie kliniczne.

Wyniki analiz śmiertelności okołooperacyjnej, w tym
związanej z anestezją, doprowadziły do rozpoznania
głównych czynników ryzyka i stworzenia standardów
postępowania anestezjologicznego wymuszających
bezpieczeństwo pacjenta w okresie okołooperacyjnym.

• W 1982r w

Wielkiej Brytanii,

a na mniejszą skalę

w Francji,

powołano

ogólnokrajową

komisję ekspertów

d/s. Zgonów

okołooperacyjnych

(NCEPOD)

• Od 1985r w USA podobny profil

działania ma ASACCP

(American

Society of Anesthesiologists’ Committee on
Professional Liability’s Closed Claims Project).

• To prospektywne studium

analizuje roszczenia względem
anestezjologów, rodzaje powikłań
i wypracowuje strategie
postępowania prewencyjnego

Techniki epidemiologiczne, na których oparły się
współczesne „działania jakościowe” w anestezjologii:



Badania retrospektywne: tanie, łatwe i niezbyt

czasochłonne; polegają na dokonywaniu

usystematyzowanego wglądu w możliwy związek

przyczynowy pomiędzy zidentyfikowanym czynnikiem

etiologicznym a powikłaniem;



Wady: braki w dokumentacji medycznej jako

podstawowym źródle danych; chęć dotarcia do

wyników za wszelką cenę (wybór tych szpitali, które

donoszą o danych powikłaniach);



Niedokładności eliminuje metaanaliza (evidence-

basedmedicine).

Badania prospektywne:



Najlepsze w wykrywaniu czynników ryzyka

okołozabiegowego, choć są kosztowne i

skomplikowane, gdyż wymagają dużej liczby

przypadków (przy poszukiwaniu niskich wskaźników

jak śmiertelność związana z anestezją) i

wieloośrodkowej, nie zawsze harmonijnej współpracy

oraz precyzyjnego zaplanowania badania i

wypracowania wstępnych hipotez;



Błąd może powstać podczas procesu obserwacji, gdyż

nieodpowiednio przeszkolony personel zbierający

informacje, może nie zaobserwować, nie rozpoznać lub

nie zapisać wydarzenia;

ulepszenie: occurrence

screening = włączenie do obserwacji wszystkich

pacjentów i notowanie każdego powikłania, czyli

uniknięcie błędu obserwacji i braku danych

Opis przypadków:

na tej podstawie nie można ustalić

częstości występowania zjawiska, gdyż nieznany jest
mianownik. Ta metoda posłużyła do poznania wielu
jednostek chorobowych, np. Denborough i Lovell opisali
przypadek hipertermii złośliwej po podaniu środków
znieczulających.



Doniesienia z firm ubezpieczeniowych: współcześnie

najczęstsza podstawa danych o powikłaniach w

anestezjologii na Zachodzie; w tej metodzie również

nieznany jest mianownik (chyba że jest to liczba

ubezpieczonych lekarzy);



Obecnie 3 główne przyczyny roszczeń wobec

anestezjologów w USA to: zgony (22%, mimo że

znieczulenie mogło być jedną z kilku przyczyn),

uszkodzenia nerwów obwodowych i ośrodkowego

układu nerwowego (9%) i wzroku (3%).

Analiza zdarzeń krytycznych („critical incident studies”).





Prosta i porównywalna między ośrodkami metoda

Prosta i porównywalna między ośrodkami metoda

analizy zachowania ludzkiego w czasie wykonywania

analizy zachowania ludzkiego w czasie wykonywania

ważnego procesu, omijająca groźbę karania sprawcy;

ważnego procesu, omijająca groźbę karania sprawcy;





Odpowiednio przeszkolony personel ma obserwować

Odpowiednio przeszkolony personel ma obserwować

zachowanie i postępowanie lekarza podczas jego pracy

zachowanie i postępowanie lekarza podczas jego pracy

i notować te zdarzenia, które potencjalnie mogły by

i notować te zdarzenia, które potencjalnie mogły by

doprowadzić do powikłania

doprowadzić do powikłania

(

(

critical incident

critical incident

= błąd

= błąd

człowieka lub niedomaganie sprzętu, które mogą

człowieka lub niedomaganie sprzętu, które mogą

doprowadzić lub doprowadzają do powikłania, czyli w

doprowadzić lub doprowadzają do powikłania, czyli w

najlepszym przypadku przedłużonego pobytu w

najlepszym przypadku przedłużonego pobytu w

szpitalu a w najgorszym zgonu).

szpitalu a w najgorszym zgonu).

Analiza zdarzeń krytycznych:





Metoda ta stosowana od 1941r w lotnictwie przy

Metoda ta stosowana od 1941r w lotnictwie przy

doborze pilotów, została zastosowana w anestezji po

doborze pilotów, została zastosowana w anestezji po

raz pierwszy w 1971r przez

raz pierwszy w 1971r przez

Bluma

Bluma

(dzięki temu

(dzięki temu

badaniu wprowadzono ergonomiczne obudowy do

badaniu wprowadzono ergonomiczne obudowy do

aparatów do znieczulenia);

aparatów do znieczulenia);





Prowadzone obserwacje wykazały (

Prowadzone obserwacje wykazały (

Cooper

Cooper

,

,

Williamson

Williamson

,

,

Austrlasian Incident Monitoring Study

Austrlasian Incident Monitoring Study

),

),

że większości powikłań można było zapobiec, a ich

że większości powikłań można było zapobiec, a ich

przyczyną w prawie 80% był błąd ludzki (braki w

przyczyną w prawie 80% był błąd ludzki (braki w

wiedzy, czujności, wyszkoleniu, organizacji), a w

wiedzy, czujności, wyszkoleniu, organizacji), a w

kilkunastu procentach niedomagania sprzętu.

kilkunastu procentach niedomagania sprzętu.

Analiza zdarzeń krytycznych:



Udowodniono, że wiele powikłań miało swe źródło w

rozłączeniu się części oddechowej pacjenta i aparatu

(dlatego obecnie nie ma aparatu do znieczulenia bez

urządzenia alarmującego spadek ciśnienia w

obwodzie oddechopwym),

niezauważonym spadku

przepływu tlenu

(analizator stężenia tlenu z alarmem,

monitorowanie wdechowe i wydechowe wszystkich

gazów z tlenem na czele),

pomyłkowym podaniu

innych leków

(firmowe naklejki z rzucającym się w

oczy logo leku na strzykawkach)

lub braku czujności

(alarmy dźwiękowe nastawione na górną i dolną

granicę parametrów fizjologicznych oraz stała

obecność anestezjologa przy pacjencie są

obligatoryjne).

Zgłaszanie nieprawidłowości (incident
reporting)



Jest to metoda identyfikacji krytycznych
zdarzeń;



W większości przypadków incidence
reportingogranicza się do tych zdarzeń,
które doprowadziły do niepożądanego
efektu

Incidence reporting – ten system najlepiej
rozwinął się w Australii





Dobrowolne zgłaszanie na anonimowej liście

Dobrowolne zgłaszanie na anonimowej liście

(wada:

(wada:

częstość zgłaszania ok. 6%)

częstość zgłaszania ok. 6%)





Obowiązkowe zgłaszanie

Obowiązkowe zgłaszanie

(niesie z sobą ryzyko

(niesie z sobą ryzyko

trudności dotarcia do prawdziwych przyczyn

trudności dotarcia do prawdziwych przyczyn

powikłań)

powikłań)





Odpowiedzi na dychotomicznie skonstruowane

Odpowiedzi na dychotomicznie skonstruowane

pytania: tak / nie (kwestionariusz

pytania: tak / nie (kwestionariusz

Posnera

Posnera

)

)





Zgłaszanie potencjalnie groźnych zdarzeń, które

Zgłaszanie potencjalnie groźnych zdarzeń, które

jedynie zmniejszyły margines bezpieczeństwa, bez

jedynie zmniejszyły margines bezpieczeństwa, bez

spowodowania trwałych następstw (wg JB

spowodowania trwałych następstw (wg JB

Coopera

Coopera

)

)

Światowym liderem w propagowaniu parametrów
praktyki nadal pozostaje ASA. Bezpośrednim
bodźcem był dobrze oparty na rzeczywistości
pogląd, że korzystniej jest dla świata lekarskiego i
pacjentów, jeśli lekarze wyprzedzą osoby spoza
profesjonalnego kręgu medycznego w tworzeniu
wytycznych i zaleceń

• W 1986r w USA powołano The National

Practitioner Data Bank w wyniku rozporządzenia
Ministra Zdrowia (Health Care Quality
Improvement Act), który jest bazą danych
wszelkich roszczeń pacjentów i ich rodzin lub
oficjalnie zgłaszanych powikłań

Aktualną listę parametrów praktyk
anestezjologicznych wg ASA można przeglądnąć na
stronie internetowej:

http://www.asahq.org

• Przyjęte przez ASA po raz pierwszy w 1986r

Harvard Medical School’s Anaesthesia Practice
Standards(kryteria monitorowania pacjenta
podczas znieczulenia, standardy opieki przed i
po znieczuleniu) miały olbrzymi wpływ na
bezpieczeństwo pacjentów w okresie
okołooperacyjnym na całym świecie, w tym w
Polsce.

Poza podstawowymi standardami zachowania

warunków bezpieczeństwa, są lokalne standardy

szpitalne, które muszą być jasno sprecyzowane i

bezwzględnie przestrzegane.

• Wieloletnie badania epidemiologiczne w

anestezjologii wykazały, że większość zgonów,
których można było uniknąć, wystąpiła nie
dlatego, że poziom leczenia był
niewystarczający, ale z powodów różnego
rodzaju błędów

(np. organizacyjnych,

technicznych, osądu itp.)

Od wielu lat w praktyce klinicznej stosuje się różne
systemy oceny ryzyka operacyjnego (patrz
www.sfar.org)





A). Kwantyfikacja ryzyka = wyodrębnienie

A). Kwantyfikacja ryzyka = wyodrębnienie

poznanych biologicznych elementów zagrożenia i

poznanych biologicznych elementów zagrożenia i

zastąpienie ich liczbami ( punktami) wraz z

zastąpienie ich liczbami ( punktami) wraz z

odpowiednim działaniem matematycznym;

odpowiednim działaniem matematycznym;





B). Stratyfikacja ryzyka = rozdział chorych do

B). Stratyfikacja ryzyka = rozdział chorych do

odpowiednich grup ryzyka;

odpowiednich grup ryzyka;





Przykład: intensywna terapia = zestawienie

Przykład: intensywna terapia = zestawienie

punktów oceny stanu chorego (np. APACHE

punktów oceny stanu chorego (np. APACHE

acute

acute

physiology and chronic health evaluation

physiology and chronic health evaluation

) z punktami

) z punktami

oceniającymi intensywność i adekwatność leczenia

oceniającymi intensywność i adekwatność leczenia

(np. TISS

(np. TISS

therapeutic intervention scoring

therapeutic intervention scoring

system

system

)

)

Przykład zależności rokowania przeżycia chorego od
liczby niewydolnych organów (wynik końcowy

wg Ebell

MH: Evidence-Based Diagnosis. A Handbook of Clinical Prediction Rules,
SpringerNew York 2001; 126.-





Liczba niewydolnych procent pacjentów,

Liczba niewydolnych procent pacjentów,

prawdopodobieństwo

prawdopodobieństwo





organów: którzy przeżyli

organów: którzy przeżyli

przeżycia

przeżycia





0

0

97%

97%

13,5

13,5





1

1

90%

90%

3,4

3,4





2

2

83%

83%

1,8

1,8





3

3

68%

68%

0,8

0,8





4

4

35%

35%

0,2

0,2





5

5

24%

24%

0,1

0,1





6

6

6%

6%

0,03

0,03





7

7

0%

0%

0

0

Ocurrence screening



Ta metoda polega na identyfikacji częstości
występowania pewnych zdarzeń

(np.

nieplanowanych mechanicznych wentylacji po
znieczuleniu),



Np. JCAHO usiłowało dokonać standaryzacji tej
metody kontroli bezpieczeństwa leczenia poprzez
wyznaczenie pewnych wskaźników

(np. zgon w

ciągu 48 godz. po znieczuleniu, NZK, neuropatia
obwodowa, zawał serca w okresie
okołooperacyjnym, zator itp.)

w drugiej połowie

lat 1990-tych

Ocurrence screening



Selekcja wskaźników

ma tę niedogodność,

że częstość ich

występowania jest

niska i nie zawsze

koreluje z

postępowaniem

anestezjologicznym,



Pojedyncze

zdarzenia

„pogarszają

statystykę”





Jest możliwe, że

Jest możliwe, że

niezależnie od

niezależnie od

ścisłego

ścisłego

przestrzegania

przestrzegania

standardów praktyki

standardów praktyki

można doświadczyć

można doświadczyć

niepożądanych

niepożądanych

krytycznych zdarzeń

krytycznych zdarzeń

Peer review



Jest to praktyka oceny danego usługodawcy

dokonana przez innego usługodawcę,



Dokonujący oceny powinien wskazać przyczynę

wystąpienia zdarzenia i błąd systemu leczenia,



Złożoność praktyki wymaga analizy dokonanej

przez „równowieśnika zawodowego”,



Wadą tej metody jest niechęć ocenianych do

dostarczenia wszystkich danych, rywalizacja

zawodowa uczestników kontroli jakości i względy

prawne

Peer review



Hierarchiczność jest

głęboko zakodowana w

dominującym w naszym

kraju sposobie myślenia



Wciąż rozpowszechnione

jest mniemanie, iż

właściwym narzędziem

dla oceny jakości działań

medycznych jest nadzór

specjalistyczny, czyli

ocena dokonywana przez

fachowca „wyższego

stopnia”



Z obserwacji

wiadomo, że system

ten nie odgrywa

istotnej roli w

kształtowaniu

poziomu uprawianej

medycyny



Partnerska relacja

typu peer reviewma

znaczenie w

środowisku lekarzy

pracujących w

małych grupach

Peer review = ocena kompetencji / wiedzy





Należy badać trendy odchyleń od normy i różnice

Należy badać trendy odchyleń od normy i różnice

między oczekiwanymi a obserwowanymi

między oczekiwanymi a obserwowanymi

wynikami leczenia, a nie pojedyncze powikłania

wynikami leczenia, a nie pojedyncze powikłania





W zespole: liczba poważnych błędów /rok / osobę

W zespole: liczba poważnych błędów /rok / osobę





Sprawdzający są sędziami nie zawsze

Sprawdzający są sędziami nie zawsze

obiektywnymi (

obiektywnymi (

gdy powikłanie jest czasowe

gdy powikłanie jest czasowe

–

–

„postępowanie było prawidłowe”, gdy są trwałe

„postępowanie było prawidłowe”, gdy są trwałe

następstwa

następstwa

–

–

„postępowanie było nieprawidłowe”)

„postępowanie było nieprawidłowe”)





Z punktu widzenia pacjenta lekarze nie będą

Z punktu widzenia pacjenta lekarze nie będą

świadczyć przeciwko sobie

świadczyć przeciwko sobie

EBM (evidence based medicine)





EBM to sposób praktykowania medycyny

EBM to sposób praktykowania medycyny

pozwalający na integrację 3 elementów:

pozwalający na integrację 3 elementów:





a). Danych naukowych opartych na wynikach

a). Danych naukowych opartych na wynikach

wiarygodnych i aktualnych badań przeprowadzonych

wiarygodnych i aktualnych badań przeprowadzonych

zgodnie z określoną metodyką,

zgodnie z określoną metodyką,





b). Profesjonalizmu uwzględniającego umiejętności

b). Profesjonalizmu uwzględniającego umiejętności

kliniczne i nabyte doświadczenie zawodowe,

kliniczne i nabyte doświadczenie zawodowe,

uznawane wartości i oczekiwania związane z

uznawane wartości i oczekiwania związane z

procesem diagnostyczno

procesem diagnostyczno

–

–

leczniczym,

leczniczym,





c). Preferencje pacjenta uwzględniające uznawane

c). Preferencje pacjenta uwzględniające uznawane

przez niego obawy, oczekiwania i wartości.

przez niego obawy, oczekiwania i wartości.





Sackett

Sackett

DL,

DL,

Straus

Straus

SE,

SE,

Richardson

Richardson

WS et al., 1999

WS et al., 1999

EBM



Jeśli uda się zintegrować te 3 elementy, to lekarze i
pacjenci tworzą „coś w rodzaju porozumienia na
rzecz osiągania najlepszych wyników leczenia”



Idea nie jest nowa (np. P. Louisodrzucił
stanowisko lansowane przez XIXw. autorytety
zalecające upust krwi w przypadku cholery i oparł
się na systematycznym procesie obserwacji
pacjentów poddanych różnym procedurom)



Zasady EBM zostały zebrane w 1992r przez grupę
Gordona Guyatta z McMaster University
(Kanada)

EBM (tylko możliwa w epoce internetu)

Gwałtowny rozwój EBM wynika z 4 podstawowych

faktów:

1.

Codziennej potrzeby uzyskania wiarygodnej
informacji,

2.

Tradycyjne źródła mijają się z oczekiwaniami
gdyż są

przestarzałe (podręczniki), często dalekie

od prawdy (eksperci), nieefektywne (programy
szkolenia medycznego), podane w zbyt obszernej
formie lub pochodzą z niewiarygodnych źródeł
(czasopisma medyczne)

EBM



3. Z upływem czasu każdy z nas obserwuje coraz
większą dysproporcję pomiędzy

umiejętnościami

diagnozowania i wnioskowania klinicznego

(wzrastającymi wraz z doświadczeniem zawodowym)

a

posiadaniem i wykorzystywaniem w praktyce

najlepszej aktualnej wiedzy medycznej

(stale

ulegającym zmniejszeniu)



4. Przeciętny lekarz na czytanie i

ocenę

literatury

fachowej poświęca niewiele czasu tygodniowo

Zastosowanie EBM w praktyce (różnice
kulturowe)



Nawet najlepsza literatura na temat korzyści

przeszczepu serca nie zmieni faktu, że w Japonii

przeszczepy ludzkich narządów właściwie nie istnieją.



Zgodnie z prawem japońskim śmierć można orzec

jedynie w przypadku definitywnego zatrzymania

krążenia;



W tych warunkach pobieranie narządów do

przeszczepu jest już praktycznie niemożliwe.



Nie umniejszając roli pozamedycznych

uwarunkowań, należy podkreślić, że bez

wiarygodnej informacji (EBM) proces

podejmowania decyzji klinicznych jest praktycznie

niemożliwy.

Value – based anaesthesia care



Value = Quality / Cost



Lepsza jakość nie zawsze znaczy wyższe koszty



Rzeczywistość to: value-based anaesthesia care,

neologizm oparty na fakcie, że 25% działań

anestezjologów jest ponadplanowych

Naylor CD; N

Engl J Med. 1998



Obecnie koszty opieki zdrowotnej można obniżyć

przez

racjonowanie opieki zdrowotnej

lub

racjonalizację opieki zdrowotnej

(wybór

właściwej technologii leczenia włącznie z

postępowaniem medycznym, systemem

podpierającym i organizacyjnym)

Wskaźniki (indicators). Ponieważ jakość całego,
skomplikowanego procesu leczenia nie może być
mierzona bezpośrednio, dlatego zastępczo
wprowadza się wskaźniki, które są wglądem
mierzącym przebieg procesu





Wskaźnikami są najczęściej krótkie, wybrane,

Wskaźnikami są najczęściej krótkie, wybrane,

ważne i często wykonywane procesy spośród

ważne i często wykonywane procesy spośród

całości leczenia, w których np. czas i

całości leczenia, w których np. czas i

komunikacja są istotne

komunikacja są istotne

(częstość infekcji, czas

(częstość infekcji, czas

od przyjęcia zgłoszenia o NZK do zastosowania

od przyjęcia zgłoszenia o NZK do zastosowania

defibrylacji, nieplanowana wentylacja

defibrylacji, nieplanowana wentylacja

mechaniczna itp.)

mechaniczna itp.)

i mają funkcję alarmu.

i mają funkcję alarmu.

Im więcej wskaźników – tym pełniejszy obraz jakości
procesu!
Działalność szpitala można pokryć siecią wskaźników
– wówczas szpitale będą mogły być porównywane
między sobą (benchmarking).





Standardy = absolutne minimum wymagane w opiece nad

Standardy = absolutne minimum wymagane w opiece nad

pacjentem

pacjentem

(np. Basic

(np. Basic

Standards

Standards

for

for

Postanesthesia Care

Postanesthesia Care

,

,

Standards

Standards

for Basic

for Basic

Anesthetic Monitoring

Anesthetic Monitoring

)

)





Standardy mogą być prawno

Standardy mogą być prawno

-

-

medyczne, postępowania

medyczne, postępowania

klinicznego, mierzące parametry

klinicznego, mierzące parametry





Lekarze widzą w standardach narzędzie erozji ich autonomii

Lekarze widzą w standardach narzędzie erozji ich autonomii

przez presję ekonomiczną lub nacisk polityków. Ważne jest,

przez presję ekonomiczną lub nacisk polityków. Ważne jest,

aby towarzystwa specjalistyczne wyprzedziły rządowe

aby towarzystwa specjalistyczne wyprzedziły rządowe

organizacje w narzucaniu lekarzom standardów przez osoby

organizacje w narzucaniu lekarzom standardów przez osoby

spoza kręgu medycznego

spoza kręgu medycznego

Zalecenia (guidelines)= systematycznie
uaktualniane stanowisko np. środowiska
zawodowego, aby pomóc lekarzowi w specyficznej
sytuacji





Zalecenia pozwalają na odstępstwa i modyfikacje

Zalecenia pozwalają na odstępstwa i modyfikacje





Zalecenia mogą występować w postaci

Zalecenia mogą występować w postaci

ogólnych

ogólnych

zasad postępowania z niewielką ilością szczegółów

zasad postępowania z niewielką ilością szczegółów

(

(

precepts

precepts

),

),

wyznaczania granic właściwej opieki

wyznaczania granic właściwej opieki

(

(

boundaries

boundaries

)

)

lub szczegółowego drzewa

lub szczegółowego drzewa

decyzyjnego

decyzyjnego

(

(

algorithms

algorithms

)

)





Zalecenia, podobnie jak standardy, ograniczają

Zalecenia, podobnie jak standardy, ograniczają

autonomię leczenia, nie ośmielają do stosowania

autonomię leczenia, nie ośmielają do stosowania

innych, równie może wartościowych metod.

innych, równie może wartościowych metod.

Zalecenia wraz z planem opieki

(critical

pathways)

chronią lekarza przed następstwami

prawnymi





Przykłady zaleceń:

Przykłady zaleceń:

postępowania w anestezji

postępowania w anestezji

położniczej, 1999; leczenia bólu nowotworowego,

położniczej, 1999; leczenia bólu nowotworowego,

1996; terapii krwią i preparatami

1996; terapii krwią i preparatami

krwiopochodnymi, 1996 itp.

krwiopochodnymi, 1996 itp.





Stanowisko

Stanowisko

(

(

statement

statement

)

)

np. w sprawie

np. w sprawie

inwazyjnego monitorowania w anestezjologii

inwazyjnego monitorowania w anestezjologii

lub stosowania

lub stosowania

drotrecoginu

drotrecoginu

(

(

xigris

xigris

).

).

Błędy w medycynie się zdarzają

pomimo podejmowanych

przeciwdziałań

• Ocena dotyczy:

• 1. Częstości występowania
• 2. Przyczyn
• 3. Strategii postępowania w celu ich

redukcji

• Błąd to niezamierzone działanie (lub

jego brak) albo takie działanie, którego
cel jest różny od zamierzonego efektu.

Idea zgłaszania (i liczenia) błędów

istniała w przemyśle od końca lat 40-

tych; w lotnictwie w latach 70-tych

powszechny był poufny system

zgłaszania błędów (bez szukania

winowajcy).

• W anestezjologii

wprowadzono tę

metodę w końcu lat

70-tych

(J.Cooper)

• Metoda ta stymuluje

dyskusje na

poziomie lokalnym

(audyt)

lub

ogólnonarodowym

(np. NCEPOD)

• System zgłaszania:
• identyfikuje błędy,
• jest sprawny w 5-

96%

(brak

prawdziwej

poufności,

ukrywanie błędów)

,

• wciąż brakuje

„kultury poufności i

nie obwiniania

osób”

Czy można udoskonalić „czynnik ludzki?”

• Ulepszenie fizycznych i przestrzennych

uwarunkowań w celu zmniejszenia częstości
powstawania pomyłek

• Przykład: Jeff Cooper’s “critical incident

analyses of anesthesia mishaps” doprowadziły
do zaprojektowania lepszych aparatów do
znieczulenia i lepszego środowiska, w którym
pracują anestezjolodzy.

Presja produkcji (productivity pressure)

= łamanie zasad bezpieczeństwa dla

ominięcia „niewygody pacjenta i

operującego”;

coraz bardziej popularna

chirurgia jednego dnia.

• Brak protokołów

i/lub standardów

procesu i sprzętu

• Nadmiar = wybór

ważniejszych i

wygodniejszych

protokołów /

standardów /

zaleceń

• Tylko te protokoły,

które uzyskują
powszechną
akceptację stają
się standardami
praktyki klinicznej

Jak dochodzi do błędu medycznego?

• Duże rozbieżności w ocenie liczby

popełnionych błędów medycznych:

• Np. w USA przyjmuje się, że błędy zabijają

44,000 do 100,000 pacjentów rocznie (!) =

ósma przyczyna śmiertelności w szpitalach

wg Spencer FC J Am Coll Surg 2000;191:410-418

;

• Powikłania stanowią od 3,6% (USA) do 11%

(okolice Londynu) lub 17% (Australia); 1/3

z nich prowadzi do zgonu lub kalectwa

wg

Mallory S, Weller J, Bloch M, Maze M Br J Anaesth/CEPD

Reviews 2003;6:179-182.

• 70% - błąd ludzki (któremu można

zapobiec)

• 4% - błąd związany ze sprzętem

Błędy są częstym problemem

• Analizując 4,031 przyjęć dorosłych do 11

internistycznych i chirurgicznych
oddziałów w dwóch szpitalach, wykazano
6.5 reakcji na leki na 100 niepołożniczych
hospitalizacj.

• 28% z nich było do uniknięcia(Bates,

JAMA, 1995)

Błąd ludzki to produkt uboczny

normalnych procesów myślowych

(psychologia kognitywna)

wg Reason J:

BMJ 2000; 320: 768-770.

• Nasze doświadczenia przechowujemy w

mózgu, aby wykorzystać je później;

• Te schematy może aktywować stres (lub

myśl) – wówczas szybkie, automatyczne,

podświadome powtórzenie działania, nie

zawsze dostosowane do aktualnej

sytuacji;

• Świadoma aktywacja schematów (przez

myśl) jest wolna, bardziej adekwatna do

sytuacji, ale zanika z czasem i w chwili

stresu

Trzy podstawowe rodzaje błędów:

1). Błąd oparty na umiejętnościach

(podświadomy)

– zamiana strzykawek,

pominięcie pewnej czynności itd.

• 2). Błąd oparty na

zasadach działania

– stosowanie

błędnego

postępowania,

postawienie złej

diagnozy,

stosowanie

niepełnych zaleceń

(np. wskutek

zapomnienia)

• 3). Błąd oparty na

wiedzy

– brak

właściwej oceny
sytuacji np.
wskutek
uzyskania
niekompletnej lub
błędnej informacji
(zła ocena utraty
krwi, itp.)

Z

a

c

h

o

w

a

n

ie

lu

d

z

k

ie

: 3

p

o

z

io

m

y

•P

rz

y

k

ła

d

y

d

z

ia

ła

n

ia

i

p

rz

y

k

ła

d

y

b

łę

d

ó

w

:

•1

. U

m

ie

ję

t

n

o

ś

c

i =

k

a

n

iu

la

c

ja

ż

y

ły

/

z

a

m

ia

n

a

s

t

r

z

y

k

a

w

e

k

i p

o

d

a

n

ie

n

ie

w

ła

ś

c

iw

e

g

o

le

k

u

.

•2

. Z

a

s

a

d

y

p

o

s

t

ę

p

o

w

a

n

ia

=

p

r

z

e

t

a

c

z

a

n

ie

p

ły

n

ó

w

p

o

d

c

z

a

s

k

r

w

a

w

ie

n

ia

ś

r

ó

d

o

p

e

r

a

c

y

jn

e

g

o

/

n

ie

s

p

r

a

w

d

z

e

n

ie

z

e

s

t

a

w

u

o

p

e

r

a

c

y

jn

e

g

o

.

•3

. W

ie

d

z

a

=

p

r

z

e

d

o

p

e

r

a

c

y

jn

a

o

c

e

n

a

c

h

o

r

e

g

o

(d

ia

g

n

o

s

t

y

k

a

)/

w

y

k

o

n

a

n

ie

z

n

ie

c

z

u

le

n

ia

p

r

z

e

w

o

d

o

w

e

g

o

w

e

w

s

t

r

z

ą

s

ie

.

•U

m

ie

ję

tn

o

ś

c

i =

s

z

y

b

k

ie

, s

p

ra

w

n

e

, a

u

to

m

a

ty

c

z

n

e

d

z

ia

ła

n

ie

. W

ie

d

z

a

=

z

d

e

c

y

d

o

w

a

n

e

, w

o

ln

e

d

z

ia

ła

n

ie

.

STRES I ZMĘCZENIE.

Czujność to wykrycie zmiany natężenia bodźca

podczas długich okresów monitorowania.

• FAKTY:
• przeciętny czas reakcji na

zmianę bodźca (u
szkolącego się w
anestezjologii) = 61sek;

• blisko 20% parametrów

niezgodnych z normą
pozostaje
niezauważonych przez
ponad 5 min.

• Brak czujności jest

przyczyną 75%
wypadków
kolejowych, ale
tylko 15%
potencjalnych
zagrożeń dla
pacjentów.

Błąd systemowy (organizacyjny) = w

obrębie procesu anestezji i relacji między

ludźmi, sprzętem i środowiskiem w

którym pracują, obejmuje warunki i

system pracy (zmęczenie, presja

produkcji, utrata kontroli nad systemem

itp.)

• Zapobieganie:
• ocena przedoperacyjna, zgoda na

znieczulenie, sprawdzanie aparatu do
znieczulenia, sprawności sprzętu, schemat
stosowania opioidów itp.,

• Zasada:
• niedomaganie („dziura”) w jednej części

systemu powinna być skompensowana
brakiem dziury w innej części systemu;
nawarstwianie się dziur = powikłanie

Błędy systemowe / organizacyjne

• Błędy występują, bo są niedomagania

systemu

• Zapobieganie błędom oznacza

zaprojektowanie bezpieczniejszego
systemu opieki

Problemy badań jakościowych (przykłady)

Medycznebłędy mogą być klasyfikowane

na 3 inne sposoby:

• błędy zaniedbania – zastosowano zbyt

mało badań i niewystarczające leczenie

• błędy „nadopieki” – ekstratesty i

leczenie nie dostarczają korzyści lecz

powodują zwiększone ryzyko

• błędy prawdziwe – błędy, których można

uniknąć i które szkodzą choremu

Niedoceniane błędy „nadopieki”

Nadużycie:
• 60% pacjentów ze zwykłym przeziębieniem

otrzymuje antybiotyki

• 16% z wszystkich badań mikrobiologicznych

wykazuje infekcje wirusowe

• 9.4% wszystkich przyjęć z zapaleniem płuc jest

błędnie zdiagnozowanych

• 16% wszystkich histerektomii nie ma

uzasadnienia

Przyczyny zgonów okołozabiegowych

wg NCEPOD,

1999.





Przyczyna

Przyczyna

liczba przypadków w procentach

liczba przypadków w procentach





Brak wiedzy

Brak wiedzy

75%

75%





Niewystarczający standard praktyki

Niewystarczający standard praktyki

30%

30%





Zła organizacja

Zła organizacja

25%

25%





Brak doświadczenia

Brak doświadczenia

24%

24%





Niedomaganie sprzętu

Niedomaganie sprzętu

1,7%

1,7%





Zmęczenie znieczulającego

Zmęczenie znieczulającego

0,002%

0,002%

Błąd systemowy / organizacyjny

• „Dziury” w systemie bezpieczeństwa

powstają jako

• - aktywne niedomagania

(spowodowane błędami ludzkimi),

• - uśpione niedomagania czyli

niedomagania, które jeszcze nie
wystąpiły, ale kiedyś mogą wystąpić

(„dziury w serze”)

jeśli wydarzy się

specyficzny układ sytuacyjny. Nie
można winić ludzi za powikłanie
wynikłe z tych niedomagań.

Problemy „risk management”

Błędy medyczne są tylko „czubkiem góry

lodowej”, objawy sugerują głębsze problemy

• To, co obserwujemy, to wyniki błędów, które

spowodowały uszczerbek na zdrowiu (1 duży,

29 małych)

• Pod wodą są te błędy, które nie spowodowały

uszczerbku na zdrowiu oraz błędy, którym

zdołano zapobiec (300 bez uszczerbku błędów)

(Heinrieich’s Ratio, 1941; stosunek 1:10)

Kto, jak, co, kogo powinien nauczać, w

jakim celu obecnie i w przyszłości?

• UCZENIE:
• czynność

polegająca na
zaznajamianiu
osoby nauczanej z
nowymi faktami,
oraz umiejętnością
wykonywania
pewnych zadań

• EDUKACJA:
• proces, którego celem jest

zmiana zachowania osoby
poddanej szkoleniu w oparciu
o doświadczenia.

Ponieważ

środowisko wpływa na
doświadczenia, dlatego
zmiana środowiska wpływa na
zmianę zachowania.

Jak redukować błędy medyczne?

• Szkolenie z uwzględnieniem

unikania błędów = zapobieganie,

rozpoznawanie, rozumienie błędów

• Rola stresu w ewolucji błędu
• przyczyny stresu =
• nie kontrolowanie procesu,
• nieprzewidywalny przebieg procesu,
• praca w zupełnie obcym środowisku

• Warunki i czas pracy (przemęczenie,

alkoholizm itp.)

Jak redukować błędy medyczne?

• Tworzenie systemu „blame-free” (szybka

identyfikacja i analiza błędów oraz równie
szybkie wprowadzanie zmian w systemie)

–

tradycyjne porównywanie pracy anestezjologa,
pilota i inżyniera w elektrowni nuklearnej

• Lotnictwo potrafiło upowszechnić przekonanie

w społeczeństwie, że błędy są nieuniknione, a
system musi mieć zdolność do ochrony przed
ich wystąpieniem

(przestrzeganie protokołów

i standardyzacja)

• Symulatory („high-fidelity platform

simulation”)

Sprawny system to nie wszystko

• Identyfikacja błędów, specjalnie tych

„pod wodą”, może być bardzo trudna

• Aby przekazać całość popełnionego

błędu, pracownik medyczny musi być

przekonany, że organizacja jego działa

prawidłowo

• Poleganie na sobie i edukacja –

prawidłowa równowaga

Kultura bezpieczeństwa i jakości

Ron Westrum, Eastern Michigan University:
• Co to jest „a safety culture?”
• Obecne „safety management thinking”

ewoluowało z dwóch myśli:

 Analiza dużych powikłań
 Pojawienie się bardziej odpowiedniego modelu

przyczyn powstawania wypadków

Przyszłość: tworzenie bardziej

adekwatnego modelu powstawania błędów

• “Human error” to jest zbyt proste;
• Wypadki mają złożone przyczyny
• Zawierają w sobie wiele elementów

odległych w czasie i przestrzeni od
samego zdarzenia

“Human error” może oznaczać jedynie

ostatni element w łańcuchu zdarzeń

Kilka złotych myśli

• Zapobieganie powstawaniu błędów jest

ważniejsze niż unikanie błędów

• Główna różnica między dobrym a złym

zespołem jest taka, że dobry zespół lepiej
sobie radzi z błędami

Unikanie błędów systemowych

• Widzieć systemy jako „coś, co składa się

z wielu poziomów obrony”

• Słabe punkty w tych poziomach (jak

dziury w serze)

• To są „zdarzenia które jeszcze nie

wystąpiły”, ale są stale tworzone i
identyfikowane

Kilka kolejnych „złotych myśli”

• Lepiej „zdrenować mokradło” warunków

tworzących niepożądane zdarzenia niż
zidentyfikować jedno zdarzenie w danym
czasie

• Postępowanie ma ukształtować warunki

organizacyjne poprzez wybór ludzi,
sprzętu, zasad i umiejscowienia ich w
dynamice organizacyjnej

UK

QIP

UK

QIP

 2001, UK QIP

Here is Edward Bear, coming downstairs now,

bump, bump, bump, on the back of his head,

behind Christopher Robin. It is, as far as he

knows, the only way of coming downstairs, but

sometimes he feels that there really is another

way, if only he could stop bumping for a moment

and think of it.

A. A. Milne. Winniethe Pooh 1926

autor rok liczba zgony całkowicie

zgony częściowo

znieczuleń związane z

anestezją

• Beecher/Todd 1954 599,548 1:2,680 1:1,560
• Dornette/Orth 1956 63,105 1:2,477 1:1343
• Shapiro 1960 22,177 1:1,232 1: 821
• Phillips 1960 1,000 1:7,692 1:2,500
• Dripps 1961 33,224 1: 852 1: 415
• Clifton/Hotten 1963 295,640 1:6,048 1:3,955
• Memery 1965 114,866 1:3,145 1:1,082
• Gebbie 1966 129,336 1:6,158
• Minuck 1967 121,786 1:6,766 1:3,291
• Harrison 1968 177,928 1:3,068
• Marx 1973 34,145 1:1,265
• Bodlander 1975 211,130 1:14,075 1:1,703
• Harrison 1978 240,483 1:4,537

autor rok liczba zgony całkowicie

zgony częściowo

znieczuleń związane z

anestezją

• Hovi Viander 1980 338,934 1: 5,059 1:1,412
• Lunn/Mushin 1982 1,147,362 1:10,000 1: 700
• Tiret 1986 198,103 1:13,207
• Buck 1987 555,258 1:185,086

1:1,354

• Holland 1987 1: 26,000
• Chopra 1990 113,074 1: 16,250
• Pedersen 1994 200,000 1: 2,500
• Tikkanen 1995 325,585 1:66,667
• Warden/Horan 1966 1:20,000
• Arbous 2001 869,483 1:124,212 1:7,143
• Willis 2002 10,336,000 1:220,000

1:79,509

• Kawashima 2003 2,363,038 1: 47,619

Liczba 1 zgonu związanego z anestezją na 185,000
zabiegów jest trudna do udowodnienia z uwagi na zbyt
niski licznik i powszechną społeczną akceptację na tak
małe ryzyko znieczulenia.





W Polsce:

W Polsce:





P.

P.

Jałowiecki

Jałowiecki

: „niepokój budzi fakt, iż przeciętnie

: „niepokój budzi fakt, iż przeciętnie

każdy z [polskich] anestezjologów ma w karierze

każdy z [polskich] anestezjologów ma w karierze

zawodowej więcej niż jeden przypadek powikłania

zawodowej więcej niż jeden przypadek powikłania

związanego z anestezją, którego następstwem jest

związanego z anestezją, którego następstwem jest

śmierć lub trwałe inwalidztwo znieczulanego, a

śmierć lub trwałe inwalidztwo znieczulanego, a

szacunkowy wskaźnik liczby zgonów z przyczyn

szacunkowy wskaźnik liczby zgonów z przyczyn

anestezjologicznych jest wysoki i wynosi 1,47 :

anestezjologicznych jest wysoki i wynosi 1,47 :

10,000 przeprowadzonych znieczuleń”.

10,000 przeprowadzonych znieczuleń”.





Wg

Wg

Jałowiecki

Jałowiecki

P: „

P: „

Aktualny stan bezpieczeństwa znieczulenia w

Aktualny stan bezpieczeństwa znieczulenia w

Polsce”, Katowice 2000.

Polsce”, Katowice 2000.

autor rok liczba znieczuleń

śmiertelność pooperacyjna

• Memery 1965 69,291 1: 387 USA, Ma
• Marx 1973 34,145 1: 53 USA, NY
• Bodlander 1975 211,130 1: 517 Australia
• Harrison 1978 240,483 1: 98 Afryka Płd
• HoviViander 1980 338,934 1: 541 Finlandia
• Pit-Miller 1989 129,107 1: 694 Puerto Rico
• Pedersen 1990 7,036 1:730 Dania
• Warden 1994 zgłoszenia 1:2,326 Australia
• Coetzee/Toit 1996 94,945 1: 840 Afryka Płd
• McKenzie 1996 34,553 1: 388 Szkocja

• Eagle/Davis 1997 84,000 1: 168 Australia
• Lagasse 2002 184,472 1: 532 USA

4 kategorie analizy bezpieczeństwa

okołooperacyjnego

• 1. Ogólna śmiertelność śród- i pooperacyjna

• od 1:53 do 1:5,417 znieczuleń

• 2. Śmiertelność częściowo związana z

anestezją

• od 1:1,388 do 1:85,708 znieczuleń

• 3. Śmiertelność całkowicie związana z

anestezją

• od 1:6,795 do 1:200,200 znieczuleń

• 4. Śmiertelność związana z anestezją, której

można było zapobiec

• od 1:1,707 do 1:48,748

• Wg Lagasse RS: Anesthesiology 2002; 97:1609-1617.

Śmiertelność śród- i pooperacyjna wg

ASA

wg Lagasse RS Anesthesiology 2002; 97:1609-1617

• ASA 1 – 0:8,210 (szpitale poza miastem)
• 1:8,756 (miasta)
• ASA 2 - 1:7,812 (szpitale poza miastem)
• 1: 3,084 (miasta)
• ASA 3 - 1: 1,360 (szpitale poza miastem)
• 1: 644 (miasta)
• ASA 4 - 1: 87 (szpitale poza miastem)
• 1: 135 (miasta)
• ASA 5 - 1: 3,8 (szpitale poza miastem)
• 1: 5,1 (miasta)

Zgony związane z anestezją (ocena typu

peer review)

•

szpitale miejskie poza miastem

• Błąd ludzki 4,7% zgonów 2,6% zgonów
• Zgony częściowo związane z anestezją
• 1:13,332 1:12,641
• dla ASA 1 i 2 1: 126,711
• ASA 1 0: 35,025 0: 8,210
• ASA 2 1: 22,617 0:15,625
• ASA 3 1: 17,073 1: 5,438
• ASA 4 1: 1,514 0: 2,939
• ASA 5 0: 440 1: 273

Porównanie wyników pracy

Vacantiego (1970) i Lagasse’a (2002)

wg Vacanti C, Van Houten R, Hill R Anesth Analg

1970;19:564-566

Lagasse RS Anesthesiology 2002;97:1609-1617.

• Vacanti
• (śmiertelność

okołooperacyjna
) ASA 1 –
1:1,179

• ASA 5 – 1: 11
• ogólna 1: 517

• Lagasse
• (śmiertelność

okołooperacyjna
)

• ASA 1 – 1:10,809

ASA 5 – 1: 4,5

• ogólna 1: 532

„ If there were only one monitor”

Wendell C. Stevens; Dept of Anesthesiology, Oregon Health

Science University, Portland, Oregon USA; 2002.

• „There is no reason to practice anesthesia with only

one monitor, but there is reason to limit one’s

observation of monitors that may distract attention

from the patient and the surgical procedure”.

• To anesthesia residents:
• „ You can bea much better anesthesiologist than I

will ever bebecause you have learned how to apply all

the new gadgets. You can know much more about

your patients than I ever did. But I know you won’t be

better.