Bezpieczeństwo

znieczulenia

Małgorzata Myć

Klinika Anestezjologii i

Intensywnej Terapii CMKP

Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia.

„Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są
powikłania, które nie miały miejsca i zgony,
których udało się uniknąć” Edge i Morgan

„Ryzyko znieczulenia jest więc
prawdopodobieństwem wystąpienia
niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.”
Jałowiecki

Zdarzenie krytyczne

Jest to sytuacja, która jeśli nie
zostanie w porę zauważona i
skorygowana, w sposób
jednoznaczny może doprowadzić do
przedłużonego pobytu chorego w
szpitalu, inwalidztwa lub zgonu.

Cooper

1/83 znieczulenia

86% anestezjologów miało w swojej karierze zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych
Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są:
• brak dostatecznej wiedzy
• brak doświadczenia
• niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego
• niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne
• niesprawdzenie sprzętu
• zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia
• zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym
• brak wymiany informacji
• pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres

• awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10%
• zła organizacja pracy (w tym brak możliwości uzyskania pomocy) - 8,5%
• efekt uboczny działania leków - 3%
• budowa anatomiczna pacjenta - 2%
• inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-2,2%

• błąd personelu pomocniczego

74%

Najczęstsze zdarzenia

krytyczne związane z

układem oddechowym

• niemożność zaintubowania
• powikłania intubacji związane z anatomią

chorego

• aspiracja treści żołądkowej
• depresja oddechowa
• skurcz oskrzeli
• skurcz krtani
• niedrożność dróg oddechowych
• przypadkowa ekstubacja
• odma opłucnowa

Najczęstsze przyczyny

zdarzeń krytycznych

związane z aparaturą

anestezjologiczną

• brak lub nieprawidłowy dostęp gazów
• nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym
• rozłączenie
• nieszczelność
• niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie
• respirator
• zastawki w układzie
• przepływomierze i parowniki
• oddech zwrotny, pochłaniacz
• nieodpowiedni układ oddechowy

Zgony i trwałe kalectwa

jako następstwa zdarzeń

krytycznych

wg. Jałowieckiego

Liczba

odsetek

Liczba

odsetek

zgonów respondentów przypadków resp.

trwałego kalectwa

0 45,71

0

85,5

1 27,71

7,4

2 10,52

3,6

3-25

8,5 3-10

1,5

Śmiertelność związana

z anestezją

Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń)
Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000,
Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800

Polska 1997

1/6818, czyli 1,47/10 000
1,74/10 000 przypadki zgonów lub

trwałego kalectwa

Standardy KRAJOWEGO

ZESPOŁU

SPECJALISTYCZNEGO

I POLSKIEGO TOWARZYSTWA

ANESTEZJOLOGII wymagają:

1. stałej obecności anestezjologa

w bezpośredniej bliskości pacjenta.

2. niezbędnego wyposażenia

stanowiska znieczulenia (wg listy).

3. kalibracji parownika w serwisie

fabrycznym co 4-6 miesięcy.

Wyposażenie stanowiska

znieczulenia,

wymagane

przez PTA

1. Aparat do znieczulenia ogólnego.
2. Źródło gazów medycznych, w

tym tlenu.

3. Urządzenie do ssania.
4. Worek samorozprężalny.
5. Rurki ustno-gardłowe.
6. Zestaw do intubacji.

Wyposażenie stanowiska

znieczulenia,

wymagane

przez PTA

7. Znormalizowany stolik anestetyczny.
8. Zasilanie elektryczne z systemem

awaryjnym

9. Źródło światła.
10. Sprzęt do dożylnego podawania

leków.

11. Defibrylator.

Wyposażenie stanowiska

znieczulenia,

wymagane

przez PTA

12. Sprzęt monitorujący:
• stetoskop,
• ciśnieniomierz,
• monitor EKG,
• pulsoksymetr

.

Wyposażenie pożądane:

1. Respirator.
2. Alarm wysokiego ciśnienia w

układzie oddechowym.

3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY
4. Pomiar objętości oddechowej.
5. Analizator stężenia tlenu.
6. Wyciąg gazów.

Wyposażenie pożądane:

6. Sprzęt monitorujący:
• termometr,
• kapnometr,
• ciągły pomiar RR,
• monitor gazów anestetycznych.
• stymulator nerw.- mięśn.

Alarm rozłączeniowy

Alarm ten może być

aktywowany:

• spadkiem ciśnienia w układzie

oddechowym,

• zmniejszeniem wentylacji

minutowej,

• spadkiem ETCO

2

Wyposażenie stanowisk

znieczulenia

w Polsce

wg. Jalowieckiego

Aparat do znieczulenia ogólnego

99,6%

Respirator anestetyczny 77,6%
Monitor stężenia O2 z alarmem

52,4%

Alarm rozłączenia w układzie oddechowym

49,2%

Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O

2

33%

Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1%
Pomiar częstości oddechu

63%

Pomiar objętości oddechowych

69,3%

Monitor gazów anest.

38,7%

Wyposażenie stanowisk

znieczulenia

w Polsce

wg. Jalowieckiego

Wyciąg gazów anest.

37,6%

Worek samorozprężalny 85,7%
dwa laryngoskopy 29,7%

zestaw do intubacji 98%

zestaw do koniokotomii 26,5%

ssak 98,5%
aparat do pomiaru RR

97%

aparat do nieinw. ciągłego pomiaru RR 40,9%
aparat do inw. ciągłego pomiaru RR

18,9%

Wyposażenie stanowisk

znieczulenia

w Polsce

wg. Jalowieckiego

Monitor ekg

95,8%

Monitor hemodynamiczny

9,4%

Zestaw do monitorowania ocż 34,3%

pulsoksymetr 85,1%
kapnometr

67%

termometr

41,0%

zestaw do monitorowania diurezy 40,4%
monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7%

defibrylator

77,3%

awaryjne zasilanie elektryczne

57,6%

• 52% anestezjologów w Polsce ma

zwyczaj znieczulania jednocześnie
więcej niż jednego chorego

• 12,5% znieczula w ten sposób

często

Na wprawę

anestezjologa składają

się:

• wyszkolenie,
• stosowna wiedza,
• doświadczenie,
• zdolność wyciągania właściwych

wniosków
z prowadzonych obserwacji,

• szybkie i zdecydowane reagowanie na

zmieniającą się sytuację.

Występowanie zdarzeń

krytycznych w zależnosci

od stopnia specjalizacji

Stopień specjalizacji

Częstość

występowania

zdarzeń krytycznych

w 1997

bez

94%

I

o

68%

II

o

35%

Sprawdzenie aparatu

przed każdym

znieczuleniem

1. Kontrola oksymetru przy O

2

=

21% i 100% + test alarmu.

2. Kontrola ciśnienia w instalacji

gazowej oraz sprawdzenie

awaryjnej butli z tlenem.

3. Kontrola alarmu przerwania

dopływu tlenu:- po otwarciu N

2

O

zamknięcie dopływu O

2

Sprawdzenie aparatu

przed każdym

znieczuleniem

4. Kontrola parownika:

pozycja napełnienia oraz ocena
"na węch" stężenia podawanego

anestetyku przy przepływie 3 - 5

l/min.

5. Kontrola układu okrężnego.
6. Kontrola respiratora.

Monitorowanie

znieczulenia

• MONITOROWANIE KLINICZNE

• MONITOROWANIE KLINICZNE +

PRZYRZĄDOWE

Monitorowanie ekg:

1.Częstość akcji serca:

pośredni wskaźnik głębokości
znieczulenia oraz relacji między
aktywnością współczulną a
przywspółczulną.

2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:-

są oceniane w II odpr. (najlepiej
widoczny załamek P)

Monitorowanie ekg:

3. Niedokrwienie mięśnia sercowego -

najlepsza ocena w odprowadzeniach:

- ściana dolna: V

4

,

- ściana tylna: V

1

,

- ściana przednio-boczna: I,
- odcinek ST: II, V

4

, V

5

.

Kapnografia-

przydatność w

warunkach sali

operacyjnej:

1. Informacja o wymianie gazowej,

metabolizmie oraz funkcji układu
krążenia.

2. Wskaźnik złego usytuowania rurki

intubacyjnej, rozłączenia układu, MH,
gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia
( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka
hipotensja)

Kapnografia-

przydatność w

warunkach sali

operacyjnej:

3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji,

kontrolę przestrzeni bezużytecznej,
kontrolę funkcji zastawki wydechowej.

4. Końcowowydechowe CO

2

można

często interpretować jako bezpośredni
pomiar CO

2

we krwi tętniczej.

Sala wybudzeń

• 1 łóżko /1 znieczulany pacjent
• 1 pielęgniarka/2-3 chorych
• przekazanie pacjenta do oddziału

po spełnieniu kryteriów wypisu

• stały kontakt z anestezjologiem

Nagłe zatrzymanie

krążenia

na sali operacyjnej

Przyczyny wiążą się z:
1. Schorzeniem, z powodu którego

wykonywana jest operacja,
chorobami współistniejącymi,stanem
ogólnym pacjenta.

2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej

efektami i następstwami.

3. Przebiegiem znieczulenia.

Zgon związany z

anestezją

• Do 6 dni od znieczulenia
• 2-16% zgonów pacjentów

chirurgicznych

•Przyczyną

80%

zgonów

związanych ze znieczuleniem
jest błąd ludzki - czynnik,
którego można uniknąć.

Śmiertelność związana z

anestezją a kwalifikacja

chorych wg. ASA

Klasa

Liczebność Śmiertelność

wg ASA

I 38,16% 0,02‰

IV 7,6%

10‰

NZK związane z

anestezją - rokowanie

•Zgon 55-72%

•36-53% następstwa

neurologiczne

Rozpoznanie NZK na stole

operacyjnym

Objawy zwiastujące ze strony układu sercowo -

naczyniowego:

•

postęująca bradykardia,

• zaburzenia rytmu,
• sinica lub bladość,
• pocenie się chorego,
• ochłodzenie skóry,
• gwałtowny spadek BP,
• obrzęk płuc,
• zmniejszenie intensywności krwawienia

w polu operacyjnym.

Rozpoznanie NZK na stole

operacyjnym

Objawy zwiastujące ze strony

układu oddechowego:

• trudności w wentylacji,
• wzrost ciśnienia w drogach

oddechowych

• zmiana zabarwienia krwi w polu

operacyjnym.

Rozpoznanie NZK na stole

operacyjnym

Objawy zwiastujące ze strony

ośrodkowego układu nerwowego:

• utrata przytomności lub drgawki

w trakcie znieczulenia
przewodowego,

• sztywność mięśniowa.

NZK na stole

operacyjnym

Pojawienie się któregokolwiek z
objawów zwiastujących powinno
spowodować natychmiastowe
przerwanie dotychczasowego
znieczulenia i czynności chirurgicznych
oraz podjęcie określonego postępowania
diagnostyczno - terapeutycznego.

ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ

POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).

NZK na stole operacyjnym

- postępowanie

1. Przerwać podaż wszelkich środków
anestetycznych oraz wstrzymać działania
chirurgiczne. Wyjątek: krwotok.
2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100%
tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest
układ oddechowy aparatu do znieczulania.
3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a
równolegle dokonać błyskawicznej analizy
sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej
przyczyny NZK.

NZK na stole operacyjnym

- postępowanie

PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST:

1

.Utrzymanie drożności dróg

oddechowych.

2. Właściwa wentylacja.
3. Podawanie tlenu.
4.Defibrylacja i efektywny

zewnętrzny masaż serca.

Postępowanie

resuscytacyjne:

Defibrylacja:

• Defibrylatora należy użyć jak

najszybciej (120 s) i zastosować 3
kolejne wyładowania
200 - 200 - 360 J.

• Asystolia: elektrostymulacja.
• Pętla resuscytacyjna:

Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.

Postępowanie

resuscytacyjne:

8,4% NaHCO

3

?

• Po 3 pętlach przy dłużej trwającej

resuscytacji.

• Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej

hiperkaliemię.

• Dopuszczalny, gdy stwierdzono

wcześniej kwasicę metaboliczną lub w
celu alkalizacji moczu przy
przedawkowaniu leków.

Postępowanie

resuscytacyjne:

8,4% NaHCO

3

?

Przeciwwskazany przy kwasicy

metabolicznej z hipoksemią.

Uboczne efekty podaży

dwuwęglanów:

1. Przesunięcie w lewo krzywej

dysocjacji hemoglobiny.

2. Hipernatremia.
3. Hiperosmolarność.
4. Alkaloza zewnątrzkomórkowa.
5. Możliwość inaktywacji równolegle

podawanych amin katecholowych.

Uboczne efekty podaży

dwuwęglanów:

H

+

H

+

H

+

+ HCO

3

-

H

2

CO

3

-

H

2

O

+

CO

2

Kwasica wewnątrzkomórkowa

Jak zwiększyć

bezpieczeństwo

znieczulenia?

• Uczyć się
• dążyć do dobrego kontaktu z

pacjentem, pielęgniarkami, operatorem

• dokładnie badać pacjentów przed

operacją

• nie znieczulać „na dwie strony”
• nie wychodzić z sali operacyjnej
• uważnie monitorować chorych

Jak zwiększyć

bezpieczeństwo

znieczulenia?

• nikomu nie wierzyć, samemu

wszystko sprawdzać

• czytać instrukcje obsługi
• być tzw. nośnikiem postępu
• zgłaszać, omawiać wszystkie

powikłania