Program rehabilitacji pacjenta po zabiegu endoprotezoplastyki całkowitej, bezcementowej stawu biorowego

Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego nie są pojedynczą

chorobą, lecz niejednorodną grupą schorzeń, których

wzajemne oddziaływanie daje końcowy efekt-uszkodzenia

biodra.

• Przyczyny

zwyrodnienia

stawu

biodrowego:

 Idipatyczne zwyrodnienie stawu
 Wtórne: pourazowe, wady statyczne,

zapalenia,

choroba

Perthesa,

dysplazja.

• Powstająca na tym tle niezborność

stawowa i zredukowanie powierzchni
stawowych  sprzyjają  przeciążeniom
i  uszkodzeniom  chrząstki  stawowej.
Stopniowo  rozwijają  się  zmiany
wtórne,  które  są  przyczyną  bólu  i
ograniczenia ruchomości stawu. To z
kolei

powoduje

zaburzenia

odżywiania i szybki rozwój zmian
zwyrodnieniowo-wytwórczych.
Zmienia się kształt głowy i panewki
stawu biodrowego, co może wywołać
podwichnięcie

efekcie

pogorszenie

własności

biomechanicznych stawu.

• Objawy

 Do najpowszechniejszych objawów

klinicznych

zmian

zwyrodnieniowych

stawu

biodrowego należy ból powysiłkowy

w okolicy pachwiny, przedniej lub

bocznej części uda, kości krzyżowej

czy nawet stawu kolanowego, co

często bywa przyczyną błędnego

rozpoznania. Pacjent odruchowo

ustawia kończynę w położeniu

przeciwbólowym, to

znaczy

zgięciu, przywiedzeniu i rotacji

zewnętrznej,

sprzyja

powstawaniu

przykurczów

mięśniowych

więzadłowo-

torebkowych

oraz

ograniczeniu

ruchomości. Taki stan kliniczny

pacjenta

poparty

dodatkowo

obrazem radiologicznym (zwężenie

szpary stawowej, obecne strefy

zagęszczeń w obszarze przeciążenia

głowy i panewki, torbiele śródkostne

w tych okolicach) oraz znacznymi

dolegliwościami stanowi podstawę

do podjęcia decyzji o zabiegu

operacyjnym.

ANATOMIA STAWU

BIODROWEGO

• Staw biodrowy to anatomiczny i

mechaniczny  staw  kulisty  trzyosiowy.
Współtworzą  go:  wypukła  powierzchnia
stawowa  głowy  kości  udowej  oraz
wklęsła  powierzchnia  stawowa  na  kości
biodrowej.  Pierwszy  komponent  stawu,
czyli  głowa  kości  udowej,  stanowi  2/3
kształtu  kuli  i  jest  skierowana  w  stronę
panewki  przyśrodkowo,  doczaszkowo  i
nieznacznie
dobrzusznie.  Pokryta  jest  prawie  w
całości  chrząstką  szklistą,  za  wyjątkiem
dołka  głowy  kości  udowej,  a  jej  grubość
zmniejsza  się  w  kierunku  obwodu.
Umieszczona jest na szyjce kości udowej,
która  z  osią  podłużną  trzonu  kości
udowej współtworzy kąt około 128°, czyli
tzw.  kąt  szyjkowo-  trzonowy.  Co  więcej,
szyjka  kości  udowej  nie  jest

położona

idealnie w płaszczyźnie czołowej - tworzy
z nią kąt około 12°, co określa się jako
torsję kości udowej. Drugi komponent
stawu

biodrowego

wklęsła

powierzchnia stawowa, składająca się z
powierzchni

księżycowatej

dołu

panewki.

• Ta pierwsza pokryta jest chrząstką

szklistą,

natomiast

nietworzący

powierzchni stawowej dół panewki jest

wypełniony ciałem tłuszczowym, luźną

tkanką

siateczkowatą

i kosmkami błony maziowej. Panewkę

dodatkowo

pogłębia

obrąbek

panewkowy zbudowany z chrząstki

włóknistej. Na przekroju poprzecznym

ma kształt trójkąta, którego podstawa

przylega do brzegu panewki, a jego

górny

wierzchołek

wyłożony

jest

chrząstką stawową i znajduje się

wewnątrz stawu jako wolny brzeg.

Podstawa obrąbka przylega do brzegu

panewki prawie na całej długości jej

obwodu - wyjątek stanowi położone w

dolnej części wcięcie panewki, nad

którym przebiega więzadło poprzeczne.

Jest ono kontynuacją obrąbka panewki,

przekształcając tym samym wcięcie

panewki w otwór, przez który za

pośrednictwem

przechodzącego

tamtędy więzadła głowy kości udowej

przechodzą nerwy i naczynia krwionośne

dostarczające krew do głowy kości

udowej. Tym samym obrąbek stawowy

oraz więzadło poprzeczne panewki

tworzą obwód zamknięty. Staw biodrowy

otoczony jest torebką, która pokrywa

także większą część szyjki kości udowej.

ANATOMIA STAWU

BIODROWEGO

Przyśrodkowo przyczepia się na zewnętrznej
podstawie  obrąbka  stawowego  wnikając  w
kość    miedniczną  oraz  na  więzadle
poprzecznym  w  dolnej  części  panewki.
Obwodowe  przyczepy  torebki  stanowią:
kresa

międzykrętarzowa

przodu,

grzebień

międzykrętarzowy

tyłu,

podstawa  szyjki  kości  udowej  od  góry  i
wreszcie  powyżej  krętarza  mniejszego  od
dołu.  Powierzchowne  włókna  torebki  mają
przebieg  podłużny,  natomiast  poło żona
głębiej  warstwa  okrężna  zaciska  się  wokół
jamy  stawowej,  korzystając  ze  swojego
okrężnego  przebiegu.  Torebka  stawowa
dodatkowo

wzmocniona

jest

trzema

więzadłami:  biodrowo-udowym  i  łonowo-
udowym od strony przedniej oraz kulszowo-
udowym  od  tyłu.  Analizę  budowy  stawu
biodrowego  należy  uzupełnić  o  liczne
mięśnie,  które  stabilizują  dynamicznie
obręcz

miedniczną

przy

statycznej

stabilizacji

torebkowo-więzadłowej.

Najważniejsze z nich to mięsień biodrowy,
prosty

uda,

pośladkowy

wielki,

gruszkowaty, poślad kowy średni, a także
powięź szeroka uda, które przyczepiają
się częściowo do torebki stawowej.

1.Torebka  stawowa  (Capsula  rticularis)  Otacza
staw  biodrowy;  przyczepiona  do  obrąbka
panewkowego
2.  Panewka  (Acetabulum)  Głębokie  zagłębienie
leżące  z  boku  kości  biodrowej;  obejmuje  głowę
kości udowej.
3.  Obrąbek  panewkowy  —

(Labrum

acetabulare) Pierścień zbudowany częściowo z
chrząstki

włóknistej

tkanki

włóknistej

przyczepiony do brzegu panewki
4.  Błona  maziowa  (Membrana  synovialis)
Wyściela  cały  staw  biodrowy  i  otaczającą  go
torebkę stawową; wydziela maż stawową.
5.  Głowa  kości  udowej(Caput  ossis  femoris)
Górna  część  kości  udowej;  razem  z  panewką
tworzy staw biodrowy.

Więzadło

głowy

kości

udowej

(Ligamentum capitis femoris) Mocuje głowę kości
udowej

panewce;

biegną

w nim naczynia krwionośne

Lokomocja a staw biodrowy

Chociaż każdy człowiek posiada swój własny, indywidualny wzorzec chodu, to u każdego

muszą być spełnione pewne niezmienne wymogi biomechaniczne. W przypadku gdy występują
jakiekolwiek  objawy  patomechaniczne  w  poszczególnych  stawach,  to  często  podczas  chodu
dochodzi  do  ich  nasilenia.  Dla  pacjentów  po  zabiegu  endoprotezoplastyki  stawu  biodrowego
szczególnym  wyzwaniem!  jest  faza  obciążania  operowanej  kończyny  dolnej,  która  wymaga
odpowiedniej  stabilizacji  i  kontroli  ruchu  pod  obciążeniem.  Według  analizy  cyklu  chodu
dokonanej przez J. Perry'ego ( rys. pkt. A i B), staw biodrowy w kończynie dolnej rozpoczynającej
fazę  obciążania  wykonuje  pracę  o  charakterze  statycznym  -  wartość  zakresu  ruchu  zgięcia
stawu biodrowego zmienia się nieznacznie, z 22

podczas fazy IC (z ang. initial contact - kontakt

pięty  z  podłożem)  do  20°  pod  koniec  fazy  LR  (z  ang.  loading  response  -  hamowanie
ekscentryczne  mięśnia  czworogłowego)  Jak  można  zobaczyć  na  rysunku,  do  prawidłowego
przebiegu dwóch powyższymi faz niezbędna jest aktywność mięśniowa charakterze statycznym
całej  grupy  kulszowo-goleniowej,  mięśni  pośladkowych,  a  także  mięśnia  przywodziciela
wielkiego  naprężacza  powięzi  szerokiej.  Taki  rodzaj  pracy  mięśniowej  zapewnia  odpowied nią
stabilizację stawu biodrowego pod czas obciążania kończyny dolnej. W ko lejnej fazie cyklu chodu
MSt (z ang.  mid stonce  - obciążenie właściwe), w przeciwieństwie do poprzednich etapów, ma
miejsce dynamiczna zmiana zakresu ruchu w stawie biodrowym, który na początku MSt wynosi
20°  zgięcia,  a  pod  koniec  10°  wyprostu.  Warto  zauważyć,  że  odbywający  się  w  tym  zakresie
ruch  kontrolowany  jest  na  poziomie  obręczy  biodrowej  tylko  przez  aktywność  mięśniową
naprężacza powięzi szerokiej oraz mięśnia pośladkowego średniego. Co więcej, kolejna faza TSt
(z  ang.  terminal  stance  -  końcowe  podparcie)  zachodzi  przy  aktywności  jedynie  mięśnia
pośladkowego  średniego (mając  na  uwadze  grupę mięśni  okołostawowych stawu  biodrowego),
osiągając na końcu punkt krytyczny dla stawu biodrowego, czyli 30° wyprostu (rys. pkt. C).

Z praktyki gabinetu

Pacjent lat 56, kierowca autobusu, stan po zabiegu implantacji endoprotezy totalnej
bezcementowej stawu biodrowego prawego, wykonanym przed 5 miesiącami.

Dotychczasowe leczenie

Rozpoznanie: zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego prawego.
14.12.2010-20.12.2010-  pobyt  w  szpitalu.  Zastosowano  leczenie  operacyjne  -
implantacja  endoprotezy  totalnej  bezcementowej  stawu  biodrowego  prawego  oraz
profilaktykę  przeciw  zakrzepową  i  fizjoterapię  (pionizowanie,  usprawnianie
ogólnorozwojowe). Zalecono dalsze leczenie i rehabilitację w trybie ambulatoryjnym.
13.04.2011-06.05.2011  -  rehabilitacja  lecznicza  w  sanatorium  uzdrowiskowym  w
Augustowie.  Zastosowano  zabiegi  kinezyterapeutyczne  (ćwiczenia  indywidualne,
ćwiczenia w basenie, ćwiczenia samowspomagane i w odciążeniu stawu biodrowego,
kolanowego  prawego)  oraz  fizykoterapeutyczne  (ciepłolecznictwo  zawijanie
borowinowe, elektroterapia
stymulacja  mięśnia  czworogłowego  prawego,  hydroterapia  -  masaż  wodnowirowy
kończyny dolnej prawej, laseroterapia).
Dla pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego szczególnym
wyzwaniem jest faza obciążania operowanej kończyny dolnej, która wymaga
odpowiedniej stabilizacji i kontroli ruchu pod obciążeniem.

Z praktyki gabinetu

•Planowanie rehabilitacji

Cel:
Głównym celem rehabilitacji pacjenta jest przywrócenie pełnej możliwej funkcji
i sprawności operowanego stawu biodrowego przy jednoczesnym uwzględnieniu
wszelkich uwarunkowań wynikających z implantacji endoprotezy. Na ten proces
składa się głównie poprawa zakresu ruchomości dla ruchu rotacji wewnętrznej,
wyprostu,  odwiedzenia  i  rotacji  zewnętrznej  w  stawie  biodrowym  przy
równoległym wzmacnianiu osłabionych grup mięśniowych i poprawie stabilizacji
mięśniowej  obręczy  biodrowej.  Dodatkowe,  aczkolwiek  nie  mniej  istotne  cele
postępowania  fizjoterapeutycznego,  to  zabezpieczenie  endoprotezy  przed
wpływem  niekorzystnych  sił  wyważających  i  ścinających,  czyli  edukacja
pacjenta

pod

kątem

ergonomii

i bezpiecznego używania endo protezy oraz nauka prawidłowego cho du. Celem
nadrzędnym według pacjenta była poprawa jakości chodu, co było subiektywnie
opisywane jako „zmniejszenie utykania", a także poprawa równowagi i
„poczucia pewności" podczas obciążania chorej kończyny dolnej.

Z praktyki gabinetu

Badanie/wywiad:

Dla pacjenta największym problemem czynności dnia codziennego była estety ka chodu ze
względu na utykanie (skraca nie fazy obciążania kończyny operowanej przykurcz zgięciowy
stawu

biodrowego)

i odchylanie tułowia (objaw Duchenna).

•Zasygnalizowane  zostały  także  kłopoty  z  równowagą  podczas  obciążania  chorej  kończyny.
Dodatkowo
w  wywiadzie  opisano  często  pojawiające  się  skurcze  mięśni  kulszowo-goleniowych  oraz
trójgłowego  łydki,  pojawiające  się  zwłaszcza  w  nocy.  Dokonano  obserwacji  wzrokowej
i  palpacyjnej  obu  stawów  biodrowych  (ocena  ustawienia  osi  kończyn  dolnych,  ocena  ciepłoty
stawu,  tkliwość  uciskowa,  przesuwalność  blizny  pooperacyjnej),  badania  zakresu  ruchomości  i
oporów  końcowych  dla  ruchów  zgięcia,  wyprostu,  odwiedze nia,  przywiedzenia,  rotacji
zewnętrznej
i  wewnętrznej  (porównano  ze  zdrową  kończyną  dolną),  a  także  wykonano  kilka  testów
funkcjonalnych  pomagających  określić  patologię  stawu  biodrowego  i  tym  samym  sprecyzować
postępowanie fizjoterapeutyczne. Dla obiektywnego monitorowania postępów terapii i dynamiki
zmiany masy mięśniowej uda przeprowadzono pomiary obwodowe kończyn dolnych :

• udowy pierwszy (U1) - pozycja leżenie tyłem, obwód uda w najgrubszym miejscu - pomiar
masy mięśni przywodzicieli, kulszowo-goleniowych, czworogłowego uda,

• pośladkowy krótki (P) - pozycja leżenie tyłem, odległość od krętarza większego do szpary
pośladkowej pomiar masy mięśni pośladkowych.

Z praktyki gabinetu

Zastosowano następujące testy funkcjonalne
stawu biodrowego:
• test Thomasa (ocena przykurczu zgięciowego
stawu biodrowego przez po miar odległości
stawu kolanowego od leżanki, zdj. 4),

• test Patrick'a (ocena elastyczności mięśni
przywodzicieli stawu biodro wego, zdj. 5).

Analizując

fizjologiczną

długość

poszczególnych

mięśni,

należy

najpierw

wyjaśnić

pojęcia:

„mięsień

skrócony"

i „mięsień boleśnie przykurczony", które będą
się

pojawiać

podczas

opisu

programu

rehabilitacji.  „Mięsień  skrócony"  rozumiany
jest  przez  autora  jako  stan  mięśnia,  w  którym
doszło  już  do  zmian  strukturalnych  -  w
przypadku  skrócenia  zmiany  te  polegają  na
zmniejszeniu  się  ogólnej  liczby  sarkomerów  w
danym  mięśniu.  Sformułowanie  „mięsień
boleśnie  przykurczony"  oznacza  natomiast
pozorne  skrócenie  mięśnia,  spowodowane  nie
zmianami  w  jego  strukturze,  ale  bólem  i
zwiększonym napięciem spoczynkowym.
W zależności od tego, do której grupy zostanie
zakwalifikowany  określony  mięsień,  będą
stosowane  odmiennie  techniki  lecznicze.  W
przypadku  mięśnia  skróconego  będzie  to
rozciąganie  statyczne,  trwające  około  10
minut. Natomiast relaksacja poizometryczna w
sekwencji napięcie- rozluźnienie - rozciągnięcie
będzie  miała  zastosowanie  dla  mięśnia
boleśnie  przykurczonego.  W  praktyce  oba
opisywane  wyżej  komponenty  nakładają  się  i
rzutują  na  ogólną  dysfunkcję  mięśnia,  co
objawia

się

zarówno

ograniczeniem

ruchomości, jak i znaczną bolesnością
w końcowym zakresie ruchu.

Z praktyki gabinetu

WYNIKI TESTÓW RUCHOMOŚCI I POMIARÓW
OBWODOWYCH
Zakresy ruchomości stawu biodrowe go prawego:
odwiedzenie 20°,
przywiedzenie 10°,
zgięcie 90°,
wyprost 0°,
rotacja zewnętrzna 20°,
rotacja wewnętrzna 30°.
Pomiary obwodowe kończyny dolnej prawej (zdj. 6):

•udowy pierwszy (U1): KD P 43,0 cm KD L 47,0 cm,
•pośladkowy krótki (P): KD P 15,5 cm KD L 17,0 cm.

ANALIZA CHODU

•  Analiza  chodu  wykazała  u  pacjenta  objaw
Duchenna,
a także zachwiane proporcje między fazą obciążenia
(uległa  skróceniu)  i  przenoszenia  kończyny  (uległa
wydłużeniu).  Objaw  Duchenna  pojawia  się  u
chorych,

których

chód

jest

całkowicie

skompensowany, tzn. pacjent przenosi ciężar ciała
bocznie

nad

obciążaną

kończynę

dolną

(skompensowany  objaw  Trendelenburga),  czym
zmniejsza pionowe siły oddziałujące na miednicę. W
chodzie  niewyrównanym  u  pacjentów  pojawia  się
natomiast  prawdziwy  objaw  Trendelenburga  -
miednica  ulega  znacznemu  przywiedzeniu  po
stronie  obciążanej  kończyny  dolnej,  podczas  gdy
tułów nie wykazuje odchyleń od osi pionowej. Drugi
problem,  czyli  skracanie  fazy  obciążania  kończyny
operowanej,  spowodowany  był  występującym  u
pacjenta

przykurczem

zgięciowym

stawu

biodrowego. Skrócenie długości mięśni prostego uda
i

biodrowo-lędźwiowego

przyczynia

się

ograniczenia  ruchu  wyprostu,  co  uniemożliwia
prawidłowy przebieg fazy chodu TSt (z ang. terminal
stance,  czyli  końcowe  podparcie),  ponieważ  dla  jej
prawidłowego  zajścia  wymagane  jest  30

ruchu

wyprostu w stawie biodrowym (rys. punkt C).

Z praktyki gabinetu

•PROGRAM FIZJOTERAPII

Pierwsza rehabilitacja pacjenta miała miejsce w szpitalu w okresie ostrym bezpośrednio po operacji i ze
względu  na  ograniczenia  czasowe  skupiała  się  głównie  na  usamodzielnianiu  pacjenta,  tzn.  pionizacji
i  ćwiczeniach  ogólnousprawniacych  Kolejne  postępowanie  fizjoterapeutyczne  miało  charakter
kompleksowy
i  było  rozłożone  w  czasie  na  okres  3-4  tygodni.  Dotyczyło  głównie  zmniejszenia  natężenia  zgłaszanych
przez  pacjenta  dolegliwości  bólowych  okolicy  operowanego  stawu  biodrowego,  a  także  wzmocnienia  i
zwiększenia  masy    mięśniowej  chorej  kończyny  dolnej.  Opisywane  w  tym  momencie  postępowanie
fizjoterapeutyczne dotyczy już okresu przewlekłego i w związku z tym ma zdecydowanie inną specyfikę.
Zachodzące  przez  dłuższy  czas  określone  kompensacje  i  nieprawidłowe  nawyki  ruchowe  sprzyjają
powstaniu  i  utrwaleniu  różnych  dysfunkcji,  takich  jak:  nierówny  czas  obciążania  obu  kończyn  dolnych,
zaburzenie  proporcji  czasowych  między  fazą  podparcia  i  fazą  przenoszenia  chorej  kończyny  dolnej,
pogłębianie

się

różnic

sile

mięśniowej

zginaczy

w stosunku do prostowników (również przywodziciele-odwodziciele) stawu biodrowego. Dlatego program
rehabilitacji. po uwzględnieniu postawionych wcześniej celów i aktualnego stanu pacjenta musi zawierać
w swojej strukturze następujące elementy:

• poprawę elastyczności i długości skróconych mięśni,

• zmniejszenie napięcia boleśnie przykurczonych mięśni,

• naukę prawidłowego chodu

• usunięcie złych nawyków ruchowych i kompensacji,

• utrwalenie prawidłowych nawyków, instruktaż ćwiczeń domowych, nauka ergonomii i optymalnego
wykorzystywania endoprotezy.

Z praktyki gabinetu

1.Faza wstępna (czas trwania: 15 min) -

rozgrzewka:

Cel:

• podniesienie

temperatury

poprawa

ukrwienia/dotlenienia tkanki mięśniowej,

• przygotowanie struktur ścięgnisto -mięśniowych do

ćwiczeń rozciągających,

• przygotowanie organizmu do wysiłku fizycznego.
Wykonanie:

• wysiłek o charakterze aerobowym - rower stacjonarny,

• marsz w miejscu,

• ruchy czynne stawu biodrowego wykonywane

w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i poprzecznej.

Z praktyki

gabinetu

2.Faza właściwa (wariant A) –
ćwiczenia rozciągające
(czas trwania 15-30 minut):
Cel:

•

zmniejszenie napięcia boleśnie

przykurczonych mięśni,

•

zwiększenie długości i poprawa

elastyczności mięśni skróconych.

Wykonanie:

•

ćwiczenia relaksacji poizometrycznej

następujących mięśni:

mięsień lędźwiowy (zdj. 7),

mięsień biodrowo-lędźwiowy (zdj. 8,9)

mięsień prosty uda (zdj. 10),

mięsień dwugłowy uda (zdj. 11),

grupa mięśni przywodzicieli krótkich (zdj. 12),

grupa mięśni przywodzicieli długich(zdj. 13);

•

ćwiczenia rozciągania statycznego

(pozycje wyjściowe do ćwiczeń

takie jak do relaksacji poizometrycznej):

wszystkie mięśnie wymienione powyżej;

•

techniki tkanek miękkich:

masaż funkcyjny,

masaż poprzeczny.

Z praktyki gabinetu

2.Faza właściwa (wariant B) - ćwiczenia wzmacniające:

Cel:
wzmocnienie siły osłabionych mięśni odwodzących i prostujących staw biodrowy.
Wykonanie:

•ćwiczenia czynne oporowe mięśni
odwodzących w stawie biodrowym:
mięśnie pośladkowe średni i mały (zdj. 14),
mięsień pośladkowy wielki;

•ćwiczenia pracy koncentrycznej,
statycznej i ekscentrycznej (PNF)
oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej:

•nauka kontroli ustawienia miednicy
w płaszczyźnie strzałkowej (zdj. 15)
i czołowej (zdj. 16),

•propriocepcja - ćwiczenia na poduszkach
sensomotorycznych,

•ćwiczenia stania jednonóż,

•nauka przenoszenia ciężaru ciała,

• odtworzenie trzech punktów podparcia stopy.

Z praktyki gabinetu

ROKOWANIE
Ostatnim etapem rehabilitacji powinna być kompleksowa edukacja
pacjenta, która rozpoczyna się z chwilą przyjęcia na oddział. Dotyczy ona
informacji na temat przyjmowania określonych pozycji ciała, których
powinno się zdecydowanie unikać (właściwa pozycja podczas wstawania,
ubierania

się,

podnoszenia,

dźwigania,

mycia

i  spania),  a  także  używanego  na  poszczególnych  etapach  fizjoterapii
zaopatrzenia ortopedycznego (wchodzenie i schodzenie z kulami). Istotna
jest  również  wiedza  związana  z  dostosowaniem  swojego  otoczenia,
miejsca  zamieszkania  do  funkcjonowania  w  warunkach  optymalnych  dla
endoprotezy  (np.  podniesione  łóżko,  podwyższone  siedzenie,  podstawka
pod  deskę  klozetową).  Należy  także  uświadomić  chorego  o  potrzebie
systematycznej kontroli masy ciała, podejmowaniu regularnej aktywności
fizycznej  oraz  gimnastyki  domowej  według  zaleceń  fizjoterapeuty.
Zastosowanie się do powyższych wytycznych zmniejsza ryzyko powikłań,
takich  jak  obluzowanie  endoprotezy,  i  znacznie  wydłuża  czas  jej
prawidłowego funkcjonowania.

Document Outline