1

GOSPODARKA WODNA I

ELEKTROLITOWA

2

Ogólna zawartość wody w ustroju

Ogólna zawartość wody w ustroju

jest zmienna, zależy od wieku i płci.

jest zmienna, zależy od wieku i płci.

U dorosłego, nieotyłego mężczyzny –

U dorosłego, nieotyłego mężczyzny –

60% mc, u kobiet 5-10% mniej

60% mc, u kobiet 5-10% mniej

(wskutek większego udziału tkanki

(wskutek większego udziału tkanki

tłuszczowej), u dzieci – 75% mc.

tłuszczowej), u dzieci – 75% mc.

3

Dobowy pobór wody wynosi ok. 2500 ml:

Dobowy pobór wody wynosi ok. 2500 ml:

-

2200 ml – wypite płyny i spożyte pokarmy

2200 ml – wypite płyny i spożyte pokarmy

-

300 ml – woda oksydacyjna

300 ml – woda oksydacyjna

W stanie fizjologicznej równowagi tyle

W stanie fizjologicznej równowagi tyle

samo ustrój traci:

samo ustrój traci:

-

przez nerki z moczem 1500 ml

przez nerki z moczem 1500 ml

-

z kałem 100 ml

z kałem 100 ml

-

wskutek parowania niewyczuwalnego

wskutek parowania niewyczuwalnego

(przez płuca 400 ml, przez skórę 500 ml)

(przez płuca 400 ml, przez skórę 500 ml)

4

W stanach chorobowych ustrój traci

W stanach chorobowych ustrój traci

więcej wody. Wzrost temperatury o

więcej wody. Wzrost temperatury o

1 st. Powyżej 37 st. to utrata przez

1 st. Powyżej 37 st. to utrata przez

płuca i skórę ok. 500-1000 ml

płuca i skórę ok. 500-1000 ml

wody więcej.

wody więcej.

Straty dotyczą nie tylko „czystej”

Straty dotyczą nie tylko „czystej”

wody, ale też elektrolitów.

wody, ale też elektrolitów.

5

Rozmieszczenie wody w
ustroju

Przestrzenie wodne:

Przestrzenie wodne:

1.

1.

Śródkomórkowa (40% mc)

Śródkomórkowa (40% mc)

2.

2.

Pozakomórkowa:

Pozakomórkowa:

- pozanaczyniowa

- pozanaczyniowa

(śródmiąższowa) – 15%mc

(śródmiąższowa) – 15%mc

- śródnaczyniowa – 5% mc.

- śródnaczyniowa – 5% mc.

Decyduje o wolemii, czyli

Decyduje o wolemii, czyli

całkowitej objętości krwi.

całkowitej objętości krwi.

6

Rozmieszczenie wody w
ustroju

3. Trzecia przestrzeń – 2-3% wody

3. Trzecia przestrzeń – 2-3% wody

ustroju:

ustroju:

- płyn w jamach surowiczych

- płyn w jamach surowiczych

- płyn w świetle przewodu

- płyn w świetle przewodu

pokarmowego, dróg żółciowych,

pokarmowego, dróg żółciowych,

trzustkowych i moczowych

trzustkowych i moczowych

- płyn mózgowo rdzeniowy

- płyn mózgowo rdzeniowy

- płyn w komorach gałki ocznej

- płyn w komorach gałki ocznej

7

Trzecia przestrzeń

W warunkach fizjologicznych trzecia

W warunkach fizjologicznych trzecia

przestrzeń nie ma znaczenia dla

przestrzeń nie ma znaczenia dla

bilansu wodnego. W niektórych

bilansu wodnego. W niektórych

stanach chorobowych (oparzenia,

stanach chorobowych (oparzenia,

niedrożność porażenna jelit)

niedrożność porażenna jelit)

przemieszczenie płynu do trzeciej

przemieszczenie płynu do trzeciej

przestrzeni może być przyczyną

przestrzeni może być przyczyną

oligowolemii.

oligowolemii.

8

Gospodarką wodno-elektrolitową i

Gospodarką wodno-elektrolitową i

kwasowo-zasadową rządzą trzy

kwasowo-zasadową rządzą trzy

prawa:

prawa:

1.

1.

Prawo elektroobojętności

Prawo elektroobojętności

Płyny ustrojowe we wszystkich

Płyny ustrojowe we wszystkich

przestrzeniach są elektrycznie

przestrzeniach są elektrycznie

obojętne. W każdym płynie

obojętne. W każdym płynie

ustrojowym suma ładunków

ustrojowym suma ładunków

dodatnich (kationów) równa się

dodatnich (kationów) równa się

sumie ładunków ujemnych

sumie ładunków ujemnych

(anionów)

(anionów)

9

10

Zasady buforujące są ogniwem wiążącym

Zasady buforujące są ogniwem wiążącym

gospodarkę kwasowo-zasadową i

gospodarkę kwasowo-zasadową i

wodno-elektrolitową. W kwasicy i

wodno-elektrolitową. W kwasicy i

zasadowicy zmienia się stężenie

zasadowicy zmienia się stężenie

wodorowęglanów. Pociąga to za sobą

wodorowęglanów. Pociąga to za sobą

zmianę stężenia innych jonów – anionów

zmianę stężenia innych jonów – anionów

lub kationów

lub kationów

11

2. Prawo izoosmolalności

2. Prawo izoosmolalności

Ciśnienie osmotyczne płynów

Ciśnienie osmotyczne płynów

ustrojowych we wszystkich

ustrojowych we wszystkich

przestrzeniach wodnych jest jednakowe

przestrzeniach wodnych jest jednakowe

Ciśnienie osmotyczne jest tym większe,

Ciśnienie osmotyczne jest tym większe,

im więcej jest rozpuszczonych

im więcej jest rozpuszczonych

cząsteczek.

cząsteczek.

Osmolalność

Osmolalność

= suma stężeń wszystkich

= suma stężeń wszystkich

cząsteczek w kilogramie wody

cząsteczek w kilogramie wody

Normalna osmolalność osocza wynosi 280-

Normalna osmolalność osocza wynosi 280-

285 mOsm/kg H

285 mOsm/kg H

2

2

O

O

12

Osmolalność osocza

Osmolalność osocza

(P

(P

Osm

Osm

) = 2 x ([Na+] + [K+]) + [glu] +

) = 2 x ([Na+] + [K+]) + [glu] +

[mocznik] (wyrażone w mmol/l)

[mocznik] (wyrażone w mmol/l)

Przeliczenie mg/dl na mmol/l:

Przeliczenie mg/dl na mmol/l:

6

)

/

(

mocznik

)

/

(

mocznik

18

)

/

(

glu

)

/

(

glu

dl

mg

l

mmol

dl

mg

l

mmol





13

Zwiększenie ciśnienia osmotycznego

Zwiększenie ciśnienia osmotycznego

przestrzeni pozakomórkowej np.

przestrzeni pozakomórkowej np.

przez wprowadzenie do krwi 20%

przez wprowadzenie do krwi 20%

mannitolu spowoduje ściąganie wody

mannitolu spowoduje ściąganie wody

z przestrzeni śródkomórkowej do

z przestrzeni śródkomórkowej do

momentu wyrównania molalności.

momentu wyrównania molalności.

W warunkach fizjologicznych

W warunkach fizjologicznych

największy wpływ na osmolalność

największy wpływ na osmolalność

płynu pozakomórkowego ma sód.

płynu pozakomórkowego ma sód.

14

3. Prawo izojonii (izohydrii)

3. Prawo izojonii (izohydrii)

Dążenie do zachowania stałego

Dążenie do zachowania stałego

stężenia jonów wodorowych.

stężenia jonów wodorowych.

15

Najważniejszym narządem regulacji

Najważniejszym narządem regulacji

wodnej są nerki. Jedynie nerki

wodnej są nerki. Jedynie nerki

mogą usunąć „wolną” (czystą)

mogą usunąć „wolną” (czystą)

wodę, czyli wodę pozbawioną

wodę, czyli wodę pozbawioną

substancji osmotycznie czynnych.

substancji osmotycznie czynnych.

Jest to możliwe dzięki mechanizmom

Jest to możliwe dzięki mechanizmom

zagęszczania i rozcieńczania

zagęszczania i rozcieńczania

moczu.

moczu.

16

Głównym regulatorem poboru i

Głównym regulatorem poboru i

wydalania wody jest wazopresyna

wydalania wody jest wazopresyna

(ADH). Wzrost osmolalności osocza

(ADH). Wzrost osmolalności osocza

i/lub zmniejszenie wolemii (objętości

i/lub zmniejszenie wolemii (objętości

krwi krążącej) pobudza wydzielanie

krwi krążącej) pobudza wydzielanie

ADH, która zwiększa wchłanianie

ADH, która zwiększa wchłanianie

zwrotne wody w kanalikach nerkowych.

zwrotne wody w kanalikach nerkowych.

W efekcie nerki wydalają zagęszczony

W efekcie nerki wydalają zagęszczony

mocz i oszczędzają wodę. Działanie

mocz i oszczędzają wodę. Działanie

odwrotne czyli zwiększające wydalanie

odwrotne czyli zwiększające wydalanie

wody ma duża wolemia i

wody ma duża wolemia i

hipomolalność osocza.

hipomolalność osocza.

17

Zaburzenia gospodarki
wodnej

Wśród zaburzeń gospodarki wodnej

Wśród zaburzeń gospodarki wodnej

wyróżnia się stany odwodnienia i

wyróżnia się stany odwodnienia i

przewodnienia, które mogą

przewodnienia, które mogą

przebiegać z izotonią, hipotonią lub

przebiegać z izotonią, hipotonią lub

hipertonią płynów ustrojowych.

hipertonią płynów ustrojowych.

18

Zaburzenia gospodarki
wodnej

1.

1.

Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne

Niedobór wody w ustroju przebiegający z

Niedobór wody w ustroju przebiegający z

prawidłową efektywną molalnością płynów

prawidłową efektywną molalnością płynów

ustrojowych. Przyczyny:

ustrojowych. Przyczyny:

- utrata krwi

- utrata krwi

- utrata izotonicznych płynów przez:

- utrata izotonicznych płynów przez:

- nerki (faza wielomoczu w ONN)

- nerki (faza wielomoczu w ONN)

- p.pok. (biegunki)

- p.pok. (biegunki)

- skórę (oparzenia)

- skórę (oparzenia)

- przemieszczenie płynów do trzeciej

- przemieszczenie płynów do trzeciej

przestrzeni

przestrzeni

(niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, zapalenie

(niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, zapalenie

trzustki)

trzustki)

19

Odwodnienie izotoniczne

Następstwem jest hipowolemia. Klinicznie:

Następstwem jest hipowolemia. Klinicznie:

- niskie RR, zapadnięcie żył szyjnych

- niskie RR, zapadnięcie żył szyjnych

- suchość błon śluzowych

- suchość błon śluzowych

- tachykardia

- tachykardia

- skąpomocz

- skąpomocz

- wzrost hematokrytu, hemoglobiny, białka

- wzrost hematokrytu, hemoglobiny, białka

w surowicy krwi

w surowicy krwi

- natremia i osmolalność osocza -

- natremia i osmolalność osocza -

prawidłowe

prawidłowe

20

Odwodnienie izotoniczne

Leczenie:

Leczenie:

Podawanie utraconych płynów (krew,

Podawanie utraconych płynów (krew,

osocze, płyny elektrolitowe) –

osocze, płyny elektrolitowe) –

najlepiej pod kontrolą OCŻ (do 10-

najlepiej pod kontrolą OCŻ (do 10-

12 cm H

12 cm H

2

2

O)

O)

21

Zaburzenia gospodarki wodnej

2. Odwodnienie hipertoniczne

2. Odwodnienie hipertoniczne

Niedobór wody w ustroju przebiegający ze

Niedobór wody w ustroju przebiegający ze

zwiększoną efektywną molalnością (hipertonią)

zwiększoną efektywną molalnością (hipertonią)

płynów ustrojowych. Przyczyny:

płynów ustrojowych. Przyczyny:

- niedostateczny pobór wody (u chorych

- niedostateczny pobór wody (u chorych

nieprzytomnych)

nieprzytomnych)

- utrata płynów hipotonicznych

- utrata płynów hipotonicznych

- przez płuca (hiperwentylacja)

- przez płuca (hiperwentylacja)

- przez skórę (poty)

- przez skórę (poty)

- przez nerki (moczówka prosta, diureza

- przez nerki (moczówka prosta, diureza

osmotyczna)

osmotyczna)

22

Odwodnienie hipertoniczne

Utrata samej wody prowadzi do

Utrata samej wody prowadzi do

zmniejszenia zarówno przestrzeni

zmniejszenia zarówno przestrzeni

pozakomórkowej jak i

pozakomórkowej jak i

śródkomórkowej (odwodnienie

śródkomórkowej (odwodnienie

komórek). Dochodzi do zagęszczenia

komórek). Dochodzi do zagęszczenia

osocza, hipernatremii i oligowolemii.

osocza, hipernatremii i oligowolemii.

W związku z odwodnieniem komórek

W związku z odwodnieniem komórek

mózgowych występują objawy ze

mózgowych występują objawy ze

strony CUN – splątanie, omamy.

strony CUN – splątanie, omamy.

23

Odwodnienie hipertoniczne

Inne objawy:

Inne objawy:

- silne pragnienie

- silne pragnienie

- suchość błon śluzowych, plastyczna skóra

- suchość błon śluzowych, plastyczna skóra

- hipertermia

- hipertermia

- tachykardia

- tachykardia

- skąpomocz

- skąpomocz

W badaniach charakterystyczna jest

W badaniach charakterystyczna jest

hipernatremia.

hipernatremia.

24

Odwodnienie hipertoniczne

Leczenie: podawanie płynów bez ładunku

Leczenie: podawanie płynów bez ładunku

osmotycznego (5% glukoza)

osmotycznego (5% glukoza)

UWAGA !

UWAGA !

Nawodnienie musi być ostrożne

Nawodnienie musi być ostrożne

Szybkie przetaczanie płynów w krótkim czasie

Szybkie przetaczanie płynów w krótkim czasie

wyrówna osmolalność płynu

wyrówna osmolalność płynu

pozakomórkowego, ale płyn śródkomórkowy

pozakomórkowego, ale płyn śródkomórkowy

pozostanie hipertoniczny. Hipertoniczne

pozostanie hipertoniczny. Hipertoniczne

komórki „ściągną” wodę – jest to groźne

komórki „ściągną” wodę – jest to groźne

zwłaszcza w komórkach mózgowych (obrzęk

zwłaszcza w komórkach mózgowych (obrzęk

mózgu)

mózgu)

25

Odwodnienie hipertoniczne –
leczenie cd.

1.

1.

Oszacować niedobór wody

Oszacować niedobór wody

- silne pragnienie – niedobór ok. 2 l

- silne pragnienie – niedobór ok. 2 l

- suche śluzówki – dodatkowo 2-4 l

- suche śluzówki – dodatkowo 2-4 l

- niskie RR, tachykardia –

- niskie RR, tachykardia –

dodatkowo 4 l

dodatkowo 4 l

2. Podawać 5% glukozę

2. Podawać 5% glukozę

UWAGA – 1/3 niedoboru uzupełnić

UWAGA – 1/3 niedoboru uzupełnić

roztworem izotonicznym

roztworem izotonicznym

26

Zaburzenia gospodarki
wodnej

3. Odwodnienie hipotoniczne

3. Odwodnienie hipotoniczne

Niedobór wody w ustroju

Niedobór wody w ustroju

przebiegający ze zmniejszoną

przebiegający ze zmniejszoną

efektywną molalnością (hipotonią)

efektywną molalnością (hipotonią)

płynów ustrojowych. Przyczyny:

płynów ustrojowych. Przyczyny:

- jak w odwodnieniu izotonicznym,

- jak w odwodnieniu izotonicznym,

ale gdy niedobór wody jest

ale gdy niedobór wody jest

uzupełniony przez płyny

uzupełniony przez płyny

bezelektrolitowe

bezelektrolitowe

27

Odwodnienie hipotoniczne
cd.

Płyn pozakomórkowy staje się hipomolalny;

Płyn pozakomórkowy staje się hipomolalny;

wówczas woda przenika z przestrzeni

wówczas woda przenika z przestrzeni

pozakomórkowej do śródkomórkowej.

pozakomórkowej do śródkomórkowej.

Dochodzi do obrzęku komórek, szczególnie

Dochodzi do obrzęku komórek, szczególnie

OUN oraz hipowolemii (wskutek

OUN oraz hipowolemii (wskutek

zmniejszenia przestrzeni

zmniejszenia przestrzeni

pozakomórkowej). Klinicznie: spadek RR,

pozakomórkowej). Klinicznie: spadek RR,

skąpomocz, plastyczna skóra,

skąpomocz, plastyczna skóra,

hiponatremia. Zwykle nie ma uczucia

hiponatremia. Zwykle nie ma uczucia

pragnienia.

pragnienia.

28

Odwodnienie hipotoniczne
cd.

Leczenie:

Leczenie:

- przetaczanie 0,9% NaCl

- przetaczanie 0,9% NaCl

- w przewlekłym odwodnieniu:

- w przewlekłym odwodnieniu:

0,9% NaCl i KCl

0,9% NaCl i KCl

29

Zaburzenia gospodarki
wodnej

Przewodnienie

Przewodnienie

W zależności od osmolalności

W zależności od osmolalności

surowicy wyróżnia się:

surowicy wyróżnia się:

1.

1.

Przewodnienie izotoniczne

Przewodnienie izotoniczne

2.

2.

Przewodnienie hipotoniczne

Przewodnienie hipotoniczne

3.

3.

Przewodnienie hipertoniczne

Przewodnienie hipertoniczne

30

Przewodnienie

Powstaje wskutek nadmiernej podaży

Powstaje wskutek nadmiernej podaży

wody i/lub NaCl chorym:

wody i/lub NaCl chorym:

- z niewydolnością serca

- z niewydolnością serca

- z niewydolnością nerek

- z niewydolnością nerek

- z hipoproteinemią

- z hipoproteinemią

- z zaburzeniami hormonalnej

- z zaburzeniami hormonalnej

regulacji gospodarki wodno-

regulacji gospodarki wodno-

elektrolitowej

elektrolitowej

31

Przewodnienie

Zaburzenia osmolalności osocza

Zaburzenia osmolalności osocza

(hiper- lub hiponatremia) prowadzą

(hiper- lub hiponatremia) prowadzą

do zmian uwodnienia mózgu:

do zmian uwodnienia mózgu:

- hiponatremia (hipoosmolalność) –

- hiponatremia (hipoosmolalność) –

obrzęk mózgu

obrzęk mózgu

- hipernatremia (hiperosmolalność)

- hipernatremia (hiperosmolalność)

– odwodnienie mózgu

– odwodnienie mózgu

32

Przewodnienie

Klinicznie:

Klinicznie:

-

Przyrost masy ciała

Przyrost masy ciała

-

Obrzęki obwodowe

Obrzęki obwodowe

-

Płyn w jamie opłucnej lub otrzewnej

Płyn w jamie opłucnej lub otrzewnej

-

Zaburzenia CUN – bóle głowy, drgawki

Zaburzenia CUN – bóle głowy, drgawki

-

Wzrost RR w hipernatremii, spadek w

Wzrost RR w hipernatremii, spadek w

hiponatremii

hiponatremii

-

Wzrost hematokrytu, hemoglobiny,

Wzrost hematokrytu, hemoglobiny,

spadek proteinemii

spadek proteinemii

33

Przewodnienie

Leczenie:

Leczenie:

1. Bilans wodno-elektrolitowy:

1. Bilans wodno-elektrolitowy:

- codzienna waga

- codzienna waga

- płyny przyjęte i wydalone

- płyny przyjęte i wydalone

2. Ograniczenie podaży płynów

2. Ograniczenie podaży płynów

3. Diuretyki

3. Diuretyki

4. Dializa

4. Dializa

34

Przewodnienie

Leczenie:

Leczenie:

UWAGA

UWAGA



W przewodnieniu z hiponatremią

W przewodnieniu z hiponatremią

nie podawać sodu ! Ograniczyć

nie podawać sodu ! Ograniczyć

płyny, podać diuretyki

płyny, podać diuretyki



W przewodnieniu z hipernatremią

W przewodnieniu z hipernatremią

stosuje się płyny bezelektrolitowe

stosuje się płyny bezelektrolitowe

i furosemid

i furosemid

35

Obrzęki

Patologiczne nagromadzenie płynów w

Patologiczne nagromadzenie płynów w

przestrzeni śródmiąższowej. Wyróżnia

przestrzeni śródmiąższowej. Wyróżnia

się obrzęki:

się obrzęki:

1.

1.

Miejscowe

Miejscowe

- zapalny

- zapalny

- alergiczny (np. Quinckego)

- alergiczny (np. Quinckego)

- zaburzenia w odpływie krwi żylnej

- zaburzenia w odpływie krwi żylnej

(zakrzepica żył głębokich)

(zakrzepica żył głębokich)

- zaburzenia w odpływie moczu

- zaburzenia w odpływie moczu

36

Obrzęki

2. Uogólnione

2. Uogólnione

- sercowe

- sercowe

- wątrobowe

- wątrobowe

- nerkowe

- nerkowe

- hormonalne

- hormonalne

- głodowe

- głodowe

- ciężarnych

- ciężarnych

Uogólnione ogromne obrzęki w zaawansowanej

Uogólnione ogromne obrzęki w zaawansowanej

niewydolności serca, marskości wątroby lub zespole

niewydolności serca, marskości wątroby lub zespole

nerczycowym to

nerczycowym to

anasarca

anasarca

. Obrzękom uogólnionym

. Obrzękom uogólnionym

często towarzyszy wodobrzusze i hydrothorax.

często towarzyszy wodobrzusze i hydrothorax.

37

Obrzęki

Mechanizm powstawania:

Mechanizm powstawania:

1.

1.

Zmniejszone ciśnienie onkotyczne

Zmniejszone ciśnienie onkotyczne

osocza (niedobór albumin) – nerkowe,

osocza (niedobór albumin) – nerkowe,

wątrobowe

wątrobowe

2.

2.

Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w

Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w

odcinku żylnym włośniczek – sercowe

odcinku żylnym włośniczek – sercowe

3.

3.

Wzrost przepuszczalności ścian

Wzrost przepuszczalności ścian

włośniczek – zapalne

włośniczek – zapalne

4.

4.

Utrudniony odpływ chłonki

Utrudniony odpływ chłonki