POZYCJE ZŁOŻENIOWE

POZYCJE ZŁOŻENIOWE

PACJENTÓW DO

PACJENTÓW DO

RÓŻNYCH RODZAJÓW

RÓŻNYCH RODZAJÓW

ZABIEGÓW

ZABIEGÓW

OPERACYJNYCH

OPERACYJNYCH

Urszula Czechowicz

Urszula Czechowicz

Justyna Chomko

Justyna Chomko

Ewelina Modzelewska

Ewelina Modzelewska

Pielęgniarstwo licencjat rok III gr.

Pielęgniarstwo licencjat rok III gr.

VII

VII

Wprowadzenie do znieczulenia wykonuje

Wprowadzenie do znieczulenia wykonuje

się zawsze u pacjenta leżącego na plecach.

się zawsze u pacjenta leżącego na plecach.

Dopiero po zakończeniu wszystkich

Dopiero po zakończeniu wszystkich

procedur anestezjologicznych zmienia się

procedur anestezjologicznych zmienia się

pozycję na właściwą dla danego typu

pozycję na właściwą dla danego typu

operacji. Standardowe ułożenia pacjentów

operacji. Standardowe ułożenia pacjentów

leczonych chirurgicznie to pozycja na

leczonych chirurgicznie to pozycja na

plecach, na brzuchu i na boku.

plecach, na brzuchu i na boku.

Uszkodzenia spowodowane uszkodzeniem,

Uszkodzenia spowodowane uszkodzeniem,

dotyczą przede wszystkim nerwów i

dotyczą przede wszystkim nerwów i

stawów i stanowią powszechne

stawów i stanowią powszechne

niebezpieczeństwo, któremu można

niebezpieczeństwo, któremu można

zapobiec tylko przez szczególną

zapobiec tylko przez szczególną

ostrożność w trakcie zmiany pozycji,

ostrożność w trakcie zmiany pozycji,

zadawalającą liczbę osób pomagających i

zadawalającą liczbę osób pomagających i

odpowiednie środki zapobiegawcze.

odpowiednie środki zapobiegawcze.

Nadzór nad ułożeniem pacjenta na

Nadzór nad ułożeniem pacjenta na

stole operacyjnym w okresie przed

stole operacyjnym w okresie przed

zabiegiem, w jego trakcie i po

zabiegiem, w jego trakcie i po

zabiegu jest wspólnym zadaniem

zabiegu jest wspólnym zadaniem

chirurga i anestezjologa. W związku

chirurga i anestezjologa. W związku

z niebezpieczeństwem wystąpienia

z niebezpieczeństwem wystąpienia

porażeń i innych uszkodzeń

porażeń i innych uszkodzeń

spowodowanych przez ułożenie,

spowodowanych przez ułożenie,

należy rodzaj ułożenia odnotować w

należy rodzaj ułożenia odnotować w

dokumentacji medycznej.

dokumentacji medycznej.

W sprawie odpowiedzialności

W sprawie odpowiedzialności

przyjęto, że:

przyjęto, że:



Sama czynność ułożenia na stole operacyjnym

Sama czynność ułożenia na stole operacyjnym

należy do zakresu obowiązków operatora.

należy do zakresu obowiązków operatora.

Personel pomocniczy działa na jego polecenie

Personel pomocniczy działa na jego polecenie

i odpowiedzialność. Chirurg zobowiązany jest

i odpowiedzialność. Chirurg zobowiązany jest

do wydawania poleceń podczas układania

do wydawania poleceń podczas układania

pacjenta oraz do pełnej kontroli

pacjenta oraz do pełnej kontroli

wykonywanych przy tym czynności. Jeśli

wykonywanych przy tym czynności. Jeśli

anestezjolog zauważy błędy w postępowaniu,

anestezjolog zauważy błędy w postępowaniu,

powinien wskazać je operatorowi.

powinien wskazać je operatorowi.



Anestezjolog jest odpowiedzialny za ułożenie

Anestezjolog jest odpowiedzialny za ułożenie

pacjenta w trakcie wprowadzenia do

pacjenta w trakcie wprowadzenia do

znieczulenia i nadzór aż do momentu

znieczulenia i nadzór aż do momentu

właściwego ułożenia do operacji; za ułożenie

właściwego ułożenia do operacji; za ułożenie

kończyn, potrzebnych mu do monitorowania

kończyn, potrzebnych mu do monitorowania

pacjenta podczas znieczulenia ogólnego oraz

pacjenta podczas znieczulenia ogólnego oraz

do podawania leków i płynów infuzyjnych; za

do podawania leków i płynów infuzyjnych; za

ułożenie i zmiany pozycji pacjenta od

ułożenie i zmiany pozycji pacjenta od

momentu zakończenia zabiegu do

momentu zakończenia zabiegu do

zakończenia nadzoru po znieczuleniu.

zakończenia nadzoru po znieczuleniu.



chirurg jest odpowiedzialny za

chirurg jest odpowiedzialny za

planowe zmiany pozycji podczas

planowe zmiany pozycji podczas

operacji

operacji



nieprzewidziane zmiany ułożenia

nieprzewidziane zmiany ułożenia

pacjenta, zwiększające ryzyko

pacjenta, zwiększające ryzyko

uszkodzeń oraz inne

uszkodzeń oraz inne

oddziaływania ze strony chirurga

oddziaływania ze strony chirurga

i jego współpracowników,

i jego współpracowników,

podlegają kontroli operatora.

podlegają kontroli operatora.

UŁOŻENIE NA PLECACH

UŁOŻENIE NA PLECACH

Pozycja na plecach jest standardowym

Pozycja na plecach jest standardowym

ułożeniem do wielu operacji.

ułożeniem do wielu operacji.

1. Dane fizjologiczne

1. Dane fizjologiczne

Podczas przejścia z pozycji

Podczas przejścia z pozycji

stojącej do leżącej na plecach

stojącej do leżącej na plecach

dochodzi do fizjologicznych

dochodzi do fizjologicznych

procesów adaptacyjnych, które

procesów adaptacyjnych, które

dotyczą przede wszystkim układu

dotyczą przede wszystkim układu

krążenia i oddychania.

krążenia i oddychania.



Układ krążenia.

Układ krążenia.

Przy zmianie pozycji ze stojącej do leżącej na

Przy zmianie pozycji ze stojącej do leżącej na

plecach, z powodu odruchowych

plecach, z powodu odruchowych

mechanizmów naczyniowych, obniża się

mechanizmów naczyniowych, obniża się

średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca

średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca

oraz obwodowy opór naczyniowy, natomiast

oraz obwodowy opór naczyniowy, natomiast

objętość wyrzutowa i pojemność minutowa

objętość wyrzutowa i pojemność minutowa

serca zwiększają się. Skurczowe ciśnienie

serca zwiększają się. Skurczowe ciśnienie

tętnicze pozostaje w granicach wartości

tętnicze pozostaje w granicach wartości

wyjściowych, ciśnienie rozkurczowe obniża

wyjściowych, ciśnienie rozkurczowe obniża

się, w następstwie rośnie amplituda tętna.

się, w następstwie rośnie amplituda tętna.



Układ oddechowy

Układ oddechowy

W pozycji leżącej na plecach przepona jest

W pozycji leżącej na plecach przepona jest

przemieszczona dogłowowo przez narządy

przemieszczona dogłowowo przez narządy

jamy brzusznej, jej ruchomość jest

jamy brzusznej, jej ruchomość jest

zmniejszona, obniżają się czynnościowa

zmniejszona, obniżają się czynnościowa

pojemność zalegająca i całkowita pojemność

pojemność zalegająca i całkowita pojemność

płuc.

płuc.

Przy nadwadze wentylacja jest upośledzona przede

Przy nadwadze wentylacja jest upośledzona przede

wszystkim w

wszystkim w

ułożeniu na plecach: czynnościowa pojemność zalegająca

ułożeniu na plecach: czynnościowa pojemność zalegająca

ulega

ulega

dalszemu ograniczeniu, nasila się zamykanie drobnych dróg

dalszemu ograniczeniu, nasila się zamykanie drobnych dróg

oddechowych, zwiększa się pęcherzykowo tętnicza różnica

oddechowych, zwiększa się pęcherzykowo tętnicza różnica

ciśnienia parcjalnego tlenu. Pacjent z nadwagą jest w pozycji

ciśnienia parcjalnego tlenu. Pacjent z nadwagą jest w pozycji

leżącej na plecach szczególnie narażony na hipoksję. Należy

leżącej na plecach szczególnie narażony na hipoksję. Należy

również pamiętać o zwiększonym ryzyku zachłyśnięcia

również pamiętać o zwiększonym ryzyku zachłyśnięcia

treścią

treścią

żołądkową.

żołądkową.

Rys. Ułożenie na plecach

Rys. Ułożenie na plecach

2. Odmiany ułożenia na plecach

2. Odmiany ułożenia na plecach

a) Na wznak:

a) Na wznak:

- Poziome

- Poziome

(stawy biodrowe i kolanowe nie

(stawy biodrowe i kolanowe nie

są w ustawieniu neutralnym)

są w ustawieniu neutralnym)

-

-

Fizjologiczne

Fizjologiczne

(kończyny dolne lekko

(kończyny dolne lekko

zgięte w

zgięte w

stawach biodrowych i kolanowych; można

stawach biodrowych i kolanowych; można

je

je

uznać za rutynowe)

uznać za rutynowe)

- Żabie

- Żabie

(zgięte kolana, stopy złączone;

(zgięte kolana, stopy złączone;

otwiera

otwiera

chirurgowi stojącemu z boku dostęp do

chirurgowi stojącemu z boku dostęp do

krocza i pochwy)

krocza i pochwy)

b) Urologiczne

b) Urologiczne

- Standardowe

- Standardowe

(kończyny dolne zgięte w

(kończyny dolne zgięte w

stawach

stawach

biodrowych i kolanowych i uniesione do góry,

biodrowych i kolanowych i uniesione do góry,

co

co

odsłania krocze; po zakończeniu zabiegu

odsłania krocze; po zakończeniu zabiegu

trzeba

trzeba

obydwie kończyny opuścić, aby zmniejszyć

obydwie kończyny opuścić, aby zmniejszyć

naprężenie skręcające lędźwiowy odcinek

naprężenie skręcające lędźwiowy odcinek

kręgosłupa)

kręgosłupa)

- Wysilone

- Wysilone

(obciąża lędźwiowy odcinek

(obciąża lędźwiowy odcinek

kręgosłupa i

kręgosłupa i

ogranicza wentylację płuc wskutek uciśnięcia

ogranicza wentylację płuc wskutek uciśnięcia

brzucha

brzucha

przez uda)

przez uda)

c) Trendelenburga

c) Trendelenburga

3. Powikłania ułożenia na plecach

3. Powikłania ułożenia na plecach

a)

a)

W pozycji leżącej na plecach, istnieje

W pozycji leżącej na plecach, istnieje

niebezpieczeństwo uszkodzeń nerwów, związanych z

niebezpieczeństwo uszkodzeń nerwów, związanych z

uciskiem:

uciskiem:

- uszkodzenie splotu ramiennego

- uszkodzenie splotu ramiennego

(zwłaszcza przy

(zwłaszcza przy

nadmiernym skręcie głowy w kierunku

nadmiernym skręcie głowy w kierunku

przeciwległym

przeciwległym

do bardzo odwiedzionego ramienia; może być

do bardzo odwiedzionego ramienia; może być

połączone

połączone

ze złamaniem pierwszego żebra podczas przecinania

ze złamaniem pierwszego żebra podczas przecinania

mostka w linii pośrodkowej).

mostka w linii pośrodkowej).

- uszkodzenie nerwu łokciowego

- uszkodzenie nerwu łokciowego

- ucisk nerwu promieniowego

- ucisk nerwu promieniowego

(pionowa część ekranu

(pionowa część ekranu

przyciska nerw do kości ramiennej; utrata czucia w

przyciska nerw do kości ramiennej; utrata czucia w

zakresie V palca)

zakresie V palca)

b)

b)

Jeśli z wywiadu wynika, że chory

Jeśli z wywiadu wynika, że chory

cierpiał w przeszłości na neuropatię

cierpiał w przeszłości na neuropatię

nerwu obwodowego, istnieje możliwość

nerwu obwodowego, istnieje możliwość

nawrotu tego stanu po operacji.

nawrotu tego stanu po operacji.

c)

c)

Hipotensja posturalna (występuje gł. w

Hipotensja posturalna (występuje gł. w

ułożeniu z uniesiona głową)

ułożeniu z uniesiona głową)

d)

d)

Miejscowe pozbawienie owłosienia

Miejscowe pozbawienie owłosienia

wskutek ucisku (stosować wyściełane

wskutek ucisku (stosować wyściełane

podpórki pod głowę)

podpórki pod głowę)

e)

e)

Odczyny pouciskowe (pięty, łokcie,

Odczyny pouciskowe (pięty, łokcie,

kość krzyżowa)

kość krzyżowa)

f)

f)

Ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

Ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

(zwiotczenie więzadeł podczas

(zwiotczenie więzadeł podczas

znieczulenia ogólnego)

znieczulenia ogólnego)

4. Zapobieganie uszkodzeniom

4. Zapobieganie uszkodzeniom

spowodowanym ułożeniem na

spowodowanym ułożeniem na

plecach

plecach



podniesienie ramion do wysokości klatki

podniesienie ramion do wysokości klatki

piersiowej, nie odwodzenie w stawach

piersiowej, nie odwodzenie w stawach

barkowych

barkowych

ponad 90 stopni

ponad 90 stopni



ramię zrotować do wewnątrz w stawie

ramię zrotować do wewnątrz w stawie

barkowym,

barkowym,

zgiąć lekko w stawie łokciowym

zgiąć lekko w stawie łokciowym



grzbiety rąk ułożyć w pronacji

grzbiety rąk ułożyć w pronacji



przymocowanie rąk w nadgarstkach, aby

przymocowanie rąk w nadgarstkach, aby

uchronić kończyny przed obsuwaniem się.

uchronić kończyny przed obsuwaniem się.



przedramiona powinny znajdować się w

przedramiona powinny znajdować się w

neutralnej pozycji

neutralnej pozycji



podłożenie poduszek pod kolana i pięty

podłożenie poduszek pod kolana i pięty

UŁOŻENIE NA BOKU

UŁOŻENIE NA BOKU

Ułożenie na boku stosowane jest przede

Ułożenie na boku stosowane jest przede

wszystkim w zabiegach

wszystkim w zabiegach

torakochirurgicznych

torakochirurgicznych

i urologicznych, a także przy operacjach

i urologicznych, a także przy operacjach

kręgosłupa i tylnego dołu czaszki. W

kręgosłupa i tylnego dołu czaszki. W

bocznej

bocznej

pozycji stosuje się poduszki lub zrolowane

pozycji stosuje się poduszki lub zrolowane

prześcieradła, które wkłada się pod głowę,

prześcieradła, które wkłada się pod głowę,

jak

jak

również pomiędzy kolana i łokcie. Górne

również pomiędzy kolana i łokcie. Górne

ramię można także ułożyć na specjalnej

ramię można także ułożyć na specjalnej

podpórce.

podpórce.

Rys. Ułożenie na boku

Rys. Ułożenie na boku



GŁOWA

GŁOWA

w ułożeniu bocznym

w ułożeniu bocznym

powinna być podparta, aby uniknąć

powinna być podparta, aby uniknąć

uszkodzeń wynikających z ucisku

uszkodzeń wynikających z ucisku

kończyny leżącej pod spodem.

kończyny leżącej pod spodem.



KOLANA

KOLANA

poduszki pomiędzy

poduszki pomiędzy

kolanami ograniczają ucisk na

kolanami ograniczają ucisk na

kończynę leżącą od spodu

kończynę leżącą od spodu



ŁOKCIE

ŁOKCIE

pomiędzy oba łokcie

pomiędzy oba łokcie

wkłada się poduszki aby uniknąć

wkłada się poduszki aby uniknąć

uszkodzeń wynikających z ucisku.

uszkodzeń wynikających z ucisku.

Leżące u góry ramię można

Leżące u góry ramię można

również odpowiednio ułożyć na

również odpowiednio ułożyć na

podpórce.

podpórce.

Cd.

Cd.



SPLOT RAMIENNY

SPLOT RAMIENNY

Gdy ciało

Gdy ciało

swoim ciężarem naciska na niżej

swoim ciężarem naciska na niżej

leżącą pachę, może dojść do

leżącą pachę, może dojść do

uszkodzenia splotu. Aby uniknąć

uszkodzenia splotu. Aby uniknąć

ucisku podkłada się poduszkę

ucisku podkłada się poduszkę

pod górną część klatki

pod górną część klatki

piersiowej

piersiowej

.

.

1. Dane fizjologiczne:

1. Dane fizjologiczne:

a) Układ krążenia:

a) Układ krążenia:

W niskociśnieniowym krążeniu płucnym następuje

W niskociśnieniowym krążeniu płucnym następuje

nadmierna perfuzja płuca znajdującego się u dołu i

nadmierna perfuzja płuca znajdującego się u dołu i

względna hipoperfuzja płuca, które znajduje się

względna hipoperfuzja płuca, które znajduje się

wyżej.

wyżej.

Nieco doogonowo od dołu pachowego leżącego niżej

Nieco doogonowo od dołu pachowego leżącego niżej

umieszcza się małą poduszeczkę, co ma na celu

umieszcza się małą poduszeczkę, co ma na celu

uniesienie

uniesienie

klatki piersiowej na tyle, aby zmniejszyć ucisk na

klatki piersiowej na tyle, aby zmniejszyć ucisk na

pachowy

pachowy

pęczek nerwowo-naczyniowy i zapobiec pogorszeniu

pęczek nerwowo-naczyniowy i zapobiec pogorszeniu

dopływu krwi do ręki. Gromadzenie się krwi w żyłach

dopływu krwi do ręki. Gromadzenie się krwi w żyłach

leżących niżej części ciała minimalizuje się

leżących niżej części ciała minimalizuje się

ścisłym bandażowaniem kończyny dolnej i uda.

ścisłym bandażowaniem kończyny dolnej i uda.

b) Układ oddechowy

b) Układ oddechowy

Wentylacja płuc ma tendencję do

Wentylacja płuc ma tendencję do

przemieszczania się w kierunku płuca

przemieszczania się w kierunku płuca

leżącego u góry, które jest bardzo

leżącego u góry, które jest bardzo

podatne, w

podatne, w

rezultacie dochodzi do hiperwentylacji

rezultacie dochodzi do hiperwentylacji

tego

tego

płuca o pogorszonej perfuzji, przy

płuca o pogorszonej perfuzji, przy

jednoczesnej hipowentylacji

jednoczesnej hipowentylacji

nadmiernie

nadmiernie

perfundowanego płuca leżącego u dołu.

perfundowanego płuca leżącego u dołu.

2. Odmiany ułożenia na boku

2. Odmiany ułożenia na boku

a)

a)

standardowe ułożenie na boku:

standardowe ułożenie na boku:



zgięcie uda i kolana nogi znajdującej się z

zgięcie uda i kolana nogi znajdującej się z

dołu

dołu



umieszczenie poduszki między nogami i

umieszczenie poduszki między nogami i

pod głową, aby zachować osiowe

pod głową, aby zachować osiowe

ustawienie szyjnego i piersiowego odcinka

ustawienie szyjnego i piersiowego odcinka

kręgosłupa

kręgosłupa

b) ułożenie na boku ze zgięciem:

b) ułożenie na boku ze zgięciem:



boczne ułożenie scyzorykowe

boczne ułożenie scyzorykowe

( znajdujący

( znajdujący

się z dołu grzebień kości biodrowej

się z dołu grzebień kości biodrowej

umieścić nad miejscem wygięcia stołu, aby

umieścić nad miejscem wygięcia stołu, aby

umożliwić napięcie górnego boku; w

umożliwić napięcie górnego boku; w

kończynach dolnych dochodzi do zastoju

kończynach dolnych dochodzi do zastoju

żylnego)

żylnego)



ułożenie nerkowe

ułożenie nerkowe

( uniesienie

( uniesienie

części stołu pod grzebieniem kości

części stołu pod grzebieniem kości

biodrowej wzmaga boczne zgięcie

biodrowej wzmaga boczne zgięcie

tułowia, co polepsza dostęp do nerki,

tułowia, co polepsza dostęp do nerki,

zagraża zastój żylny i pogorszenie

zagraża zastój żylny i pogorszenie

stosunku wentylacji do perfuzji w

stosunku wentylacji do perfuzji w

płucach

płucach

3. Powikłania ułożenia na boku

3. Powikłania ułożenia na boku



Uszkodzenie oczu i uszu (unikać

Uszkodzenie oczu i uszu (unikać

ucisku)

ucisku)



Uszkodzenie szyi (zgięcie boczne

Uszkodzenie szyi (zgięcie boczne

stanowi zagrożenie, zwłaszcza u

stanowi zagrożenie, zwłaszcza u

pacjentów ze zmianami

pacjentów ze zmianami

stawowymi)

stawowymi)



Uszkodzenie nerwu piersiowo-

Uszkodzenie nerwu piersiowo-

grzbietowego – objawia się

grzbietowego – objawia się

rozlanym bólem barku

rozlanym bólem barku



Niedodma

Niedodma



Aseptyczna martwica główki kości

Aseptyczna martwica główki kości

udowej po stronie zwróconej w górę

udowej po stronie zwróconej w górę

(pasy utrzymujące pozycję pacjenta

(pasy utrzymujące pozycję pacjenta

wciskają główkę kości udowej do

wciskają główkę kości udowej do

panewki i powodują zamknięcie

panewki i powodują zamknięcie

tętniczki odżywczej; pasy należy

tętniczki odżywczej; pasy należy

zakładać nad tkankami miękkimi

zakładać nad tkankami miękkimi

pomiędzy główką kości udowej a

pomiędzy główką kości udowej a

grzebieniem kości biodrowej)

grzebieniem kości biodrowej)



Uszkodzenie nerwu strzałkowego

Uszkodzenie nerwu strzałkowego

(przyciskanego do podkładu w

(przyciskanego do podkładu w

miejscu bocznego sąsiedztwa nerwu z

miejscu bocznego sąsiedztwa nerwu z

szyjką strzałki; utrata czucia na

szyjką strzałki; utrata czucia na

grzbietowej powierzchni stopy)

grzbietowej powierzchni stopy)

UŁOŻENIE NA BRZUCHU

UŁOŻENIE NA BRZUCHU

Ułożenie na brzuchu jest stosowane

Ułożenie na brzuchu jest stosowane

przede

przede

wszystkim do zabiegów ortopedycznych

wszystkim do zabiegów ortopedycznych

oraz

oraz

operacji neurochirurgicznych w obrębie

operacji neurochirurgicznych w obrębie

kręgosłupa. Oddziaływania fizjologiczne i

kręgosłupa. Oddziaływania fizjologiczne i

patofizjologiczne tej pozycji dotyczą także

patofizjologiczne tej pozycji dotyczą także

przede wszystkim układów krążenia i

przede wszystkim układów krążenia i

oddechowego.

oddechowego.

1. Dane fizjologiczne

1. Dane fizjologiczne



Układ krążenia:

Układ krążenia:

Ucisk wywierany na narządy trzewne jest

Ucisk wywierany na narządy trzewne jest

przekazywany na naczynia krezkowe i

przekazywany na naczynia krezkowe i

przykręgosłupowe, co staje się przyczyną

przykręgosłupowe, co staje się przyczyną

wzmożonego krwawienia żylnego.

wzmożonego krwawienia żylnego.



Układ oddechowy:

Układ oddechowy:

Uciśnięte trzewia jamy brzusznej

Uciśnięte trzewia jamy brzusznej

przemieszczają ku górze przeponę.

przemieszczają ku górze przeponę.

Poduszki położone pod obręcze barkowe

Poduszki położone pod obręcze barkowe

i miednicę pozwalają na luźne zwisanie

i miednicę pozwalają na luźne zwisanie

brzucha co zmniejsza utratę

brzucha co zmniejsza utratę

czynnościowej pojemności zalegającej i

czynnościowej pojemności zalegającej i

utrudnienie powrotu krwi żylnej.

utrudnienie powrotu krwi żylnej.

Rys. Ułożenie na brzuchu

Rys. Ułożenie na brzuchu

2. Odmiany ułożenia na brzuchu:

2. Odmiany ułożenia na brzuchu:



pełne ułożenie na brzuchu

pełne ułożenie na brzuchu



ułożenie scyzorykowe na brzuchu

ułożenie scyzorykowe na brzuchu



ułożenie kolankowe

ułożenie kolankowe

3. Zmiana pozycji do ułożenia na

3. Zmiana pozycji do ułożenia na

brzuchu

brzuchu

Zmiana ułożenia u znieczulonego i

Zmiana ułożenia u znieczulonego i

zwiotczonego pacjenta jest

zwiotczonego pacjenta jest

momentem szczególnie

momentem szczególnie

niebezpiecznym, związanym z

niebezpiecznym, związanym z

ryzykiem

ryzykiem

spadku

spadku

ciśnienia

ciśnienia

tętniczego oraz uszkodzenia stawów

tętniczego oraz uszkodzenia stawów

,

,

zwłaszcza jeśli nie zachowa się

zwłaszcza jeśli nie zachowa się

odpowiednich środków ostrożności.

odpowiednich środków ostrożności.

Cd.

Cd.

Czynność układu krążenia

Czynność układu krążenia

może

może

być w trakcie zmiany ułożenia

być w trakcie zmiany ułożenia

upośledzona, gdyż anestetyki

upośledzona, gdyż anestetyki

osłabiają, lub znoszą prawidłowe,

osłabiają, lub znoszą prawidłowe,

autonomiczne reakcje odruchowe

autonomiczne reakcje odruchowe

układu krążenia na zmianę pozycji

układu krążenia na zmianę pozycji

ciała

ciała

Uszkodzenia stawów

Uszkodzenia stawów

mogą

mogą

powstawać z powodu zmniejszenia

powstawać z powodu zmniejszenia

napięcia mięśniowego, które

napięcia mięśniowego, które

normalnie pełni funkcję ochronną.

normalnie pełni funkcję ochronną.

4. Praktyczne postępowanie przy

4. Praktyczne postępowanie przy

zmianie ułożenia:

zmianie ułożenia:



do zmiany pozycji ciała

do zmiany pozycji ciała

znieczulonego pacjenta są konieczne

znieczulonego pacjenta są konieczne

co najmniej 3 osoby,

co najmniej 3 osoby,



wprowadzenie do znieczulenia na

wprowadzenie do znieczulenia na

stole operacyjnym wykonuje się u

stole operacyjnym wykonuje się u

chorego leżącego na plecach; także u

chorego leżącego na plecach; także u

pacjentów nieprzytomnych,

pacjentów nieprzytomnych,



w trakcie zmiany ułożenia

w trakcie zmiany ułożenia

znieczulenie i zwiotczenie należy

znieczulenie i zwiotczenie należy

utrzymywać na możliwie płytkim

utrzymywać na możliwie płytkim

poziomie, aby zbytnio nie osłabiać

poziomie, aby zbytnio nie osłabiać

autonomicznych odruchów układu

autonomicznych odruchów układu

krążenia oraz napięcia mięśni,

krążenia oraz napięcia mięśni,



zmianę ułożenia rozpoczyna się od

zmianę ułożenia rozpoczyna się od

pochylenia stołu do pozycji

pochylenia stołu do pozycji

Trendelenburga o 5-10°, celem ułatwienia

Trendelenburga o 5-10°, celem ułatwienia

powrotu żylnego,

powrotu żylnego,



podczas zmiany ułożenia anestezjolog stoi

podczas zmiany ułożenia anestezjolog stoi

przy głowie pacjenta i asekuruje rurkę

przy głowie pacjenta i asekuruje rurkę

dotchawiczą,

dotchawiczą,



wlewy dożylne należy zatrzymać, wszystkie

wlewy dożylne należy zatrzymać, wszystkie

przewody i połączenia oddzielnie

przewody i połączenia oddzielnie

zabezpieczyć lub na krótko odłączyć,

zabezpieczyć lub na krótko odłączyć,



pacjenta leżącego na plecach przesuwa się

pacjenta leżącego na plecach przesuwa się

na brzeg stołu operacyjnego i z pomocą 2

na brzeg stołu operacyjnego i z pomocą 2

osób przewraca na bok. W tym momencie

osób przewraca na bok. W tym momencie

pacjent leży na dolnym ramieniu, podczas

pacjent leży na dolnym ramieniu, podczas

gdy ramię znajdujące się na górze przylega

gdy ramię znajdujące się na górze przylega

ściśle do tułowia,

ściśle do tułowia,



następnie pacjenta obraca się o ¾ obrotu

następnie pacjenta obraca się o ¾ obrotu

w kierunku pozycji na brzuchu, ostrożnie

w kierunku pozycji na brzuchu, ostrożnie

wyciągając leżące od spodu ramię ku

wyciągając leżące od spodu ramię ku

tyłowi, bez szarpania za staw barkowy i

tyłowi, bez szarpania za staw barkowy i

układa się bocznie na stole operacyjnym,

układa się bocznie na stole operacyjnym,



przyciąga się biodra i ramiona znów do

przyciąga się biodra i ramiona znów do

brzegu stołu i przekłada pacjenta na

brzegu stołu i przekłada pacjenta na

brzuch na środku stołu,

brzuch na środku stołu,



pod biodra i klatkę piersiową podkłada

pod biodra i klatkę piersiową podkłada

się poduszki, żeby umożliwić swobodny

się poduszki, żeby umożliwić swobodny

ruch przedniej ściany brzucha i

ruch przedniej ściany brzucha i

zniwelować ucisk na żyłę główna dolną,

zniwelować ucisk na żyłę główna dolną,



ważne jest stabilne ułożenie głowy –

ważne jest stabilne ułożenie głowy –

należy unikać ucisku na zatokę tętnicy

należy unikać ucisku na zatokę tętnicy

szyjnej, jak również upośledzenia odpływu

szyjnej, jak również upośledzenia odpływu

żylnego z głowy.

żylnego z głowy.

5. Powikłania ułożenia na brzuchu

5. Powikłania ułożenia na brzuchu



Oczy i uszy

Oczy i uszy

Należy dokładnie

Należy dokładnie

sprawdzić palpacyjnie czy nie

sprawdzić palpacyjnie czy nie

występuje ucisk na gałki oczne i

występuje ucisk na gałki oczne i

oczodoły.

oczodoły.



Uszkodzenia szyi

Uszkodzenia szyi

( pacjentów ze

( pacjentów ze

zmianami stawowymi w obrębie szyi

zmianami stawowymi w obrębie szyi

najlepiej prowadzić z głową

najlepiej prowadzić z głową

ustawioną w płaszczyźnie

ustawioną w płaszczyźnie

strzałkowej; skręcenie głowy może

strzałkowej; skręcenie głowy może

upośledzić przepływ krwi w tętnicach

upośledzić przepływ krwi w tętnicach

szyjnych i kręgowych

szyjnych i kręgowych



Uszkodzenia splotu ramiennego

Uszkodzenia splotu ramiennego

(najbardziej narażony nerw łokciowy)

(najbardziej narażony nerw łokciowy)

Cd.

Cd.



Zespół wlotu klatki piersiowej

Zespół wlotu klatki piersiowej



Uszkodzenia gruczołów

Uszkodzenia gruczołów

piersiowych

piersiowych



Nerwy i ścięgna grzbietu stopy,

Nerwy i ścięgna grzbietu stopy,

ulegają uszkodzeniom na skutek

ulegają uszkodzeniom na skutek

nacisku na stół operacyjny

nacisku na stół operacyjny



Ucisk na nerw boczny uda

Ucisk na nerw boczny uda

UŁOŻENIE W POZYCJI

UŁOŻENIE W POZYCJI

SIEDZĄCEJ

SIEDZĄCEJ

Pozycja ta umożliwia

Pozycja ta umożliwia

chirurgowi dostęp do tylnego

chirurgowi dostęp do tylnego

dołu czaszkowego i odcinka

dołu czaszkowego i odcinka

szyjnego kręgosłupa. Średnie

szyjnego kręgosłupa. Średnie

ciśnienie tętnicze należy mierzyć

ciśnienie tętnicze należy mierzyć

na poziomie kręgu Willisa.

na poziomie kręgu Willisa.

Bandażowanie nóg zmniejsza

Bandażowanie nóg zmniejsza

zaleganie krwi w kończynach

zaleganie krwi w kończynach

dolnych.

dolnych.

Rys. Ułożenie w pozycji siedzącej

Rys. Ułożenie w pozycji siedzącej

1. Powikłania ułożenia siedzącego

1. Powikłania ułożenia siedzącego



Hipotensja posturalna

Hipotensja posturalna

( znieczulenie ogólne

( znieczulenie ogólne

znosi prawidłowe odczyny kompensacyjne )

znosi prawidłowe odczyny kompensacyjne )



Zator powietrzny

Zator powietrzny

( powietrze może się

( powietrze może się

przedostać przez udrożniony przez sondę

przedostać przez udrożniony przez sondę

otwór owalny, gdy ciśnienie w prawym

otwór owalny, gdy ciśnienie w prawym

przedsionku przewyższy ciśnienie panujące

przedsionku przewyższy ciśnienie panujące

w lewym)

w lewym)



Przedostanie się powietrza do wnętrza

Przedostanie się powietrza do wnętrza

czaszki

czaszki



Ucisk gałek ocznych

Ucisk gałek ocznych



Obrzęk twarzy i języka

Obrzęk twarzy i języka



Terapelagia w skutek ucisku na środkową

Terapelagia w skutek ucisku na środkową

część szyjnego odcinka rdzenia

część szyjnego odcinka rdzenia



Uszkodzenie nerwu kulszowego

Uszkodzenie nerwu kulszowego

USZKODZENIA

USZKODZENIA

SPOWODOWANE

SPOWODOWANE

UŁOŻENIEM

UŁOŻENIEM

Do ważniejszych uszkodzeń

Do ważniejszych uszkodzeń

wynikających z ułożenia należą:

wynikających z ułożenia należą:



Zranienie tkanek miękkich i kości,

Zranienie tkanek miękkich i kości,



Bóle pleców

Bóle pleców



Urazy oczu,

Urazy oczu,



Uszkodzenia nerwów obwodowych i

Uszkodzenia nerwów obwodowych i

splotów nerwowych

splotów nerwowych

Zranienia tkanek miękkich

Zranienia tkanek miękkich

i kości

i kości

Dłużej trwające unieruchomienie na

Dłużej trwające unieruchomienie na

stole operacyjnym może prowadzić do

stole operacyjnym może prowadzić do

wynikających z ucisku uszkodzeń skóry

wynikających z ucisku uszkodzeń skóry

i

i

tkanek pod nią leżących. Szczególnie

tkanek pod nią leżących. Szczególnie

narażone są wystające części kostne.

narażone są wystające części kostne.

Do czynników usposabiających należą:

Do czynników usposabiających należą:

wyniszczenie, nietrzymanie moczu,

wyniszczenie, nietrzymanie moczu,

schorzenia naczyń obwodowych,

schorzenia naczyń obwodowych,

utrzymujące się niskie ciśnienie

utrzymujące się niskie ciśnienie

tętnicze, hipowolemia, kurcz

tętnicze, hipowolemia, kurcz

naczyniowy.

naczyniowy.

Zespół Kompartmentu

Zespół Kompartmentu

Obrzęk tkanek, ze wzrostem ciśnienia

Obrzęk tkanek, ze wzrostem ciśnienia

śródtkankowego, może powstawać z

śródtkankowego, może powstawać z

powodu utrzymującego się niskiego

powodu utrzymującego się niskiego

ciśnienia tętniczego, uciśnięcia tętnic

ciśnienia tętniczego, uciśnięcia tętnic

przy niewłaściwym ułożeniu (np. kolan)

przy niewłaściwym ułożeniu (np. kolan)

lub zewnętrznym ucisku na doły

lub zewnętrznym ucisku na doły

podkolanowe. Występuje najczęściej po

podkolanowe. Występuje najczęściej po

przywróceniu przepływu krwi przez dany

przywróceniu przepływu krwi przez dany

obszar, a zatem w okresie pooperacyjnym.

obszar, a zatem w okresie pooperacyjnym.

Zespół kompartmentu może występować

Zespół kompartmentu może występować

w zakresie barków w przypadku ułożenia

w zakresie barków w przypadku ułożenia

na boku lub w obrębie kończyn dolnych

na boku lub w obrębie kończyn dolnych

przy ułożeniu na brzuchu, a także po

przy ułożeniu na brzuchu, a także po

długo trwającym ułożeniu do litotomii.

długo trwającym ułożeniu do litotomii.

Bóle pleców

Bóle pleców

Bóle pleców są najczęstszym powikłaniem

Bóle pleców są najczęstszym powikłaniem

ułożenia na stole operacyjnym i są

ułożenia na stole operacyjnym i są

zgłaszane przez ok. 20 % pacjentów,

zgłaszane przez ok. 20 % pacjentów,

niezależnie od rodzaju znieczulenia.

niezależnie od rodzaju znieczulenia.

Przyczyna może być relaksacja mięśni

Przyczyna może być relaksacja mięśni

przykręgosłupowych po środkach

przykręgosłupowych po środkach

zwiotczających lub blokadzie przykręgowej,

zwiotczających lub blokadzie przykręgowej,

ze spłaszczaniem lordozy lędźwiowej i

ze spłaszczaniem lordozy lędźwiowej i

naciągnięciem tylnych więzadeł i mięśni.

naciągnięciem tylnych więzadeł i mięśni.

Dolegliwości bólowe kręgosłupa mogą się

Dolegliwości bólowe kręgosłupa mogą się

utrzymywać od kilku dni do wielu miesięcy

utrzymywać od kilku dni do wielu miesięcy

po operacji. Jako profilaktykę poleca się

po operacji. Jako profilaktykę poleca się

wyściełanie okolicy lędźwiowej kręgosłupa

wyściełanie okolicy lędźwiowej kręgosłupa

Urazy oczu

Urazy oczu

Erozja rogówki

Erozja rogówki

należy do najczęstszych

należy do najczęstszych

uszkodzeń oka związanych z operacją.

uszkodzeń oka związanych z operacją.

Najważniejsze przyczyny to zmniejszenie

Najważniejsze przyczyny to zmniejszenie

wydzielania łez i bezpośredni uraz

wydzielania łez i bezpośredni uraz

spowodowany

spowodowany

uciskiem maski twarzowej lub innych

uciskiem maski twarzowej lub innych

elementów

elementów

wyposażenia anestezjologicznego.

wyposażenia anestezjologicznego.

Silniejszy ucisk na gałkę oczna może

Silniejszy ucisk na gałkę oczna może

spowodować zakrzepnicę jednej z tętnic

spowodować zakrzepnicę jednej z tętnic

siatkówki

siatkówki

lub doprowadzić do niedokrwienia siatkówki z

lub doprowadzić do niedokrwienia siatkówki z

nieodwracalną ślepotą - to bardzo rzadkie

nieodwracalną ślepotą - to bardzo rzadkie

powikłanie.

powikłanie.

Cd.

Cd.

Najlepszą profilaktyką

Najlepszą profilaktyką

uszkodzeń oka są zamknięte

uszkodzeń oka są zamknięte

powieki i odpowiednie ułożenie

powieki i odpowiednie ułożenie

okolicy oczodołu ( bez możliwości

okolicy oczodołu ( bez możliwości

ucisku), poza tym w okresie

ucisku), poza tym w okresie

okołooperacyjnym można

okołooperacyjnym można

stosować sztuczne łzy lub

stosować sztuczne łzy lub

obojętne maści oczne.

obojętne maści oczne.

Uszkodzenia nerwów i

Uszkodzenia nerwów i

splotów nerwowych

splotów nerwowych

Takie uszkodzenia powstają w

Takie uszkodzenia powstają w

okresie okołooperacyjnym, przede

okresie okołooperacyjnym, przede

wszystkim z powodu ucisku lub

wszystkim z powodu ucisku lub

pociągania, gdy niskie napięcie

pociągania, gdy niskie napięcie

mięśniowe umożliwia niefizjologiczne

mięśniowe umożliwia niefizjologiczne

ustawienie stawów. Inna ważną

ustawienie stawów. Inna ważną

przyczyna może być bezpośredni uraz

przyczyna może być bezpośredni uraz

chirurgiczny nerwu lub

chirurgiczny nerwu lub

spowodowane przez wykonanie

spowodowane przez wykonanie

blokady przez anestezjologa.

blokady przez anestezjologa.

Czynniki usposabiające to :

Czynniki usposabiające to :



Cukrzyca

Cukrzyca



Powstanie krwiaka

Powstanie krwiaka



Hipotermia i wrodzone anomalie

Hipotermia i wrodzone anomalie

anatomiczne.

anatomiczne.

Ogólnie częstość występowania

Ogólnie częstość występowania

okołooperacyjnych uszkodzeń

okołooperacyjnych uszkodzeń

nerwów

nerwów

szacuje się na 0,1-0,2 % wszystkich

szacuje się na 0,1-0,2 % wszystkich

znieczulanych pacjentów.

znieczulanych pacjentów.

Uszkodzenia nerwu

Uszkodzenia nerwu

łokciowego

łokciowego

Najczęstsze uszkodzenia okołooperacyjne

Najczęstsze uszkodzenia okołooperacyjne

występują w okolicy stawu łokciowego, gdyż

występują w okolicy stawu łokciowego, gdyż

z przyczyn anatomicznych w tym miejscu

z przyczyn anatomicznych w tym miejscu

istnieje najwyższe ryzyko uszkodzeń.

istnieje najwyższe ryzyko uszkodzeń.

Powstaje ono przez kompresję i pociąganie

Powstaje ono przez kompresję i pociąganie

mimo że ucisk z zewnątrz jest jedynym z

mimo że ucisk z zewnątrz jest jedynym z

czynników etiologicznych uszkodzeń nerwu

czynników etiologicznych uszkodzeń nerwu

łokciowego, możliwe do uniknięcia błędy w

łokciowego, możliwe do uniknięcia błędy w

ułożeniu nie są przyczyna wszystkich

ułożeniu nie są przyczyna wszystkich

uszkodzeń ( możliwie jak najmniejszych) i

uszkodzeń ( możliwie jak najmniejszych) i

nie zawsze postępowanie profilaktyczne jest

nie zawsze postępowanie profilaktyczne jest

skuteczne.

skuteczne.

Nie ma też takich standardów ułożenia

Nie ma też takich standardów ułożenia

kończyny górnej, które pozwalałyby z całą

kończyny górnej, które pozwalałyby z całą

pewnością uniknąć okołooperacyjnych

pewnością uniknąć okołooperacyjnych

uszkodzeń nerwu łokciowego. Podobne

uszkodzeń nerwu łokciowego. Podobne

uszkodzenia

uszkodzenia

występują także w znieczuleniu przewodowym,

występują także w znieczuleniu przewodowym,

gdzie

gdzie

teoretycznie pacjenta powinny zaalarmować

teoretycznie pacjenta powinny zaalarmować

parestezje i ból. Duża część uszkodzeń nerwu

parestezje i ból. Duża część uszkodzeń nerwu

łokciowego może powstawać nie w czasie operacji,

łokciowego może powstawać nie w czasie operacji,

ale w innych momentach pobytu szpitalnego.

ale w innych momentach pobytu szpitalnego.

Mówi

Mówi

się, że w 2 badaniach tylko

się, że w 2 badaniach tylko

1

1

/

/

3

3

uszkodzeń jest

uszkodzeń jest

stwierdzana na skali budzeń, a wiele można

stwierdzana na skali budzeń, a wiele można

zaobserwować w pierwszych 2 tyg. po operacji.

zaobserwować w pierwszych 2 tyg. po operacji.

Do czynników usposabiających

Do czynników usposabiających

należą:

należą:



Płeć męska ( od 2-7 razy częściej niż u

Płeć męska ( od 2-7 razy częściej niż u

kobiet),

kobiet),



Znaczna nadwaga,

Znaczna nadwaga,



Pobyt w szpitalu dłuższy niż 2

Pobyt w szpitalu dłuższy niż 2

tygodnie.

tygodnie.

U pacjentów ze stwierdzonymi

U pacjentów ze stwierdzonymi

pooperacyjnie uszkodzeniami nerwu

pooperacyjnie uszkodzeniami nerwu

łokciowego, często już w okresie

łokciowego, często już w okresie

przedoperacyjnym istnieją subkliniczne

przedoperacyjnym istnieją subkliniczne

zaburzenia jego funkcji.

zaburzenia jego funkcji.

Uszkodzenia splotu

Uszkodzenia splotu

ramiennego

ramiennego

Obok uszkodzeń nerwu łokciowego te

Obok uszkodzeń nerwu łokciowego te

dotyczące splotu ramiennego należą

dotyczące splotu ramiennego należą

do najczęstszych powikłań

do najczęstszych powikłań

neurologicznych. Najważniejszymi

neurologicznych. Najważniejszymi

czynnikami wywołującymi są również

czynnikami wywołującymi są również

naciąganie i ucisk, szczególnie

naciąganie i ucisk, szczególnie

wrażliwa jest długa i ruchoma część

wrażliwa jest długa i ruchoma część

przebiegająca pomiędzy dwoma

przebiegająca pomiędzy dwoma

punktami „ mocującymi”, a

punktami „ mocującymi”, a

mianowicie pomiędzy powięzią szyjną

mianowicie pomiędzy powięzią szyjną

a pachową. Naciągniecie splotu

a pachową. Naciągniecie splotu

ramiennego w trakcie niewłaściwego

ramiennego w trakcie niewłaściwego

ułożenia także może prowadzić do

ułożenia także może prowadzić do

uszkodzeń.

uszkodzeń.

W tym przypadku splot może być uciskany lub

W tym przypadku splot może być uciskany lub

rozciągany na całym przebiegu przez różne

rozciągany na całym przebiegu przez różne

punkty

punkty

kostne, np. żebro, obojczyk, przyczep mięśnia

kostne, np. żebro, obojczyk, przyczep mięśnia

piersiowego mniejszego na wyrostku kruczym

piersiowego mniejszego na wyrostku kruczym

łopatki i w końcu przez głowę kości ramiennej.

łopatki i w końcu przez głowę kości ramiennej.

Do

Do

najważniejszych czynników ryzyka rozciągania

najważniejszych czynników ryzyka rozciągania

splotu ramiennego należą:

splotu ramiennego należą:



Skręcanie bocznie odgięcie głowy w

Skręcanie bocznie odgięcie głowy w

ułożeniu na plecach i bocznym,

ułożeniu na plecach i bocznym,



Opadanie ramienia na brzegu stołu

Opadanie ramienia na brzegu stołu

operacyjnego

operacyjnego



Zawieszenie ramienia w pozycji odwiedzenia,

Zawieszenie ramienia w pozycji odwiedzenia,



Odwiedzenie ramienia powyżej 90

Odwiedzenie ramienia powyżej 90

°

°

w

w

ułożeniu na brzuchu lub na plecach.

ułożeniu na brzuchu lub na plecach.

Postępowanie profilaktyczne:

Postępowanie profilaktyczne:

Najczęściej można uniknąć uszkodzeń

Najczęściej można uniknąć uszkodzeń

splotu

splotu

ramiennego, gdy przestrzega się

ramiennego, gdy przestrzega się

następujących reguł:

następujących reguł:



Nie odwodzić ramienia o więcej niż 90

Nie odwodzić ramienia o więcej niż 90

°

°

w ułożeniu na plecach, brzuchu lub

w ułożeniu na plecach, brzuchu lub

boku,

boku,



Nie układać głowy w jednoczesnej

Nie układać głowy w jednoczesnej

rotacji i bocznym zgięciu,

rotacji i bocznym zgięciu,



Nie układać ramienia poniżej poziomu

Nie układać ramienia poniżej poziomu

tułowia,

tułowia,



Podeprzeć ramiona w pozycji siedzącej.

Podeprzeć ramiona w pozycji siedzącej.

Uszkodzenie splotu

Uszkodzenie splotu

ramiennego po sternotomii

ramiennego po sternotomii

Takie uszkodzenia powstają z

Takie uszkodzenia powstają z

powodu instrumentalnego

powodu instrumentalnego

rozszerzenia mostka w operacjach

rozszerzenia mostka w operacjach

serca, a nie z powodu niewłaściwego

serca, a nie z powodu niewłaściwego

ułożenia głowy lub ramion. Częstość

ułożenia głowy lub ramion. Częstość

występowania tego powikłania jest

występowania tego powikłania jest

opisywana jako 2-25%. Najczęsciej

opisywana jako 2-25%. Najczęsciej

zaburzenia czynności zanikają w

zaburzenia czynności zanikają w

ciągu 6-8 tygodni od operacji.

ciągu 6-8 tygodni od operacji.

Ocena uszkodzenia

Ocena uszkodzenia

nerwów

nerwów

Jeśli w okresie pooperacyjnym występuje

Jeśli w okresie pooperacyjnym występuje

nauropatia należy przeprowadzić nie tylko

nauropatia należy przeprowadzić nie tylko

pełne badanie neurologiczne, ale także

pełne badanie neurologiczne, ale także

badanie układu mięśniowego i kostnego.

badanie układu mięśniowego i kostnego.

Powinno się poszukiwać w wywiadzie

Powinno się poszukiwać w wywiadzie

chorobowym czynników usposabiających

chorobowym czynników usposabiających

lub

lub

wyzwalających. Poza tym czynność nerwu

wyzwalających. Poza tym czynność nerwu

powinna być oceniana przez neurologa w

powinna być oceniana przez neurologa w

badaniu elektrofizjologicznym.

badaniu elektrofizjologicznym.

Piśmiennictwo:

Piśmiennictwo:



Larsen, Anestezjologia rozdz. 25

Larsen, Anestezjologia rozdz. 25

„Ułożenie pacjenta do operacji” str.

„Ułożenie pacjenta do operacji” str.

649 – 655

649 – 655



Harmsen Gertrud, Przebieg

Harmsen Gertrud, Przebieg

operacji od A do Z. Praktyczny

operacji od A do Z. Praktyczny

przewodnik dla instrumentariuszek

przewodnik dla instrumentariuszek



Czarnecka Zenona,

Czarnecka Zenona,

Instrumentarium i przebieg

Instrumentarium i przebieg

zabiegów w chirurgii, ginekologii i

zabiegów w chirurgii, ginekologii i

urologii

urologii