Postępowanie

niefarmakologiczne w

nadciśnieniu tętniczym,

chorobie wieńcowej, cukrzycy

i chorobie wrzodowej

dr n. med.. Anna Jerominko

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie jest następstwem

zwiększenia objętości minutowej

serca,

zwiększenia oporu obwodowego

lub obu czynników razem.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Nadciśnienie tętnicze występuje u 30% osób dorosłych w

Polsce.

Częstość jego występowania rośnie wraz wiekiem i

przedstawia się następująco



w przedziale 18-39 lat występuje u 7% osób;



w przedziale 40-59 lat choruje 34% osób



powyżej 60. roku życia choruje aż 58% osób

29% Polaków (8,5 mln) mając ciśnienie wysokie

prawidłowe(130-139, 85-95) jest w grupie osób

zagrożonych nadciśnieniem tętniczym, które przede

wszystkim powinny zmienić swój styl życia (redukcja

masy ciała, zmiana sposobu żywienia).

Do czynników ryzyka zaliczamy:

Do czynników ryzyka zaliczamy:

Płeć

Płeć

Szacuje się, że śmiertelność z powodu nadciśnienia tętniczego po

Szacuje się, że śmiertelność z powodu nadciśnienia tętniczego po

10 latach trwania choroby jest dwukrotnie większa u mężczyzn

10 latach trwania choroby jest dwukrotnie większa u mężczyzn

niż u kobiet.

niż u kobiet.

Wiek

Wiek

Około 70% wszystkich przypadków ujawnia się zazwyczaj dopiero

Około 70% wszystkich przypadków ujawnia się zazwyczaj dopiero

w czwartej lub piątej dekadzie życia.

w czwartej lub piątej dekadzie życia.

Rasa

Rasa

Ludność rasy czarnej, w odróżnieniu od innych ras, wykazuje

Ludność rasy czarnej, w odróżnieniu od innych ras, wykazuje

skłonność do wyższych poziomów ciśnienia krwi.

skłonność do wyższych poziomów ciśnienia krwi.

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne

Obciążenie rodzinne nadciśnieniem tętniczym zwiększa prawie 3-

Obciążenie rodzinne nadciśnieniem tętniczym zwiększa prawie 3-

krotnie ryzyko wystąpienia tej choroby

krotnie ryzyko wystąpienia tej choroby

Otyłość

Otyłość

Każde 5 kg nadwagi podwyższa ciśnienie tętnicze o około 5 mm

Każde 5 kg nadwagi podwyższa ciśnienie tętnicze o około 5 mm

Hg.

Hg.

Czynniki żywieniowe (chlorek sodu — sól

Czynniki żywieniowe (chlorek sodu — sól

kuchenna, potas)

kuchenna, potas)

Obserwacje epidemiologiczne oraz badania doświadczalne

Obserwacje epidemiologiczne oraz badania doświadczalne

potwierdzają tezę, że przekroczenie w diecie fizjologicznego

potwierdzają tezę, że przekroczenie w diecie fizjologicznego

progu zapotrzebowania na sód może wywoływać nadciśnienie.

progu zapotrzebowania na sód może wywoływać nadciśnienie.

Do czynników ryzyka zaliczamy c.d.

Do czynników ryzyka zaliczamy c.d.

Alkohol

Alkohol

Liczne badania wykazują zależność pomiędzy spożywaniem

Liczne badania wykazują zależność pomiędzy spożywaniem

alkoholu a występowaniem nadciśnienia.

alkoholu a występowaniem nadciśnienia.

Dotyczy to najczęściej osób nadużywających alkoholu przez

Dotyczy to najczęściej osób nadużywających alkoholu przez

dłuższy czas.

dłuższy czas.

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

Niższe wartości ciśnienia krwi częściej odnotowuje się u osób

Niższe wartości ciśnienia krwi częściej odnotowuje się u osób

wykonujących pracę fizyczną niż u pracowników umysłowych,

wykonujących pracę fizyczną niż u pracowników umysłowych,

prowadzących siedzący tryb życia (l,5-krotnie większe ryzyko

prowadzących siedzący tryb życia (l,5-krotnie większe ryzyko

pojawienia się nadciśnienia tętniczego).

pojawienia się nadciśnienia tętniczego).

Stres

Stres

Krótkotrwały stres jest zazwyczaj nieszkodliwy, lecz jeśli

Krótkotrwały stres jest zazwyczaj nieszkodliwy, lecz jeśli

utrzymuje się przez dłuższy czas lub ciągle, stanowi duże

utrzymuje się przez dłuższy czas lub ciągle, stanowi duże

obciążenie dla układu krążenia.

obciążenie dla układu krążenia.

Błędy behawioralne, dietetyczne itd.

Do najważniejszych czynników środowiskowych, które

sprzyjają rozwojowi nadciśnienia, należą:

Nadmierne spożycie soli

Nie wszystkie osoby w jednakowy sposób reagują na
zwiększone spożycie soli. Populację można podzielić na
tzw. osoby sodo-wrażliwe i sodo-niewrażlie.
Bardzo wysokie spożycie soli powoduje wzrost ciśnienia
tętniczego krwi zarówno u sodowrażliwych, jak i u sodo
niewrażliwych.

Dieta bogatotłuszczowa

Badania, w których oceniano wpływ ilości i rodzaju
tłuszczu w diecie na wysokość ciśnienia tętniczego krwi,
nie wykazywały bezpośredniego związku między tymi
zmiennymi
Dieta bogatotłuszczowa sprzyja jednak rozwojowi nadwagi
i

otyłości,

które

zwiększają

ryzyko

wystąpienia

nadciśnienia tętniczego krwi.

Błędy behawioralne, dietetyczne itd.

Otyłość

Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że

osoby otyłe częściej chorują na nadciśnienie niż

osoby o prawidłowej masie ciała.
Szczególnie podatne są otyłe kobiety — występuje u

nich 4-krotnie wyższe ryzyko rozwoju nadciśnienia

rozkurczowego niż u kobiet z prawidłową masą

ciała.

Palenie tytoniu

U palącego papierosy chorego z nadciśnieniem

ryzyko zgonu z powodu zawału serca lub udaru

mózgu jest 3-5-krotnie większe niż u chorego

niepalącego.

Mała aktywność fizyczna

Siedzący tryb życia sprzyja nadwadze i otyłości oraz

zwiększa ryzyko innych chorób przewlekłych, np.

choroby

niedokrwiennej

serca,

nadciśnienia,

cukrzycy. Regularny wysiłek fizyczny zmniejsza

ryzyko wystąpienia chorób cywilizacyjnych

Niefarmakologiczne metody leczenia

nadciśnienia

Metody niefarmakologiczne stanowią leczenie początkowe

lub wspomagające farmakoterapię.



Stosuje się je przez pierwsze 3—6 miesięcy u osób z

łagodnym nadciśnieniem, u których nie stwierdza się

powikłań narządowych.



U chorych z łagodnym nadciśnieniem w pełni

stosujących się do zaleceń skuteczność metod

niefarmakologicznych

może

się

okazać

wystarczająca.

Metody niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu

życia obejmują :



wzrost aktywności fizycznej



zastosowanie diety z ograniczeniem soli (sodu) i

spożyciem większej ilości potasu,



redukcję masy ciała (w przypadku nadwagi i otyłości),



zaprzestanie palenia tytoniu

Chorzy z łagodnym nadciśnieniem, u których nie

dochodzi do normalizacji ciśnienia jak i pozostali

chorzy z nadciśnieniem, powinni otrzymywać leki

hipotensyjne.

Odpowiednia aktywność fizyczna

Odpowiednia aktywność fizyczna



Systematyczna aktywność ruchowa może przyczynić się do

Systematyczna aktywność ruchowa może przyczynić się do

obniżenia ciśnienia skurczowego o ok.8- 11 mm Hg, a

obniżenia ciśnienia skurczowego o ok.8- 11 mm Hg, a

rozkurczowego o ok. 4-6 mm Hg.

rozkurczowego o ok. 4-6 mm Hg.



Aktywność fizyczna może pomóc zarówno w zapobieganiu

Aktywność fizyczna może pomóc zarówno w zapobieganiu

nadciśnieniu, jak i w uregulowaniu ciśnienia w przypadku, gdy

nadciśnieniu, jak i w uregulowaniu ciśnienia w przypadku, gdy

nadciśnienie już występuje.

nadciśnienie już występuje.



Ćwiczenia fizyczne mające na celu niedopuszczenie do

Ćwiczenia fizyczne mające na celu niedopuszczenie do

nadciśnienia lub jego zmniejszenie powinny charakteryzować

nadciśnienia lub jego zmniejszenie powinny charakteryzować

się umiarkowaną intensywnością

się umiarkowaną intensywnością



Rodzaj aktywności fizycznej należy dobrać indywidualnie.

Rodzaj aktywności fizycznej należy dobrać indywidualnie.



Każdy powinien wybrać ćwiczenia najbardziej mu

Każdy powinien wybrać ćwiczenia najbardziej mu

odpowiadające, sprawiające przyjemność, a jednocześnie

odpowiadające, sprawiające przyjemność, a jednocześnie

wymagające od niego wysiłku.

wymagające od niego wysiłku.

Odpowiednia aktywność fizyczna - uwagi

Odpowiednia aktywność fizyczna - uwagi

Należy pamiętać, aby ćwiczenia siłowe np. podnoszenia ciężarów,

Należy pamiętać, aby ćwiczenia siłowe np. podnoszenia ciężarów,

ćwiczenia na siłowni były wykonywane pod nadzorem lekarza.

ćwiczenia na siłowni były wykonywane pod nadzorem lekarza.

Sporty siłowe polegające na jednorazowym, krótkotrwałym wysiłku,

Sporty siłowe polegające na jednorazowym, krótkotrwałym wysiłku,

który prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi i dla osób z

który prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi i dla osób z

nadciśnieniem mogą być one niebezpieczne.

nadciśnieniem mogą być one niebezpieczne.

Przeciwwskazane są również ćwiczenia wykonywane w pochyleniu,

Przeciwwskazane są również ćwiczenia wykonywane w pochyleniu,

które mogą powodować ucisk na jamę brzuszną i wzrost ciśnienia w

które mogą powodować ucisk na jamę brzuszną i wzrost ciśnienia w

klatce piersiowej.

klatce piersiowej.

U osób z nadciśnieniem zwiększenie aktywności fizycznej często

U osób z nadciśnieniem zwiększenie aktywności fizycznej często

powinno być poprzedzone konsultacją lekarską.

powinno być poprzedzone konsultacją lekarską.

Dobroczynny wpływ aktywności fizycznej na układ krążenia

Dobroczynny wpływ aktywności fizycznej na układ krążenia

ujawni się wtedy, gdy ćwiczenia będą wykonywane

ujawni się wtedy, gdy ćwiczenia będą wykonywane

regularnie tzn. przynajmniej 5 razy w tygodniu od 30 do 60

regularnie tzn. przynajmniej 5 razy w tygodniu od 30 do 60

min.

min.

Osoby mało aktywne powinny wprowadzać wysiłek fizyczny

Osoby mało aktywne powinny wprowadzać wysiłek fizyczny

stopniowo, zaczynając od 2-3 razy w tygodniu.

stopniowo, zaczynając od 2-3 razy w tygodniu.

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu

Już po roku od zaprzestania palenia ryzyko zawału

Już po roku od zaprzestania palenia ryzyko zawału

serca, udaru mózgu znacznie się zmniejsza, a po 5

serca, udaru mózgu znacznie się zmniejsza, a po 5

latach jest ono podobne jak u osób niepalących.

latach jest ono podobne jak u osób niepalących.

Zaprzestanie palenia obniża ciśnienie tętnicze krwi

Zaprzestanie palenia obniża ciśnienie tętnicze krwi

o kilka mm Hg, jest więc, obok diety i zwiększonej

o kilka mm Hg, jest więc, obok diety i zwiększonej

aktywności fizycznej, kolejnym czynnikiem, który

aktywności fizycznej, kolejnym czynnikiem, który

pozwoli na obniżenie dawki leków hipotensyjnych.

pozwoli na obniżenie dawki leków hipotensyjnych.

Redukcja masy ciała

Redukcja masy ciała

Spadek wagi o 10 kg powoduje średnio

Spadek wagi o 10 kg powoduje średnio

zmniejszenie wartości ciśnienia skurczowego o 20

zmniejszenie wartości ciśnienia skurczowego o 20

mm Hg i rozkurczowego o 10mmHg.

mm Hg i rozkurczowego o 10mmHg.

Odpowiednia dieta

Zalecenia dietetyczne obejmują :

• zmniejszenie spożycia soli, tłuszczów, szczególnie

nasyconych kwasów tłuszczowych,

• zwiększenie spożycia warzyw i owoców oraz

niskotłuszczowych produktów mlecznych.

Zmniejszenie spożycia soli

Osoby z nadciśnieniem powinny dążyć do spożycia soli

na poziomie 5 g i mniej.

W łyżeczce do herbaty mieści się 6,5 g soli.

Aby obniżyć zawartość soli (sodu) w diecie,

należy:



zrezygnować z dosalania potraw przy stole,



do doprawiania potraw stosować zioła (bazylię, estragon,

tymianek, imbir),



ograniczyć spożycie produktów przetworzonych — szczególnie

wędzonych, z puszki, ale również wędlin, serów żółtych,



wybierać produkty o obniżonej zawartości soli, zwracać uwagę

na zawartość sodu w kupowanej wodzie mineralnej,

wyeliminować przekąski typu chipsy, orzeszki solone.



korzystać z dostępnych na rynku soli bezsodowej lub z niską

zawartością sodu, (sól potasowa i sól magnezowa).

Zmniejszenie spożycia tłuszczu



Głównym źródłem niepożądanych nasyconych

kwasów są produkty pochodzenia

zwierzęcego.



W diecie powinny znajdować się źródła

korzystnych dla zdrowia nienasyconych

kwasów tłuszczowych.

Bogatym źródłem:

jednonienasyconych kwasów tłuszczowych jest

olej rzepakowy i oliwa z oliwek,

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych

omega-6 —

olej sojowy i słonecznikowy,

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych

omega-3 —

tłuszcz ryb morskich, olej

lniany, olej rzepakowy, orzechy włoskie,

a także olej sojowy.

Dieta niskotłuszczowa w nadciśnieniu powinna

zawierać



Drób bez skóry (kilka razy w tygodniu)



Ryby (2xw tygodniu )



Czerwone mięso (kilka razy w miesiącu)

Zaleca się spożycie w/w ryb i mięs w formie pieczonych

w foli, gotowanych ewentualnie duszonych.

Innym sposobem na obniżenie spożycia tłuszczu jest

wybór niskotłuszczowych produktów mlecznych (mleko,

jogurty, sery).

Mleko i produkty mleczne są bogatym źródłem wapnia,

łatwo przyswajalnego białka i wit. B2 i B12

Alkohol

Duże ilości alkoholu powodują wzrost

ciśnienia krwi, są więc absolutnie

przeciwwskazane u osób z

nadciśnieniem

Zezwalanie na spożywanie alkoholu

uznaje się za niewskazane i

kontrowersyjne u osób leczonych

farmakologicznie ze względu na

interakcje alkoholu z lekami.

Warzywa

W nadciśnieniu warzywa i owoce są zalecane

głównie ze względu na zawartość potasu i

magnezu.

Należy jeść 4-5 porcji warzyw dziennie

1 porcja to



1 szklanka warzyw liściastych,



1 szklanka soku warzywnego



pół szklanki warzyw gotowanych.

Najlepiej, aby jakieś warzywa znalazły się w

składzie każdego z trzech głównych posiłków.

Owoce

W przypadku owoców należy pamiętać, że są one

bardziej kaloryczne niż warzywa.

Przy prawidłowej masie ciała zaleca się spożywanie

4-5 porcji owoców dziennie.

Osoby z nadmierna masą ciała muszą ostrożniej

sięgać po tę grupę produktów — dla nich dzienna

ilość owoców to 2-3 porcje.

Jedna porcja owoców to



1 szklanka soku,



średnie jabłko,



gruszka lub pomarańcza,



1/4 szklanki suszonych owoców.

Produkty zbożowe

Z tej grupy najlepiej wybierać produkty gruboziarniste

— ciemne pieczywo, otręby, razowy makaron,

kaszę gryczaną.

Są one świetnym źródłem magnezu i witamin z grupy

B.

Osoba z prawidłową masą ciała powinna spożywać

dziennie 7-8 porcji produktów zbożowych

Osoba z nadmierną masą ciała - 4 -5 porcji produktów

zbożowych.

Przykładową porcję produktów zbożowych stanowi



1 kromka chleba,



1/2 szklanki (po ugotowaniu) ryżu, kaszy,

makaronu' lub płatków zbożowych.

Kawa, herbata

Kawa, herbata

Są źródłem kofeiny, która działa pobudzająco, poprawia

Są źródłem kofeiny, która działa pobudzająco, poprawia

koncentrację, podnosi ciśnienie krwi.

koncentrację, podnosi ciśnienie krwi.

Zbyt duża ilość kofeiny spożyta w ciągu dnia nie jest

Zbyt duża ilość kofeiny spożyta w ciągu dnia nie jest

korzystna, może spowodować:

korzystna, może spowodować:



nadpobudliwość,

nadpobudliwość,



drżenie rąk,

drżenie rąk,



bezsenność.

bezsenność.

Osoba chorująca na nadciśnienie przyzwyczajona do

Osoba chorująca na nadciśnienie przyzwyczajona do

picia kawy i herbaty nie musi całkowicie z nich

picia kawy i herbaty nie musi całkowicie z nich

rezygnować, ale nie powinna przekraczać dawki

rezygnować, ale nie powinna przekraczać dawki

200 mg kofeiny dziennie

200 mg kofeiny dziennie

Zdecydowanie nie należy spożywać kofeiny przed

Zdecydowanie nie należy spożywać kofeiny przed

dużym wysiłkiem fizycznym, gdyż on sam podnosi

dużym wysiłkiem fizycznym, gdyż on sam podnosi

ciśnienie.

ciśnienie.

Sód

Zmniejszenie spożycia soli do ok. 6 g powoduje obniżenie ciśnienia

tętniczego krwi.

U osób z łagodnym nadciśnieniem daje to szansę na uregulowanie

ciśnienia bez farmakoterapii, a w przypadkach bardziej

zaawansowanego nadciśnienia na zmniejszenie dawek leków

hipotensyjnych (szczególnie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy

angiotensyny).

Nie zaleca się drastycznego ograniczania podawania soli

kuchennej w nadciśnieniu ciężarnych , ponieważ powoduje

zmniejszenie objętości osocza co niekorzystnie wpływa na

przepływ krwi przez macicę.

Potas



zmniejsza naczyniowy opór obwodowy,



zwiększa wydalanie sodu,



zmniejsza wydzielanie enzymu reniny i hormonu angiotensyny,



zmniejsza napięcie adrenergiczne,



stymuluje aktywność pompy sodowo-potasowej.

Główne źródła potasu w żywności to: owoce (banany, śliwki, suszone śliwki i rodzynki,

porzeczki), warzywa (seler, marchew, pomidory), ziemniaki ( gotowane i pieczone),

mleko, podroby.

Wapń

Wapń

Dieta z ograniczoną ilością kalorii daje lepsze

Dieta z ograniczoną ilością kalorii daje lepsze

efekty odchudzające, gdy jednocześnie dostarcza

efekty odchudzające, gdy jednocześnie dostarcza

odpowiednich ilości wapnia, niż dieta z taką samą

odpowiednich ilości wapnia, niż dieta z taką samą

ilością kalorii, ale zbyt niską zawartością wapnia

ilością kalorii, ale zbyt niską zawartością wapnia

.

.

Bogatym źródłem wapnia są m.in. mleko i produkty mleczne

Bogatym źródłem wapnia są m.in. mleko i produkty mleczne

(z laktozą), jaja.

(z laktozą), jaja.

Magnez

Magnez



powoduje rozkurcz naczyń poprzez wpływ na ich

powoduje rozkurcz naczyń poprzez wpływ na ich

błonę mięśniową, co wpływa na obniżenie ciśnienia

błonę mięśniową, co wpływa na obniżenie ciśnienia

tętniczego krwi.

tętniczego krwi.



korzystnie wpływa na układ bodźcoprzewodzący

korzystnie wpływa na układ bodźcoprzewodzący

serca,

serca,

Bogatym źródłem magnezu są m.in. wszystkie warzywa

Bogatym źródłem magnezu są m.in. wszystkie warzywa

zielone, pestki dyni, otręby pszenne, orzechy, migdały,

zielone, pestki dyni, otręby pszenne, orzechy, migdały,

kakao, czekolada.

kakao, czekolada.

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa

Synonim: choroba niedokrwienna serca

Synonim: choroba niedokrwienna serca

Jest to choroba serca o różnej etiologii i o

Jest to choroba serca o różnej etiologii i o

wspólnym mechanizmie patofizjologicznym

wspólnym mechanizmie patofizjologicznym

niewydolności naczyń wieńcowych wywołująca

niewydolności naczyń wieńcowych wywołująca

dysproporcję między zapotrzebowaniem a ilością

dysproporcję między zapotrzebowaniem a ilością

tlenu dostarczanego do mięśnia serca.

tlenu dostarczanego do mięśnia serca.

Epidemiologia

Epidemiologia

W krajach uprzemysłowionych choroba wieńcowa

W krajach uprzemysłowionych choroba wieńcowa

jest najczęstszą przyczyną zgonu;

jest najczęstszą przyczyną zgonu;

Częściej występuje u mężczyzn ( 2-3:1).

Częściej występuje u mężczyzn ( 2-3:1).

Polsce na chorobę niedokrwienną serca choruje

Polsce na chorobę niedokrwienną serca choruje

ok. l mln osób, w ciągu roku dochodzi do 80-100

ok. l mln osób, w ciągu roku dochodzi do 80-100

tyś zawałów mięśnia sercowego.

tyś zawałów mięśnia sercowego.

Cechy stylu życia oraz inne cechy

Cechy stylu życia oraz inne cechy

skojarzone z podwyższonym ryzykiem

skojarzone z podwyższonym ryzykiem

zachorowania na chorobę

zachorowania na chorobę

niedokrwienną serca w przyszłości.

niedokrwienną serca w przyszłości.

Cechy osobnicze nie podlegające

Cechy osobnicze nie podlegające

modyfikacji

modyfikacji

 

 



wiek 

wiek 



płeć (męska)

płeć (męska)



 

 

występowanie CHD lub innych postaci

występowanie CHD lub innych postaci

miażdżycy tętnic u członków rodziny w

miażdżycy tętnic u członków rodziny w

młodym wieku (u mężczyzn <55 lat, u kobiet

młodym wieku (u mężczyzn <55 lat, u kobiet

<65 lat) 

<65 lat) 



CHD lub inna postać miażdżycy tętnic w

CHD lub inna postać miażdżycy tętnic w

wywiadzie

wywiadzie

Cechy stylu życia

Cechy stylu życia



dieta bogata w tłuszcze nasycone,

dieta bogata w tłuszcze nasycone,

wysokokaloryczna 

wysokokaloryczna 



palenie tytoniu 

palenie tytoniu 



brak aktywności fizycznej 

brak aktywności fizycznej 



nadmierne spożycie alkoholu

nadmierne spożycie alkoholu

Cechy biochemiczne i fizjologiczne

Cechy biochemiczne i fizjologiczne

(modyfikowalne)

(modyfikowalne)

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (LDL)

podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (LDL)

w osoczu

w osoczu

podwyższony poziom triglicerydów w osoczu

podwyższony poziom triglicerydów w osoczu

czynniki rombogenne,

czynniki rombogenne,

otyłość,

otyłość,

hiperglikemia/cukrzyca

hiperglikemia/cukrzyca

niski poziom HDL w osoczu

niski poziom HDL w osoczu

Występowanie dwóch

Występowanie dwóch

wymienionych czynników ryzyka

wymienionych czynników ryzyka

powoduje, że zagrożenie

powoduje, że zagrożenie

zawałem serca zwiększa się

zawałem serca zwiększa się

czterokrotnie

czterokrotnie

, a występowanie

, a występowanie

trzech w/w czynników zwiększa

trzech w/w czynników zwiększa

to ryzyko

to ryzyko

dziesięciokrotnie

dziesięciokrotnie

.

.

Czynnikiem zmniejszającym

Czynnikiem zmniejszającym

zagrożenie

zagrożenie

jest duże stężenie

jest duże stężenie

cholesterolu HDL (większe niż 60

cholesterolu HDL (większe niż 60

mg/100ml)

mg/100ml)

wzrost stężenia HDL o każdy 1 mg/100 ml

wzrost stężenia HDL o każdy 1 mg/100 ml

powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia

powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia

choroby wieńcowej o 2% wśród mężczyzn i

choroby wieńcowej o 2% wśród mężczyzn i

o 3% wśród kobiet

o 3% wśród kobiet

Niefarmakologiczne metody leczenia

Niefarmakologiczne metody leczenia

choroby wieńcowej

choroby wieńcowej

Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne

obejmujące

obejmujące



zmianę sposobu życia

zmianę sposobu życia



wskazania dietetyczne

wskazania dietetyczne

Odpowiednia dieta cz.1

Odpowiednia dieta cz.1

Obecnie obowiązujące zalecenia żywieniowe.

Obecnie obowiązujące zalecenia żywieniowe.

1.

1.

Podaż nasyconych kwasów tłuszczowych nie przekraczająca

Podaż nasyconych kwasów tłuszczowych nie przekraczająca

10% całkowitej liczby kalorii.

10% całkowitej liczby kalorii.

2. Spożycie tłuszczu nie przekraczające 30% całkowitej liczby kalorii.

2. Spożycie tłuszczu nie przekraczające 30% całkowitej liczby kalorii.

3. Spożycie białek pokrywające ok. 15% całkowitego

3. Spożycie białek pokrywające ok. 15% całkowitego

zapotrzebowania kalorycznego.

zapotrzebowania kalorycznego.

4. Spożycie węglowodanów w ilościach pokrywających 50-55%

4. Spożycie węglowodanów w ilościach pokrywających 50-55%

zapotrzebowania energetycznego z uwzględnieniem przede

zapotrzebowania energetycznego z uwzględnieniem przede

wszystkim węglowodanów złożonych.

wszystkim węglowodanów złożonych.

5. Spożycie cholesterolu mniejsze niż 100 mg/1000 kcal i nie

5. Spożycie cholesterolu mniejsze niż 100 mg/1000 kcal i nie

przekraczające 300 mg dziennie.

przekraczające 300 mg dziennie.

6. Spożycie sodu zredukowane do 1,0 g/1000 kcal i nie

6. Spożycie sodu zredukowane do 1,0 g/1000 kcal i nie

przekraczające w całości 3,0 g dziennie.

przekraczające w całości 3,0 g dziennie.

Odpowiednia dieta cz.2

Odpowiednia dieta cz.2

Obecnie obowiązujące zalecenia żywieniowe c.d.

Obecnie obowiązujące zalecenia żywieniowe c.d.

7. Ograniczenie spożycia alkoholu, tak aby wartość energetyczna

7. Ograniczenie spożycia alkoholu, tak aby wartość energetyczna

pochodząca z tego źródła nie była większa niż 15% całkowitej

pochodząca z tego źródła nie była większa niż 15% całkowitej

wartości energetycznej spożywanego pokarmu (nie zalecać ze

wartości energetycznej spożywanego pokarmu (nie zalecać ze

względu na interakcje z lekami)

względu na interakcje z lekami)

8. Całkowita wartość energetyczna wystarczająca do utrzymania

8. Całkowita wartość energetyczna wystarczająca do utrzymania

należnej masy ciała.

należnej masy ciała.

9. Spożywanie posiłków urozmaiconych.(5 X DZIENNIE WARZYWA

9. Spożywanie posiłków urozmaiconych.(5 X DZIENNIE WARZYWA

I OWOCE)

I OWOCE)

10. U osób z nadwagą konieczna jest stopniowa redukcja masy

10. U osób z nadwagą konieczna jest stopniowa redukcja masy

ciała za pomocą diety z ograniczoną wartością energetyczną

ciała za pomocą diety z ograniczoną wartością energetyczną

(1000-1400 kcal/dobę), prowadzącej do zmniejszenia masy ciała

(1000-1400 kcal/dobę), prowadzącej do zmniejszenia masy ciała

o 2-4 kg w ciągu miesiąca.

o 2-4 kg w ciągu miesiąca.

Diety bardzo niskokaloryczne (300-500 kcal/dobę), podobnie jak

Diety bardzo niskokaloryczne (300-500 kcal/dobę), podobnie jak

zbyt szybka redukcja masy ciała, nie są zalecane pacjentom z

zbyt szybka redukcja masy ciała, nie są zalecane pacjentom z

chorobami układu krążenia, zwłaszcza z chorobą niedokrwienną

chorobami układu krążenia, zwłaszcza z chorobą niedokrwienną

lub niewydolnością lewokomorową serca.

lub niewydolnością lewokomorową serca.

Panowanie nad stresem

Panowanie nad stresem

Metody wspomagające redukcję stresu to:

Metody wspomagające redukcję stresu to:

ćwicze nia relaksacyjne, psychoterapia,

ćwicze nia relaksacyjne, psychoterapia,

hipnoza.

hipnoza.

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

Minimalne zalecenia dotyczące ćwiczeń

Minimalne zalecenia dotyczące ćwiczeń

AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY

AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY

SPORTOWEJ

SPORTOWEJ

Częstotliwość: 3-5 x w tygodniu

Częstotliwość: 3-5 x w tygodniu

Czas:20-60 min zależnie od aktywności

Czas:20-60 min zależnie od aktywności

Metoda: SPACER, WĘDROWANIE, JAZDA ROWEREM

Metoda: SPACER, WĘDROWANIE, JAZDA ROWEREM

TANIEC, WCHODZENIE PO SCHODACH,

TANIEC, WCHODZENIE PO SCHODACH,

PŁYWANIE

PŁYWANIE

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu

Leczenie takich chorób jak choroba niedokrwienna

Leczenie takich chorób jak choroba niedokrwienna

serca, i inne ( wywołane miażdżycą, choroba

serca, i inne ( wywołane miażdżycą, choroba

Buergera i przewlekła obturacyjna choroba płuc)

Buergera i przewlekła obturacyjna choroba płuc)

nie będzie skuteczne bez zaprzestania palenia

nie będzie skuteczne bez zaprzestania palenia

tytoniu)

tytoniu)

Fakty:

Fakty:

Szkodliwe jest zarówno palenie papierosów, jak i cygar

Szkodliwe jest zarówno palenie papierosów, jak i cygar

lub fajki, a także żucie tytoniu.

lub fajki, a także żucie tytoniu.

Zagrożenia zdrowotne

Zagrożenia zdrowotne

nie są

nie są

mniejsze przy

mniejsze przy

paleniu papierosów o małej zawartości nikotyny i

paleniu papierosów o małej zawartości nikotyny i

substancji smolistych.

substancji smolistych.

Szkodliwe jest zarówno palenie czynne, jak i bierne.

Szkodliwe jest zarówno palenie czynne, jak i bierne.

Palenie tytoniu często prowadzi do uzależnienia, a

Palenie tytoniu często prowadzi do uzależnienia, a

substancją uzależniającą jest nikotyna

substancją uzależniającą jest nikotyna

Istnieją skuteczne metody leczenia uzależnienia od

Istnieją skuteczne metody leczenia uzależnienia od

tytoniu i należy je proponować każdej osobie

tytoniu i należy je proponować każdej osobie

uzależnionej.

uzależnionej.

Trudności z zaprzestaniem palenia

Trudności z zaprzestaniem palenia



niedostateczna motywacja

niedostateczna motywacja



wystąpienie nikotynowego zespołu

wystąpienie nikotynowego zespołu

abstynencyjnego

abstynencyjnego



obawa przed niepowodzeniem próby

obawa przed niepowodzeniem próby

zaprzestania palenia

zaprzestania palenia



obawa przed przytyciem

obawa przed przytyciem



brak wsparcia środowiska

brak wsparcia środowiska



obniżenie nastroju

obniżenie nastroju



czerpanie przyjemności z palenia

czerpanie przyjemności z palenia

Kryteria rozpoznania UZALEŻNIENIA OD

Kryteria rozpoznania UZALEŻNIENIA OD

TYTONIU

TYTONIU



silna

silna

potrzeba („głód") palenia

potrzeba („głód") palenia



trudności kontrolowania zachowań dotyczących rozpoczęcia lub

trudności kontrolowania zachowań dotyczących rozpoczęcia lub

zakończenia palenia, lub liczby wypalanych papierosów

zakończenia palenia, lub liczby wypalanych papierosów



nikotynowy zespół abstynencyjny (psychiczny głód nikotyny, natrętne

nikotynowy zespół abstynencyjny (psychiczny głód nikotyny, natrętne

myśli o paleniu, niepokój, poczucie dyskomfortu i frustracji, drażliwość,

myśli o paleniu, niepokój, poczucie dyskomfortu i frustracji, drażliwość,

trudności w koncentracji uwagi, obniżony nastrój, zaburzenia snu,

trudności w koncentracji uwagi, obniżony nastrój, zaburzenia snu,

zwolnienie rytmu serca, obniżenie ciśnienia krwi, zwiększony apetyt)

zwolnienie rytmu serca, obniżenie ciśnienia krwi, zwiększony apetyt)



potrzeba częstszego palenia w celu wywołania skutków powodowanych

potrzeba częstszego palenia w celu wywołania skutków powodowanych

uprzednio przez mniejsze dawki nikotyny (tolerancja)

uprzednio przez mniejsze dawki nikotyny (tolerancja)



postępujące zaniedbywanie z powodu palenia tytoniu alternatywnych

postępujące zaniedbywanie z powodu palenia tytoniu alternatywnych

zainteresowań bądź źródeł przyjemności,

zainteresowań bądź źródeł przyjemności,



poświęcanie coraz większej ilości czasu na kupowanie wyrobów

poświęcanie coraz większej ilości czasu na kupowanie wyrobów

tytoniowych,

tytoniowych,



palenie i usuwanie skutków palenia

palenie i usuwanie skutków palenia



kontynuowanie palenia pomimo wiedzy o jego szkodliwościach

kontynuowanie palenia pomimo wiedzy o jego szkodliwościach

Uzależnienie od tytoniu można rozpoznać gdy stwierdzi się co

Uzależnienie od tytoniu można rozpoznać gdy stwierdzi się co

najmniej trzy z powyższych objawów

najmniej trzy z powyższych objawów

Zasada 5xP

Zasada 5xP

1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy.

1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy.

W swoim gabinecie wprowadź system,

W swoim gabinecie wprowadź system,

dzięki któremu

dzięki któremu

każdy

każdy

pacjent w czasie

pacjent w czasie

każdej

każdej

wizyty zostanie zapytany o

wizyty zostanie zapytany o

palenie tytoniu, a odpowiedź będzie

palenie tytoniu, a odpowiedź będzie

odnotowana w jego dokumentacji.

odnotowana w jego dokumentacji.

Zasada 5xP

Zasada 5xP

2. Poradź, by zaprzestał palenia.

2. Poradź, by zaprzestał palenia.

Każdego palacza nakłaniaj do

Każdego palacza nakłaniaj do

zaprzestania palenia w sposób jasny,

zaprzestania palenia w sposób jasny,

zdecydowany i indywidualnie

zdecydowany i indywidualnie

dostosowany.

dostosowany.

Zasada 5xP

Zasada 5xP

3. Pamiętaj, by określić gotowość

3. Pamiętaj, by określić gotowość

pacjenta do zaprzestania palenia.

pacjenta do zaprzestania palenia.

Ustal, czy pacjent jest w tej chwili zdecydowany podjąć

Ustal, czy pacjent jest w tej chwili zdecydowany podjąć

próbę zaprzestania palenia (np. w ciągu

próbę zaprzestania palenia (np. w ciągu

najbliższych 30 dni).

najbliższych 30 dni).

Jeśli tak

Jeśli tak

- udziel odpowiedniej porady i zastosuj

- udziel odpowiedniej porady i zastosuj

metody o potwierdzonej skuteczności

metody o potwierdzonej skuteczności

Jeśli nie

Jeśli nie

- podejmij próbę zwiększenia jego motywacji.

- podejmij próbę zwiększenia jego motywacji.

Jako argumenty przedstaw zagrożenia i korzyści

Jako argumenty przedstaw zagrożenia i korzyści

Zasada 5xP

Zasada 5xP

4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać

4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać

palenia.

palenia.

Pomóż pacjentowi w ułożeniu planu odzwyczajania od

Pomóż pacjentowi w ułożeniu planu odzwyczajania od

palenia. Pacjent powinien:

palenia. Pacjent powinien:

-

ustalić konkretny dzień całkowitego zaprzestania

ustalić konkretny dzień całkowitego zaprzestania

palenia papierosów, najlepiej w ciągu najbliższych

palenia papierosów, najlepiej w ciągu najbliższych

2 tygodni,

2 tygodni,

-

powiedzieć rodzinie, znajomym i kolegom z pracy o

powiedzieć rodzinie, znajomym i kolegom z pracy o

swojej decyzji zaprzestania palenia papierosów

swojej decyzji zaprzestania palenia papierosów

oraz poprosić ich o zrozumienie i wsparcie,

oraz poprosić ich o zrozumienie i wsparcie,

-

przygotować się na trudności w powstrzymywaniu

przygotować się na trudności w powstrzymywaniu

się od palenia, szczególnie w ciągu pierwszych

się od palenia, szczególnie w ciągu pierwszych

kilku tygodni, m.in. na wystąpienie objawów

kilku tygodni, m.in. na wystąpienie objawów

zespołu abstynencyjnego,

zespołu abstynencyjnego,

- usunąć papierosy ze swojego otoczenia.

- usunąć papierosy ze swojego otoczenia.

Zasada 5xP

Zasada 5xP

4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia.

4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia.

Podstawowe znaczenie ma całkowita abstynencja od palenia.

Podstawowe znaczenie ma całkowita abstynencja od palenia.

Niedopuszczalne jest nawet jedno zaciągnięcie się dymem z

Niedopuszczalne jest nawet jedno zaciągnięcie się dymem z

papierosa.

papierosa.

Omów z pacjentem, jakie czynniki mogą spowodować powrót do

Omów z pacjentem, jakie czynniki mogą spowodować powrót do

palenia papierosów i w jaki sposób może się im skutecznie

palenia papierosów i w jaki sposób może się im skutecznie

przeciwstawić.

przeciwstawić.

Zachęć pacjenta do ograniczenia lub zaprzestania picia alkoholu,

Zachęć pacjenta do ograniczenia lub zaprzestania picia alkoholu,

ponieważ alkohol zwiększa ryzyko nawrotu palenia

ponieważ alkohol zwiększa ryzyko nawrotu palenia

papierosów.

papierosów.

Pacjent powinien zachęcić pozostałych palących domowników do

Pacjent powinien zachęcić pozostałych palących domowników do

podjęcia próby zaprzestania palenia razem z nim lub poprosić

podjęcia próby zaprzestania palenia razem z nim lub poprosić

ich o niepalenie w jego obecności.

ich o niepalenie w jego obecności.

Zachęć pacjenta do skorzystania z leczenia farmakologicznego,

Zachęć pacjenta do skorzystania z leczenia farmakologicznego,

jeśli jest ono wskazane.

jeśli jest ono wskazane.

Wytłumacz, jaką rolę spełniają leki w leczeniu uzależnienia od

Wytłumacz, jaką rolę spełniają leki w leczeniu uzależnienia od

tytoniu.

tytoniu.

Zasada 5xP

Zasada 5xP

5. Planuj wizyty kontrolne lub

5. Planuj wizyty kontrolne lub

kontakt telefoniczny w celu

kontakt telefoniczny w celu

sprawdzenia realizacji przez

sprawdzenia realizacji przez

pacjenta planu zaprzestania

pacjenta planu zaprzestania

palenia.

palenia.

Pierwsza kontrola - najlepiej w pierwszym tygodniu od

Pierwsza kontrola - najlepiej w pierwszym tygodniu od

przyjętej daty całkowitego zaprzestania palenia,

przyjętej daty całkowitego zaprzestania palenia,

druga kontrola - w ciągu następnego miesiąca,

druga kontrola - w ciągu następnego miesiąca,

kolejne kontrole - w zależności od potrzeb.

kolejne kontrole - w zależności od potrzeb.

Cukrzyca

Cukrzyca

Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna

Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna

charakteryzująca się zwiększonym stężeniem

charakteryzująca się zwiększonym stężeniem

glukozy we krwi (hiperglikemia) będącym

glukozy we krwi (hiperglikemia) będącym

wynikiem zaburzeń wydzielania lub działania

wynikiem zaburzeń wydzielania lub działania

insuliny.

insuliny.

Przedmiotem tego ćwiczenia jest

Przedmiotem tego ćwiczenia jest

cukrzyca

cukrzyca

pierwotna

pierwotna

Wyróżniamy tu

Wyróżniamy tu



Cukrzycę 1 typu (insylinożależną)

Cukrzycę 1 typu (insylinożależną)



Cukrzycę 2 typu (insulinoniezależną)

Cukrzycę 2 typu (insulinoniezależną)



Cukrzycę ciężarnych (cukrzyca pojawiająca się

Cukrzycę ciężarnych (cukrzyca pojawiająca się

w ciąży i ustępująca po porodzie)

w ciąży i ustępująca po porodzie)

Cukrzyca

Cukrzyca

Epidemiologia:

Epidemiologia:



W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje ponad 2 mln

W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje ponad 2 mln

osób, przy czym ok. 40 % przypadków pozostaje

osób, przy czym ok. 40 % przypadków pozostaje

nierozpoznanych. Ocenia się również że u około 4

nierozpoznanych. Ocenia się również że u około 4

mln osób występuje stan przedcukrzycowy

mln osób występuje stan przedcukrzycowy



Ryzyko zawału u mężczyzn chorujących na

Ryzyko zawału u mężczyzn chorujących na

cukrzycę jest o 50% wyższe, a u kobiet o 150%

cukrzycę jest o 50% wyższe, a u kobiet o 150%

wyższe w porównaniu z populacją ogólną.

wyższe w porównaniu z populacją ogólną.



Cukrzyca zwiększa również od 2 do 8 razy ryzyko

Cukrzyca zwiększa również od 2 do 8 razy ryzyko

wystąpienia udaru mózgu.

wystąpienia udaru mózgu.



Wzrost zachorowań na cukrzycę jest bardzo mocno

Wzrost zachorowań na cukrzycę jest bardzo mocno

związany ze wzrostem częstości występowania

związany ze wzrostem częstości występowania

nadwagi i otyłości

nadwagi i otyłości



Bardzo istotny wzrost zachorowań na cukrzycę

Bardzo istotny wzrost zachorowań na cukrzycę

występuje pomiędzy 40. a 70. rokiem życia

występuje pomiędzy 40. a 70. rokiem życia

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

Połowa chorych na cukrzycę nie jest świadoma swojej

Połowa chorych na cukrzycę nie jest świadoma swojej

choroby. Dlatego konieczne jest wykonywanie badań

choroby. Dlatego konieczne jest wykonywanie badań

przesiewowych.

przesiewowych.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego z 2007 roku badania przesiewowe

Diabetologicznego z 2007 roku badania przesiewowe

w kierunku cukrzycy powinny być wykonywane u

w kierunku cukrzycy powinny być wykonywane u

osób powyżej 45. roku życia. Jeśli w badaniach tych

osób powyżej 45. roku życia. Jeśli w badaniach tych

stwierdza się normoglikemię, testy należy powtarzać

stwierdza się normoglikemię, testy należy powtarzać

co 3 lata.

co 3 lata.

Zaleca się również raz w roku przeprowadzanie badań

Zaleca się również raz w roku przeprowadzanie badań

przesiewowych u osób młodszych z nadwagą i/lub

przesiewowych u osób młodszych z nadwagą i/lub

innymi czynnikami ryzyka:

innymi czynnikami ryzyka:



nadciśnieniem,

nadciśnieniem,



hiperlipidemią,

hiperlipidemią,



zespołem policystycznych jajników,

zespołem policystycznych jajników,



przebytą cukrzycą ciężarnych,

przebytą cukrzycą ciężarnych,



wywiadem cukrzycy w rodzinie,

wywiadem cukrzycy w rodzinie,



chorobami układu sercowo-naczyniowego.

chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Cukrzyca typ 1

Cukrzyca typ 1

Etiologia

Etiologia



Cukrzyca typu l charakteryzuje się całkowitym brakiem

Cukrzyca typu l charakteryzuje się całkowitym brakiem

insuliny spowodowanym zniszczeniem aparatu wyspowego

insuliny spowodowanym zniszczeniem aparatu wyspowego

trzustki, który jest odpowiedzialny za wydzielanie tego

trzustki, który jest odpowiedzialny za wydzielanie tego

hormonu.

hormonu.



Przyczyną wystąpienia cukrzycy typu l jest proces

Przyczyną wystąpienia cukrzycy typu l jest proces

autoimmunologiczny.

autoimmunologiczny.



Cukrzyca typu l charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem i

Cukrzyca typu l charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem i

zwykle diagnozowana jest u dzieci.

zwykle diagnozowana jest u dzieci.



Ten rodzaj cukrzycy stwierdza się u 5-10% wszystkich

Ten rodzaj cukrzycy stwierdza się u 5-10% wszystkich

chorych na cukrzycę.(w niektórych doniesieniach 15%)

chorych na cukrzycę.(w niektórych doniesieniach 15%)



Zapobieganie cukrzycy typu l jest niezwykle trudne;

Zapobieganie cukrzycy typu l jest niezwykle trudne;

dotychczas nie opracowano skutecznych, możliwych do

dotychczas nie opracowano skutecznych, możliwych do

zastosowania na szeroką skalę, metod profilaktyki tego typu

zastosowania na szeroką skalę, metod profilaktyki tego typu

cukrzycy.

cukrzycy.

Cukrzyca typ 2 - Etiologia

Cukrzyca typ 2 - Etiologia

Przyczyną cukrzycy typu 2 są dwa podstawowe defekty metaboliczne:

Przyczyną cukrzycy typu 2 są dwa podstawowe defekty metaboliczne:

upośledzone wydzielanie insuliny i spadek wrażliwości na ten hormon w

upośledzone wydzielanie insuliny i spadek wrażliwości na ten hormon w

tkankach obwodowych

tkankach obwodowych

W etiopatogenezie cukrzycy typu 2 zasadniczą rolę odgrywają

W etiopatogenezie cukrzycy typu 2 zasadniczą rolę odgrywają

uwarunkowania genetyczne

uwarunkowania genetyczne

i

i

czynniki środowiskowe

czynniki środowiskowe

.

.

Choroba może być dziedziczona wielogenowo, ale nie ustalono jeszcze

Choroba może być dziedziczona wielogenowo, ale nie ustalono jeszcze

genów odpowiedzialnych za jej powstanie.

genów odpowiedzialnych za jej powstanie.

C

C

zynniki środowiskowe

zynniki środowiskowe

sprzyjające rozwojowi cukrzycy to:

sprzyjające rozwojowi cukrzycy to:



Niewłaściwe nawyki żywieniowe powodujące otyłość, zwłaszcza

Niewłaściwe nawyki żywieniowe powodujące otyłość, zwłaszcza

brzuszną,

brzuszną,



mała aktywność fizyczna (siedzący tryb życia )

mała aktywność fizyczna (siedzący tryb życia )



zespół metaboliczny,

zespół metaboliczny,

Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 zalicza się

Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 zalicza się

również

również

czynniki, na które nie mamy wpływu czyli tzw

czynniki, na które nie mamy wpływu czyli tzw

czynniki nie

czynniki nie

podlegające modyfikacji

podlegające modyfikacji

:

:



przynależność do określonej grupy etnicznej, w której

przynależność do określonej grupy etnicznej, w której

zachorowalność na cukrzycę jest zwiększona (np. Indianie z

zachorowalność na cukrzycę jest zwiększona (np. Indianie z

plemienia Pima),

plemienia Pima),



obciążający wywiad rodzinny,

obciążający wywiad rodzinny,



wiek,

wiek,



płeć.

płeć.

Przyczyną cukrzycy mogą być również niektóre choroby oraz leki

Przyczyną cukrzycy mogą być również niektóre choroby oraz leki

( zapalenia, nowotwory i urazów trzustki, hormony tarczycy,

( zapalenia, nowotwory i urazów trzustki, hormony tarczycy,

interferon)

interferon)

Postepowanie niefarmakologiczne w

Postepowanie niefarmakologiczne w

cukrzycy

cukrzycy

Pacjenci, u których rozpoznano nietolerancję glukozy,

Pacjenci, u których rozpoznano nietolerancję glukozy,

czyli stan przedcukrzycowy oraz cukrzycę powinni

czyli stan przedcukrzycowy oraz cukrzycę powinni

otrzymać zalecenia dotyczące zmiany stylu życia,

otrzymać zalecenia dotyczące zmiany stylu życia,

w tym sposobu odżywiania. Szczególną uwagę

w tym sposobu odżywiania. Szczególną uwagę

należy zwrócić na korzyści płynące z redukcji masy

należy zwrócić na korzyści płynące z redukcji masy

ciała.

ciała.

Podstawą postępowania pozafarmakologicznego jest

Podstawą postępowania pozafarmakologicznego jest

zmiana stylu życia polegająca na:

zmiana stylu życia polegająca na:



podejmowaniu regularnej aktywności fizycznej,

podejmowaniu regularnej aktywności fizycznej,



redukcji masy ciała (u osób z nadwagą i otyłością),

redukcji masy ciała (u osób z nadwagą i otyłością),



zaprzestaniu palenia papierosów

zaprzestaniu palenia papierosów



zmianie diety

zmianie diety

Zalecenia dietetyczne

Zalecenia dietetyczne

1.

1.

Osoby z nadwagą powinny ograniczyć ilość

Osoby z nadwagą powinny ograniczyć ilość

spożywanych kalorii, a osoby z podwyższonym

spożywanych kalorii, a osoby z podwyższonym

stężeniem trójglicerydów - cukier i alkohol.

stężeniem trójglicerydów - cukier i alkohol.

2.

2.

Wartość energetyczna diety pacjentów z nadwagą

Wartość energetyczna diety pacjentów z nadwagą

powinna być o 30% niższa (200-500 kcal na dobę)

powinna być o 30% niższa (200-500 kcal na dobę)

od zapotrzebowania energetycznego osób z

od zapotrzebowania energetycznego osób z

odpowiednią masą ciała.

odpowiednią masą ciała.

3.

3.

W przypadku większości pacjentów diety

W przypadku większości pacjentów diety

odchudzające powinny dostarczać im co najmniej

odchudzające powinny dostarczać im co najmniej

1000-1200 kcal/dobę (kobiety) lub 1200-1600

1000-1200 kcal/dobę (kobiety) lub 1200-1600

kcal/dobę (mężczyźni).

kcal/dobę (mężczyźni).

4.

4.

Węglowodany powinny zapewnić 45-50% wartości

Węglowodany powinny zapewnić 45-50% wartości

energetycznej diety,

energetycznej diety,

5.

5.

Zalecane są przede wszystkim węglowodany

Zalecane są przede wszystkim węglowodany

pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców,

pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców,

warzyw i mleka z małą zawartością tłuszczu.

warzyw i mleka z małą zawartością tłuszczu.

Zalecenia dietetyczne c.d

Zalecenia dietetyczne c.d

6.

6.

Wybierać należy produkty o niskim indeksie glikemicznym

Wybierać należy produkty o niskim indeksie glikemicznym

(IG) i zawierające duże ilości błonnika pokarmowego, którego

(IG) i zawierające duże ilości błonnika pokarmowego, którego

spożycie powinno wynosić 20-35 g/dobę.

spożycie powinno wynosić 20-35 g/dobę.

7.

7.

Najkorzystniejsze są produkty, których IG nie przekracza 50;

Najkorzystniejsze są produkty, których IG nie przekracza 50;

grejpfrut (IG 25), kasza perłowa gotowana (IG 25), jabłka (IG

grejpfrut (IG 25), kasza perłowa gotowana (IG 25), jabłka (IG

38), płatki śniadaniowe (IG 43). Natomiast wysoki IG ma np.

38), płatki śniadaniowe (IG 43). Natomiast wysoki IG ma np.

glukoza (IG 100), ryż biały gotowany (IG 87), bagietka (IG95).

glukoza (IG 100), ryż biały gotowany (IG 87), bagietka (IG95).

8.

8.

Należy ograniczać spożycie cukru i wszelkiego rodzaju

Należy ograniczać spożycie cukru i wszelkiego rodzaju

słodyczy.

słodyczy.

9.

9.

Ze względu na częste występowanie wśród chorych z tej

Ze względu na częste występowanie wśród chorych z tej

grupy schorzeń sercowo-naczyniowych niezbędne jest

grupy schorzeń sercowo-naczyniowych niezbędne jest

ograniczenie kwasów tłuszczowych nasyconych

ograniczenie kwasów tłuszczowych nasyconych

(występujących głównie w tłuszczach zwierzęcych) poniżej

(występujących głównie w tłuszczach zwierzęcych) poniżej

10% ogółu energii, a u chorych z podwyższonym stężeniem

10% ogółu energii, a u chorych z podwyższonym stężeniem

cholesterolu LDL (> 100 mg/dl) - poniżej 7%.

cholesterolu LDL (> 100 mg/dl) - poniżej 7%.

10.

10.

Zaleca się zwiększone spożycie ryb (2-3 razy w tygodniu),

Zaleca się zwiększone spożycie ryb (2-3 razy w tygodniu),

które są głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3.

które są głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3.



Kwasy tłuszczowe jednonienasycone powinny zapewnić co

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone powinny zapewnić co

najmniej 10% wartości energetycznej diety, a kwasy

najmniej 10% wartości energetycznej diety, a kwasy

tłuszczowe wielonienasycone 6-10% wartości energetycznej,

tłuszczowe wielonienasycone 6-10% wartości energetycznej,

uwzględniając w tym kwasy tłuszczowe omega-6 (5-8%) i

uwzględniając w tym kwasy tłuszczowe omega-6 (5-8%) i

omega-3 (1-2%).

omega-3 (1-2%).



Należy ograniczać spożycie izomerów trans kwasów

Należy ograniczać spożycie izomerów trans kwasów

tłuszczowych nienasyconych, których głównym źródłem są

tłuszczowych nienasyconych, których głównym źródłem są

fast food, produkty cukiernicze przemysłowo przygotowane

fast food, produkty cukiernicze przemysłowo przygotowane

oraz margaryny twarde.

oraz margaryny twarde.



Zawartość cholesterolu pokarmowego w diecie nie powinna

Zawartość cholesterolu pokarmowego w diecie nie powinna

przekraczać 300 mg dziennie, a u osób z podwyższonym

przekraczać 300 mg dziennie, a u osób z podwyższonym

stężeniem cholesterolu w surowicy - 200 mg dziennie.

stężeniem cholesterolu w surowicy - 200 mg dziennie.



Należy pamiętać o zachowaniu proporcji pomiędzy białkiem

Należy pamiętać o zachowaniu proporcji pomiędzy białkiem

pochodzenia zwierzęcego a roślinnego (1:1).

pochodzenia zwierzęcego a roślinnego (1:1).



U osób z cukrzycą spożycie alkoholu wymaga szczególnego

U osób z cukrzycą spożycie alkoholu wymaga szczególnego

ograniczenia ze względu na jego działanie ketogenne,

ograniczenia ze względu na jego działanie ketogenne,

hipoglikemizujące. (

hipoglikemizujące. (

interakcje z lekami

interakcje z lekami

).

).

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie ilości

Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie ilości

transporterów glukozy, stymulując transport

transporterów glukozy, stymulując transport

glukozy do mięśni szkieletowych.

glukozy do mięśni szkieletowych.

Bezpośredni wpływ ćwiczeń na mięśniowy transport

Bezpośredni wpływ ćwiczeń na mięśniowy transport

glukozy jest stosunkowo krótkotrwały (2-4 godz.),

glukozy jest stosunkowo krótkotrwały (2-4 godz.),

jednak wzrost wrażliwości na aktywację transportu

jednak wzrost wrażliwości na aktywację transportu

glukozy przez insulinę obserwowany jest jeszcze po

glukozy przez insulinę obserwowany jest jeszcze po

upływie 48 godz. od zakończenia ćwiczeń.

upływie 48 godz. od zakończenia ćwiczeń.

Obserwacje te stały się podstawą wykorzystania

Obserwacje te stały się podstawą wykorzystania

treningu fizycznego w leczeniu cukrzycy.

treningu fizycznego w leczeniu cukrzycy.

Aktywność fizyczna cd.

Aktywność fizyczna cd.

Najczęściej osobom chorym na cukrzycę zaleca się ćwiczenia

Najczęściej osobom chorym na cukrzycę zaleca się ćwiczenia

aerobowe.

aerobowe.

Aby odpowiednio kontrolować glikemię i utrzymać stalą masę

Aby odpowiednio kontrolować glikemię i utrzymać stalą masę

ciała, należy ćwiczyć co najmniej 150 minut tygodniowo.

ciała, należy ćwiczyć co najmniej 150 minut tygodniowo.

Ćwiczenia mogą być rozłożone na trzy dni w tygodniu, z przerwą

Ćwiczenia mogą być rozłożone na trzy dni w tygodniu, z przerwą

nie dłuższą niż dwa kolejne dni. To ostatnie zalecenie wynika

nie dłuższą niż dwa kolejne dni. To ostatnie zalecenie wynika

z faktu, że jak stwierdzono w badaniach, czas trwania

z faktu, że jak stwierdzono w badaniach, czas trwania

zwiększonej podczas ćwiczeń fizycznych wrażliwości na

zwiększonej podczas ćwiczeń fizycznych wrażliwości na

insulinę nie przekracza 72 godzin.

insulinę nie przekracza 72 godzin.



W przypadku osób otyłych aktywność fizyczna ma służyć nie

W przypadku osób otyłych aktywność fizyczna ma służyć nie

tylko poprawie kontroli glikemii, ale także redukcji masy ciała.

tylko poprawie kontroli glikemii, ale także redukcji masy ciała.



Czas poświęcony na wykonywanie ćwiczeń o umiarkowanej

Czas poświęcony na wykonywanie ćwiczeń o umiarkowanej

intensywności musi więc być dłuższy - około 5-7 godzin

intensywności musi więc być dłuższy - około 5-7 godzin

tygodniowo.

tygodniowo.



Należy pamiętać, że aby osiągnąć dobry efekt odchudzający,

Należy pamiętać, że aby osiągnąć dobry efekt odchudzający,

zwiększonej aktywności fizycznej musi towarzyszyć

zwiększonej aktywności fizycznej musi towarzyszyć

ograniczenie spożywanych kalorii

ograniczenie spożywanych kalorii

Przykłady ćwiczeń aerobowych:

Przykłady ćwiczeń aerobowych:

Energiczny spacer

Energiczny spacer

Wędrówka

Wędrówka

Chodzenie po schodach

Chodzenie po schodach

Pływanie

Pływanie

Taniec

Taniec

Jazda na rowerze (także stacjonarnym)

Jazda na rowerze (także stacjonarnym)

Aerobic

Aerobic

Gra w tenisa

Gra w tenisa

Sportowe gry zespołowe (np. piłka nożna,

Sportowe gry zespołowe (np. piłka nożna,

koszykówka, piłka ręczna)

koszykówka, piłka ręczna)

Chory z cukrzycą muszą pamiętać o pewnych

Chory z cukrzycą muszą pamiętać o pewnych

zasadach, które mają zapewnić

zasadach, które mają zapewnić

bezpieczeństwo podejmowanego wysiłku

bezpieczeństwo podejmowanego wysiłku

fizycznego.

fizycznego.



Jest on przeciwwskazany, gdy stężenie

Jest on przeciwwskazany, gdy stężenie

cukru we krwi przekracza 300 mg/dl lub gdy

cukru we krwi przekracza 300 mg/dl lub gdy

glikemia na czczo jest wyższa niż 250

glikemia na czczo jest wyższa niż 250

mg/dl, a w moczu obecne są ciała

mg/dl, a w moczu obecne są ciała

ketonowe.

ketonowe.



Należy podkreślić, że wysiłek fizyczny u

Należy podkreślić, że wysiłek fizyczny u

osób ze źle kontrolowaną cukrzycą może

osób ze źle kontrolowaną cukrzycą może

nasilić hiperglikemię i doprowadzić do

nasilić hiperglikemię i doprowadzić do

kwasicy ketonowej lub pogłębić już

kwasicy ketonowej lub pogłębić już

istniejącą.

istniejącą.

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa

Epidemiologia :

Epidemiologia :



Choroba wrzodowa występuje w ciągu całego życia

Choroba wrzodowa występuje w ciągu całego życia

przeciętnie u 5-10% populacji;

przeciętnie u 5-10% populacji;



częściej u mężczyzn niż u kobiet (4:1).

częściej u mężczyzn niż u kobiet (4:1).



Roczna zapadalność na chorobę wrzodową wśród

Roczna zapadalność na chorobę wrzodową wśród

osób dorosłych wynosi 1-2%.

osób dorosłych wynosi 1-2%.

U młodszych chorych przeważa wrzód

U młodszych chorych przeważa wrzód

dwunastnicy z nadkwaśnością

dwunastnicy z nadkwaśnością

(hyperchlorhydria). U starszych osób

(hyperchlorhydria). U starszych osób

przeważa wrzód żołądka z podkwaśnością

przeważa wrzód żołądka z podkwaśnością

(hypochlorhydria).

(hypochlorhydria).

Czynniki etiopatogenetyczne choroby wrzodowej.

Czynniki etiopatogenetyczne choroby wrzodowej.

Czynniki agresji

Czynniki agresji

Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe



leki (NLPZ)

leki (NLPZ)



Tytoń

Tytoń



Alkohol

Alkohol



Helicobacter pylori

Helicobacter pylori



Kwas solny

Kwas solny



Pepsyna

Pepsyna



Żółć

Żółć



Hormony (steroidy, parathormon)

Hormony (steroidy, parathormon)



Uwarunkowania genetyczne (dziedziczenie większej liczby

Uwarunkowania genetyczne (dziedziczenie większej liczby

komórek okładzinowych)

komórek okładzinowych)



Ciężki stres

Ciężki stres

Czynniki osłaniające

Czynniki osłaniające

śluz, śluzówkowy przepływ krwi, ślina, prostaglandyny,

śluz, śluzówkowy przepływ krwi, ślina, prostaglandyny,

wodorowęglany odnowa komórkowa

wodorowęglany odnowa komórkowa

Prawdopodobieństwo wystąpienia reinfekcji H.

Prawdopodobieństwo wystąpienia reinfekcji H.

pylori można zmniejszyć:

pylori można zmniejszyć:



przestrzegając podstawowych zasad higieny

przestrzegając podstawowych zasad higieny



unikając czynników zwiększających ryzyko

unikając czynników zwiększających ryzyko

tego zakażenia, oraz czynników

tego zakażenia, oraz czynników

zwiększających ryzyko rozwoju wrzodu na

zwiększających ryzyko rozwoju wrzodu na

tym podłożu.

tym podłożu.

Do czynników tych należą głównie:

Do czynników tych należą głównie:



palenie tytoniu, (prawdopodobieństwo reinfekcji

palenie tytoniu, (prawdopodobieństwo reinfekcji

jest proporcjonalne do ilości wypalonych

jest proporcjonalne do ilości wypalonych

papierosów)

papierosów)



duże spożycie soli kuchennej,

duże spożycie soli kuchennej,



małe spożycie warzyw i owoców.

małe spożycie warzyw i owoców.

Choroba wrzodowa dwunastnicy

Choroba wrzodowa dwunastnicy



Najwięcej dowodów świadczących o chorobotwórczej roli H.

Najwięcej dowodów świadczących o chorobotwórczej roli H.

pylori dotyczy choroby wrzodowej dwunastnicy;

pylori dotyczy choroby wrzodowej dwunastnicy;



Zakażenie tą bakterią stwierdza się w ponad 95%

Zakażenie tą bakterią stwierdza się w ponad 95%

przypadków.

przypadków.



Usunięcie zakażenia, nawet bez dodatkowego leczenia,

Usunięcie zakażenia, nawet bez dodatkowego leczenia,

powoduje zagojenie wrzodu dwunastnicy prawie u wszystkich

powoduje zagojenie wrzodu dwunastnicy prawie u wszystkich

chorych.

chorych.

Choroba wrzodowa żołądka

Choroba wrzodowa żołądka



Zakażenie H. pylori u chorych na owrzodzenie żołądka

Zakażenie H. pylori u chorych na owrzodzenie żołądka

występuje w około 65-80% przypadków.

występuje w około 65-80% przypadków.



Ze względu na zagrożenie onkologiczne, w każdym

Ze względu na zagrożenie onkologiczne, w każdym

przypadku owrzodzenia żołądka należy wykonać badanie

przypadku owrzodzenia żołądka należy wykonać badanie

endoskopowe oraz badania histopatologiczne wycinków

endoskopowe oraz badania histopatologiczne wycinków

pobranych z tego owrzodzenia. Może mieć ono bowiem

pobranych z tego owrzodzenia. Może mieć ono bowiem

charakter nowotworowy.

charakter nowotworowy.

Postepowanie niefarmakologiczne w

Postepowanie niefarmakologiczne w

chorobie wrzodowej

chorobie wrzodowej



W przeszłości, gdy nie znano przyczyn choroby

W przeszłości, gdy nie znano przyczyn choroby

wrzodowej, szczególną uwagę zwracano na

wrzodowej, szczególną uwagę zwracano na

leczenie dietetyczne.

leczenie dietetyczne.



Obecnie leczenie niepowikłanej choroby wrzodowej

Obecnie leczenie niepowikłanej choroby wrzodowej

trwa od 7 do 14 dni i po eradykacji zakażenia H.

trwa od 7 do 14 dni i po eradykacji zakażenia H.

pylori pacjenta uznaje się za wyleczonego.

pylori pacjenta uznaje się za wyleczonego.



W związku z tym zalecenia dietetyczne i dotyczące

W związku z tym zalecenia dietetyczne i dotyczące

stylu życia mają jedynie na celu złagodzenie

stylu życia mają jedynie na celu złagodzenie

dolegliwości w krótkim okresie leczenia

dolegliwości w krótkim okresie leczenia

farmakologicznego, które u około 15-30% chorych

farmakologicznego, które u około 15-30% chorych

może powodować zaburzenia smaku, nudności,

może powodować zaburzenia smaku, nudności,

bóle brzucha i biegunkę.

bóle brzucha i biegunkę.

Do głównych zaleceń dietetycznych w okresie leczenia należą:

Do głównych zaleceń dietetycznych w okresie leczenia należą:

1.

1.

dieta lekko strawna — ze zmniejszoną ilością tłuszczów

dieta lekko strawna — ze zmniejszoną ilością tłuszczów

zwierzęcych i włókien roślinnych;

zwierzęcych i włókien roślinnych;

2.

2.

regularne, częste jedzenie posiłków — około 5 razy dziennie;

regularne, częste jedzenie posiłków — około 5 razy dziennie;

3.

3.

unikanie warzyw zawierających dużo włókna strukturalnego

unikanie warzyw zawierających dużo włókna strukturalnego

— takich jak kapusta, łodygi szparagów;

— takich jak kapusta, łodygi szparagów;

4.

4.

unikanie spożycia soli kuchennej i ostrych przypraw;

unikanie spożycia soli kuchennej i ostrych przypraw;

5.

5.

unikanie potraw smażonych;

unikanie potraw smażonych;

6.

6.

unikanie produktów działających wzdymająco — np. suchych

unikanie produktów działających wzdymająco — np. suchych

nasion roślin strączkowych;

nasion roślin strączkowych;

7.

7.

gotowanie potraw w wodzie lub na parze, a następnie

gotowanie potraw w wodzie lub na parze, a następnie

pieczenie w folii aluminiowej;

pieczenie w folii aluminiowej;

8.

8.

popijanie leków wodą, gdyż istnieje ryzyko interakcji

popijanie leków wodą, gdyż istnieje ryzyko interakcji

pomiędzy stosowanymi antybiotykami a składnikami

pomiędzy stosowanymi antybiotykami a składnikami

zawartymi np. w sokach i produktach mlecznych, co może

zawartymi np. w sokach i produktach mlecznych, co może

spowodować osłabienie działania antybiotyków lub zwiększać

spowodować osłabienie działania antybiotyków lub zwiększać

ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych;

ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych;

9.

9.

zaniechanie palenia tytoniu, które może utrudniać leczenie;

zaniechanie palenia tytoniu, które może utrudniać leczenie;

10.

10.

zaprzestanie spożywania alkoholu.

zaprzestanie spożywania alkoholu.

Dziękuję za uwagę

Metody szczotkowania zębów

Głównym celem szczotkowania jest usunięcie nalotów i płytki. Niektóre metody

dodatkowo zapewniają masaż dziąseł. Należy pamiętać że zbyt mocne

szczotkowanie może usunąć płytkę ale spowoduje jatrogenne uszkodzenie

przyzębia.

Metoda Fonesa – zalecana dla dzieci

Przy lekko rozwartych łukach zębowych ustawia się szczoteczkę pod kątem 90

st. Do powierzchni policzkowych ostatnich i drobnymi okrężnymi ruchami

szczotkuje się powierzchnie policzkowe zębów górnych i dolnych. Po wykonaniu

kilku okrężnych ruchów w obrębie tej samej grupy zębów przesuwa się

szczotkę w kierunku linii pośrodkowej. Powierzchnie żujące i językowe

oczyszcza się w podobny sposób przy szeroko rozwartych ustach.

Metoda roll - Polega na wywijaniu szczotki ruchem obrotowym, metoda dziąsło-

zęby

Metoda Stillmanna - szczoteczkę układa się pod kątem 45st. Skierowaną

włosiem do wierzchołka korzenia Szczoteczka jest przyciśnięta do dziąsła i

następnie wywijana w kierunku brzegu siecznego równoczesnym ruchem

poprzecznie wibrującym. Jest to modyfikacja metody roll

Metoda Bassa szczoteczkę układa się pod kątem 45st. Skierowaną włosiem do

wierzchołka korzenia ale część włosia wchodzi do kieszonki dziąsłowej.

Wykonuje się ok. 30 wibrujących ruchów. W jednym miejscu powtarza się tę

czynność 5-krotnie. Do tej metody wykorzystana może być szczoteczka miękka

lub średnia.

Metody wibracyjne(Stillmanna, Chartersa, Bassa ) służą do masażu dziąseł.

Dla osób ze zmianami chorobowymi w przyzębiu służą metody : roll,

Stillmanna, Chartersa, Bassa

Metody wibracyjne nie zawsze dokładnie oczyszczają wszystkie powierzchnie

zębów dlatego przed ich zastosowaniem należy oczyścić zęby metodą Fonesa

(okrężne ruchy) lub metodą roll.

Podsumowanie

Indywidualna profilaktyka domowa zależnie od wieku

Do 12 miesiąca życia

Zdrowe odżywianie zawierające wszystkie potrzebne składniki

2-5 rok życia

Zdrowe odżywianie bez nadmiaru słodyczy

Od 3 r życia codzienne czyszczenie zębów z użyciem pasty z

fluorem o stęż 0,02-0,05%

6 rok życia

Zdrowe odżywianie bez nadmiaru słodyczy

Codzienne czyszczenie zębów z użyciem pasty z fluorem o stęż

0,1-0,15%

7-12 rok życia

Zdrowe odżywianie bez nadmiaru słodyczy

codzienne czyszczenie zębów z użyciem pasty z fluorem

13-18 rok życia

Zdrowe odżywianie bez nadmiaru słodyczy

codzienne czyszczenie zębów z użyciem pasty z fluorem

Higiena przestrzeni międzyzębowych