Znieczulenie

ogólne

W większości przypadków polega na zablokowaniu receptorów
bólowych lub przerwaniu przewodzenia we włóknach nerwowych.

W zależności od metody wyróżnia się



znieczulenie ogólne (tzw. narkoza),



znieczulenie regionalne,



znieczulenie kombinowane,



analgosedację

Znieczulenie

definicja

Znieczulenie to bezpieczne i bezbolesne przeprowadzenie pacjenta
przez czas operacji lub innego, potencjalnie bolesnego lub
nieprzyjemnego zabiegu medycznego.

Znieczulenie ogólne jest wywołaną przez anestetyk
dożylny lub wziewny depresją OUN, charakteryzującą
się utratą percepcji i reakcji na szkodliwe bodźce
zewnętrzne.

to jedna z form znieczulenia, polegająca na

jednoczesnym podawaniu leków o działaniu

uspokajającym i nasennym (sedacja) oraz leków o

działaniu przeciwbólowym (analgezja). Stosowana

przy bolesnych zabiegach diagnostycznych oraz w

intensywnej terapii.

Analgosedacja

rodzaj znieczulenia, którego cechą charakterystyczną jest
całkowite zniesienie świadomości i odruchów obronnych osoby
znieczulanej.

Od czasu wprowadzenia eteru popularnie nazywana narkozą
(nazwa historyczna).

Znieczulenie ogólne

Elementy składowe znieczulenia ogólnego to:



zniesienie świadomości (hypnosis)



niepamięć wsteczna (amnesia retrograda)



zniesienie bólu (analgesia)



zwiotczenie mięśni szkieletowych (relaxatio)



zniesienie odruchów (areflexio)

Znieczulenie

Stan znieczulenia nie jest skutkiem wpływu
na określony rejon OUN, lecz wynika z
hamujących i pobudzających efektów na
różnych poziomach OUN.



Kora mózgowa



Twór siatkowaty



Wzgórze



Rdzeń kręgowy

Znieczulenie



Utrata świadomości



Hamowanie EEG



Hamowanie reakcji somatycznych



Hamowanie reakcji na intubację i
nacięcie skóry



Osłabienie lub zahamowanie reakcji
endokrynnych

Etapy:



indukcja



podtrzymanie - kondukcja



zakończenie znieczulenia

Znieczulenie ogólne

W zależności od drogi podania leków wyróżnia
się indukcję:



wziewną



dożylną



domięśniową



indukcja

Preoksygenacja

Prekuraryzacja

Indukcja

farmakologiczna

Intubacja

Etapy znieczulenia

Preoksygenacja



Spontaniczna wentylacja przez maskę



100 % tlenu – 1 – 3 minut

Prekuraryzacja

Priming czyli prekuraryzacja - 10% dawki należnej, ma

teoretycznie zablokować ok. 80-90% receptorów (przy takiej

blokadzie

przewodnictwo i siła mięśniowa pozostają bez

zmian).

Po MINIMUM 3 minutach można dać pełną dawkę.

Uzyskuje

się szybciej dobre warunki dla intubacji (np. po

ok. 90 sek dla

vecuronium).

Wentylacja

Indukcja farmakologiczna



Leki przeciwbólwe (opioidy)



Anestetyki dożylne



Środki zwiotczające

Intubacj
a

Wentylować czy nie -
dylemat

Trudna wentylacja przez

maskę

- wg standardów ASA



Anestezjolog nie jest w stanie utrzymać SpO2 >90%

przy użyciu 100% tlenu do wentylacji na maskę u

pacjenta, który uprzednio miał SpO2 >90%.



Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec objawom

niedostatecznej wentylacji, wentylując pacjenta

przez maskę.

Trudna laryngoskopia

- wg standardów ASA



Nie można uwidocznić choćby części strun

głosowych przy pomocy konwencjonalnego

laryngoskopu.

Trudna intubacja

dotchawicza

- wg standardów ASA



Więcej niż trzy usiłowania intubacji przy

pomocy konwencjonalnego

laryngoskopu.



Intubacja, która zajmuje więcej niż 10

min.

Badanie fizykalne

należy zwrócić uwagę na następujące elementy



dostęp do jamy ustnej po pełnym otwarciu ust



budowa żuchwy (zbyt mała, cofnięta)



ruszające się zęby



budowa i ruchomość szyi
(przygięcie, wyprostowanie, rotacja)



otyłość



nieprawidłowości anatomiczne

Przewidywanie trudnej

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki

warunków intubacji

Skala Mallampati

ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła

I:

widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna
ściana gardła

II:

widoczne łuki podniebienno- gardłowe i część
języczka (część zasłonięta przez podstawę języka)

III:

widoczne tylko podniebienie miękkie i język

IV:

widoczny wyłącznie język

Skala

Mallampati

Odległość tarczowo- bródkowa

odległość od wcięcia tarczowego do bródki



odległość mniejsza niż 6 cm zapowiada

trudności z intubacją



często wyniki fałszywie pozytywne

Przedoperacyjne wskaźniki

warunków intubacji

Odległość mostkowo- bródkowa

odległość od górnego brzegu rękojeści mostka do

kostnego punktu bródki przy maksymalnie

odchylonej głowie

odległość mniejsza niż 12,5 cm

przy pełnym odchyleniu głowy i zamkniętych ustach

wskazuje na trudności intubacyjne

Przedoperacyjne

wskaźniki warunków

intubacji

test przesiewowy bardziej czuły i bardziej specyficzny niż

odległość tarczowo- bródkowa



W sytuacji trudności intubacyjnych szczególnie

odradzane są wielokrotne usiłowania zaintubowania

pacjenta, nawet wtedy, gdy wentylacja przez maskę

jest skuteczna.



Wielokrotne próby intubacji prowadzą do urazu dróg

oddechowych, uszkodzenia okolicy okołogłośniowej ,

krwawienia lub obrzęku, które mogą w następstwie

całkowicie uniemożliwić intubację.

Trudna

intubacja



W razie przewidywania trudnej intubacji zaleca

się:



obecność dwóch lekarzy



obecność drugiej pielęgniarki



zgromadzenie sprzętu przydatnego w

przypadku trudności intubacyjnych.

Trudna intubacja

Sprzęt niezbędny do trudnej

intubacji



Dwa laryngoskopy z wymiennymi łopatkami
typu Macintosha, Millera i prostymi.



Rurki intubacyjne o trzech rozmiarach
(należna, większa i mniejsza)



Maski krtaniowe o trzech rozmiarach (jw.)



Ssak



Prowadnice miękkie do ukształtowania rurek

intubacyjnych



Prowadnice typu bougie



Kleszczyki Magilla o dwóch rozmiarach



Zestaw Seldingera do intubacji wstecznej



Kaniula dożylna o średnicy 2 mm do nakłucia

tchawicy oraz przewód tlenowy dopasowany do

połączenia z kaniulą



Bronchofiberoskop

Alternatywne techniki

intubacji



prowadnica elastyczna„bougie”



specjalne łopatki laryngoskopu



intubacja

nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza

z utrzymanym oddechem spontanicznym

po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek

lub w znieczuleniu wziewnym na maskę



bronchofiberoskopia



maska krtaniowa



obturator przełykowy -

Combitube



intubacja wsteczna

Alternatywne techniki

intubacji



nakłucie więzadła pierścienno- tarczowego

cricothyrotomia



zestawy np. Quicktrach, Minitrach



igła typu wenflon



tracheostomia

Alternatywne techniki

intubacji

Prowadnica „bougie”



to cienki sprężysty drut o ostro zagiętej końcówce



służy jako prowadnica rurki intubacyjnej

Pacjent z ,,pełnym

żołądkiem”

Ryzyko zachłyśnięcia zawartością

żołądka:



kwaśnym sokiem żołądkowym



niestrawionym pokarmem



czasami krwią i skrzepami



lub ciałami obcymi

Profilaktyka aspiracji



U chorych nie będących na czczo

U chorych nie będących na czczo

znieczulenie ogólne należy

znieczulenie ogólne należy

wykonywać tylko ze wskazań

wykonywać tylko ze wskazań

życiowych.

życiowych.

Profilaktyka aspiracji do

płuc



Podawanie środków

Podawanie środków

przeciwwymiotnych i

przeciwwymiotnych i

neutralizujących kwaśny sok

neutralizujących kwaśny sok

żołądkowy.

żołądkowy.



Rezygnacja ze znieczulenia ogólnego

Rezygnacja ze znieczulenia ogólnego

oraz wentylowania za pomocą maski.

oraz wentylowania za pomocą maski.



Specjalne postępowanie przy

Specjalne postępowanie przy

wprowadzaniu do znieczulenia.

wprowadzaniu do znieczulenia.

Zapobieganie aspiracji treści

żołądkowej

•

Farmakologiczne zmniejszenie objętości
i pH treści żołądkowej



Omeprazol 40 mg i.v.



Ranitydyna 50mg i.v.



Metoclopramid 10 mg i.v.

•

Alkalizacja treści pokarmowej



0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml p.o.

20 - 30 min przed zabiegiem

Wprowadzenie do

znieczulenia

•

Przygotowanie ssaka z grubym cewnikiem

•

Pozycja Folera

•

Szybka indukcja

•

preoksygenacja 100% tlenem przez 3 - 5 min

•

Manewr Sellica podczas intubacji
dotchawiczej

= uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej przy
indukcji znieczulenia

Wprowadzenie do

znieczulenia - c.d.

•

Unikanie wentylacji przez maskę

•

Szybka intubacja przez usta,

natychmiastowe napełnienie balonika

uszczelniającego

•

Extubacja po powrocie odruchów obronnych

•

Ewentualna intubacja pacjenta

przytomnego

Postępowanie w razie

wystąpienia wymiotów

•

Pozycja Trendelenburga

•

Odessanie wydzieliny z gardła

•

Intubacja tchawicy

•

Odessanie wydzieliny z rurki
dotchawiczej

•

Podanie tlenu

•

Sprawdzenie pH wydzieliny

Postępowanie w razie

wystąpienia wymiotów - c.d.

•

Wspomaganie wentylacji

•

PEEP

•

Badanie gazometryczne krwi

•

Rtg klatki piersiowej

•

Brochoskopia - gdy do dróg oddechowych
przedostały się cząstki upostaciowane

•

Nie podaje się profilaktyczne
antybiotyków

•

Przekazanie pacjenta do OIT.

Postępowanie w razie

aspiracji kwaśnej treści

żołądkowej

•

Natychmiastowa intubacja tchawicy

•

Niskie ułożenie głowy

•

Oddech kontrolowany 100% tlenem

•

PEEP

•

Nie wykonywać płukania drzewa
oskrzelowego

•

W przypadku skurczu oskrzeli
bronchodilatatory, kortykosteroidy

•

Nie podaje się profilaktyczne antybiotyków

•

Przekazanie pacjenta do OIT.

Czynniki wpływające na

opróżnianie żołądka



Rodzaj i ilość przyjętego pożywienia.



Wpływ układu wegetatywnego i

psychiki.



Działanie leków.



Niedrożność przewodu pokarmowego.

Opróżnianie

żołądka

Czas opróżniania żołądka

4 - 6 godzin.

Przyczyny pełnego żołądka



Krótki czas po spożyciu pokarmu



Zburzenia opróżniania żołądka



Niedrożność jelita cienkiego



Krwawienie w przewodzie
pokarmowym



Nadmierne wydzielanie u pacjenta
będącego

na czczo, zarzucanie żółci

Pacjent może kłamać !!!

Czynniki przedłużające

opróżnianie żołądka



Wypadki i inne urazy



Leki



Mechaniczne upośledzenie opróżniania

Aspiracja treści

pokarmowej



Groźne powikłanie znieczulenia ogólnego.



Śmiertelność 3 - 70%, a według ostatnich
doniesień w granicach 5%.

Aspiracja treści pokarmowej -

mechanizmy



Wymioty



Regurgitacja (bierne zwracanie)



Możliwość aspiracji, gdy zniesione
lub

upośledzone są odruchy obronne.

Regurgitacja - mechanizmy



Zwiększenie ciśnienia w żołądku



skurcze mięśniowe po podaniu

sukcynylocholiny



ciąża



Zniesienie napięcia dolnego

zwieracza przełyku



anestetyki o działaniu

uspokajającym

i nasennym



opioidy



atropina

Zespół Mendelsona



Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej



pH < 2,5



Objętość > 0,4 ml/ kg mc



Objawy



skurcz oskrzeli



rzężenia



sinica



skurcz naczyń płucnych



anoksja



cicha aspiracja  zachłystowe zapalenie

płuc

Środki znieczulenia

ogólnego

1.

Anestetyki wziewne

-

gazy

-

ciecze lotne

2.

Anestetyki dożylne

-

barbiturany

-

niebarbituranowe

3.

Środki przeciwbólowe

-

głównie opioidy

-

NLPZ, paracetamol, pyralgina

4.

Środki zwiotczające

-

depolaryzujące

-

niedepolaryzujace

5.

Inne leki wspomagające

-

benzodiazepiny

-

neuroleptyki

-

atropina

-

inhibitory AchE

Anestetyki wziewne

Anestetyki wziewne



Szybkie i przyjemne zasypianie i
budzenie



Dobra sterowność



Silne działanie przewbólowe



Szeroki margines bezpieczeństwa



Brak działania toksycznego w dawkach
klinicznych

MAC 50



Minimalne stężenie anestetyku
wziewnego w powietrzu pęcherzykowym
to stężenie, przy którym 50% pacjentów
nie reaguje odruchami obronnymi na
nacięcie skóry

Czynniki wpływające na

MAC



Wiek



Temperatura



Ciąża



Opioidy



Środki uspokajająco-nasenne



Hipoksja



Przewlekłe nadużywanie alkoholu

Współczynnik krew/gaz



Podtlenek azotu 0,47



Desfluran 0,42



Izofluran 1,4



Enfluran 1,8



Halotan 2,3



Dobra rozpuszczalność we krwi-powolna
indukcja, a przy słabej rozpuszczalności
indukcja szybka

Czynniki modyfikujące szybkość

znieczulenia



stężenie anestetyku wziewnego w
mieszaninie oddechowej



wartość wentylacji (im większa
rozpuszczalność krew/gaz tym większy
wpływ wentylacji na szybkość indukcji
patrz halotan, enfluran, izofluran)



objętość minutowa serca(jeżeli maleje
objętość minutowa np. wstrząs, to przy
dobrej rozpuszczalności we krwi, stężenie
w powietrzu pęcherzykowym rośnie
szybko, należy stosować niskie stężenia
np. enfluranu, izofluranu, halotanu)

Podtlenek azotu



niepalny, niewybuchowy, bez zapachu



słaby anestetyk, dobry analgetyk



nie drażni błon śluzowych



nie ulega przemianom w organiźmie



może inaktywować wit.B12 i sprzyjać
wystąpieniu anemii megaloblastycznej



możliwość wystąpienia odwracalnej
depresji szpiku przy dłuższej ekspozycji

Podtlenek azotu



Hipoksja dyfuzyjna



Efekt dyfuzji (niedrożność p.
pokarmowego, rozedma, zator
powietrzny, odma)



Nudności i wymioty



Działanie teratogenne

Przeciwwskazania



Niedrożność jelit



Odma opłucnowa



Odma otrzewnowa



Odma śródczaszkowa



Zator powietrzny

Uwaga na mankiet rurki intubacyjnej.

Halotan



niepalny, niewybuchowy, słodkawy zapach



nie drażni błon śluzowych



działa miorelaksacyjnie



rozszerza światło drzewa oskrzelowego



Kardiodepresja (spadek RR,rzutu serca)



Bradykardia (pobudzenie n.X)



blokowanie przewodnictwa m.serca



spadek oporu obwodowego



tachyarytmie



migotanie komór(przy równoczesnym użyciu
adrenaliny
np. do zn.miejscowego



kontrowersje co do zapalenia wątroby



biodegradacja 12-20%dotrójfluorooctanu

Enfluran



niepalny,nie drażni dróg oddechowych



rozszerza światło drzewa oskrzelowego



działanie kardiodepresyjne jak halotan
(zmniejsza kurczliwość i rzut serca)



zmniejsza systemowy opór obwodowy
i ciśnienie tętnicze



efekt miorelaksacyjny



przy padaczce może dawać drgawki

Isofluran



niepalny, drażniący zapach prowokujący
kaszel



słabo kardiodepresyjnie (enfluran,
halotan)



niewielki spadek oporu obwodowego



rozszerza małe naczynia wieńcowe i
może dawać efekt podkradania >1 vol%



efekt miorelaksacyjny



bez zmian w EEG u chorych z padaczką



biodegradacja w wątrobie w 0.2%

Sewofluran



niepalny,nie drażni błon śluzowych



współczynnik krew/gaz =0.7



MAC przy 100% 02=1.7vol%,przy 64%
N2O=0.66vol%



krótki czas indukcji i szybkie budzenie



kardiodepresyjnie jak isofluran



metabolizm jak enfluran

Desfluran



współczynnik krew/gaz=0,42 mniejszy od N2O



MAC przy 100%02=6-7vol% obniża się przy
mieszaninie z N2O



indukcja i budzenie szybsze niż przy isofluranie



działanie kardiodepresyjne jak isofluran



nie daje zaburzeń rytmu



zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego
autoregulację

Anestetyki dożylne

Anestetyki dożylne



wprowadzenie do znieczulenia



prosta technika



szybkie , przyjemne zasypianie



brak wyraźnego okresu pobudzenia



brak wpływu na dalsze losy w organizmie
pacjenta

Barbiturany



Tiopental 2-5mg/kg, metohexital 1-

3mg/kg

-

hamowanie ośrodkowego układu

nerwowego

-

depresyjne działanie na układ krążenia

-

depresja układu oddechowego

-

indukcja enzymów wątrobowych

-

zmniejszenie przepływu krwi przez OUN

Barbiturany działania

niepożądane



ból przy iniekcji



wstrzyknięcie dotętnicze



pobudzenie



objawy późne



alergie



interakcje z lekami



porfirie

Barbiturany

przeciwwskazania



astma



alergia



niewydolność krążenia



ostry zawał m.sercowego



zaciskające zapalenie osierdzia lub
tamponada



hipowolemia i wstrząs



porfirie

Etomidat 0,15-0,3mg/kg



depresja OUN – mioklonie , dyskinezy



najsłabsze działanie krążeniowe



pooperacyjna depresja oddychania



nie wpływa na nerki i wątrobę



hamowanie kory nadnerczy



kaszel , czkawka



ból przy iniekcji

Propofol 1,5-2,5mg/kg



depresja OUN



wpływ na układ krążenia



przejściowy bezdech



brak wpływu na czynność wątroby i nerek



utrata świadomości po 30s



znosi odruchy z gardła i krtani

Ketamina 1-2mg/kg



hipnotyk o silnym działaniu przeciwbólowym
0,5-0,8 mg/kg



pobudza układ krążenia



zwiększa przepływ mózgowy krwi



pobudzenie lub zahamowanie oddychania



brak wpływu na nerki i wątrobę



daje anestezję zdysocjowaną

Ketamina



wzmożone wydzielanie gruczołów ślinowych



wzmaga napięcie mm.szkieletowych ze
szczękościskiem



pobudzenie psychoruchowe



wzmożone ruchy gałek ocznych



nudności i wymioty



wyrzut histaminy i alergie

Ketamina wskazania



oparzenia



dzieci



wstrząs

Ketamina przeciwskazania



schorzenia naczyń wieńcowych



objawowa niewydolność krążenia



stenoza aortalna i mitralna



guz chromochłonny nadnerczy



hypertyreoza



pęknięcie macicy i wypadnięta pępowina



uszkodzenie oka z perforacją



padaczka , schorzenia psychiatryczne

Benzodiazepiny



diazepam , flunitrazepam , midazolam

-

uspokojenie

-

działanie przeciwlękowe

-

działanie nasenne

-

działanie przeciwdrgawkowe

-

zwiotczenie mięśni

-

niepamięć

Wskazania



premedykacja



uzupełnienie anestetyków



sedacja



wprowadzenie do znieczulenia



przeciwdrgawkowo

Przeciwwskazania



miastenia



nadwrażliwość

Odwrócenie działania Flumazenil

Opioidy



analgezja



depresja oddychania , hamowanie odruchu
kaszlu



sztywność mięśni , drgawki mięśniowe



fenomeny neuroekscytoryczne



zwężenie źrenic



nudności i wymioty



tolerancja i uzależnienie



bradykardia i spadek RR



hamowanie przewodu pokarmowego

OPIOIDY



Morfina



Petydyna



Fentanyl



Sufentanyl



Alfentanyl (Rapifen)



Remifentanyl
(Ultiva)

Działanie opioidów na

ośrodkowy układ nerwowy



analgezja



zmiany nastroju



zwężenie źrenic



mdłości i wymioty

Działanie na układ krążenia



bradykardia/bradyarytmia poprzez stymulację
nerwu błędnego (z wyjątkiem petydyny)



umiarkowane rozszerzenie krążenia
obwodowego w mechanizmie uwalniania
histaminy

Działanie na układ

oddechowy



depresja oddechowa w stopniu i charakterze

zależnym od leku i jego dawki



depresja neuronów oddechowych



zmniejszenie częstości oddychania



zróżnicowane działanie na mięśniówkę

oskrzeli



sztywność klatki piersiowej

Działanie na układ

pokarmowy



zwiększenie napięcia m. gładkich,
osłabienie perystaltyki



zmniejszenie wydzielania HCl



zwiększenie reabsorpcji wody z jelit



nudności i wymioty

Działanie na mięśnie

gładkie



przewód żółciowy: 10-krotne zwiększenie

ciśnienia w następstwie skurczu zwieracza

Oddiego



zwiększenie napięcia mięśniówki pęcherza i

parcie na mocz



zwiększenie napięcia zwieracza powoduje

retencję moczu



drzewo oskrzelowe – możliwy kurcz oskrzeli



macica – zwiększenie i przedłużenie kurczu

m. macicy



może wydłużyć poród

Petydyna (dolantyna)



podawana doustnie, doodbytniczo, podskónie,
domięśniowo i dożylnie



rozszerza mięśniówkę gładką (również
oskrzeli)

Fentanyl



podstawowy opioid anestetyczny



szybko i krótko działający



tani



podawany dożylnie, domięśniowo
zewnątrzoponowo, przezskórnie



szybka dystrybucja wewnątrz ustroju

Sufentanyl



silny i szybko działający opioid



nie kumuluje się



podobny do fentanylu, 10 x silniejszy



mniejsza sztywność klatki piersiowej i
bradykardia



dłuższe działanie



bezpieczniejszy i pewniejszy

Alfentanyl



działa szybko i krótko
(po1,5 min, działa 10-15 min)



działa 15 razy silniej od MF, 7 razy
słabiej od fentanylu

Remifentanyl



działa 20-30 razy silniej od alfentanylu,



metabolizowany przez niespecyficzne esterazy
osoczowe i tkankowe do nieaktywnego
metabolitu



niewydolność wątroby, czy nerek (klirens
kreatyniny<10 ml/min) nie zmusza do
zmniejszenia dawki



działa bardzo krótko, po 5 minutach od
zaprzestania podawania kończy się efekt
opioidowy (niezależnie od prędkości wlewu –
dawki)

Środki zwiotczające

Podział ze względu

na mechanizm działania

1.

Niedepolaryzujące - łączą się z rec. cholinergicznym

w błonie synaptycznej komórki mięśniowej i są tam

fałszywymi przekaźnikami (nie wyzwalają potencjału

czynnościowego a blokują dostęp Ach do rec.)
Działanie trwa kilkanaście do kilkadziesiąt minut.

2.

Depolaryzujące – podobnie do Ach łączą się z

receptorem powodując najpierw uogólnioną

depolaryzację, a ponieważ nie rozkłada ich AchE –

przewlekły stan depolaryzacji uniemożliwiający

powstanie kolejnych skurczów.
Działanie to trwa kilka minut.

Środki blokujące

przewodnictwo nerwowo-

mięśniowe

Działanie:

Zwiotczenie mięśni poprzecznie

prążkowanych poprzez:



Receptory presynaptyczne płytki końcowej



Receptory postsynaptycznej płytki końcowej



Receptory cholinergiczne innych narządów
(serce, autonomiczny układ nerwowy) –
objawy uboczne

Czynniki wpływające na

przewodnictwo nerwowo-

mięśniowe



hipokaliemia



hipermagnezemia



hipofosfatemia



hipokalcemia



zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
- kwasica oddechowa i metaboliczna



antybiotyki (nasilają blokadę n-m)
- aminoglikozydy, polimyksyny, tetracykliny,

linkomycyny

Środki depolaryzujące

Charakterystyka blokady mięśniowej:



obniżenie amplitudy skurczu



brak zanikania przy stymulacji ciągłej (tężcowej)



jednakowe obniżanie amplitudy wszystkich
skurczów po bodźcu poczwórnym



brak potencjalizacji potężcowej



drżenia drobnopęczkowe



nasilanie działania przez leki
antycholinesterazowe

Środki depolaryzujące

Chlorsukcynylocholina



ulega związaniu z postsynaptycznymi receptorami

nikotynowymi, wiąże się także ze zlokalizowanymi poza

złączem receptorami we włóknach mięśniowych oraz

receptorami presynaptycznymi



czas działania 4 – 6 minut



intubacja: 0,7 – 1,5 mg/kg mc dla dorosłych



działania uboczne:

-

bradykardia

-

hyperkaliemia

-

drżenia drobnopęczkowe

-

bóle mięśniowe

-

wyzwala hypertermię złośliwą

-

wzrost ciśnienia śródgałkowego, śródczaszkowego

i śródżołądkowego

-

silny skurcz dolnego zwieracza przełyku

Środki depolaryzujące

Chlorsukcynylocholina

PRZECIWSKAZANIA:



choroba oparzeniowa



ostra mioliza



długotrwałe unieruchomienie



hiperkaliemia



hipertermia wrodzona



miopatie z podwyższonym poziomem
CPK



jaskra o wąskim kącie przesączania



niewydolność nerek

Środki niedepolaryzujące

Charakterystyka blokady mięśniowej:



powodują odwracalne, wiotkie porażenie
mięśni poprzecznie prążkowanych przez
związanie się z receptorami
postsynaptycznymi w sposób kompetycyjny



brak fascykulacji



zjawisko zanikania pod wpływem stymulacji
tężcowej oraz torowania potężcowego



blok niedepolaryzujący może być odwrócony
przez leki antycholinesterazowe

Czynniki i leki nasilające działanie

niedepolaryzujących środków

zwiotczających

Leki:



Anestetyki wziewne i miejscowe



Niektóre antybiotyki



Antyarytmiki (prokainamid, chinidyna)



Leki immunosupresyjne



Diuretyki pętlowe



Dantrolen

Zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipokalcemia, hipermagnezemia

Hipotermia

Kwasica metaboliczna i oddechowa

Choroby neurologiczne (miastemia, gravis, zespół miasteniczny, paraplegia,

dystrofia mięśniowa)

ŚRODKI

NIEDEPOLARYZUJĄCE



Alkuronium (Alloferin)



Atrakurium (Tracrium)



Cis-Atrakurium (Nimbex)



Mivakurium (Mivacron)



Pankuronium (Pavulon)



Pipekuronium (Arduan)



Rokuronium (Esmeron)



Tubokuraryna

(Tubokurarin)



Wekuronium (Norcuron)

ŚRODKI

NIEDEPOLARYZUJĄCE

Różnią się czasem działania, do krótko działających zaliczamy:

-

Miwakurium (Mivacron)

-

Rokuronium (Esmeron)

Niektóre z nich uwalniają histaminę:



Atrakurium (Tracrium)



Miwakurium (Mivacron)



Pankuronium (Pavulon)

Większość z nich eliminowana jest drogą nerkową, wyjątek

stanowi Atrakurium (Tracrium), który rozkładany jest w

reakcji Hoffmanna. To powoduje jego zastosowanie u

pacjentów z niewydolnością nerek.

Środki antagonizujące

blokadę nerwowo-mięśnową

Mechanizm: Hamowanie aktywności cholinesterazy



Zmniejszenie szybkości hydrolizy Ach



Wzrost stężenia Ach w szczelinie synaptycznej

Ponadto:



pobudzenie receptora nikotynowego zwojów

autonomicznych



Pobudzenie receptorów muskarynowych w

mięśniach gładkich, gruczołach i mięśniu serca

Środki antagonizujące

blokadę nerwowo-mięśnową



Neostygmina
(Polstygmina)



Pirydostygmina (Mestinon)



Edrofonium (Tensilon)

Ocena kliniczna odwrócenia

blokady nerwowo-mięśniowej



Uniesienie głowy na okres 5 sek.



Wysuwanie języka



Siła uchwytu dłoni (ściskanie ręki)



Maksymalne ujemne ciśnienie wdechowe
co najmniej minus 20 cm H

2

0

Głębokość znieczulenia

Skala Guedela

-

stadium amnezji i analgezji

-

stadium pobudzenia

-

stadium tolerancji
chirurgicznej

-

stadium zatrucia



znieczulenie złożone



znieczulenie low-flow 1l/min



znieczulenie minimal-flow 0,5l/min



neuroleptoanestezja



neuroleptoanalgesia



monoanestezja opioidowa



VIMA



TIVA

Rodzaje znieczulenia

ogólnego:

DEFINICJA
VIMA jest techniką znieczulenia ogólnego opartą na podawaniu
anestetyku wziewnego, jako podstawowego środka zarówno w fazie
wprowadzenia jak
i podczas podtrzymywania znieczulenia.

KONCEPCJA
Prosta i szybka indukcja znieczulenia anestetykiem wziewnym oraz
podtrzymywanie znieczulenia tym samym środkiem umożliwia jego
najbardziej efektywne wykorzystanie zarówno pod względem klinicznym
jak i ekonomicznym.
Przyjęta sekwencja postępowania powinna zapewniać gładki przebieg
znieczulenia bez zaburzeń funkcji organizmu. Anestetyk wziewny jako
podstawowy element znieczulenia umożliwia bardzo dużą elastyczność
postępowania przez szybkie sterowanie głębokością znieczulenia a w
razie potrzeby łatwe przejście do bardziej złożonych technik z użyciem
opioidów
i środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Umożliwia
również szybkie wyprowadzenia ze stanu znieczulenia.

VIMA

TIVA



zniesienie świadomości, niepamięć, analgezję,
zwiotczenie uzyskuje się za pomocą leków dożylnych



wentylacja jest prowadzona mieszaniną O

2

/powietrze



preferowane są leki krótko działające, utrzymanie ich
stałego stężenia we krwi jest najlepiej utrzymywane
za pomocą ciągłego wlewu dożylnego

Zalety TIVA



zmniejszenie działań ubocznych środków znieczulenia

wziewnego na wątrobę i nerki,



lepsza stabilność hemodynamiczna



lepsze warunki śródoperacyjne,



lepsze określenie zależności pomiędzy dawką a

odpowiedzią,



mniejsza ilość nudności i wymiotów



mniejsze zanieczyszczenie środowiska – TIVA nie niszczy

powłoki ozonowej

Wady TIVA



większa możliwość powikłań bakteryjnych,



wymagane specjalne strzykawki i pompy,



możliwość niewłaściwego rozcieńczenia leków,



możliwość popełnienia błędu w programowaniu urządzeń

infuzyjnych.

Wskazania do TIVA



chirurgia jednego dnia



zabiegi z wentylacją jednego płuca



chirurgia ucha środkowego



neuroanestezja (urazy czaszkowo-mózgowe,

zwiększone ryzyko wzmożonego ciśnienia

sródczaszkowego)



zabiegi laparoskopowe



bronchoskopia, chirurgia drzewa oskrzelowego,

zabiegi laserowe



kardioanestezja



chorzy z wysokim ryzykiem znieczulenia wg.ASA



neuroprotekcja

Aparat do znieczulenia

ogólnego

1. Źródło gazów (butla lub zasilanie centralne)-
najlepiej dwa źródła opcjonalne !!!
2. Przepływomierz (rotamer,l/min)
3. Parowniki (dla cieczy anestetycznych)
4. Układ oddechowy

-worki oddechowe
-rury doprowadzające i odprowadzające

-zastawki jednokierunkowe
-pochłaniacz CO

2

-nawilżacz

Aparat

do

znieczulenia

ogólnego

Aparat do znieczulenia

ogólnego

-podział układów

Układ

anestetyczn

y

Worek

oddechow

y

Oddech

zwrotny

otwarty

nie

nie

półotwarty

tak

nie

półzamknięty

tak

częściowo

zamknięty

tak

całkowicie

Układ otwarty



gaz jest doprowadzany do dróg
oddechowych wraz z powietrzem
atmosferycznym



stały kontakt układu z powietrzem
atmosferycznym (worek oddechowy nie jest
potrzebny, oddech zwrotny niemożliwy ,nie
można korygować wielkości oporów
przepływu i eliminacji CO2)



obecnie nie stosowany



przykłady:



Maska Schimmelbuscha



Łopatka Boyle’a-Daviesa

Układ półotwarty



nośnikiem anestetyku jest świeży gaz



wdychany gaz i powietrze wydechowe są od
siebie ściśle oddzielone (zastawka
jednokierunkowa), oddech zwrotny nie
występuje a całe powietrze wydechowe płynie
do atmosfery lub urządzenia odssysającego,
pochłaniacz CO2 nie potrzebny



zastosowanie wyłącznie w pediatrii

Układ półzamknięty



najpopularniejszy



umożliwia znieczulenie z użyciem małych przepływów
gazów



po eliminacji CO2 następuje oddech zwrotny
wydychanych gazów



zalety:



skuteczne nawilżenie i ogrzanie gazów



nie narażanie personelu i środowiska



niskie zużycie anestetyku bo nastawiony przepływ
gazów jest większy niż podaż gazów do płuc



wady:



niebezpieczeństwo nieszczelności układu i niedoboru
świeżych gazów,dyfuzji par i gazów przez układ rur i
absorbentów,niedokładności

przepływomierzy i

parowników

Układ zamknięty



wydychane powietrze nie dostaje się do
atmosfery, lecz po usunięciu CO

2

jest

ponownie wdychane



do układu dostarczany jest O

2

w ilości

zaspokajającej zapotrzebowanie metaboliczne
oraz anestetyk w ilości zużytej przez chorego



trzeba stale kontrolować stężenie O

2

w

mieszaninie wdechowej



obowiązkowo pochłaniacz CO

2

i kapnograf w

układzie

Monitorowanie podczas

znieczulenia ogólnego



kliniczny nadzór



czynność układu krążenia



czynność układu oddechowego



temperatura ciała



wydalanie moczu



zwiotczenie mięśni



UKŁAD KRĄŻENIA



EKG (5 odprowadzeń)



Pulsoksymetria



HR – odczyt z pulsoksymetru (tętno obwodowe i EKG)



Kapnografia !!!



Pomiar ciśnienia (nieinwazyjny i ew. inwazyjny)



OCŻ

Monitorowanie podczas

znieczulenia ogólnego



UKŁAD ODDECHOWY



Kapnografia



Pulsoksymetria



Parametry wentylacji zastępczej



objętości



ciśnienia



Stężenia gazów w mieszaninie
oddechowej

Monitorowanie podczas

znieczulenia ogólnego



Temperatura ciała



Powierzchniowa i głęboka



Wydalanie moczu



Diureza godzinowa



Zwiotczenie mięśni



Stymulator nerwowo-
mięśniowy

Monitorowanie podczas
znieczulenia ogólnego

Powikłania znieczulenia

ogólnego



utrudnione lub wydłużone
wybudzanie



oddechowe



krążeniowe



zaburzenia diurezy



zaburzenia neurologiczne



nudności i wymioty



zaburzenia regulacji temperatury



bóle głowy



trudności z otwieraniem oczu



„brak sił” – pacjent ma trudności z poruszaniem

kończynami



„brak powietrza” – pacjent ma nieznaczne trudności po

obudzeniu się z oddychaniem, ma wrażenie ciężaru na

piersiach i duszenia się



skłonność do nudności i wymiotów



niewyraźne widzenie



ból w ranie pooperacyjnej



uszkodzenie uzębienia



uszkodzenie śluzówki tchawicy lub strun głosowych

Powikłania znieczulenia

ogólnego - częste



HIPERTERMIA złośliwa - niezmiernie rzadkie powikłane spowodowane
użytymi do znieczulenia lekami



nie leczona kończy się śmiercią znieczulanego pacjenta



zgon na stole z przyczyn anestezjologicznych



uszkodzenie rogówki oka



trudności z wybudzeniem pacjenta lub przedłużone budzenie pacjenta
spowodowane ukrytymi wadami genetycznymi



uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie jamy ustnej



zachłyśnięcie się pacjenta kwaśną treścią żołądkową, prowadzące do
ciężkiego zapalenia płuc



krytyczne niedotlenienie mózgu pacjenta, powodujące jego
nieodwracalne uszkodzenie



nagłe zatrzymanie pracy serca

Powikłania znieczulenia ogólnego

– rzadkie