Slajd 1

TĘTNIAK AORTY

PRAWDZIWY



5,9 / 100,000 osób/rok



Płeć męska ( 1,1-1,7: 1 )



Średnia wieku

dla kobiet 77 lat

dla mężczyzn 65 lat



Czynniki ryzyka:

1.Nadciśnienie tętnicze

2.Dwupłatkowa zastawka aortalna

3.Zespół Marfana



U osób z tętniakiem aorty piersiowej – częściej:

1.Uogólniona miażdżyca

2.Palenie papierosów

TĘTNIAK AORTY

Etiologia i patofizjologia



Poszerzenie (annuloaortic ectasia)



Zespół Marfana



Miażdżyca



Po przebytym rozwarstwieniu aorty



Związany z wadą zastawki lewego ujścia tętniczego



Infekcje (rzadkie):

Bakteryjne (SA, SE, Sal, SPT)

Kiłowe

Grzybicze



Choroby zapalne naczyń



Urazy

ZESPÓŁ MARFANA



Najczęstsze zaburzenie genetyczne dotyczące dorosłych



1/10.000



Chromosom 15, synteza fibrylliny

Komponent mikrofibrylli

Z elastyną – tworzą system elastycznych włókien



Histologicznie:

Degeneracja wakuolarna, uszkodzenie włókien,

włóknienie

Predysponuje do przedwczesnej i zaawansowanej CMD



75 do 85% poszerzenie aortic root + IA



33% IM



Dodatkowo zaburzenia:

Wzroku, płuc, mieśnio-szkieletowego układu, OUN



Średnie przeżycie 32 lata



Przyczyna: sercowo-naczyniowa.

TĘTNIAK AORTY

Diagnostyka



RTG klatki piersiowej:

1. Poszerzenie śródpiersia

2. Przesunięcie tchawicy/przełyku

3. Wypukły zarys prawego górnego śródpiersia

4. Brak przestrzeni zamostkowej w zdjęciach

bocznych



Echokardiografia

do 40% TEE nie można dokładnie uwidocznić AA

TĘTNIAK AORTY

Diagnostyka



Aortografia

Charakterystyczny obraz:

1.Pseudotętniaki - nierówny zarys

2.Annuloaortic ectasia - kształt gruszki



Tomografia komputerowa (KT)

program – angio (dożylne podanie kontrastu)

obrazy 3D



Rezonans magnetyczny (MRI)

dostarcza informacji porównywalnych do KT

przewaga:

1.Brak napromieniowania jonizujacego

2.Brak kontrastu

PRZEBIEG KLINICZNY

Chorego z tętniakiem aorty

wstępującej



Przeżycie:

1 - rok - 57%

3 - letnie - 26%

5 - letnie - 19%



Ryzyko ostrego rozwarstwienia:

Średnica aorty: 6 - 6,9cm / 4 – 4,9 wzrost ryzyka:

4,3 krotny

Średni przyrost wymiaru poprzecznego:

0,42cm/rok

Zwiększa ryzyko: nikotynizm, nadciśnienie tętnicze

TĘTNIAK AORTY

WSKAZANIA DO

LECZENIA CHIRURGICZNEGO

CZĘŚĆ 1



OBJAWY

Objawowi chorzy z tętniakiem aorty

Aortic leak/rupture – pilna operacja

Objawy IA



PROGRESJA CHOROBY

>1 cm/ rok



ROZMIAR TĘTNIAKA

5,5 do 6 cm

po 70 r.z. 50% śmiertelność w ciągu 1,5 roku

TĘTNIAK AORTY

WSKAZANIA DO

LECZENIA CHIRURGICZNEGO

CZĘŚĆ 2



ZESPÓŁ MARFANA

5,5 do 6,0 cm

5,0 do 5,5 cm - wywiad rodzinny

IA, objawy



WSPÓŁISTNIEJĄCA CHOROBA ZASTAWKOWA

4-5 cm

powyżej 5 cm – ryzyko AAD 27%

powyżej 4 cm – ryzyko AAD 25%



TĘTNIAK ZATOK VALSALVY



TĘTNIAK RZEKOMY

zalecana operacji natychmiast po diagnozie

Wszczepienie konduitu naczyniowego z protezą mechaniczą
zastawki i przeszczepieniem ujść wieńcowych:

zabieg Bentalla

zabieg Cabrolla

Wszczepienie konduitu naczyniowego:

zabieg Davida

zabieg Yacoub’a

Homograft opuszki aorty z wszczepieniem zastawki

zabieg Ross’a

TĘTNIAK AORTY

LECZENIE CHIRURGICZNE

ROZWARSTWIENIE AORTY

PODZIAŁ



KRYTERIUM

CZASU NARASTANIA PATOLOGII:

Ostre rozwarstwienie (do 2 tygodni)

Przewlekle rozwarstwienie (powyżej 2 miesięcy)

Tętniak przewlekły, prawdziwy



KRYTERIUM

LOKALIZACJI PATOLOGII

Miejsca rozwarstwienia

Objętego obszaru

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

ROZWARSTWIENIA

AORTY



5 – 10 PRZYPADKÓW / MILION



0,2 DO 0,8% PRZYPADKÓW AUTOPSJI



KOBIETY: 2:1 DO 5:1



MAXIMUM 5-TA DEKADA ŻYCIA



NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W 80%

PRZYPADKÓW

KLASYFIKACJA



wg deBakey

TYP 1 obejmuje całą aortę

TYP 2 obejmuje aortę wstępującą

TYP 3A obejmuje aortę zstępującą

piersiową

TYP 3B obejmuje aortę zstępującą

poniżej rozworu przepony

KLASYFIKACJA



wg Standford

TYP A dyssekcja obejmująca aortę

wstępującą

niezależnie od całkowitego zasięgu

TYP B dyssekcja obejmuje aortę zstępującą

piersiową

ETIOLOGIA

6 CZYNNIKÓW ZWIĄZANYCH Z

ROZWARSTWIENIEM:

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

HIPERWOLEMIA

USZKODZENIE PRZEZ CZYNNIKI

MECHANICZNE

USZKODZENIE PRZEZ CZYNNIKI CHEMICZNE

ZWIĘKSZONY RZUT SERCA

UTRUDNIENIE PRZEPŁYWU W NACZYNIU

DEFINICJA

ROZWARSTWIENIA

AORTY PIERSIOWEJ



dwarstwienie blaszki wewnętrznej

aorty (rozdarcie)



pozostawieniem ci

głości

pozostałych warstw ściany



Krew rozwarstwia ścianę aorty,

powiększając rozległość tętniaka

(propagacja heliocentryczna).

PATOFIZJOLOGIA

Propagacja rozwarstwienia

typ A wg Standford



Początek rozwarstwienia: ściana przednia



Zajmuje ponad 50% obwodu ściany

naczynia



Propagacja wsteczna: 11%



Kierunek rozwarstwienia: ku ścianie tylnej

i w lewo



Ślepe zakończenie kanału rzekomego (4-

12%)

ROZPOZNANIE



NAJWAŻNIESZYM CZYNNIKIEM W ROZPOZNANIU JEST

PIERWSZY KROK:

PODEJRZENIE OSTREGO ROZWARSTWIENIA PRZEZ

BADAJĄCEGO LEKARZA



OBJAWY SKŁANIAJĄCE DO POSTAWIENIA WSTEPNEJ

DIAGNOZY:

Nagły silny ból w klatce piersiowej (ponad 90% chorych)

Ból o charakterze rozrywającym

Obszar podmostkowy - rozwarstwienie w aorcie wstępującej

Obszar międzyłopatkowy – rozwarstwienie w aorcie

zstępującej, piersiowej

Strach

Świadomość katastroficznej choroby

ROZPOZNANIE



OBJAWY PRZEDMIOTOWE:

Chory blady

Podniesione ciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze samoistne

ostre zamknięcie t. nerkowej

ból i strach wywołują uwolnienie katecholamin

Hipotensja i objawy wstrząsu

tamponada serca

krwawienie do jamy oplucnowej

krwawienie do przestarzeni zaotrzewnowej

Zanik tętna obwodowego ( do 60% pacjentów)

może wskazać na miejsce rozwarstwienia ( k górna, k dolna)

Szmer rozkurczowy, wrzecionowaty

Szmer tarcia osierdzia

Objawy osłuchowe pól plucnych

Charakterystyka chorych z rozwarstwieniem typu A i

wg Standford

Typ A

Typ B

Częstość

60-75%

25-40%

Płeć

1,7-2,6 / 1

2,3-3 / 1

Wiek

50-56

60-70

Nadciśnienie

tętnicze

+++

Choroby tkanki

łącznej

Ból:

zamostkowy

międzyłopatkowy

jamy

brzusznej

+++

+ / -

+++

+ / -

Utrata

przytomności

+ / -

Charakterystyka chorych z rozwarstwieniem typu A i

wg Standford

Typ A

Typ B

Udar mózgu

Niedomykalność

aortalna

+ / -

Zawał m. sercowego

Płyn w worku

osierdziowym

+++

Płyn w jamie opłucnej

+ / -

+++

Ubytek tętna

na kończynach

górnych

dolnych

+ / +

+ / -

Ostra niewydolność

serca

DIAGNOSTYKA



EKG

objawy niedokrwienia w przypadku objęcia

procesem chorobowym miejsc

ujść tt. wieńcowych



RTG klatki

nie jest badaniem diagnostycznym ( ponad

80%przypadków)

w przypadku chorych bezobjawowych – badanie

przesiewowe

objawy sugerujące rozwarstwienie:

1. poszerzenie aorty- widoczna granica kanału rzekomego

2. deformacja wypukłości aorty

3. wzmożenie spoistości w okolicy pnia ramienno-głowowego

4. powiększenie cienia sylwetki serca

5. przemieszczenie przełyku po intubacji

6. poszerzenie śródpiersia

7. nieregularny kontur aorty

8. przesunięcie tchawicy lub oskrzela

9. Obecność płynu w jamie opłucnej



Rtg klatki piersiowej: poszerzenie
śródpiersia



Echokardiografia (TTE i TEE)

- IA,

         - płyn w worku osierdziowym,
         - poszerzenie segmentów aorty
         - wrota rozwarstwienia.



MRI



aortografia

DIAGNOSTYKA



Kryteria rozpoznawcze w przypadku

TTE

Obrazowanie w przypadku więcej niż 1 projekcji

Wykazanie patologii poprzez jej zobrazowanie,

nie: pośrednio

Rozróżnienie od innych struktur serca

Wykazanie obu kanałów oraz wolnej błony

Badanie RTG klatki piersiowej

WIDOCZNE NA ZDJĘCIU:



poszerzenie

śródpiersia



przemieszczenie

tchawicy



nieregularny obrys

aorty



zanik wypukłości aorty



płyn w lewej jamie

opłucnej

PRZEBIEG KLINICZNY

Chorego z ostrym rozwarstwieniem

TYP A



Śmiertelność 50%

w okresie 48

godzin



Leczenie farmakologiczne:

całkowita

śmiertelność 58%

LECZENIE ZACHOWAWCZE



Redukcja kurczliwości i ciśnienia tętniczego krwi.



Cele:



50-60

/min

;

ABP



100-120

mmHg



Farmakologia:

1. hipotensyjna

Nitraty we wlewie dożylnym,

ß-blockery,

brantil,

itroprusydek sodu

2. przeciw

ból

owe

Leczenie operacyjne w trybie

pilnym:

w przypadku ostrego rozwarstwienia aorty
wstępującej

Leczenie operacyjne w trybie

planowym:

1. chory z objawami dotyczącymi
rozwarstwienia

(IA, dławica, udar mózgu, ból, zastoinowa
niewydolność krążenia)

2. chory z objawami niedokrwienia
narządowego

3. tętniakowe poszerzenie aorty.

LECZENIE

rozwarstwienia TYPU A

ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

W GŁĘBOKIEJ HIPOTERMII

(DHA

)



Zmniejsza

metabolizm ośrodkowego układu

nerwowego:

do 23% w temperaturze 20

do 17% w temperaturze 15

Temperatura

poniżej 15

C może uszkadzać OUN



Bezpiecznie przeprowadzone zatrzymanie

krążenia

do 30 minut w temperaturze 20

do 45- 60 minut w temperaturze 15

Ocena czynności

ośrodkowego układu nerwowego

W GŁĘBOKIEJ HIPOTERMII (DHA)



Temperatura OUN

1.Nosogardziel

2.Błona bębenkowa



Badanie czynności

elektrycznej OUN:

1.EEG

2.CSA

LECZENIE POOPERACYJNE



Leczenie doustnym antykoagulantem

(

antagonista witaminy K

)

pod kontrolą INR

przedział docelowy

2.0-3.0



Leczenie hipotensyjne



Profilaktyka infekcyjnego zapalenia

wsierdzia

Document Outline