•
parathormon (PTH)
• kalcytonina (CT)
• 1,25 (OH)
2
cholekalcyferol
• PTH-rP
• wapń zjonizowany Ca
2+
(48% wapnia
całkowitego)
• fosforany
W regulacji homeostazy
wapniowo – fosforanowej
uczestniczą:
KALCEMIA JEST DETERMINOWANA:
•
podażą wapnia z pokarmami oraz stopniem jego
wchłaniania z przewodu pokarmowego
•
mobilizacją Ca z kości
•
wielkością kalciurii
z przeciętnej podaży wapnia w diecie rzędu 1000 mg/24h
z przeciętnej podaży wapnia w diecie rzędu 1000 mg/24h
wchłania się ok. 200 mg
wchłania się ok. 200 mg
w prawidłowych warunkach w wyniku remodelingu kostnego około
w prawidłowych warunkach w wyniku remodelingu kostnego około
500 mg
500 mg
wapnia jest ze szkieletu w ciągu doby uwaln
wapnia jest ze szkieletu w ciągu doby uwaln
iane i tyle
iane i tyle
samo do szkieletu inkorpowowane
samo do szkieletu inkorpowowane
w ciągu doby ok. 10 g wapnia zostaje przefiltrowane do
w ciągu doby ok. 10 g wapnia zostaje przefiltrowane do
moczu pierwotnego z czego większość ulega reabsorpcji;
moczu pierwotnego z czego większość ulega reabsorpcji;
tylko ok. 200 mg wydalone
tylko ok. 200 mg wydalone
Wapń całkowity
8,8 – 10,4 mg/dL (9-11
mg/dL)
2,2 – 2,6 mmol/L (2,25 – 2,75
mmol/L)
Fosforany całkowite
3,0 – 4,5 mg/dL
1,0 – 1,5 mmol/L
Wapń
wpływa na:
• kurczliwość mięśni
• przewodnictwo nerwowe
• uwalnianie i działanie hormonów
• krzepnięcie krwi
• zmniejszenie przepuszczalności ścian naczyń
krwionośnych (działanie przeciwwysiękowe,
przeciwobrzękowe, przeciwalergiczne,
przeciwzapalne)
w prawidłowych warunkach wapń nie kumuluje się –
- nadmiar eliminowany przez nerki
pobudzana przez
• hipokalcemię
• hiperfosfatemię
• niedobór 1,25 (OH)
2
D
3
zmniejszana przez
•
hiperkalcemię
• hipofosfatemię
• nadmiar 1,25(OH)
2
D
3
PARATHORMON
PARATHORMON
• powoduje
wzrost kalcemii
spadek fosfatemii
• wzmaga resorpcję zwrotną Ca w cewkach nerkowych
• nasila fosfaturię
• zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu w jelitach za
pośrednictwem
1,25(OH)
2
D
3
•wpływa na procesy tworzenia i mineralizacji kości w stężeniach
fizjologicznych (pobudza różnicowanie, tworzenie i
aktywność dojrzałych osteoklastów; jest podstawowym
hormonem regulującym czynność osteoblastów; w
nadmiarze nasila resorpcję kości)
• stymuluje syntezę 1,25(OH)
2
D
3
sekrecja PTH
sekrecja PTH
KALCYTONINA (CT)
KALCYTONINA (CT)
wydzielana przez komórki C tarczycy
podlega
regulacji
zwrotnej ze stężeniem wapnia:
•
hiperkalcemia pobudza
•
hipokalcemia hamuje syntezę i wydzielanie CT
uczestniczy w normalizacji hiperkalcemii poposiłkowej
obniża nadmierne stężenie Ca w osoczu
powoduje hipofosfatemię
zmniejsza wytwarzanie 1,25(OH)
2
D
3
hamuje resorpcję kości
Witamina D, dostarczona do organizmu z dietą czy też
zsyntezowana w skórze, ulega
2-krotnej hydroksylacji, w wątrobie z wytworzeniem 25-
hydroksywitaminy D i w nerkach z wytworzeniem aktywnej
postaci witaminy D — 1,25-dihydroksywitaminy D, czyli
kalcytriolu 1,25(OH)
2
D
WITAMINA D
WITAMINA D
•
zwiększa stężenie wapnia i fosforanów we krwi
• tworzy warunki do prawidłowego wzrostu, przebudowy
i mineralizacji szkieletu
• hamuje wydzielanie PTH przez przytarczyce
• prawdopodobnie ma działanie przeciwnowotworowe
•Hipowitaminozę D stwierdza się u ok. 30% mieszkańców
państw europejskich
•
zawartość witaminy D w organizmie zmniejsza się z wiekiem
•
jej niedobór zaburza wzrost kości i mineralizację tkanki
kostnej
•
(krzywica, osteomalacja)
Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń -
Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń -
PTH
PTH
Ca++
krew i płyn
zewnątrzkomórkowy
pozakomórkowy wapń zjonizowany
(ok.48% wapnia
całkowitego)
komórka
przytarczycy
cewki
nerkowe
kość
dwunast
nica
receptor Ca
wrażliwy
receptor PTH
PTH
PTH
PTH
receptor Ca wrażliwy
1,25(OH)
2
D
komórka nowotworowa
PTHrP
Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)
– grupa chorób
przytarczyc związana z nadprodukcją parathormonu (PTH) i wtórnymi
do niej zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej
Wtórna nadczynność przytarczyc
– nadmierna synteza PTH
indukowana hipokalcemią
Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
– autonomiczna,
nadmierna synteza PTH w przebiegu długo trwającej wtórnej
nadczynności przytarczyc powodująca hiperkalcemię
NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
brak
ujemnego
sprzężenia
zwrotnego
uwalnianie
wapnia z kości
hiperkalcemia
wydalania wapnia
PTH
wchłaniania wapnia
1,25 (OH)
2
D
3
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
•
do 40 / 100tys. ludności nowych zachorowań w ciągu
roku
•
najczęściej diagnozowana w szóstej dekadzie życia
• częstsza zachorowalność wśród kobiet (2-3:1)
•występuje u ok. 7% chorych z kamicą nerkową
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
• 80% przypadków -
bezobjawowo
• 20% przypadków - objawowo
MASKI KLINICZNE
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC - objawy
Hiperkalcemia - objawy:
• zaburzenia świadomości
od niewielkiego splątania, spowolnienia do śpiączki,
stuporu
• zaburzenia psychiczne
rzekomonerwicowe, drażliwość, stany lękowe,
depresja, psychozy
• zaburzenia nerwowo-ruchowe
astenia, zaniki mięśniowe
• zaburzenia rytmu serca
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC - objawy
Ze strony układu moczowego
• kamica nerkowa:
nawrotowa
obustronna
zwapnienie nerek (nefrokalcynoza)
• poliuria
• polidypsja
• upośledzenie zagęszczania moczu
w zaawansowanych przypadkach niewydolność nerek
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC - objawy
Zmiany w układzie kostnym:
• resorpcja podokostnowa - objaw
patognomoniczny
• osteopenia i osteoporoza
• resorpcja dystalnych części paliczków
• czaszka - obraz „soli i pieprzu” w rtg
• torbiele kostne (osteitis fibrosa cystica)
• guz brunatny – duża torbiel kostna zawierająca
zhemolizowaną krew
• patologiczne złamania kręgów
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC - objawy
Ze strony przewodu pokarmowego:
• spadek łaknienia, zaparcia, nudności, wymioty
• oporna na leczenie zachowawcze, nawrotowa
choroba wrzodowa
• przewlekłe i ostre zapalenie trzustki
Sercowo-naczyniowe:
• bradykardia
• zaburzenia rytmu serca
• nadciśnienie tętnicze
Neuropsychiatryczne:
• osłabienie, spowolnienie
• bóle głowy, psychozy, dezorientacja
• bezsenność
Inne:
• anemia
• nietolerancja glukozy
• zwapnienia w tkankach miękkich
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
Badania biochemiczne
•hiperkalcemia
•hipofosfatemia
•hiperkalciuria
•zwiększenie stężenia frakcji kostnej
fosfatazy zasadowej
Stężenie
Nadczynność
przytarczyc
PTH
Wapń
Pierwotna
N
Wtórna
Trzeciorzędowa
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
BADANIA OBRAZOWE
lokalizacja guza
przytarczyc
• USG
• scyntygrafia MIBI
• tomografia komputerowa
ocena aspiratów pobranych pod kontrolą USG z
oznaczeniem stężenia PTH w materiale uzyskanym po
przepłukaniu igły biopsyjnej 0,9% NaCl
w wybranych przypadkach
•cewnikowanie żył szyjnych z oznaczaniem gradientu
stężeń PTH
• angiografia szyjna
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
OBJAWOWE LECZENIE
HIPERKALCEMII
•nawodnienie
•furosemid
•fosforany doustnie
•bisfosfoniany dożylnie
•kalcytonina
LECZENIE
OPERACYJNE
W wybranych przypadkach wobec wysokiego
ryzyka leczenia operacyjnego
•kalcymimetyki (modulatory receptora
wapniowego) – cynakalcet
•mitramycyna
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
odwracalne powiększenie wszystkich przytarczyc i następcza
nadprodukcja PTH, rozwijające się w wyniku pierwotnych
chorób wywołujących stany przewlekłej hipokalcemii lub
zaburzeń czynności receptora wapniowo – wrażliwego (Ca SR)
stężenie PTH w osoczu zdecydowanie wyższe niż w PNP
NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY
•przewlekła choroba nerek
•zespół upośledzonego wchłaniania wapnia
•mutacja inaktywująca receptora
wapniowego
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
BADANIA LABORATORYJNE
•hipokalcemia
•hiperfosfatemia
•zwiększone stężenie PTH w surowicy
•niskie stężenie 25-OH–wit.D
Stężenie
Nadczynność
przytarczyc
PTH
Wapń
Pierwotna
N
Wtórna
Trzeciorzędowa
Objawy kliniczne zależą od choroby podstawowej, jej stadium oraz sposobu terapii
We wtórnej nadczynności przytarczyc spowodowanej
chorobą nerek dochodzi do wytrącania się fosforanów
wapnia w tkankach miękkich; powstają tzw. zwapnienia
przerzutowe. Charakterystyczny jest świąd skóry.
TRZECIORZĘDOWA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
Dochodzi do autonomizacji nadmiernego wydzielania PTH przez
przytarczyce
TNP rozwija się w następstwie uprzednio istniejącej wtórnej
nadczynności przytarczyc, często nieskutecznie leczonej
Najczęściej występuje u chorych z przewlekłą chorobą nerek
wymagających leczenia dializami
BADANIA LABORATORYJNE
•hiperkalcemia
•hiperfosfatemia
•zwiększone stężenie PTH w surowicy
Stężenie
Nadczynność
przytarczyc
PTH
Wapń
Pierwotna
N
Wtórna
Trzeciorzędowa
Przełom
Przełom
hiperkalcemiczny
hiperkalcemiczny
•
ostra hiperkalcemia
ostra hiperkalcemia
- poziom kalcemii > 3,5 mmol/L (14
- poziom kalcemii > 3,5 mmol/L (14
mg%)
mg%)
•
stan zagrożenia życia!
stan zagrożenia życia!
•
przełom przytarczycowy
przełom przytarczycowy
- postać
- postać
przełomu hiperkalcemicznego
przełomu hiperkalcemicznego
występująca w przebiegu nieleczonej
występująca w przebiegu nieleczonej
lub źle leczonej pierwotnej
lub źle leczonej pierwotnej
nadczynności przytarczyc
nadczynności przytarczyc
u <5% chorych na PNP
Przełom hiperkalcemiczny -
Przełom hiperkalcemiczny -
przyczyny
przyczyny
•
nowotwory (70%)
nowotwory (70%)
nowotwory pierwotne kości bądź rozwijające się w kości
nowotwory pierwotne kości bądź rozwijające się w kości
szpiczak mnogi, kostniakomięsak, chłoniak
nowotwory dające przerzuty do kości
nowotwory dające przerzuty do kości
rak sutka, rak płuca rak nerki, rak jajnika, rak tarczycy
nowotwory
wytwarzające
substancje
nowotwory
wytwarzające
substancje
hiperkalcemizujące (np. PTH, PTHrP i inne)
hiperkalcemizujące (np. PTH, PTHrP i inne)
rak płuca, rak nerki, rak jajnika, rak trzustki, rak wątroby, rak jelita
grubego
•
pierwotna nadczynność przytarczyc (20%)
pierwotna nadczynność przytarczyc (20%)
•
rzadsze przyczyny (10%)
rzadsze przyczyny (10%)
trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc
sarkoidoza, nadczynność tarczycy, zatrucie witaminą D,
sarkoidoza, nadczynność tarczycy, zatrucie witaminą D,
dializowanie, stan po transplantacji nerek
dializowanie, stan po transplantacji nerek
Przełom hiperkalcemiczny -
Przełom hiperkalcemiczny -
objawy
objawy
•
wielomocz
wielomocz
•
wzmożone pragnienie
wzmożone pragnienie
•
nudności, wymioty
nudności, wymioty
- odwodnienie hipertoniczne wstrząs
- odwodnienie hipertoniczne wstrząs
•
zaparcia, niedrożność porażenna jelit
zaparcia, niedrożność porażenna jelit
•
zaburzenia świadomości, senność, śpiączka
zaburzenia świadomości, senność, śpiączka
•
hipofosfatemia, dyselektrolitemia, kwasica
hipofosfatemia, dyselektrolitemia, kwasica
metaboliczna
metaboliczna
Śmiertelność w przełomie
hiperkalcemicznym sięga 50%
Przełom hiperkalcemiczny
Przełom hiperkalcemiczny
- leczenie
- leczenie
•
nawodnienie
nawodnienie
izotoniczny (ew. hipotoniczny 0.45%) roztwór NaCl iv.
izotoniczny (ew. hipotoniczny 0.45%) roztwór NaCl iv.
w ilości 4-6 litrów/dobę
w ilości 4-6 litrów/dobę
uzupełnianie magnezu i potasu
uzupełnianie magnezu i potasu
•
kalciuretyki
kalciuretyki
furosemid (20 - 100 mg/h)
furosemid (20 - 100 mg/h)
kwas etakrynowy (10 - 40 mg/1-2 h)
kwas etakrynowy (10 - 40 mg/1-2 h)
•
środki wspomagające
środki wspomagające
unikanie unieruchomienia
unikanie unieruchomienia
odstawienie leków hiperkalcemizujących (wit. D,
odstawienie leków hiperkalcemizujących (wit. D,
tiazydy)
tiazydy)
dieta ubogowapniowa
dieta ubogowapniowa
ograniczenie glikozydów nasercowych
ograniczenie glikozydów nasercowych
Przełom hiperkalcemiczny -
Przełom hiperkalcemiczny -
leczenie cd
leczenie cd
•
leki hamujące resorpcję kostną
leki hamujące resorpcję kostną
mitramycyna
mitramycyna
(25 µg/kg m.c. /dobę przez 3-4 dni) - lek
(25 µg/kg m.c. /dobę przez 3-4 dni) - lek
toksyczny (nerki, wątroba, płytki krwi)
toksyczny (nerki, wątroba, płytki krwi)
bisfosfoniany, powolne wlewy w 0.9% NaCl:
bisfosfoniany, powolne wlewy w 0.9% NaCl:
etydronian dwusodowy
etydronian dwusodowy
(7.5 mg/kg m.c.)
(7.5 mg/kg m.c.)
lub
lub
pamidronian dwusodowy
pamidronian dwusodowy
(30-90 mg/dobę)
(30-90 mg/dobę)
•
inne leki
inne leki
glikokortykosteroidy
glikokortykosteroidy
kalcytonina w dawce 200-600 j./dobę
kalcytonina w dawce 200-600 j./dobę
fosforany (po. 3x1,0 lub i.v.)
fosforany (po. 3x1,0 lub i.v.)
EDTA - ostateczność
EDTA - ostateczność
Przełom hiperkalcemiczny -
Przełom hiperkalcemiczny -
monitorowanie
monitorowanie
•
masa ciała
masa ciała
•
diureza
diureza
•
OCŻ
OCŻ
•
elektrolity (Ca, Na, K, Mg, Cl, fosforany)
elektrolity (Ca, Na, K, Mg, Cl, fosforany)
•
mocznik, kreatynina
mocznik, kreatynina
•
wskaźniki czynności wątroby
wskaźniki czynności wątroby
•
płytki krwi (przy leczeniu mitramycyną)
płytki krwi (przy leczeniu mitramycyną)
NIEDOCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
Pierwotna niedoczynność przytarczyc
- stan
niedoboru PTH, powodujący obniżenie stężenia wapnia
zjonizowanego w płynie pozakomórkowym poniżej wartości
referencyjnych
Wtórna niedoczyność przytarczyc
- obniżenie
stężenia
PTH
wtórne
do
procesu
powodującego
hiperkalcemię
NIEDOCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC
- przyczyny
jatrogenna
• pooperacyjna : po tyroidektomii (około 80%), paratereoidektomii
zabiegach laryngologicznych
usunięciu nowotworów złośliwych szyi
•po radioterapii
•po leczeniu chorób tarczycy jodem promieniotwórczym
131
I
na tle autoimmunologicznym
•w zespole niedoczynności wielogruczołowej typ 1 (APS 1)
(z
kandydozą błon śluzowych i skóry, niedoczynnością kory nadnerczy,
niedokrwistością złośliwą, łysieniem i bielactwem)
•izolowana późna niedoczynność przytarczyc
(najczęściej 7. dekada życia)
zapalenie tarczycy
uraz szyi
naciekanie przytarczyc
hemochromatoza , choroba Wilsona, przerzuty nowotworowe, choroby
ziarniniakowe, amyloidoza, kiła
wrodzona
mutacje w obrębie receptorów i genów
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC -
objawy
• drętwienia, parestezje rąk, stóp i twarzy wokół ust
• skurcze mięśni dolnej części grzbietu, podudzi i stóp
• zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa – objawy tężyczki
utajonej – objaw Chvostka, objaw Trousseau
• skurcze mięśni gładkich
• napad tężyczki
•kolejność: dłonie, przedramiona, ramiona, twarz, klatka piersiowa,
kończyny dolne
•zachowana świadomość – w przeciwieństwie do napadu padaczkowego
•skurcz powiek
•ręka położnika w napadzie tężyczki
•skurcz mięśni twarzy
brak zależności między głębokością hipokalcemii a nasileniem objawów
tężyczkowych
objaw Trousseau
objaw Chvostka
skurcz mięśni twarzy po
uderzeniu w nerw
twarzowy ok. 2 cm do
przodu od płatka ucha
ręka położnika po
uciśnięciu ramienia przez 3
min mankietem
sfigmomanometru
napompowanym do 20 mm
Hg powyżej ciśnienia
skurczowego
także wśród zdrowej
populacji
TĘŻYCZKA
• objaw nadpobudliwości płytki nerwowo-motorycznej
• zaburzenia elektrolitowe: hipokalcemia, hipomagnezemia
• może towarzyszyć stanom nadpobudliwości emocjonalnej,
stanom lękowym, zaburzeniom nerwicowym
• skurcze mogą dotyczyć także mięśni gładkich
• należy różnicować przede wszystkim z napadem
padaczkowym, napadem histerii
hipokalcemiczna
niedoczynność
przytarczyc
ciężka hipowitaminoza D
wpływ stosowanych
leków
normokalcemic
zna
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC -
objawy c.d.
Zmiany troficzne
• zaćma patologiczna
• suchość i świąd skóry
• łamliwość włosów i rzęs
• rozwarstwienie i kruchość paznokci
Typowe miejsca odkładania złogów
wapnia w przebiegu niedoczynności
przytarczyc:
•kości (pogrubienie warstwy korowej)
•zwoje podstawy mózgu
•torebki stawowe
•tkanka podskórna i mięśniowa
•ciało szkliste oka
•ściany naczyń o małej średnicy
niedobór PTH zmniejszenie wydalania fosforanów przez nerki i
znaczna ich reabsorpcja hiperfosfatemia
związanie przez nadmiar fosforanów obecnego we krwi wapnia
wytrącanie fosforanów wapnia w tkankach miękkich obniżenie
stężenia Ca w surowicy
Przyczyny hipokalcemii przy obniżonym PTH:
zmniejszona mobilizacja Ca z kości
zmniejszona synteza 1,25(OH)
2
D
3
w nerkach
zmniejszone wchłanianie Ca z przewodu pokarmowego
hiperfosfatemia
Badania laboratoryjne
•hipokalcemia
•hiperfosfatemia
•zmniejszone stężenie 1,25(OH)
2
D
3
w
surowicy
•hiperfosfaturia
Leczenie:
celem leczenia jest zapobieganie powikłaniom
neurologicznym, napadom tężyczki, zwapnieniom
tkanek miękkich
• preparaty witaminy D
3
doustnie
• preparaty wapnia doustnie
• wapń dożylnie w przypadku napadu tężyczki
Ostra hipokalcemia -
Ostra hipokalcemia -
tężyczka
tężyczka
•
zapewnienie drożności dróg oddechowych
zapewnienie drożności dróg oddechowych
•
10 - 20 ml 10% glukonianu wapnia iv. powoli
10 - 20 ml 10% glukonianu wapnia iv. powoli
•
następnie, Ca doustnie od 200 mg/2 godz.
następnie, Ca doustnie od 200 mg/2 godz.
lub iv. 10 ml 10% glukonianu wapnia w 500
lub iv. 10 ml 10% glukonianu wapnia w 500
ml 5% glukozy przez 6 godzin (sukcesywnie
ml 5% glukozy przez 6 godzin (sukcesywnie
zwiększając dawkę glukonianu o 5 ml w razie
zwiększając dawkę glukonianu o 5 ml w razie
potrzeby)
potrzeby)
•
kalcemia powinna być utrzymywana w
kalcemia powinna być utrzymywana w
zakresie
zakresie
7.5 - 9 mg%
7.5 - 9 mg%
•
preparaty witaminy D
preparaty witaminy D
•
leki przeciwdrgawkowe (fenytoina,
leki przeciwdrgawkowe (fenytoina,
fenobarbital)
fenobarbital)