NADNERCZA

Nadnercza

- kora

-

warstwa kłębkowata

- warstwa pasmowata
- warstwa siatkowata

- rdzeń

Kora

- warstwa kłębkowata

- produkcja mineralokortykosteroidów

(aldosteron,

deoksykortykosteron-DOC)

aldosteron – działanie:

-

zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach

dalszych i zbiorczych nerek;

- nasila wydalanie potasu i jonów wodorowych;
- zwiększa wrażliwość mięśniówki tętniczek na
czynniki

presyjne.

Kontrola wydzielania

aldosteronu

renina

ciśnienia krwi w tętniczkach
doprowadzających kłębuszków nerkowych

+

Na

+

+

stymulacja współczulna

+

angiotensynogen angiotensyna I angiotensyna II

+

synteza aldosteronu

+

ACE

-

nerki

krew

kora nadnercza

aldosteron – kontrola wydzielania

stymulacja wydzielania:

- układ renina – angiotensyna – aldosteron
(RAA),
- słabiej - potas i ACTH.

hamowanie wydzielania:

- przedsionkowy czynnik natriuretyczny
(ANF), dopamina, somatostatyna, tlenek
azotu.

Kora nadnerczy - warstwa pasmowata

- głównie produkcja glikokortykosteroidów
(kortyzol, kortyzon) ale również deoksykortykosteron-
DOC

- najważniejsza rolę biologiczną spełnia kortyzol

- 90-95% kortyzolu w formie związanej z białkami,
tylko część wolna jest aktywna biologicznie

- dobowy rytm kortyzolu – max –godziny ranne;
min - około północy (spadek ≥50% do wartości
rannych)

Kora - warstwa siatkowata

- głównie produkcja androgenów
(dehydroepiandosteron, androstendion,
testosteron)

- estrogeny powstają głównie w tkankach
pozanadnerczowych z testosteronu i
androstendionu

Rdzeń nadnerczy

-

produkcja katecholamin

(adrenalina, noradrenalina)

katecholaminy – działanie:

-wzrost ciśnienia tętniczego
-przyspieszenie akcji serca
- zwolnienie perystaltyki jelit
- skurcz zwieraczy
- rozszerzenie oskrzeli
-- wzrost stężenia glukozy we krwi

.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (1)

- efekty działania:

• nasilają glukoneogenezę w wątrobie;
• zmniejszają wykorzystanie glukozy w

tkankach obwodowych: mięśniowej,

tłuszczowej, limfatycznej, łącznej;

• pobudzają syntezę glikogenu w

wątrobie i hamują jego rozpad

tendencja do wzrostu stężenia glukozy

we krwi i wzrost zapotrzebowania na

insulinę

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (2)-

efekty działania:

• pobudzanie rozpadu białek w tkankach

obwodowych (głównie mięśniach),
wykorzystanie aa w glukoneogenezie;

• pobudzenie syntezy białek w wątrobie;
• pobudzenie rozpadu tłuszczu (kwasy

tłuszczowe i glicerol);

• pośredni rozwój otyłości typu

centralnego.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (3)

- efekty działania:

• zwiększenie () liczby erytrocytów, granulocytów

obojętnochłonnych i zasadochłonnych

• zmniejszenie () liczby limfocytów, monocytów

i granulocytów kwasochłonnych

• działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne

• hamowanie czynności fibroblastów, utrata

kolagenu i zanik tkanki łącznej

ścieńczenie

skóry, tendencja do tworzenia się siniaków i

rozstępów skóry

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (4)-

efekty działania:

• potencjalizacja wpływu PTH
• zmniejszenie wchłaniania wapnia w

jelitach (antagonizm z 1,25(OH)

2

D

3

)

• zwiększenie wydalania wapnia z moczem

tendencja do ujemnego bilansu
wapniowego i przewagi procesów
osteolizy nad osteosyntezą

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (5)

- efekty działania:

• zwiększenie pojemności wyrzutowej serca i

napięcia mięśniówki naczyń krwionośnych
(potencjalizacja działania katecholamin)

• retencja jonów sodowych i wody

RR

,

zwiększenie eliminacji jonów potasowych

Zespół Cushinga jest stanem

hiperkortyzolemii wpływającym

na zdrowie i rozwój, któremu
towarzyszą określone objawy

przedmiotowe i podmiotowe

Najczęstsze przyczyny:

• Zaburzenia przysadkowo-

podwzgórzowe (choroba Cushinga)

• Zaburzenia pierwotne nadnerczowe
• Zespół ektopowego wytwarzania

ACTH i/lub CRH

• Hiperkortyzolemia jatrogenna

Przyczyny zespołu

Cushinga

ACTH zależne (82%):

• Pochodzenia przysadkowego – 66%
• Ektopowe wydzielanie – 12%
• Nieznane źródło wydzielania – 4%

ACTH niezależne (17%):

• Gruczolak nadnercza – 10%
• Rak nadnercza – 7%
• Hiperplazja drobnoguzkowa – 1%

Zespół ektopowego ACTH

Kortyzol

ACTH

50% rak

drobnokomórkowy

płuc

(~2% wszystkich

przypadków ACTH-

zależnego zespłu Cushinga)

Rakowiak

płuc, grasicy, trzustki,
jajników

wyspiak

trzustki

rak rdzeniasty
tarczycy

pheochromocytoma

♀:♂

1:5

Serotonina
Histamina
Dopamina
Subst. P
Prostaglandyn
y
Kalikreina
Chromogranin
a

Objawy kliniczne

hiperkortyzolemii

• otyłość – 90%
• nadciśnienie – 85%
• hirsutyzm – 75%
• rozstępy – 50%
• trądzik – 35%
• siniaki –35%
• zaburzenia stanu

psychicznego – 85%

• osteopenia/osteopor

oza – 80%

• zaburzenia cyklu

miesięcznego – 70%

• impotencja, spadek

libido - 85%

• nietolerancja glukozy

- 75%

• cukrzyca – 20%
• hiperlipidemia - 70%
• poliuria – 30%
• kamica nerkowa –

15%

Objawy (badania dodatkowe)

• Morfologia:

podwyższenie stęż. Hb, RBC, leukocytoza

obojetnochłonna z eozynopenią i limfopenią;

• Nieprawidłowy wynik testu OGTT lub cukrzyca;

• Alkaloza hipokaliemiczna;
• Zaburzenia lipidowe: podwyższenie poziomu cholesterolu i

triglicerydów;

• Wzmożone wydalanie wapnia z moczem, cechy osteoporozy w

DPX i RTG;

• Ograniczenie pola widzenia, osłabienie ostrości wzroku, zanik

nerwów wzrokowych, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (guzy

przysadki).

Hiperkortyzolemia –

konsekwencje

•

łatwość zakażeń

(bakteryjnych,

grzybiczych, Tbc)

•

powikłania naczyniowo-sercowe

– nadciśnienie tętnicze
– udar mózgu
– choroba zakrzepowo-zatorowa
– niewydolność serca

inne: osteoporoza (złamania)

depresja (samobójstwa)

zab. metaboliczne (cukrzyca,

hipokalemia)

ŚMIERĆ

; po 5 latach umiera 50%

nieleczonych

Leczenie farmakologiczne

(blokery steroidogenezy nadnerczowej)

•

Ketokonazol

hamuje cytochrom P-450 i powstawanie cholesterolu,

a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg

dziennie)

•

Metyrapon

Hamuje 11β-hydroksylazę

•

Aminoglutetymid

Hamuje konwersję cholesterolu do pregnenololu
(dawka: do 1,5 g/d – 3 do 6 tbl a 250 mg)

•

Mitotan

Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory

nadnerczy

Leczenie ACTH-zależnego zespołu

Cushinga

polega na operacyjnym usunięciu źródła

nadmiernego wydzielania kortykotropiny:

–

gruczolaka przysadki w chorobie Cushinga

–

tkanki nowotworowej ekotopowo

wydzielającej ACTH z płuc, lub jamy

brzusznej

Przedoperacyjne zastosowanie
blokerów steroidogenezy nadnerczowej
- zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych
- zwiększa prawdopodobieństwo wyleczenia

W zespole ektopowego wydzielania ACTH

przedoperacyjne stosowanie analogów

somatostatyny zwykle

hamuje wydzielanie ACTH

i

prowadzi do poprawy stanu klinicznego

, może też być

wykorzystywane w leczeniu przewlekłym

Hiperaldosteronizm

pierwotny-

zespół Conna



0,1-2% populacji ogólnej



Zmniejszenie wydzielania reniny



Gruczolak kory nadnerczy - częstość ok. 40%

Gruczolak kory nadnerczy - częstość ok. 40%



Idiopatyczny przerost kory nadnerczy -

Idiopatyczny przerost kory nadnerczy -

częstość ok. 60%

częstość ok. 60%



Pozostałe - częstość ok. 1 % :

Pozostałe - częstość ok. 1 % :



Rak kory nadnerczy

Rak kory nadnerczy



Hiperaldosteronizm hamowany

Hiperaldosteronizm hamowany

deksametazonem (zaburzenia syntezy

deksametazonem (zaburzenia syntezy

aldosteronu i kortyzolu)

aldosteronu i kortyzolu)



Ektopowe wytwarzanie aldosteronu

Ektopowe wytwarzanie aldosteronu

•

ciężkie lub oporne nadciśnienie tętnicze

•

hipopotasemia niejasnego pochodzenia

•

incidentaloma

•

UWAGA

:

•

50% chorych bez hipokalemii

•

diagnostyka biochemiczna po odstawieniu

diuretyków, iACE/ARB, spironolaktonu

Podejrzenie pierwotnego
hiperaldosteronizmu

ZESPÓŁ CONNA

(pierwotny hiperaldosteronizm)

• nadciśnienie tętnicze (wysokie

rozkurczowe)

• hipokalemia

(< 3.5 mEq/l)

• hiperkaliuria

(> 50 mEq/24 h)

• alkaloza, hipernatremia
• wielomocz, wzmożone pragnienie
• objawy tężyczkowe, parestezje, kurcze

mięśniowe

• zaburzenia ortostatyczne

Niedoczynność kory

nadnerczy

• Pierwotna

(wrodzone zaburzenia

enzymatyczne steroidogenezy, zniszczenie lub

niedorozwój nadnerczy, uszkodzenie

autoimmunologiczne, zaburzenia receptorowe)

 Całkowita
 Izolowana

• Wtórna

(niedostateczna stymulacja przez

układ podwzgórzowo-przysadkowy)

 zmniejszenie wydzielania glikokortykosteroidów i

androgenów

OBJAWY KLINICZNE

 Osłabienie, łatwe męczenie się, nudności wymioty,

niedociśnienie, hiponatremia i hipoglikemia z hiperkaliemią,
co może prowadzić do ciężkiego odwodnienia,
niedociśnienia i kwasicy.

 Przewlekła: uogólniona hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych,

szczególnie na łokciach, kolanach, palcach rąk i stóp oraz błony
śluzowej policzków i dziąseł, jak również bruzd nadgarstka,
łożyska paznokci, sutków oraz błony śluzowej odbytu i pochwy.

 Utrata masy ciała, brak łaknienia, zaburzenia żołądkowo-

jelitowe.

 Brak miesiączki, utrata owłosienia pachowego i łonowego u

kobiet.

Rozpoznanie:

• ACTH + kortyzol rano

• kortyzolu (<5 g/dl) +  ACTH (<20pg/ml)

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

WTÓRNA

• kortyzolu (<5 g/dl) +  ACTH (>60pg/ml)

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY
PIERWOTNA

LECZENIE PODTRZYMUJĄCE

•

Hydrokortyzon (zapotrzeb. ok.15-30 mg/d): 10-20
mg po. rano; 5-10 mg po. popołudniu ok. godz.16-17

•

Podwojenie dawki w czasie mniejszych stresów

•

Zabieg operacyjny - 200-300 mg/d

•

Fludrokortyzon 0,005-0,2 mg/d po. rano

•

Obserwacja kliniczna: m.c.; RR; elektrolity

•

Edukacja pacjenta plus karta lub bransoletka
identyfikacyjna

Przełom nadnerczowy

Przyczyny

• Działanie stresu na pacjentów z chorobą

Addisona (nieleczoną lub leczoną
nieadekwatnie)

• Zniszczenie podwzgórza lub przysadki

(udar

krwotoczny, zakrzepica itp.)

• Zniszczenie uprzednio zdrowych nadnerczy

(zespół Waterhause’a – Friderichsena, DIC, udar
krwotoczny)

• Nagłe odstawienie glikokortykosteroidów

u pacjentów przewlekle leczonych

• Podawanie inhibitorów biosyntezy kortyzolu

Objawy

• Objawy wstępne

– Narastające osłabienie siły mięśniowej

– Spadek ciśnienia krwi

– Nudności i wymioty

– Niepokój i niska temperatura ciała

• Objawy rozwiniętego przełomu

– Biegunka

– Objawy wstrząsu (tachykardia, hipotensja,

oliguria)

– Rzekomootrzewnowe bóle brzucha

– Gorączka

Przełom nadnerczowy -

objawy

•

odwodnienie, hipowolemia, hipotensja

odwodnienie, hipowolemia, hipotensja

(aż do wstrząsu hipowolemicznego)

(aż do wstrząsu hipowolemicznego)

•

gorączka

gorączka

•

nudności, wymioty, anoreksja

nudności, wymioty, anoreksja

•

osłabienie, apatia, zaburzenia

osłabienie, apatia, zaburzenia

przytomności

przytomności

(do śpiączki włącznie)

(do śpiączki włącznie)

•

ból brzucha (u części pacjentów)

ból brzucha (u części pacjentów)

•

badania laboratoryjne:

badania laboratoryjne:

hipoglikemia, hiponatremia,

hipoglikemia, hiponatremia,

hiperkalemia, limfocytoza, eozynofilia

hiperkalemia, limfocytoza, eozynofilia

Leczenie

• Substytucja glikokortykosteroidów

(ew. mineralokortykosteroidów)

• Zwalczanie wstrząsu
• Zwalczanie zaburzeń wodno-

elektrolitowych

• Zwalczanie hipoglikemii
• Zwalczanie przyczyny wywołującej

Postępowanie

•

Kaniulacja dużego naczynia żylnego i
pobranie krwi do badań

•

250 mg hydrokortyzonu lub 10 mg
deksametazonu iv.

•

W razie hipoglikemii natychmiast 50-100 mL
20% glukozy

•

Płyny: 500 mL Dekstranu 40 000 następnie
500 mL 0,9% NaCl z 50 mL 20% glukozy. W
pierwszej dobie nie przekraczać 2,5L płynów.

Postępowanie cd.

• W razie braku opanowanie wstrząsu – aminy

katecholowe (dopamina, noradrenalina)

• Antybiotykoterapia (w przypadku infekcji)
• Salicylany w przypadku gorączki
• W pierwszej dobie hydrokortyzon 250 mg

co 5h, w drugiej dobie – co 12h, następnie
powolne zmniejszanie

• Fludrokortyzon przy utrzymującej się

hiperkaliemii (5 x 0.1 mg)