•

parathormon (PTH)

• kalcytonina (CT)
• 1,25 (OH)

2

cholekalcyferol

• PTH-rP
• wapń zjonizowany Ca

2+

(48% wapnia

całkowitego)

• fosforany

W regulacji homeostazy

wapniowo – fosforanowej

uczestniczą:

KALCEMIA JEST DETERMINOWANA:

•

podażą wapnia z pokarmami oraz stopniem jego

wchłaniania z przewodu pokarmowego

•

mobilizacją Ca z kości

•

wielkością kalciurii

z przeciętnej podaży wapnia w diecie rzędu 1000 mg/24h

z przeciętnej podaży wapnia w diecie rzędu 1000 mg/24h

wchłania się ok. 200 mg

wchłania się ok. 200 mg

w prawidłowych warunkach w wyniku remodelingu kostnego około

w prawidłowych warunkach w wyniku remodelingu kostnego około

500 mg

500 mg

wapnia jest ze szkieletu w ciągu doby uwaln

wapnia jest ze szkieletu w ciągu doby uwaln

iane i tyle

iane i tyle

samo do szkieletu inkorpowowane

samo do szkieletu inkorpowowane

w ciągu doby ok. 10 g wapnia zostaje przefiltrowane do

w ciągu doby ok. 10 g wapnia zostaje przefiltrowane do

moczu pierwotnego z czego większość ulega reabsorpcji;

moczu pierwotnego z czego większość ulega reabsorpcji;

tylko ok. 200 mg wydalone

tylko ok. 200 mg wydalone

Wapń całkowity

8,8 – 10,4 mg/dL (9-11

mg/dL)

2,2 – 2,6 mmol/L (2,25 – 2,75

mmol/L)

Fosforany całkowite

3,0 – 4,5 mg/dL

1,0 – 1,5 mmol/L

Wapń

wpływa na:

• kurczliwość mięśni

• przewodnictwo nerwowe

• uwalnianie i działanie hormonów

• krzepnięcie krwi

• zmniejszenie przepuszczalności ścian naczyń
krwionośnych (działanie przeciwwysiękowe,
przeciwobrzękowe, przeciwalergiczne,
przeciwzapalne)

w prawidłowych warunkach wapń nie kumuluje się –
- nadmiar eliminowany przez nerki

pobudzana przez

• hipokalcemię

• hiperfosfatemię
• niedobór 1,25 (OH)

2

D

3

zmniejszana przez

•

hiperkalcemię

• hipofosfatemię
• nadmiar 1,25(OH)

2

D

3

PARATHORMON

PARATHORMON

• powoduje

wzrost kalcemii
spadek fosfatemii

• wzmaga resorpcję zwrotną Ca w cewkach nerkowych
• nasila fosfaturię
• zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu w jelitach za
pośrednictwem

1,25(OH)

2

D

3

•wpływa na procesy tworzenia i mineralizacji kości w stężeniach
fizjologicznych (pobudza różnicowanie, tworzenie i
aktywność dojrzałych osteoklastów; jest podstawowym
hormonem regulującym czynność osteoblastów; w
nadmiarze nasila resorpcję kości)
• stymuluje syntezę 1,25(OH)

2

D

3

sekrecja PTH

sekrecja PTH

KALCYTONINA (CT)

KALCYTONINA (CT)

wydzielana przez komórki C tarczycy

 podlega

regulacji

zwrotnej ze stężeniem wapnia:

•

hiperkalcemia pobudza

•

hipokalcemia hamuje syntezę i wydzielanie CT

 uczestniczy w normalizacji hiperkalcemii poposiłkowej

 obniża nadmierne stężenie Ca w osoczu

 powoduje hipofosfatemię

 zmniejsza wytwarzanie 1,25(OH)

2

D

3

 hamuje resorpcję kości

Witamina D, dostarczona do organizmu z dietą czy też

zsyntezowana w skórze, ulega

2-krotnej hydroksylacji, w wątrobie z wytworzeniem 25-

hydroksywitaminy D i w nerkach z wytworzeniem aktywnej

postaci witaminy D — 1,25-dihydroksywitaminy D, czyli

kalcytriolu 1,25(OH)

2

D

WITAMINA D

WITAMINA D

•

zwiększa stężenie wapnia i fosforanów we krwi

• tworzy warunki do prawidłowego wzrostu, przebudowy

i mineralizacji szkieletu

• hamuje wydzielanie PTH przez przytarczyce

• prawdopodobnie ma działanie przeciwnowotworowe

•Hipowitaminozę D stwierdza się u ok. 30% mieszkańców
państw europejskich

•

zawartość witaminy D w organizmie zmniejsza się z wiekiem

•

jej niedobór zaburza wzrost kości i mineralizację tkanki

kostnej
•

(krzywica, osteomalacja)

Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń -

Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń -

PTH

PTH

Ca++

krew i płyn
zewnątrzkomórkowy

pozakomórkowy wapń zjonizowany

(ok.48% wapnia

całkowitego)

komórka
przytarczycy

cewki

nerkowe

kość

dwunast

nica

receptor Ca

wrażliwy

receptor PTH

PTH

PTH

PTH

receptor Ca wrażliwy

1,25(OH)

2

D

komórka nowotworowa

PTHrP

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)

– grupa chorób

przytarczyc związana z nadprodukcją parathormonu (PTH) i wtórnymi

do niej zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej

Wtórna nadczynność przytarczyc

– nadmierna synteza PTH

indukowana hipokalcemią

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

– autonomiczna,

nadmierna synteza PTH w przebiegu długo trwającej wtórnej

nadczynności przytarczyc powodująca hiperkalcemię

NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

brak
ujemnego
sprzężenia
zwrotnego

uwalnianie
wapnia z kości

hiperkalcemia

 wydalania wapnia

   PTH

 wchłaniania wapnia

 1,25 (OH)

2

D

3

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

•

do 40 / 100tys. ludności nowych zachorowań w ciągu

roku

•

najczęściej diagnozowana w szóstej dekadzie życia

• częstsza zachorowalność wśród kobiet (2-3:1)
•występuje u ok. 7% chorych z kamicą nerkową

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

• 80% przypadków -

bezobjawowo

• 20% przypadków - objawowo

MASKI KLINICZNE

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC - objawy

Hiperkalcemia - objawy:

• zaburzenia świadomości
od niewielkiego splątania, spowolnienia do śpiączki,
stuporu

• zaburzenia psychiczne
rzekomonerwicowe, drażliwość, stany lękowe,
depresja, psychozy

• zaburzenia nerwowo-ruchowe
astenia, zaniki mięśniowe

• zaburzenia rytmu serca

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC - objawy

Ze strony układu moczowego

• kamica nerkowa:

 nawrotowa
 obustronna
 zwapnienie nerek (nefrokalcynoza)

• poliuria
• polidypsja
• upośledzenie zagęszczania moczu

w zaawansowanych przypadkach niewydolność nerek

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC - objawy

Zmiany w układzie kostnym:

• resorpcja podokostnowa - objaw

patognomoniczny

• osteopenia i osteoporoza
• resorpcja dystalnych części paliczków
• czaszka - obraz „soli i pieprzu” w rtg
• torbiele kostne (osteitis fibrosa cystica)
• guz brunatny – duża torbiel kostna zawierająca

zhemolizowaną krew

• patologiczne złamania kręgów

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC - objawy

Ze strony przewodu pokarmowego:

• spadek łaknienia, zaparcia, nudności, wymioty
• oporna na leczenie zachowawcze, nawrotowa

choroba wrzodowa

• przewlekłe i ostre zapalenie trzustki

Sercowo-naczyniowe:

• bradykardia
• zaburzenia rytmu serca
• nadciśnienie tętnicze

Neuropsychiatryczne:

• osłabienie, spowolnienie
• bóle głowy, psychozy, dezorientacja
• bezsenność

Inne:

• anemia
• nietolerancja glukozy
• zwapnienia w tkankach miękkich

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

Badania biochemiczne

•hiperkalcemia
•hipofosfatemia
•hiperkalciuria
•zwiększenie stężenia frakcji kostnej

fosfatazy zasadowej

Stężenie
Nadczynność
przytarczyc

PTH

Wapń

Pierwotna

N 



Wtórna





Trzeciorzędowa





PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

BADANIA OBRAZOWE

lokalizacja guza

przytarczyc

• USG
• scyntygrafia MIBI
• tomografia komputerowa

ocena aspiratów pobranych pod kontrolą USG z

oznaczeniem stężenia PTH w materiale uzyskanym po

przepłukaniu igły biopsyjnej 0,9% NaCl

w wybranych przypadkach

•cewnikowanie żył szyjnych z oznaczaniem gradientu

stężeń PTH
• angiografia szyjna

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

OBJAWOWE LECZENIE
HIPERKALCEMII

•nawodnienie

•furosemid

•fosforany doustnie

•bisfosfoniany dożylnie

•kalcytonina

LECZENIE
OPERACYJNE

W wybranych przypadkach wobec wysokiego
ryzyka leczenia operacyjnego

•kalcymimetyki (modulatory receptora
wapniowego) – cynakalcet

•mitramycyna

WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ
PRZYTARCZYC

odwracalne powiększenie wszystkich przytarczyc i następcza
nadprodukcja PTH, rozwijające się w wyniku pierwotnych
chorób wywołujących stany przewlekłej hipokalcemii lub
zaburzeń czynności receptora wapniowo – wrażliwego (Ca SR)

stężenie PTH w osoczu zdecydowanie wyższe niż w PNP

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

•przewlekła choroba nerek
•zespół upośledzonego wchłaniania wapnia
•mutacja inaktywująca receptora

wapniowego

WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

BADANIA LABORATORYJNE

•hipokalcemia
•hiperfosfatemia
•zwiększone stężenie PTH w surowicy
•niskie stężenie 25-OH–wit.D

Stężenie
Nadczynność
przytarczyc

PTH

Wapń

Pierwotna

N 



Wtórna





Trzeciorzędowa





Objawy kliniczne zależą od choroby podstawowej, jej stadium oraz sposobu terapii

We wtórnej nadczynności przytarczyc spowodowanej
chorobą nerek dochodzi do wytrącania się fosforanów
wapnia w tkankach miękkich; powstają tzw. zwapnienia
przerzutowe. Charakterystyczny jest świąd skóry.

TRZECIORZĘDOWA NADCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

Dochodzi do autonomizacji nadmiernego wydzielania PTH przez
przytarczyce

TNP rozwija się w następstwie uprzednio istniejącej wtórnej
nadczynności przytarczyc, często nieskutecznie leczonej

Najczęściej występuje u chorych z przewlekłą chorobą nerek
wymagających leczenia dializami

BADANIA LABORATORYJNE

•hiperkalcemia
•hiperfosfatemia
•zwiększone stężenie PTH w surowicy

Stężenie
Nadczynność
przytarczyc

PTH

Wapń

Pierwotna

N 



Wtórna





Trzeciorzędowa





Przełom

Przełom

hiperkalcemiczny

hiperkalcemiczny

•

ostra hiperkalcemia

ostra hiperkalcemia

- poziom kalcemii > 3,5 mmol/L (14

- poziom kalcemii > 3,5 mmol/L (14

mg%)

mg%)

•

stan zagrożenia życia!

stan zagrożenia życia!

•

przełom przytarczycowy

przełom przytarczycowy

- postać

- postać

przełomu hiperkalcemicznego

przełomu hiperkalcemicznego

występująca w przebiegu nieleczonej

występująca w przebiegu nieleczonej

lub źle leczonej pierwotnej

lub źle leczonej pierwotnej

nadczynności przytarczyc

nadczynności przytarczyc

u <5% chorych na PNP

Przełom hiperkalcemiczny -

Przełom hiperkalcemiczny -

przyczyny

przyczyny

•

nowotwory (70%)

nowotwory (70%)



nowotwory pierwotne kości bądź rozwijające się w kości

nowotwory pierwotne kości bądź rozwijające się w kości

szpiczak mnogi, kostniakomięsak, chłoniak



nowotwory dające przerzuty do kości

nowotwory dające przerzuty do kości

rak sutka, rak płuca rak nerki, rak jajnika, rak tarczycy



nowotwory

wytwarzające

substancje

nowotwory

wytwarzające

substancje

hiperkalcemizujące (np. PTH, PTHrP i inne)

hiperkalcemizujące (np. PTH, PTHrP i inne)

rak płuca, rak nerki, rak jajnika, rak trzustki, rak wątroby, rak jelita

grubego

•

pierwotna nadczynność przytarczyc (20%)

pierwotna nadczynność przytarczyc (20%)

•

rzadsze przyczyny (10%)

rzadsze przyczyny (10%)



trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc



sarkoidoza, nadczynność tarczycy, zatrucie witaminą D,

sarkoidoza, nadczynność tarczycy, zatrucie witaminą D,

dializowanie, stan po transplantacji nerek

dializowanie, stan po transplantacji nerek

Przełom hiperkalcemiczny -

Przełom hiperkalcemiczny -

objawy

objawy

•

wielomocz

wielomocz

•

wzmożone pragnienie

wzmożone pragnienie

•

nudności, wymioty

nudności, wymioty

- odwodnienie hipertoniczne wstrząs

- odwodnienie hipertoniczne wstrząs

•

zaparcia, niedrożność porażenna jelit

zaparcia, niedrożność porażenna jelit

•

zaburzenia świadomości, senność, śpiączka

zaburzenia świadomości, senność, śpiączka

•

hipofosfatemia, dyselektrolitemia, kwasica

hipofosfatemia, dyselektrolitemia, kwasica

metaboliczna

metaboliczna

Śmiertelność w przełomie
hiperkalcemicznym sięga 50%

Przełom hiperkalcemiczny

Przełom hiperkalcemiczny

- leczenie

- leczenie

•

nawodnienie

nawodnienie



izotoniczny (ew. hipotoniczny 0.45%) roztwór NaCl iv.

izotoniczny (ew. hipotoniczny 0.45%) roztwór NaCl iv.

w ilości 4-6 litrów/dobę

w ilości 4-6 litrów/dobę



uzupełnianie magnezu i potasu

uzupełnianie magnezu i potasu

•

kalciuretyki

kalciuretyki



furosemid (20 - 100 mg/h)

furosemid (20 - 100 mg/h)



kwas etakrynowy (10 - 40 mg/1-2 h)

kwas etakrynowy (10 - 40 mg/1-2 h)

•

środki wspomagające

środki wspomagające



unikanie unieruchomienia

unikanie unieruchomienia



odstawienie leków hiperkalcemizujących (wit. D,

odstawienie leków hiperkalcemizujących (wit. D,

tiazydy)

tiazydy)



dieta ubogowapniowa

dieta ubogowapniowa



ograniczenie glikozydów nasercowych

ograniczenie glikozydów nasercowych

Przełom hiperkalcemiczny -

Przełom hiperkalcemiczny -

leczenie cd

leczenie cd

•

leki hamujące resorpcję kostną

leki hamujące resorpcję kostną



mitramycyna

mitramycyna

(25 µg/kg m.c. /dobę przez 3-4 dni) - lek

(25 µg/kg m.c. /dobę przez 3-4 dni) - lek

toksyczny (nerki, wątroba, płytki krwi)

toksyczny (nerki, wątroba, płytki krwi)



bisfosfoniany, powolne wlewy w 0.9% NaCl:

bisfosfoniany, powolne wlewy w 0.9% NaCl:

etydronian dwusodowy

etydronian dwusodowy

(7.5 mg/kg m.c.)

(7.5 mg/kg m.c.)

lub

lub

pamidronian dwusodowy

pamidronian dwusodowy

(30-90 mg/dobę)

(30-90 mg/dobę)

•

inne leki

inne leki



glikokortykosteroidy

glikokortykosteroidy



kalcytonina w dawce 200-600 j./dobę

kalcytonina w dawce 200-600 j./dobę



fosforany (po. 3x1,0 lub i.v.)

fosforany (po. 3x1,0 lub i.v.)



EDTA - ostateczność

EDTA - ostateczność

Przełom hiperkalcemiczny -

Przełom hiperkalcemiczny -

monitorowanie

monitorowanie

•

masa ciała

masa ciała

•

diureza

diureza

•

OCŻ

OCŻ

•

elektrolity (Ca, Na, K, Mg, Cl, fosforany)

elektrolity (Ca, Na, K, Mg, Cl, fosforany)

•

mocznik, kreatynina

mocznik, kreatynina

•

wskaźniki czynności wątroby

wskaźniki czynności wątroby

•

płytki krwi (przy leczeniu mitramycyną)

płytki krwi (przy leczeniu mitramycyną)

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

Pierwotna niedoczynność przytarczyc

- stan

niedoboru PTH, powodujący obniżenie stężenia wapnia

zjonizowanego w płynie pozakomórkowym poniżej wartości

referencyjnych

Wtórna niedoczyność przytarczyc

- obniżenie

stężenia

PTH

wtórne

do

procesu

powodującego

hiperkalcemię

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYTARCZYC

- przyczyny

jatrogenna

• pooperacyjna : po tyroidektomii (około 80%), paratereoidektomii
zabiegach laryngologicznych
usunięciu nowotworów złośliwych szyi
•po radioterapii
•po leczeniu chorób tarczycy jodem promieniotwórczym

131

I

na tle autoimmunologicznym

•w zespole niedoczynności wielogruczołowej typ 1 (APS 1)

(z

kandydozą błon śluzowych i skóry, niedoczynnością kory nadnerczy,
niedokrwistością złośliwą, łysieniem i bielactwem)

•izolowana późna niedoczynność przytarczyc

(najczęściej 7. dekada życia)

zapalenie tarczycy
uraz szyi
naciekanie przytarczyc

hemochromatoza , choroba Wilsona, przerzuty nowotworowe, choroby
ziarniniakowe, amyloidoza, kiła

wrodzona
mutacje w obrębie receptorów i genów

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC -
objawy

• drętwienia, parestezje rąk, stóp i twarzy wokół ust
• skurcze mięśni dolnej części grzbietu, podudzi i stóp
• zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa – objawy tężyczki

utajonej – objaw Chvostka, objaw Trousseau

• skurcze mięśni gładkich
• napad tężyczki

•kolejność: dłonie, przedramiona, ramiona, twarz, klatka piersiowa,

kończyny dolne

•zachowana świadomość – w przeciwieństwie do napadu padaczkowego

•skurcz powiek

•ręka położnika w napadzie tężyczki

•skurcz mięśni twarzy

brak zależności między głębokością hipokalcemii a nasileniem objawów
tężyczkowych

objaw Trousseau

objaw Chvostka

skurcz mięśni twarzy po
uderzeniu w nerw
twarzowy ok. 2 cm do
przodu od płatka ucha

ręka położnika po
uciśnięciu ramienia przez 3
min mankietem
sfigmomanometru
napompowanym do 20 mm
Hg powyżej ciśnienia
skurczowego

także wśród zdrowej
populacji

TĘŻYCZKA

• objaw nadpobudliwości płytki nerwowo-motorycznej
• zaburzenia elektrolitowe: hipokalcemia, hipomagnezemia
• może towarzyszyć stanom nadpobudliwości emocjonalnej,

stanom lękowym, zaburzeniom nerwicowym

• skurcze mogą dotyczyć także mięśni gładkich
• należy różnicować przede wszystkim z napadem

padaczkowym, napadem histerii

hipokalcemiczna

niedoczynność
przytarczyc
ciężka hipowitaminoza D
wpływ stosowanych
leków

normokalcemic
zna

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC -
objawy c.d.

Zmiany troficzne

• zaćma patologiczna
• suchość i świąd skóry
• łamliwość włosów i rzęs
• rozwarstwienie i kruchość paznokci

Typowe miejsca odkładania złogów
wapnia w przebiegu niedoczynności
przytarczyc:

•kości (pogrubienie warstwy korowej)

•zwoje podstawy mózgu

•torebki stawowe

•tkanka podskórna i mięśniowa

•ciało szkliste oka

•ściany naczyń o małej średnicy

niedobór PTH  zmniejszenie wydalania fosforanów przez nerki i

znaczna ich reabsorpcja hiperfosfatemia
związanie przez nadmiar fosforanów obecnego we krwi wapnia 

wytrącanie fosforanów wapnia w tkankach miękkich  obniżenie

stężenia Ca w surowicy

Przyczyny hipokalcemii przy obniżonym PTH:

zmniejszona mobilizacja Ca z kości
zmniejszona synteza 1,25(OH)

2

D

3

w nerkach

zmniejszone wchłanianie Ca z przewodu pokarmowego
hiperfosfatemia

Badania laboratoryjne

•hipokalcemia
•hiperfosfatemia

•zmniejszone stężenie 1,25(OH)

2

D

3

w

surowicy
•hiperfosfaturia

Leczenie:

celem leczenia jest zapobieganie powikłaniom

neurologicznym, napadom tężyczki, zwapnieniom

tkanek miękkich

• preparaty witaminy D

3

doustnie

• preparaty wapnia doustnie
• wapń dożylnie w przypadku napadu tężyczki

Ostra hipokalcemia -

Ostra hipokalcemia -

tężyczka

tężyczka

•

zapewnienie drożności dróg oddechowych

zapewnienie drożności dróg oddechowych

•

10 - 20 ml 10% glukonianu wapnia iv. powoli

10 - 20 ml 10% glukonianu wapnia iv. powoli

•

następnie, Ca doustnie od 200 mg/2 godz.

następnie, Ca doustnie od 200 mg/2 godz.

lub iv. 10 ml 10% glukonianu wapnia w 500

lub iv. 10 ml 10% glukonianu wapnia w 500

ml 5% glukozy przez 6 godzin (sukcesywnie

ml 5% glukozy przez 6 godzin (sukcesywnie

zwiększając dawkę glukonianu o 5 ml w razie

zwiększając dawkę glukonianu o 5 ml w razie

potrzeby)

potrzeby)

•

kalcemia powinna być utrzymywana w

kalcemia powinna być utrzymywana w

zakresie

zakresie

7.5 - 9 mg%

7.5 - 9 mg%

•

preparaty witaminy D

preparaty witaminy D

•

leki przeciwdrgawkowe (fenytoina,

leki przeciwdrgawkowe (fenytoina,

fenobarbital)

fenobarbital)