Problemy związane

z diagnostyką

zaburzeń krzepnięcia

Katarzyna Rothkegel

HEMOSTAZA

to

zespół

mechanizmów

utrzymujących w naczyniach krew w

stanie płynnym i zatrzymujących

krwawienia wywołane naruszeniem

ciągłości naczyń

Główne elementy układu

hemostazy:



ściana naczyń krwionośnych

 płytki krwi

 układ krzepnięcia

 układ fibrynolizy

 układ siateczkowo-śródbłonkowy

Hemostaza pierwotna i wtórna

Hemostaza

naczyniowa

Hemostaza płytkowa

Hemostaza płytkowa

Skurcz naczyń

Adhezja,

agregacja

, uwalnianie – Czop

płytkowy

Hemostaza

pierwotna

Hemostaza wtórna

Hemostaza

Hemostaza

osoczowa

osoczowa

Fibrynogen

Fibryna

+ krwinki
czerwone
+ krwinki białe

Rola ściany naczyniowej w

hemostazie

Warstwa
wewnętrzna:
śródbłonek

podśródbłonek

Pojedyncza warstwa komórek
osłaniająca od wew. ścianę
naczyniową, pokryta glikokaliksem

(glikoproteiny + glikozoaminoglikany)
Zbudowana z włókien kolagenu,
fibronektyny, lamininy, elastyny,

witronektyny; po uszkodzeniu
śródbłonka stymulator adhezji PLT

Warstwa

środkowa

Zbudowana z komórek mięśni

gładkich, pod wpływam bodźców
nerwowych i hormonalnych reguluje
ciśnienie i tempo przepływu krwi

Warstwa
zewnętrzna

Zbudowana gł. z fibroblastów,
powoduje skurcz uszkodzonych
naczyń

Hemostaza pierwotna

Hemostaza pierwotna

Adhezja do warstwy

podśródbłonkowej

Uszkodzenie

naczynia

Przekształcenie się struktury wewnętrznej

płytek,

ujawnienia receptorów dla FBG na

powierzchni płytek

Płytki zmieniają kształt z dyskowatego na

kulisty,

tworzą się wypustki cytoplazmatyczne

Aktywacja systemów receptorowych,

udostępnienie fosfolipidów

Reakcja uwalniania

Agregacja

Czop płytkowy

I - Faza pierwotna: hemostaza naczyniowa i komórkowa

•

Uszkodzenie ściany, odsłonięcie elementów podśródbłonkowych - krążące płytki reagują

z kolagenem, fibronektyną, witronektyną, lamininą czy trombospondyną

•

Odruchowy skurcz naczyń: serotonina, katecholaminy, tromboksan A

2.

•

Przyleganie płytek krwi: vWf (GPIb), fibronektyna, glikoproteiny płytkowe, fibrynogen,

kolagen, aktywowane komórki śródbłonka.

•

Zmiana kształtu płytek krwi i dalsze wydzielanie: ADP, ATP, serotonina

i tromboksan A

2.

•

Ekspresja receptorów błonowych

•

Odsłonięcie fosfolipidów, uczestniczących w procesach krzepnięcia: aktywacja

fosfatydylo- etanoloaminy

•

Agregacja płytek krwi: powstają agregaty z udziałem fibrynogenu i fibronektyny

•

Stymulacja dalszej agregacji: kolagen, ADP, serotonina, adrenalina,
tromboksan A

2.

•

Przyspieszanie interakcji trombina-fibrynogen poprzez uwalnianie czynników płytkowych

•

Uwalnianie; P selektyna (adhezja), FBG, β-tromboglobulina, PF IV (krzepnięcie), PDGF

(procesy naprawcze)

II - Faza wtórna: enzymatyczna kaskada

wykrzepiania

Środbłonek

naczyniowy

narządem

wydzielania

wewnętrznego

Zaburzenia hemostazy

naczyniowej

związane są ze

zwiększeniem

przepuszczalności i

spadkiem elastyczności

naczyń

Naczyniowe skazy

krwotoczne

Wady wrodzone

Nabyte uszkodzenia ściany naczyniowej

uraz infekcje
czynniki immunologiczne

leki

Objawy skazy naczyniowej

• Krwotoczne wykwity i wybroczyny na

skórze i śluzówce

• Krwawienia z dziąseł i nosa

• Łatwe siniaczenie

Badania zaburzeń hemostazy

naczyniowej



Czas krwawienia – metodą Ivy’ego

Czas krwawienia – metodą Ivy’ego



Test opaskowy – metodą Rumpela-

Test opaskowy – metodą Rumpela-

Leedego

Leedego



Biopsja skóry

Biopsja skóry

Czas krwawienia

to czas upływający od momentu

wystandaryzowanego zranienia skóry do

chwili ustania wypływu krwi.

Jedyny test oceniający pierwotną hemostazę in

vivo:

ściśle związany z płytkami krwi (ich ilością,

jakością oraz obecnością vWf, który umożliwia

interakcję płytek ze ścianą) oraz budową

drobnych naczyń o średnicy poniżej 25μm;

jest miarą tworzenia czopu płytkowego i naczyń

skurczu naczyń.

Nie zależy od krzepnięcia krwi.

Postępowanie:

1.

Opaskę ciśnieniomierza nałożyć na ramię

i napompować do ciśnienia 40

mmHg.

2.

Na skórze przyśrodkowej powierzchni

przedramienia dokonać dwóch poprzecznych

nacięć skóry o dł. 10 mm i gł. 2,5mm.

3.

W chwili nacięcia włączyć stoper.

4.

Co 30 sek. przykładać do nacięcia skóry

bibułę filtracyjną.

5.

Koniec pomiaru wyznacza moment, w

którym na bibule przyłożonej do nacięcia

skóry nie pojawi się ślad krwi.

Norma czasu krwawienia:

2-10 minut.

Przedłużony czas krwawienia obserwuje

się w:

 skazach naczyniowych,
 małopłytkowości,
 trombastenii Glanzmanna,
 niektórych trombocytopatiach,
 większości przypadków choroby vWf.

Ocena kruchości naczyń

Objaw opaskowy – test Rumpla

i Leedego

1. Opaskę ciśnieniomierza nałożyć na

ramię i napompować

do ciśnienia 20 mmHg.

2. Utrzymywać w/w ciśnienie przez 5

minut.

3. Rozluźnić mankiet.
4. Policzyć wybroczyny na odcinku

dystalnym od mankietu.

Norma testu

opaskowego:

do 6 wybroczyn.

Wynik nieprawidłowy obserwuje się w:
 uogólnionych skazach naczyniowych,
 małopłytkowości,
 trombastenii Glanzmana,
 chorobie von Willebranda.

U kobiet może być fałszywie dodatni.

Hemostaza pierwotna i wtórna

Hemostaza

naczyniowa

Hemostaza płytkowa

Hemostaza płytkowa

Skurcz naczyń

Adhezja,

agregacja

, uwalnianie – Czop

płytkowy

Hemostaza

pierwotna

Hemostaza wtórna

Hemostaza

Hemostaza

osoczowa

osoczowa

Fibrynogen

Fibryna

+ krwinki
czerwone
+ krwinki białe

Płytkowe skazy krwotoczne

– Związane z nieprawidłową liczbą:

- małopłytkowości (< 50 tys/μl)

zmniejszone wytwarzanie
nadmiernie niszczenie
nieprawidłowe rozmieszczone
tracone lub rozcieńczane

- nadpłytkowości (> 500 tys/μl)

• Związane z zaburzeniami czynności

Badania zaburzeń hemostazy

Badania zaburzeń hemostazy

płytkowej

płytkowej

Testy podstawowe

•Liczba płytek
•Czas okluzji
•Czas krwawienia
•Rozmaz krwi

Testy

uzupełniające

Badania

czynnościowe:

•adhezji
•agregacji
•reakcji uwalniania

Liczba płytek we krwi

obwodowej

Ocenia się ją: metodami mikroskopowymi

oraz

metodami elektronicznymi

Uwaga!
PLT < 100 x 10

9

/l - powtórne oznaczenie oraz

ocena rozmazu krwi obwodowej.

Przy rozpoznaniu małopłytkowości

(trombocytopenia) konieczne jest

wyjaśnienie przyczyn (biopsja szpiku, ocena

czasu przeżycia płytek).

Oznaczenie liczby płytek metodą

Nygaarda:

• próbkę osocza bogatopłytkowego nanieść

do komory Bürkera,

• całość umieścić w wilgotnym środowisku,
• po 30 min. przeliczyć liczbę płytek przy

użyciu mikroskopu kontrastowo-fazowego.

Przy obliczaniu liczby płytek należy

uwzględnić poprawkę wynikającą z
objętości użytego antykoaglantu.

Automatyczna metoda liczenia

płytek

Zasada:
Płytki krwi zawieszone w roztworze z dodatkiem

EDTA przechodzą przez otwór kapilarny
między dwoma elektrodami, zmieniając
proporcjonalnie do swojej objętości
przewodnictwo roztworu, w którym są
zawieszone. Zmiany natężenia prądu
elektrycznego płynącego między elektrodami
wywołane zmianą przewodnictwa tego
roztworu, ulegają wzmocnieniu
i są zliczane licznikiem.

Analiza rozkładu krwinek

płytkowych

Parametry

Stosowane

skróty

Jednostki

Zakres wartości

prawidłowych

Płytki krwi

PLT

x10

9

/L (1uL)

150-350

(150 000-300 000)

Średnia objętość płytek krwi

MPW

fL

8,8-12

Wskaźnik zróżnicowania objętości
płytek krwi

PDW

fL

(%)

6,1-11

(42-59)

Trombokryt

(analogia z hematokrytem)

PCT

%

0,14-0,36

Liczba lub odsetek dużych płytek

o objętości powyżej 20 fL

LP

x1000/uL

(%)

2-18

(0,2-6)

Wskaźnik płytkowy dużych

komórek o objętości powyżej 15 fL

P-LCR

%

6-24

Współzależność pomiędzy średnią

objętością płytek krwi MPV i liczbą płytek

PLT

obserwowana u osób zdrowych

9,7

9,7

7,2

7,2

400

400

10,2

10,2

7,4

7,4

350

350

10,8

10,8

7,8

7,8

300

300

11,2

11,2

8,2

8,2

250

250

11,7

11,7

8,5

8,5

200

200

12,2

12,2

9,3

9,3

150

150

Max.

Max.

Min.

Min.

Wartość

Wartość

średnia

średnia

MPV (fL)

MPV (fL)

PLT g/L

PLT g/L

Małopłytkowość rzekoma

Artefakt pomiarowy wynikający z

aglutynacji płytek we krwi pobranej na

EDTA.

Powód:
obecne w surowicy przeciwciała

przeciwpłytkowych o charakterze

zimnych aglutynin.

Przyczyna powstania: nieznana.

Badanie czasu okluzji

Przesiewowy test wykonywany na

aparacie tworzącym wraz z

kasetami
odczynnikowymi system, na którym

symulowane są in vitro procesy

zachodzące w przypadku

uszkodzenia naczynia, tj. adhezja

czy agregacja płytek.

Kasety:
• kolagen-epinefryna (CEPI),
• kolagen-ADP (CADP).

HISTORIA KLINICZNA

PFA Col/EPI

Dalsza diagnoza i leczenie

Efekt pobrania leku

PFA Col/ADP

PFA-100

Interpretacja wyników

Col/ADP
Col/Epi

Prawidłowy

Przedłużony

Prawidłow
y

Wynik w granicach
normy.
Wykluczamy:
•ciężką
małopłytkowość,
•ciężką postać vWf,
•ciężkie dysfunkcje
płytek

Bardzo

rzadkie

przypadki

Przedłużo
ny

•efekt działania leku,
•niski hematokryt,
•łagodna
małopłytkowość
•łagodna postać vWf,
•nieznaczne
dysfunkcje płytek,

•efekt działania leku,
•bardzo niski
hematokryt,
•ciężka

małopłytkowość,
•ciężką postać vWf,
•ciężkie dysfunkcje

płytek

Tromboelastografia

Wskazania:

zaburzenia pierwotnej i wtórnej hemostazy
przy obecnej skazie krwotocznej i
prawidłowych wynikach badań ogólnych.

Jest to metoda pozwalająca rejestrować w

postaci graficznego zapisu czas
krzepnięcia i niektóre właściwości
fizyczne skrzepu.

Objawy kliniczne zaburzeń krzepnięcia

i skaz płytkowo włośniczkowych

Objawy kliniczne

Zaburzenia

krzepnięcia

Skaza płytkowo

-

włośniczkowa

Wybroczyny, sińce

Wybroczyny bardzo rzadko,

sińce

pojedyncze

Liczne wybroczyny

i sińce

Wylewy krwi domięsniowe

i dostawowe

Częste w ciężkich

postaciach skazy

Nie występują

Krwawienia z nosa

Rzadko

Bardzo często

Krwawienia po skaleczeniu

Rzadko

Występują przedłużone

krwawienia

Krwawienia po usunięciu

zęba

Częste, późne, długotrwałe,

masywne

Bezpośrednio po zabiegu,

mniej obfite, ustępują po

ucisku

Krwawienia pooperacyjne

Często póżne krwawienia,

bardzo niebezpieczne

Krwawienia podczas

zabiegu, mniej

niebezpieczne

Najczęstsze objawy skazy

Wylewy krwi domięśniowe

i dostawowe, późne

pourazowe

Wybroczyny na skórze

i śluzówce,

skłonność do siniaczenia,

krwawienia z nosa

Sposoby wyrażania czasu

protrombinowego

Czas

protrombinow

y

Sekundy

11 – 15

sek.

Wskaźnik

protrombinow

y

(Czas protrombinowy

prawidłowy/czas

protrombinowy

pacjenta) * 100

80-120%

Współczynnik

protrombinow

y
R

Czas protrombinowy

pacjenta/

czas protrombinowy

prawidłowy

0,8 – 1,2

INR

R

ISI

0,9 – 1,3

Rozkład częstości wykonywania

rutynowych badań

koagulologicznych w szpitalach

Zestawienie zarejestrowanych przypadków

skaz krwotocznych w Polsce

Wykrywanie zaburzeń hemostazy:

• Przedłużone broczenie po zranieniach i

ekstrakcjach zębów

• Wylewy do stawów po niewielkich

urazach lub bez przyczyny

• Łatwe powstawanie wybroczyn,

siniaków

• Wirusowe zapalenie wątroby, marskość

wątroby, alkoholizm

• Przyjmowanie pochodnych kwasu

acetylosalicylowego

• Niedawno przebyte choroby zakaźne

wieku dziecięcego

• Hemofilie, choroba von Willebranda

• Hemofilie: A i B

• Małopłytkowość, defekty funkcji

płytek, choroba von Willebranda,

zaburzenia naczyniowe

• Niedobór czynników zespołu

protrombiny

• Upośledzenie hemostatycznej

funkcji płytek

• Małopłytkowość

Czynniki ryzyka trombofilii

Trombofilia oznacza wrodzoną lub nabytą

skłonność do zakrzepów, głównie

żylnych. Zakrzepice żylne często

występują rodzinnie co sugeruje ich tło

genetyczne (trombofilia wrodzona –

pierwotna)

W patogenezie trombofilii należy

uwzględnić także czynniki nabyte

(trombofilia nabyta – wtórna).

Badania epidemiologiczne

wskazują, że częstość

występowania trombofili

wrodzonej w ogólnej populacji

wynosi 1:2500, a więc

zaburzenie to pojawia się

5-krotnie częściej niż

hemofilia

Przyczyny nadkrzepliwości

pierwotnej i wtórnej

Nadkrzepliwość

pierwotna

Nadkrzepliwość

wtórna

APCR

Otyłość

Niedobór AT III

Wiek

Niedobór PC

Choroby układu krążenia

Niedobór PS

Unieruchomienie, zabiegi

chirurgiczne

Dysfibrynogenemia

Ciąża, antykoncepcja,

Niedobór plazminogenu

Nowotwory

Wzrost PAI -1

Zespół antyfosfolipidowy

Niedobór kofaktora heparyny

Nadpłytkowość

Niedobór czynnikaXII
Homocysteinemia
Wysoki poziom protrombiny

U chorych poddawanych operacji

do rozwoju zakrzepicy dochodzi

u 25 na 100 pacjentów.

Częstość występowania zakrzepicy

w przypadku operacji:

ginekologicznych 14%,
neurochirurgicznych

22%,

jamy brzusznej

26%,

ortopedycznych

45-60%.

Podstawowe badania laboratoryjne

w skazach zakrzepowych

Rodzaj

zaburzenia

Wyniki badań

PT

APTT

TT

PLT

Badania

uzupełniając

e

Nabyte

lub

prawidłow

y

lub

prawidłow

y

lub

prawidłow

y

FBG, VIII, czas

fibrynolizy

Wrodzone

trombofilie

Prawidłow

y

Prawidłow

y

Prawidłow

y

Prawidłow

a

APCR, PC, PS, AT III,

plazminogen,

inhibitory/aktywatory

fibrynolizy

Krążące

antykoagulanty

lub

prawidłow

y

Prawidłow

y

Prawidłow

a

Inhibitory czynników

krzepnięcia

Dysfibryno-

genemie

Prawidłow

y

Prawidłow

y

Prawidłow

a

Fibrynogen

Przewlekły DIC

lub

prawidłow

y

D-Dimery, AT III, PF4,

betatromboglobulina

Wpływ niektórych czynników

przedanalitycznych na wynik badania

*

Pora dnia

zmiana czasu lizy euglobulin

*Czas od podania leku zmiana PT i APTT w zależności od rodzaju leku

*Staza wzrost aktywności fibrynolitycznej,

aktywacja czynników krzepnięcia,

*Stres, wysiłek fizyczny wzrost aktywności fibrynolitycznej,

aktywacja VIII

*Przetrzymywanie próbki
w temp. pokojowej

spadek aktywności czynników: V i VIII

*Przetrzymywanie próbki
w temp.4C

wzrost aktywności czynników: VII i XI

*Przechowywanie
krwi w otwartej probówce

spadek aktywności czynników krzepnięcia