Zalecana dobowa podaż wapnia

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Toczeń rumieniowaty

układowy

Lupus Erythematosus

Systemicus

Przewlekła choroba zapalna dotycząca

wielu narządów i układów, charakteryzująca

się okresami zaostrzeń i remisji. Istotą

choroby

są

zaburzenia

immunologiczne

choroby

są

zaburzenia

immunologiczne

prowadzące do nadprodukcji autoprzeciwciał

Choroba dotyczyć może ludzi w każdym

wieku

9 x częściej chorują kobiety

DEFINICJA

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Patogeneza TRU



Przyczyna choroby

- nieznana



Czynniki etiologiczne:

–

hormonalne

•

estrogeny

•

prolaktyna

–

chemiczne

•

aminy aromatyczne

•

krzemionka

•

niektóre leki

–

genetyczne - HLA DR

, HLA DR

, HLA DQ

–

promieniowanie UV

–

infekcje wirusowe (HSV, EBV)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zaburzenia immunologiczne w

TRU



liczby i aktywności limfocytów T supresorowych



aktywności komórek NK



liczby pobudzonych limfocytów B

Nadprodukcja autoprzeciwciał

Efekt cytotoksyczny

Tworzenie kompleksów

immunologicznych

Odkładanie się w tkankach

Indukcja zapalenia

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Objawy kliniczne TRU



Ogólne:

–

utrata wagi ciała

–

osłabienie

–

stany podgorączkowe lub gorączka



Objawy ze strony układu ruchu:

–

artralgie

–

zapalenie stawów (kolanowe, nadgarstkowe, drobne

stawy rąk)

–

bóle i osłabienie mięśni

–

zapalenie mięśni

–

martwica aseptyczna kości (głowa kości udowej, kłykcie

kości udowej, nasada bliższa piszczeli, kość łódkowata)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Objawy pozastawowe TRU



Skórne:

–

rumień na twarzy w kształcie „motyla”

–

rumień „krążkowy”

–

nadwrażliwość na światło słoneczne

–

plamica

–

pokrzywki

–

objaw Raynauda

–

zapalenie naczyń skóry (livedo reticularis)

–

owrzodzenia błon śluzowych

–

rumień okołopaznokciowy

–

wypadanie włosów



Zapalenie błon surowiczych

–

zapalenie opłucnej (najczęściej jednostronne)

–

zapalenie osierdzia

–

zapalenie otrzewnej (rzadko)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Kryteria klasyfikacyjne dla TRU wg ACR z

1982 r

(zmodyfikowane w 1997r)

Rumień na twarzy w kształcie „motyla”

Rumień „krążkowy”

Nadwrażliwość na światło

- wysypka skórna po ekspozycji na

światło słoneczne stwierdzana w badaniu podmiotowym lub

przedmiotowym

Owrzodzenia jamy ustnej

- na błonie śluzowej jamy ustnej lub

nosogardła stwierdzone przez lekarza

Zapalenie stawów

- zajęcie co najmniej dwóch stawów obwodowych

(ból, obrzęk, lub wysięk) - bez nadżerek w obrazie RTG

Zapalenie błon surowiczych opłucnej lub osierdzia

(w badaniu

podmiotowym lub przedmiotowym)

Zmiany w nerkach:

a). utrzymujący się białkomocz > 0,5 g na dobę

lub

obecność

białka w badaniu ogólnym moczu stwierdzona 3 x

b). wałeczkomocz (wałeczki erytrocytowe, hemoglobinowe,

ziarniste, mieszane)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Kryteria klasyfikacyjne dla TRU wg ACR z

1982 r (zmodyfikowane w 1997r)

Zaburzenia neurologiczne

- drgawki lub psychoza (po wykluczeniu reakcji polekowych

i zaburzeń metabolicznych)

Zaburzenia hematologiczne:

–

anemia hemolityczna z retikulocytozą

lub

–

leukopenia < 40000/



l stwierdzana co najmniej

2 x lub

–

limfopenia < 1500/



l stwierdzana co najmniej

2 x lub

–

trombocytopenia < 100 tys. /



l - po wykluczeniu reakcji polekowych

10.

Zaburzenia immunologiczne:

–

obecność przeciwciał anty-Sm,

lub

–

obecność przeciwciał anty-nDNA,

lub

–

obecność przeciwciał antyfosfolipidowych:

•

obecność p/ciał antykardiolipinowych w klasie IgG lub IgM w mianie uznanym za

nieprawidłowe

•

obecność antykoagulanta toczniowego (LAC) wykrywanego metodami standardowymi,

lub

•

obecność fałszywie dodatniego testu VDRL przez co najmniej 6 miesięcy, przy ujemnym

wyniku testu immobilizacji krętków (TPI) lub ujemnym wyniku testu na obecność

przeciwciał przeciwkrętkowych (FTA-ABS)

11.

Przeciwciała przeciwjądrowe

- w mianie uznanym za nieprawidłowe badane

metodą immunofluorescencji lub inną odpowiednią (po wykluczeniu wpływu leków,

które mogą indukować powstanie autoprzeciwciał)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Rozpoznanie TRU

wg kryteriów ACR z 1997 r

Stwierdzenie co najmniej 4 kryteriów

w tym

koniecznie:



kryterium 10 - zaburzenia

immunologiczne

i / lub

kryterium 11 - obecność

przeciwciał przeciwjądrowych



Toczeń seronegatywny

- rozpoznaje się

chorych bez obecności przeciwciał

przeciwjądrowych

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zajęcie układu krążenia w TRU



Zapalenie mięśnia serca



Niebakteryjne zapalenie wsierdzia typu

Libmana-Sacksa



Niedomykalność zastawki aortalnej lub

mitralnej



Nadciśnienie tętnicze



Układowe zapalenie naczyń

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zajęcie układu oddechowego w

TRU



Ostre lub przewlekłe zapalenie śródmiąższowe

płuc



Krwawienia do pęcherzyków płucnych



Krwioplucie



Nadciśnienie płucne



Niedokrwistość



Małopłytkowość



Leukopenia

Zaburzenia hematologiczne w

TRU

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zajęcie układu nerwowego

w TRU



Objawy uogólnione:

zaburzenia pamięci,

orientacji, sprawności umysłowej, apatia lub

pobudzenie, psychozy



Objawy ogniskowe:

drgawki, udary mózgu,

poprzeczne zapalenie rdzenia, utrata

wzroku, neuropatia n.n. czaszkowych



Polineuropatia obwodowa



Zaburzenia ruchowe:

pląsawica, zespół

parkinsoidalny, ataksja, atetoza

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Klasyfikacja toczniowego

zapalenia nerek - WHO

KLASA I

- obraz prawidłowy lub zmiany minimalne

KLASA II

- mezangialne zapalenie kłębków nerkowych

(20% chorych, przebieg łagodny)

KLASA III

- ogniskowe rozplemowe zapalenie kłębków

(najczęściej)

KLASA IV

- rozlane rozplemowe zapalenie kłębków

nerkowych (najgorsze rokowanie),

stwardnienie pętli naczyniowych tzw „pętle

drutu”

KLASA V

- błoniaste zapalenie kłębków nerkowych

(powoduje zespół nerczycowy)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Badania diagnostyczne w

TRU



Niezbędne:

–

OB, CRP

–

morfologia z rozmazem

–

mocz badanie ogólne,

białkomocz dobowy

–

obecność ANA w

surowicy

(immunofluorescencja

pośrednia, ELISA)

–

identyfikacja ANA

(IMMUNO-BLOTTING)

–

RTG klatki piersiowej i

RTG zajętych stawów

–

EKG



Uzupełniające:

–

proteinogram

–

mocznik, kreatynina

–

układ krążenia, odczyn Coombsa

–

stężenie C

, C

komplementu

–

posiew moczu, ew. posiew krwi

–

USG jamy brzusznej

–

ECHO serca

–

konsultacja okulistyczna,

laryngologiczna, neurologiczna,

psychiatryczna

–

biopsja nerki

–

biopsja szpiku

–

EEG, CT, MRI głowy

–

EMG

–

badanie psychologiczne

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Badania diagnostyczne w TRU



Uzupełniające:

–

proteinogram

–

mocznik, kreatynina

–

układ krążenia, odczyn Coombsa

–

stężenie C

, C

komplementu

–

posiew moczu, posiew krwi

–

USG jamy brzusznej

–

ECHO serca

–

konsultacja okulistyczna, laryngologiczna, neurologiczna,

psychiatryczna

–

biopsja nerki

–

punkcja szpiku

–

EEG, CT, MRI głowy

–

EMG

–

testy czynnościowe płuc

–

HRCT klatki piersiowej

–

scyntygrafia płuc

–

badanie płynu z opłucnej

–

USG naczyń

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Układowe choroby tkanki łącznej

przebiegające z obecnością

autoprzeciwciał



Toczeń rumieniowaty układowy



Twardzina układowa



Zespół Sjögrena



Zapalenie skórnomięśniowe i

wielomięśniowe



Mieszana choroba tkanki łącznej



Układowe zapalenia naczyń



Zespół antyfosfolipidowy

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Występowanie autoprzeciwciał w

różnych jednostkach chorobowych



Przewlekłe choroby wątroby:

–

przewlekłe wzw

–

pierwotna marskość żółciowa

–

alkoholowe zapalenie wątroby



Przewlekłe choroby płuc:

–

idiopatyczne zwłóknienie płuc

–

pierwotne nadciśnienie płucne

–

azbestoza



Przewlekłe infekcje:

–

gruźlica

–

zakażenia pałeczkami G(-)



Niektóre nowotwory:

–

białaczki

–

chłoniaki

–

czerniak

–

nowotwory jajnika, nerek, płuc i sutka



Choroby hematologiczne:

–

anemia hemolityczna autoimmunologiczna

–

samoistna małopłytkowość



Inne

- cukrzyca typu I, IZW, przewlekła niewydolność nerek, SM, choroba Graves-

Basedova, po przeszczepach narządowych

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Reakcje polekowe z

indukcją autoprzeciwciał

Około 50 leków -

najczęściej:



Chlorpromazyna



Metyldopa



Hydralazyna



Prokainamid



Izoniazyd



D-penicylamina



Chinidyna



Sulfonamidy



Kaptopryl



Nitrofurantoina



Acebutolol



Metylotiouracyl



Fenylbutazol

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

Po 8 punktów:



Drgawki



Psychozy



Organiczny zespół mózgowy



Zaburzenia widzenia



Zajęcie nerwów czaszkowych



Ból głowy



Incydenty naczyniowo-mózgowe



Zapalenie naczyń

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

Po 4 punkty:



Zapalenie stawów



Zapalenie mięśni



Wałeczki w osadzie moczu



Krwiomocz



Białkomocz

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

Po 2 punkty:



Wysypki



Wypadanie włosów



Owrzodzenia błony śluzowej



Zapalenie opłucnej



Zapalenie osierdzia



Niska aktywność komplementu



Wzrost anty-nDNA

Po 1 punkcie:



Gorączka



Trombocytopenia



Leukopenia

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

konieczna dla ustalenia leczenia

Aktywność TRU wysoka

> 25 pkt

Aktywność TRU średnia

16 - 24

pkt

Aktywność TRU niska

< 15 pkt

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ogólne zasady leczenia TRU

Wypoczynek, eliminacja stresu

Unikanie ekspozycji na światło słoneczne (filtry



15)

Unikanie zakażeń

Szczepienia profilaktyczne (wzw B, grypa,

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae)

Odpowiednia antykoncepcja

Profilaktyka i leczenie osteoporozy

Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca i

miażdżycy

Regularna kontrola lekarska

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie TRU zależy od aktywności

choroby i obecności zmian

narządowych



Zapalenie stawów:

NLPZ, leki antymalaryczne (chlorochina

250 mg / dobę, hydroxychlorochina 200-400 mg / dobę)

gdy

Brak poprawy:

dołączyć prednizon 10 mg / dobę i / lub

azatioprynę 1-2 mg / kg / dobę lub metotrexat 10 mg 1 raz w

tygodniu



Zmiany skórne:

–

miejscowo glikokortykosterydy

–

leki antymalaryczne

–

kremy z filtrem anty UVA / UVB



Zapalenie błon surowiczych

NLPZ

–

prednizon 0,5 mg / kg, leki antymalaryczne

gdy

Brak poprawy:

metylprednisolon 500-1000 mg i.v. pulsy

przez 3 dni, potem prednison 0,5 mg / kg/dobę,

–

gdy

Brak poprawy:

dodać azatioprynę

(.Reumatologia,2004,T.42,supl 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie choroby

śródmiąższowej płuc w TRU



Metylprednisolon: pulsy 500-1000 mg

i.v. przez 3 dni, potem prednison 0,5

mg / kg/ dobę

oraz

azatiopryna 1-2 mg /

kg / dobę

lub

cyklofosfamid-puls 1 g w miesiącu



W nadciśnieniu płucnym (> 50 mmHg)

dodać

Ca-blokery, prostacyklinę i.v.,

antykoagulanty (INR  2-3)

(Reumatologia,2004,T.42,supl 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zapalenia nerek w

TRU



Białkomocz dobowy < 1 g i prawidłowe wsk. wydolności nerek

– prednison 1 mg / kg / dobę przez 4-6 tygodni

lub

metylprednisolon-pulsy 500-1000 mg i.v. przez 3 dni co 4-6 tyg.

– w przerwie między pulsami prednison 0,5 mg / kg/ dobę
– brak poprawy - dodać azatioprynę lub cyklofosfamid 1 g / mies. i.v.



Białkomocz dobowy > 1 g i podwyższone wskaźniki wydolności
nerek-

metylprednisolon pulsy 500-1000 mg i.v. przez 3 dni co

4-6 tygodni, w przerwie między pulsami:

•

prednisolon 0,5 mg / kg/ dobę

oraz

cyklofosfamid 1 g w miesiącu i.v.

przez 6 mies., Potem cyklofosfamid 1 g co 3 miesiące przez 2 lata
Gdy cyklofosfamid p/wskazany –podać azatioprynę

•

Gdy brak poprawy

- dodać dożylnie immunoglobuliny



Płyny i.v. oraz mesna przy leczeniu dożylnym cyklofosfamidem



(Reumatologia ,2004,T.42,supl1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zaburzeń

hematologicznych w TRU



Anemia hemolityczna

– metylprednisolon 500-1000 mg i.v. przez 3 dni,

następnie prednison 0,5 mg / kg m.c. / dobę

brak poprawy

- dodać immunoglobuliny i.v.

poprawa

- dodać azatioprynę



Leukopenia i/lub trombocytopenia

– prednison 1 mg / kg m.c. / dobę

lub

– metylprednisolon 500-1000 mg i.v. przez 3 dni potem

prednison 0,5 mg / kg / dobę p.os oraz leki
antymalaryczne
gdy

brak poprawy

- dodać immunoglobuliny 0,4g /kg /

dobę przez 5 dni (Reumatologia,2004,T.42,sup.1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Efekty niepożądane leków

stosowanych w TRU



Leki antymalaryczne - chlorochina i hydroxychlorochina

– retinopatia

– keratopatia

kontrola okulistyczna (dno oka, odcinek przedni) co 6-12 miesięcy

– leukopenia, agranulocytoza, hepato- i nefrotoksyczność

kontrola morfologii krwi co 4-8 tygodni

– kontrola transaminaz i kreatyniny



Azatiopryna 1-2 mg / kg m.c. / dobę

– mielosupresja, możliwość rozwoju nowotworów układu krwiotwórczego; kontrola morfologii

krwi co 4-8 tygodni

– zaburzenia funkcji wątroby - kontrola transaminaz i kreatyniny



Metotrexat 10-20 mg / tydzień

– hepato- i nefrotoksyczność

– niedokrwistość, małopłytkowość

kontrola transaminaz, kreatyniny, morfologii co 1-2 miesiące



Cyklofosfamid- 50-200 mg / m

powierzchni ciała

– mielosupresja, możliwość rozwoju chłoniaków, nowotworów układu krwiotwórczego

– krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

kontrola morfologii co 1-2 miesiące, badanie ogólne moczu



Cyklosporyna A - 3-5 mg / kg / dobę

– nadciśnienie, nefrotoksyczność - kontrola RR 2 x dziennie, kreatynina, jonogram co 2

tygodnie

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Wstępne kryteria klasyfikacyjne

zespołu antyfosfolipidowego (APS)

wg WA Wilsona

Pewny APS można rozpoznać, gdy spełnione jest

przynajmniej jedno

kryterium

kliniczne i

jedno laboratoryjne



Kryteria kliniczne

–

Zakrzepica naczyń

- jeden lub więcej epizodów zakrzepicy w naczyniach

tętniczych, żylnych lub włosowatych w obrębie tkanki lub narządu,
potwierdzonej diagnostyką obrazową, metodą Dopplera lub
histopatologicznie, z wyjątkiem zakrzepicy naczyń powierzchownych. W
obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie powinno towarzyszyć
zapalenie ściany naczynia.

–

Utrata ciąży

•

jedno lub więcej obumarcie morfologiczne prawidłowego płodu w 10 tyg. ciąży lub
wcześniej(prawidłowa morfologia płodu udokumentowana przez USG lub badanie
bezpośrednie) lub

•

jedno lub więcej urodzeń przedwczesnych morfologicznie prawidłowego noworodka
w 34 tyg. Ciąży lub wcześniej w związku ze stanem przedrzucawkowym lub
rzucawką lub ciężką niewydolnością łożyska lub
trzy lub więcej samoistnych poronień o niewyjaśnionej przyczynie przed
10 tyg. ciąży, z wykluczeniem przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub
zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz chromosomalnymi u obojga rodziców

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Wstępne kryteria klasyfikacyjne

zespołu antyfosfolipidowego (APS)

wg WA Wilsona

Pewny APS można rozpoznać, gdy spełnione jest

przynajmniej jedno

kryterium kliniczne

jedno laboratoryjne



Kryteria laboratoryjne

– Przeciwciała antykardiolipinowe IgG i / lub IgM w

surowicy w średnim lub wysokim mianie, wykryte
przynajmniej 2-krotnie w odstępie przynajmniej
6 tygodni wystandaryzowanymi metodami (testem
immunoenzymatycznym dla przeciwciał
antykardiolipinowych zależnych od 2-GPI)

– Antykoagulant toczniowy wykryty zgodnie z

zasadami jak w punkcie poprzednim

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zespołu

antyfosfolipidowego w TRU



Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych bez objawów klinicznych

– rozważyć włączenie aspiryny 75 mg / dobę



Zakrzepica lub zatorowość

– heparyna, potem doustne antykoagulanty INR ≥ 3,0
– leki antymalaryczne



Trombocytopenia

– poziom płytek 50-100 tys / l - ASA 75 mg / dobę
– poziom płytek < 50 tys / l - prednison 1 mg / kg / dobę

lub

metylprednisolon-pulsy 500-1000 mg i.v. przez 3 dni,

potem

prednison 0,5 mg / kg / dobę i leki antymalaryczne

–

Gdy brak poprawy

•

dodać immunoglobuliny 0,4 g / kg / dobę przez 5 dni

•

ewentualnie splenektomia (Reumatologia ,2004,T.supl 1)

Document Outline