OSTRE NIEDOKRWIENIE

KOŃCZYN

R.Piotrowicz

Klinika Chirurgii Ogólnej

Szpital Wojewódzki im. dr J Biziela

Bydgoszcz

OSTRE NIEDOKRWIENIE

KOŃCZYN

Definicja- nagłe upośledzenie

ukrwienia zagrażające życiu

kończyny

ETIOLOGIA

• 1) zator tętniczy

• -sercowo-tętniczy
• -tętniczo-tętniczy

• 2) zakrzepica tętnicza
• 3) uraz naczynia
• 4) phlegmasia cerulae dolens
• 5) tętniak rozwarstwiający
• 6) usidlenie naczynia, tętniak z zakrzepicą

ZATOR

• sercowo-tętniczy- 90% incydentów

– 80% związek z

migotaniem przedsionków

– zawał podwsierdziowy
– choroba reumatyczna serca

• tętniczo-tętniczy

– kryształy cholesterolu, skrzepliny
– punkt wyjściowy- owrzodziała blaszka

miażdżycowa, tętniak

– obraz kliniczny- zespół sinych palców

LOKALIZACJA ZATORÓW

ZAKRZEPICA

• rozwój na bazie poprzednio istniejących

zmian AO w naczyniach obwodowych

• czynniki predysponujące

–

pęknięcie blaszki

–

spadek ciśnienia i przepływu

–

wzrost lepkości krwi

• częściowa adaptacja - krążenie oboczne

• Tętniak rozwarstwiający

– najczęściej rozwarstwienie od aorty piersiowej
– zazwyczaj z nadciśnieniem tętniczym
– możliwość zamknięcia naczyń trzewnych i

nerkowych

• phlegmasia cerulae dolens

-siniczy obrzęk

kończyny

– masywna zakrzepica żylna szerząca się

wstecznie na mikrokrążenie

ROZPOZNAWANIE- wywiad

• Ból

– nagły początek
– rozlany charakter
– niewielka zależność od położenia kończyny

• Gwałtowne skrócenie dystansu chromania
• Osłabienie siły mięśniowej
• Parestezje
• Uczucie oziębienia kończyny

BADANIE KLINICZNE -1

• brak tętna
• bladość
• brak gry naczyniowej
• brak napływu żylnego
• bolesność kończyny
• ochłodzenie kończyny
• upośledzone czucie
• osłabienie siły mięśniowej

! istotna asymetria stwierdzanych objawów

BADANIE KLINICZNE -2

• brak czucia
• porażenie i stężenie mięśni
• pęcherze surowiczokrwiste
• plamy opadowe
• mumifikacja kończyny

OBRAZ KOŃCZYNY-zmiany w czasie

I stopień

II stopien

III stopień

IV stopień

Do 1 godziny

Do 3-4 godzin

Do 6-12 godzin

Powyżej12 godzin

Brak tętna

Bladość

Ból

Osłabienie siły

mięśniowej

Niedoczulica/

przeczulica

Oziębienie

Znieczulenie

Porażenie nerwów

ruchowych

Stężenie mięśni

Odwodnienie

tkanek

( brak napięcia,

marszczenie skóry)

Postępująca

mumifikacja

Pęcherze krwiste

Plamy opadowe

Usztywnienie

BADANIA DODATKOWE

• EKG
• Badania dopplerowskie

– doppler fali ciągłej- ślepy
– duplex scan

• Angiografia

– diagnostyka
– wstęp do leczenia

STOPNIE NIEDOKRWIENIA

Czucie

Siła mięśniowa

Doppler

tętniczy

Doppler

żylny

Żywa

Zagrożona

pośrednio

+ /brak na

palcach

Zagrożona

bezpośrednio

Rozległe

zaburzenia

umiarkowane

Zmiany

nieodwracalne

Porażenie-

stężenie

SCHORZENIA NAŚLADUJĄCE

NIEDOKRWIENIE

• rwa kulszowa
• niewydolność krążenia

• zapalenia naczyń
• zatrucie ergotaminą

NASTĘPSTWA METABOLICZNE

• Metabolizm beztlenowy

– kwasica metaboliczna
– niedobór ATP
– dehydrogenaza/oksydaza ksantynowa

• Aktywacja fosfolipaz, WKT
• Aktywacja leukocytów
• Uwalnianie mioglobiny

NASTĘPSTWA KLINICZNE

• Zespół niedokrwienia
• Zespół reperfuzji

• Szok osmotyczny
• Szok oksydacyjny
• No-reflow-phenomenon

NASTĘPSTWA

OGÓLNOUSTROJOWE

• Zależność od :

– masy niedokrwionych mięśni
– czasu trwania hipoperfuzji
– głębokość niedokrwienia

LECZENIE 1

• heparyna -

z momentem

rozpoznania-

5000 j. iv - bolus

• kontrola RR
• kontrola i wymuszanie diurezy
• wyrównywanie zaburzeń

ogólnoustrojowych

• leczenie p/bólowe

– ZOP ciągły

HEPARYNA-rola wczesnego podania

LECZENIE 2

• Endowaskularne
• Operacyjne

– pomosty omijające
– embolectomia-

t.podobojczykowa,pachowa,ramienna
, biodrowa, udowa, podkolanowa

– pierwotna amputacja

Embolektomia

Fascjotomia

• Brak poprawy klinicznej po

skutecznym zabiegu
rewaskularyzacyjnym

• Zaawansowane niedokrwienne mięśni
• Wzmożone ciśnienie podpowięziowe
• Otwarcie przestrzeni powięziowych

podudzia

Procedury endowaskularne

• Kontynuacja angiografii

• TYLKO

w łagodniejszych postaciach

niedokrwienia

–

tromboliza dotętnicza -także śródopercyjna

–

angioplastyka

–

stentowania

–

trombektomia aspiracyjna

–

trombendarterektomia mechaniczna

Tromboliza-schemat

Tromboliza-p/wskazania

bezwzględne (1)

• niedokrwienie CUN - do 2 mc

– Cięższe niż TIA

• zabieg neurochirurgiczny do 3 mc
• uraz CUN do 3 mc
• aktywne krwawienie
• krwawienie z p.pokarmowego do

10 dni

Tromboliza-p/wskazania względne

(2)

• resuscytacja do 10 dni
• zabieg nienaczyniowy/uraz do 10 dni
• niekontrolowane RR>180/110 mmHg
• przebyty zabieg na gałce ocznej
• TU śródczaszkowe
• ciąża
• cukrzycowa retinopatia krwotoczna
• choroby wątroby z koagulopatią
• bakteryjne zapalenie wsierdzia
• nakłucie naczynia trudnego do ucisku