OSTRE NIEDOKRWIENIE
KOŃCZYN
R.Piotrowicz
Klinika Chirurgii Ogólnej
Szpital Wojewódzki im. dr J Biziela
Bydgoszcz
OSTRE NIEDOKRWIENIE
KOŃCZYN
Definicja- nagłe upośledzenie
ukrwienia zagrażające życiu
kończyny
ETIOLOGIA
• 1) zator tętniczy
• -sercowo-tętniczy
• -tętniczo-tętniczy
• 2) zakrzepica tętnicza
• 3) uraz naczynia
• 4) phlegmasia cerulae dolens
• 5) tętniak rozwarstwiający
• 6) usidlenie naczynia, tętniak z zakrzepicą
ZATOR
• sercowo-tętniczy- 90% incydentów
– 80% związek z
migotaniem przedsionków
– zawał podwsierdziowy
– choroba reumatyczna serca
• tętniczo-tętniczy
– kryształy cholesterolu, skrzepliny
– punkt wyjściowy- owrzodziała blaszka
miażdżycowa, tętniak
– obraz kliniczny- zespół sinych palców
LOKALIZACJA ZATORÓW
ZAKRZEPICA
• rozwój na bazie poprzednio istniejących
zmian AO w naczyniach obwodowych
• czynniki predysponujące
–
pęknięcie blaszki
–
spadek ciśnienia i przepływu
–
wzrost lepkości krwi
• częściowa adaptacja - krążenie oboczne
• Tętniak rozwarstwiający
– najczęściej rozwarstwienie od aorty piersiowej
– zazwyczaj z nadciśnieniem tętniczym
– możliwość zamknięcia naczyń trzewnych i
nerkowych
• phlegmasia cerulae dolens
-siniczy obrzęk
kończyny
– masywna zakrzepica żylna szerząca się
wstecznie na mikrokrążenie
ROZPOZNAWANIE- wywiad
• Ból
– nagły początek
– rozlany charakter
– niewielka zależność od położenia kończyny
• Gwałtowne skrócenie dystansu chromania
• Osłabienie siły mięśniowej
• Parestezje
• Uczucie oziębienia kończyny
BADANIE KLINICZNE -1
• brak tętna
• bladość
• brak gry naczyniowej
• brak napływu żylnego
• bolesność kończyny
• ochłodzenie kończyny
• upośledzone czucie
• osłabienie siły mięśniowej
! istotna asymetria stwierdzanych objawów
BADANIE KLINICZNE -2
• brak czucia
• porażenie i stężenie mięśni
• pęcherze surowiczokrwiste
• plamy opadowe
• mumifikacja kończyny
OBRAZ KOŃCZYNY-zmiany w czasie
I stopień
II stopien
III stopień
IV stopień
Do 1 godziny
Do 3-4 godzin
Do 6-12 godzin
Powyżej12 godzin
Brak tętna
Bladość
Ból
Osłabienie siły
mięśniowej
Niedoczulica/
przeczulica
Oziębienie
Znieczulenie
Porażenie nerwów
ruchowych
Stężenie mięśni
Odwodnienie
tkanek
( brak napięcia,
marszczenie skóry)
Postępująca
mumifikacja
Pęcherze krwiste
Plamy opadowe
Usztywnienie
BADANIA DODATKOWE
• EKG
• Badania dopplerowskie
– doppler fali ciągłej- ślepy
– duplex scan
• Angiografia
– diagnostyka
– wstęp do leczenia
STOPNIE NIEDOKRWIENIA
Czucie
Siła mięśniowa
Doppler
tętniczy
Doppler
żylny
Żywa
+
+
+
+
Zagrożona
pośrednio
+ /brak na
palcach
+
+
/-
+
Zagrożona
bezpośrednio
Rozległe
zaburzenia
umiarkowane
-
/+
+
Zmiany
nieodwracalne
_
Porażenie-
stężenie
-
_
SCHORZENIA NAŚLADUJĄCE
NIEDOKRWIENIE
• rwa kulszowa
• niewydolność krążenia
• zapalenia naczyń
• zatrucie ergotaminą
NASTĘPSTWA METABOLICZNE
• Metabolizm beztlenowy
– kwasica metaboliczna
– niedobór ATP
– dehydrogenaza/oksydaza ksantynowa
• Aktywacja fosfolipaz, WKT
• Aktywacja leukocytów
• Uwalnianie mioglobiny
NASTĘPSTWA KLINICZNE
• Zespół niedokrwienia
• Zespół reperfuzji
• Szok osmotyczny
• Szok oksydacyjny
• No-reflow-phenomenon
NASTĘPSTWA
OGÓLNOUSTROJOWE
• Zależność od :
– masy niedokrwionych mięśni
– czasu trwania hipoperfuzji
– głębokość niedokrwienia
LECZENIE 1
• heparyna -
z momentem
rozpoznania-
5000 j. iv - bolus
• kontrola RR
• kontrola i wymuszanie diurezy
• wyrównywanie zaburzeń
ogólnoustrojowych
• leczenie p/bólowe
– ZOP ciągły
HEPARYNA-rola wczesnego podania
LECZENIE 2
• Endowaskularne
• Operacyjne
– pomosty omijające
– embolectomia-
t.podobojczykowa,pachowa,ramienna
, biodrowa, udowa, podkolanowa
– pierwotna amputacja
Embolektomia
Fascjotomia
• Brak poprawy klinicznej po
skutecznym zabiegu
rewaskularyzacyjnym
• Zaawansowane niedokrwienne mięśni
• Wzmożone ciśnienie podpowięziowe
• Otwarcie przestrzeni powięziowych
podudzia
Procedury endowaskularne
• Kontynuacja angiografii
• TYLKO
w łagodniejszych postaciach
niedokrwienia
–
tromboliza dotętnicza -także śródopercyjna
–
angioplastyka
–
stentowania
–
trombektomia aspiracyjna
–
trombendarterektomia mechaniczna
Tromboliza-schemat
Tromboliza-p/wskazania
bezwzględne (1)
• niedokrwienie CUN - do 2 mc
– Cięższe niż TIA
• zabieg neurochirurgiczny do 3 mc
• uraz CUN do 3 mc
• aktywne krwawienie
• krwawienie z p.pokarmowego do
10 dni
Tromboliza-p/wskazania względne
(2)
• resuscytacja do 10 dni
• zabieg nienaczyniowy/uraz do 10 dni
• niekontrolowane RR>180/110 mmHg
• przebyty zabieg na gałce ocznej
• TU śródczaszkowe
• ciąża
• cukrzycowa retinopatia krwotoczna
• choroby wątroby z koagulopatią
• bakteryjne zapalenie wsierdzia
• nakłucie naczynia trudnego do ucisku
Chirurgia/procedura
endowaskularna
• głębokość niedokrwienia
• lokalizacja i anatomia zmian
• czas trwania niedokrwienia
– przewaga fibrynolizy do 14 dni
niedokrwienia
• choroby współistniejące pacjenta
• typ ewentualnego zbiegu operacyjnego
• przeciwwskazania do trombolizy
ROKOWANIE
• uratowanie kończyny w ok. 85%
przypadków
• częstość amputacji ~ czas
niedokrwienia
– do 12 h- 6%
– 12-24 h - 12%
– pow. 24 h- 20%
• śmiertelność 10-20%
DALSZE POSTĘPOWANIE
• prewencja ŻCZZ w okresie
pooperacyjnym
• prewencja nawrotu niedokrwienia
• prewencja udaru CUN i zawału m.
sercowego
• heparyny- dawka lecznicza do 7 dni
• antykoagulanty doustne min. 3 mc
• leki przeciwpłytkowe