OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN
Epidemiologia:
4 przypadki na 10 000 osób na rok,
odsetek amputacji 10 - 30%,
śmiertelność 7 - 37%.
decyduje czas podjęcia właściwego leczenia.
Ostre niedokrwienie kończyny onk:
nagłe znaczne zmniejszenie dopływu krwi do tkanek,
drastyczny spadek podaży tlenu i substancji odżywczych,
uwolnienie do krwi metabolitów beztlenowej przemiany materii oraz powstałych z rozpadu tkanek.
Czynniki wpływające na przebieg niedokrwienia:
- umiejscowienie przyczyny,
- liczba, szerokość bocznic,
- ciśnienie tętniczego,
- czas trwania i nasilenie niedokrwienia,
- rozległość niedokrwienia.
Patogeneza:
- po 4 - 7 godzinach ogniska martwicy mięśni, włókien nerwowych oraz uszkodzenie śródbłonka naczyń,
- wysięk płynu poza naczynia powoduje obrzęk, wzrost ciśnienia wewnątrztkankowego,
- ciśnienie utrudnia odpływ krwi żylnej i chłonki,
- dochodzi do zakrzepicy naczyń włosowatych i tętniczych,
- po 24 - 48 godzinach martwica skóry.
Objawy:
- ból,
- zaburzenia czucia,
- oziębienie, zblednięcie skóry,
- osłabienie mięśni,
- zapadnięcie żył powierzchownych,
- brak tętna obwodowo od przerwania przepływu krwi.
Późne objawy:
- obrzęk,
- stężenie i przykurcze mięśni,
- zmiany martwicze.
Ból:
- początkowo stopy lub dłoni, następnie szerzy się dosercowo,
- zwykle rozlany, palący, pulsujący, trudny do zniesienia,
- mniej nasilony w przebiegu ostrego zakrzepu niż zatoru,
- wczesny objaw to ból przy prostowaniu palców,
- o niewielkim nasileniu lepiej rokuje,
- zwykle w pierwszych godzinach nasila się, następnie zmniejsza się, co świadczy o uszkodzeniu włókien nerwowych.
Zaburzenia czucia:
- pojawiają się bezpośredni po bólu,
- różny charakter: od drętwienia przez przeczulicę do utraty wszelkiej postaci czucia,
- obszar ograniczony do obszaru "skarpetki" lub "rękawiczki".
Badania dodatkowe:
- USG - Doppler,
- niekiedy arteriografia.
Zaburzenia metaboliczne w onk:
- hipowolemia,
- kwasica metaboliczna,
- hiperkaliemia,
- azotemia,
- mioglobinemia.
W efekcie uszkodzenie:
- nerki,
- serce,
- płuca,
- wątroba.
Leczenie:
- postępowanie doraźne: dożylnie heparyna 5 tyś j.,
- należy ocenić zaawansowanie niedokrwienia i możliwość uratowania kończyny,
- w przypadku nieodwracalnego niedokrwienia należy wykonać pierwotną amputację,
- w pozostałych przypadkach operacja odtwarzająca przepływ krwi,
- należy rozważyć rozcięcie powięzi (fasciotomię).
Zespół ponownego ukrwienia:
- ostra niezapalna niewydolność nerek (mioglobinuria),
- niewydolność nerek (hipowolemia),
- niewydolność serca (hiperkalemia, kwasica),
- niewydolność oddechowa (mikrozatorowość),
- obrzęk kończyny.
Leczenia prewencyjne:
- hiperwentylacja,
- krystaloidy i koloidy,
- wodorowęglan sodu,
- preparaty wapnia,
- insulina z glukozą.
Przyczyny onk:
- zator tętniczy: w wywiadzie epizody migotania przedsionków,
- ostry zakrzep tętniczy: w wywiadzie chromanie przestankowe,
- uraz tętnicy: chory doznał urazu również zamkniętego,
- tętniak rozwarstwiający: chory z nadciśnieniem, onk poprzedzone silnym bólem w klatce piersiowej lub brzuchu,
- siniczy bolesny obrzęk kończyny: wcześniej zakrzepica żył głębokich lub zapalenie żył powierzchownych.
ZATOR TĘTNICZY
Zator:
- częściej u kobiet,
- ponad 60% u osób po 60 roku życia,
- ponad 80% zatorów w tętnicach kończyn dolnych, z czego 40% w podziale t. udowej wspólnej.
Etiopatogeneza:
- najcześciej skrzeplina z lewego przedsionka serca,
- ze zmienionych miażdżycowo ścian tętniczych,
- ze skrzepliny w tętniaku,
- ze skrzepliny powstałej po operacji serca lub tętnicy,
- wyjątkowo zatory z: fragmentów łożyska, nowotworów, tkanki tłuszczowej, płynu owodniowego, ciał obcych, powietrza.
Skrzeplina w sercu:
- migotanie przedsionków, zwłaszcza napadowe, stanowi 80% przyczyn zatorowości tętnic,
- zwężenie zastawki mitralnej,
- zawał mięśnia sercowego,
- tętniak serca,
- reumatyczne lub bakteryjne zapalenie wsierdzia,
- operacje kardiochirurgiczne.
Zator:
zatrzymuje się w miejscu podziału tętnicy lub zwężeniu tętnicy (miażdżycowym),
powoduje powstanie wtórnych zakrzepów:
- zakrzep z nawarstwienia proksymalnie do zatoru,
- zakrzep przyzatorowy i odległy z zastoju,
- zakrzepy wtórne powodują zamykanie kolejnych bocznic, co powoduje narastanie niedokrwienia.
Rozpoznanie zatoru:
- dokładnie zebrany wywiad,
- badanie przedmiotowe,
- badania obrazowe.
Zator rozwidlenia aorty brzusznej (zator jeździec):
- nagły, bardzo silny ból obu kończyn dolnych,
- czasem również ból podbrzusza, okolic lędźwiowych,
- po 10-15 minutach zaburzenia czucia do więzadeł pachwinowych,
- skóra blado-marmurkowata,
- zniesienie ruchów czynnych i martwica mięśni,
- szybko pojawiają się objawy wstrząsu,
- nieleczony prawie zawsze doprowadza do zgonu chorego.
Leczenie zatoru:
- zatory tętnic umiejscowione dosercowo od miejsca podziału tętnicy podkolanowej i ramiennej leczy się operacyjnie,
- zatory położone obwodowo zwykle zachowawczo,
- przeciwwskazaniem do operacji jest rozległe stężenie mięśni.
Zatory usuwa się najczęściej za pomocą cewnika Fogarthy'ego w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym:
- tętnic kończyny dolnej przez dostęp w pachwinie do t. udowej wspólnej,
- tętnic kończyny górnej przez dostęp do t. ramiennej.
OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY
Zakrzep:
częściej u mężczyzn,
zwykle w tętnicach kończyny dolnej,
czasem mylnie rozpoznawany jako zator.
Powstaje w miejscu uszkodzenia ściany tętnicy:
miażdżyca,
zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń,
-tętniak,
pourazowe.
Skrzeplina w tętnicy ulega szerzeniu w kierunku dosercowym i obwodowym:
sprzyja niewydolność krążenia, zaburzenia w ukł. krzepnięcia krwi,
zamknięcie światła dużej tętnicy, szczególnie w miejscu podziału powoduje obraz ostrego niedokrwienia.
Rozpoznanie:
nagłe nasilenie objawów występującego wcześniej przewlekłego niedokrwienia kończyny (skraca się dystans chromania przestankowego, pojawiają się bóle spoczynkowe),
zmiany martwicze później niż przy zatorze, nawet po kilkunastu dniach.
badania obrazowe.
Leczenie zachowawcze:
u chorych z mniej nasilonym objawami:
tromboliza celowana lub układowa (streptokinaza, tknakowy aktywator plazminogenu),
leki przeciwzakrzepowe, reologiczne.
Leczenie operacyjne:
przy krótkoodcinkowej niedrożności:
- uzupełnienie trombolizy celowanej przezskórnym rozszerzeniem tętnicy i wprowadzenie stentu,
- usunięcie skrzeplin i blaszek miejscowych,
przy długoodcinkowej niedrożności pomost omijający.
gdy ciężki stan chorego można ograniczyć zabieg do thrombektomii cewnikiem Fogarthyego, ale ryzyko nowego zakrzepu.