Ostre

niedokrwienie

kończyny

Definicja

• Ostre niedokrwienie jest

wynikiem nagłego zmniejszenia
dopływu krwi do tkanek poniżej
poziomu gwarantującego
zachowanie ich podstawowej
funkcji.

Etiologia

• 1) zator tętniczy

• -sercowo-tętniczy (80% związek z migotaniem

przedsionków)

• -tętniczo-tętniczy(z blaszki miażdżycowej, z tętniaka)

• 2) zakrzepica tętnicza
• 3) uraz naczynia
• 4) tętniak rozwarstwiający
• 5) usidlenie naczynia, tętniak z

zakrzepicą

• 6) siniczy bolesny obrzęk kończyny

(phlegmasia cerulae dolens)

Najczęstsza lokalizacja

zatoru:

Następstwa

niedokrwienia:

• Spadek ATP i ADP
• Obniżenie aktywności enzymów

oddechowych

• Wydzielanie wolnych rodników
• Wzrost stężenia sodu, a obniżenie

stężenia potasu i wapnia w komórkach

• Rozpad komórek mięśniowych powoduje

wzrost: potasu, mioglobiny, CPK, LDH,
kreatyny, kwasu mlekowego i
pirogronowego

Konsekwencje zmian

metabolicznych

(Zespół

niedokrwienia):

• Niewydolność nerek
• Kwasica metaboliczna i

hiperpotasemia

• Zespół reperfuzji

Optymalny czas przywrócenia

przepływu krwi przez kończynę

6h

Zmiany morfologiczne

po całkowitym

przerwaniu dopływu

krwi do kończyny:

• Po 2h
• Mięśnie: zmiany w

ultrastrukturach komórek
mięśniowych

Zmiany morfologiczne

po całkowitym

przerwaniu dopływu

krwi do kończyny:

• Po 6h:
• Nerwy: rozpoczyna się

degeneracja zakończeń

nerwowych i cylindryczna

degeneracja włókien nerwowych

• Mięśnie: rozpoczyna się ziarnisty

rozpad włókien

• Naczynia: rozpoczyna się

uszkodzenie śródbłonka

Zmiany morfologiczne

po całkowitym

przerwaniu dopływu

krwi do kończyny:

• Po 8h:
• Nerwy: całkowita degeneracja

włókien cylindrycznych

• Mięśnie: 50% włókien

mięśniowych jest nieodwracalnie
uszkodzonych

• Naczynia: uogólnione

uszkodzenie śródbłonka

Zmiany morfologiczne

po całkowitym

przerwaniu dopływu

krwi do kończyny:

• Po 12h:
• Nerwy: degeneracja i fragmentacja

aksonów

• Mięśnie: 90% włókien nieodwracalnie

uszkodzonych

• Naczynia: obrzęk warstwy środkowej

naczyń, złuszczenie śródbłonka

• Skóra: oddziela się warstwa

podstawna od brodawkowej

Stopnie ostrego

niedokrwienia:

I stopień

II stopien

III stopień

IV stopień

Do 1 godziny

Do 3-4 godzin

Do 6-12 godzin Powyżej12 godzin

Brak tętna

Bladość

Ból

Osłabienie siły

mięśniowej

Niedoczulica/

przeczulica

Oziębienie

Znieczulenie

Porażenie nerwów

ruchowych

Stężenie mięśni

Odwodnienie

tkanek

( brak napięcia,

marszczenie skóry)

Postępująca

mumifikacja

Pęcherze krwiste

Plamy opadowe

Usztywnienie

Objawy ostrego

niedokrwienia

„5 P”:

• ból (pain)
• porażenie (paralysis)
• parestezje (paresthesias)
• brak tętna (pulseless)
• bladość (pallor)

Objawy

nieodwracalnego

uszkodzenia:

• Stężenie i przykurcze mięśni
• Obrzęk
• Pęcherze z cechami

rozpoczynającej się martwicy

skóry

• Porażenie ruchów, zmniejszenie

lub ustąpienie bólu

• Kończyna zimna, blada lub sina
• Brak krążenia włośniczkowego
• Brak przepływu żylnego w USG

Badania pomocnicze

• USG(badanie dopplerowskie)-

brak przepływu krwi w tętnicach
kończyny, pozwala zlokalizować
miejsce niedrożności.

• Arteriografia-uwidacznia miejsce

zamknięcia naczynia i umożliwia
zaplanowanie rewaskularyzacji.

Leczenie inwazyjne:

• Postępowanie przedoperacyjne:

jak najszybsze podanie heparyny
niefrakcjonowanej 5000-10000j,
następnie ciągły wlew.

• Podanie leków przeciwbólowych
• Ochrona kończyny przed utratą

ciepła

Leczenie inwazyjne:

• Najczęściej

stosuje się
embolektom
ię
(cewnikiem
Fogarty’ego
).

Leczenie zachowawcze

Wskazania:
• Świeża zakrzepica(<14 dni) lub

zator

• U chorych obciążonych bardzo

dużym ryzykiem operacyjnym

Leczenie zachowawcze

• Stosuje się miejscową (przez cewnik,

którego koniec umieszczony jest w
skrzeplinie) trombolizę małymi dawkami
streptokinazy lub rekombinowanego
tkankowego aktywatora plazminogenu.

• Czas leczenia powinien wynosic do 48h, po

leczeniu trombolitycznym zastępuje się
heparynę acenokumarolem i kontynuuje
leczenie przeciwkrzepliwe przez 3
miesiące.

Leczenie zachowawcze

• W przypadku zatorowością związanej

z migotaniem przedsionków- leczenie

przeciwkrzepliwe bezterminowo

• W przypadku zatorów kryształami

cholesterolu należy rozważyć podanie

glikokortykosteroidów w ostrej fazie

np.. Prednizolon i.v. 25mg 2x

dziennie przez 3 dni.

Powikłania

• Zespól porewaskularyzacyjny:
• Przyczyną jest uszkodzony śródbłonek,

wzrost przepuszczalności naczyń,
uszkodzenie tkanek(głównie mięśni),
przez powstające po przywróceniu
perfuzji wolne rodniki tlenowe.

• Uwolnienie kwaśnych produktów

przemiany materii, mioglobiny,
mikrozakrzepów.

Powikłania

• Objawy ogólnoustrojowe:

kwasica metaboliczna,
niewydolność nerek(związana z
mioglobinurią, ARDS i DIC

• Objawy miejscowe: masywny

obrzęk uprzednio niedokrwionej
kończyny, silny ból, stężenie mięśni
i plamiste zasinienie skóry.

Zapobieganie

• Jak najszybsza

trombembolektomia

• Optymalne nawodnienie chorego

przed i po operacji

• Stosowanie heparyny

Leczenie

• Fasciotomia- przecięcie powięzi kończyny

w celu obniżenia ciśnienia w obrębie

przedziałów powięziowych przez

obrzęknięte mięśnie.

• Wyrównanie kwasicy
• Wyrównanie niedoborów wodnych i

elektrolitowych

• Wymuszanie diurezy
• Stosowanie heparyny
• W skrajnym przypadku amputacja