Chirurgia jednego dnia

Wymogi

1)dotyczące personelu – kwalifikacje
2) budowlane,
3) sprzętowe.

DOKUMENTACJA umożliwiająca ocenę

porównawczą dla zapewnienia jakości

— rozpoznanie przedoperacyjne (tekst i kod lCD) (lCD = Międzynarodowa

Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych),

— przygotowanie przedoperacyjne/premedykacja,
— numer operacji,
— rodzaj operacji z podaniem numeru EBM,
— rodzaj znieczulenia z podaniem numeru EBM,
— czas trwania operacji i znieczulenia.
— rozpoznanie pooperacyjne (tekst i kod lCD),
— jeżeli jest dostępny: wynik badania histologicznego,
— powikłania:
— powikłania śródoperacyjne,
— powikłania pooperacyjne (np. krwawienie),
— powikłania podczas znieczulenia,
— bezpośrednia kontynuacja leczenia w trybie stacjonarnym,
— chirurgiczna rewizja miejsca operowanego,
— zakażenia,
— powikłania późne, stwierdzone podczas ewentualnego koniecznego badania

kontrolnego lub zgłoszone przez lekarza kontynuującego leczenie.

W celu oceny statystycznej należy szczegółowo ująć anonimowo
następujące dane:

• Ponadto dokumentacja chorego musi zawierać:
— wyjaśnienia udzielone pacjentowi dotyczące

znieczulenia i operacji,

— opis operacji,
— opis stanu pacjenta przy zwolnieniu do domu

spod bezpośredniej opieki medycznej w praktyce

prywatnej lub w szpitalu,

— ewentualne uzgodnienie przyjęcia pacjenta do

opieki ambulatoryjnej przez innego lekarza

wówczas, gdy konieczna jest dalsza opieka

pielęgniarska.

• Dodatkowo należy prowadzić statystykę zakażeń

okołooperacyjnych.

Zalety znieczulenia

ambulatoryjnego

- oszczędność kosztów,
- uniknięcie rozstań z rodziną (dzieci),
- uniknięcie zakażeń szpitalnych,
- wolne łóżka w szpitalach dla innych

pacjentów.

Zabiegi, których nie należy

kwalifikować do chirurgii jednego
dnia:

1) Śródbrzuszne (z wyjątkiem

laparoskopowych),

2) Wewnątrz klatki piersiowej (z

wyjątkiem bronchoskopii),

3) Zabiegi trwające ponad 4 godziny,
4) Zabiegi z przewidywaną dużą utratą

krwi.

Dobór pacjentów

Kwalifikacja w skali ASA I – II (ewentualnie III),

ASA - American Society of Anesthesiologists

ASA to skala oceny ryzyka okołooperacyjnego.
ASA I: pacjent zdrowy
ASA II: łagodna choroba ogólnoustrojowa bez upośledzenia

funkcji organizmu: np. kontrolowane nadciśnienie tętnicze

ASA III: ciężka choroba ogólnoustrojowa z ograniczeniem

funkcji ustroju: np. POCHP

ASA IV: ciężka choroba ogólnoustrojowa będąca stałym

zagrożeniem życia: np. niestabilna dławica piersiowa

ASA V: umierający pacjent o małej szansie przeżycia 24 h

zarówno po operacji jak i bez zabiegu operacyjnego: np.
tętniak aorty brzusznej rozwarstwiający

Najważniejsze wskazówki dla pacjenta

• u dorosłych nieprzyjmowanie pokarmów i płynów, niepalenie

tytoniu od północy przed dniem operacji,

• u małych dzieci ostatnie karmienie piersią lub pokarmem z butelki

na 6 godz. przed zabiegiem,

• płyny klarowne (herbata) do 2 godz. przed operacją,

• należy zgłaszać się do operacji bez makijażu twarzy i oczu, bez

lakieru do paznokci,

• dzieci powinny być pod opieką rodziców lub innej dorosłej osoby,

• dorośli także powinni przybyć w towarzystwie osoby dorosłej;

• w ciągu 24 godz. po operacji pacjenci nie mogą prowadzić

pojazdów mechanicznych,

• wszelkie zmiany w stanie zdrowia zaistniałe w międzyczasie

muszą być zgłoszone odpowiednio wcześnie przed zabiegiem.

Diagnostyka

przedoperacyjna

Badanie wstępne:
dostatecznie wcześnie przed zabiegiem.

Najpóźniej 24 godziny przed planowanym

zabiegiem – anestezjolog otrzymuje
komplet wyników laboratoryjnych i
badania fizykalnego.

O badania laboratoryjnych decydują:
• Wiek,
• Stan zdrowia,
• Wcześniej przyjmowane leki.

Badania laboratoryjne nie mogą być

wykonane wcześniej niż 10 dni przed
zabiegiem.

Najczęściej wykonywane badania

laboratoryjne:

• Stężenie potasu, wapnia w surowicy,

• Stężenie glukozy we krwi,

• Morfologia krwi,

• Układ krzepnięcia,

• Próby wątrobowe,

• Enzymy sercowe

• Stężenie alkoholu we krwi (wyklucza z

zabiegu).

Złe wyniki dyskwalifikują pacjenta do
zabiegu w trybie ambulatoryjnym.

Choroby i zaburzenia, w wypadku

których należy przeprowadzić

dokładniejszą ocenę w okresie

przedoperacyjnym

Układ oddechowy
— astma z przewlekłym stosowaniem leków

rozszerzających oskrzela lub steroidów,
niedawno przebyty atak astmatyczny

— klinicznie istotna COPD
— inne klinicznie jawne choroby płuc
— większe operacje na drogach

oddechowych w wywiadzie

• Układ krążenia
— dusznica bolesna w wywiadzie
— rozpoznana choroba niedokrwienna serca
— zawał mięśnia sercowego w wywiadzie

stan po operacji serca

— nadciśnienie tętnicze (skurczowe >160

mm Hg, rozkurczowe >110 mm Hg)

— objawowe zaburzenia rytmu serca
— niewydolność krążenia w wywiadzie

• Wątroba
— czynna choroba lub zaburzenie czynności wątroby
— puchlina brzuszna

• Nerki
— klinicznie jawna niewydolność nerek

• Przewód pokarmowy
— przepuklina rozworu przełykowego
— refluks żołądkowo-przełykowy

• Układ nerwowy
— istotne choroby ośrodkowego układu nerwowego
— drgawki
— miopatia i inne choroby mięśni

• Mięśnie i układ kostny
— tylne lub boczne skrzywienie kręgosłupa

ze znacznym ograniczeniem funkcji

— zaburzenia w stawach skroniowo-

żuchwowych

— urazy lub operacje kręgosłupa w odcinku

szyjnym lub piersiowym w wywiadzie

• Gruczoły wydzielania wewnętrznego
— niewystarczająco ustabilizowana cukrzyca
— czynna choroba tarczycy
— choroby nadnerczy

• Krew
— istotna klinicznie niedokrwistość
— zaburzenia krzepnięcia

• Onkologia
— chemioterapia
— choroby nowotworowe ze skutkami

czynnościowymi

• Odżywienie
— wyniszczenie
— znaczna otyłość.

Anestezjolog prowadzący znieczulenie:
wykonuje krótkie badanie fizykalne
i przeprowadza wywiad anestezjologiczny

w dniu zabiegu,

jeśli nie widział wcześniej pacjenta,

zakwalifikowanego do zabiegu na
podstawie oceny innego lekarza.

Inne badania

przedoperacyjne

• RTG klatki piersiowej (nie koniecznie

u pacjentów bez objawów chorób
układu oddechowego),

• Testy czynnościowe płuc

(warunkowo),

• EKG (obowiązkowo od 50 roku życia),

Przedoperacyjna karencja żywieniowa

i profilaktyka zachłyśnięcia

• Dorośli,
• Małe dzieci – operacje wcześnie rano,

aby skrócić karencję żywieniową,

• Przy podwyższonym ryzyku

zachłyśnięcia podanie 2 godziny
przed zabiegiem doustnie
antagonisty receptora H

2

np..

ranitydynę.

Kontynuacja leczenia chorób

przewlekłych

• Nadciśnienie tętnicze,
• Arytmie,
• Astma,
• Epilepsja,
• Schorzenia wymagające ciągłego brania

leków (kortykosteroidów),

W dniu operacji pacjenci przyjmują
zalecone dawki leków.

Kontynuacja leczenia chorób

przewlekłych – cukrzyca

• W dniu operacji chory nie zażywa doustnych

środków przeciwcukrzycowych.

• Operacje we wczesnych godzinach rannych.
• Nie przyjmuje insuliny przed przybyciem do

ambulatorium.

• W ambulatorium oznaczenie stężenia

glukozy we krwi i podanie insuliny w
odpowiedniej dawce oraz podłączenie
wlewu glukozy.

Kontynuacja leczenia chorób

przewlekłych – cukrzyca

• Dawkowanie insuliny

Jeżeli stężenie glukozy we krwi jest

wyższe niż 150 mg/dl – ½ normalnej
dawki insuliny.

Jeżeli stężenie glukozy we krwi wynosi

90 do 150 mg/dl – 1/3 normalnej
dawki insuliny.

Wybór metody znieczulenia

• Często miejscowe, regionalne
• Ogólne – TIVA (z intubacją lub bez)
• Złożone
• Wziewne

Wskazania do intubacji

• Przewidywany czas operacji

przekraczający 45 minut

• Pole operacyjne obejmujące twarz,

jamę ustną

• Ułożenie na brzuchu

Możliwe powikłania intubacji

• Obrzęk krtani, tchawicy
• Wystąpienie zespołu krupu

(niebezpieczeństwo obrzęku błony
śluzowej istnieje przede wszystkim u
małych dzieci)

Po ekstubacji sala budzeń

Zastosowanie maski krtaniowej

Premedykacja

• Najczęściej rezygnacja
• W razie potrzeby – midazolan p.o. na

30 do 60 minut przed zabiegiem

• U osób opóźnionych w rozwoju

psychicznym, nadpobudliwych –

midazolan 1 godzina przed zabiegiem

• Dzieci

Osoby zakwalifikowane do premedykacji w czasie
badania wstępnego – muszą stawić się na 2 godziny
przed planowanym zabiegiem

.

Wprowadzenie do

znieczulenia

• Dostęp dożylny (wyjątek małe dzieci

-- sewofluran)

• Indukcja dożylna (przy

podwyższonym ryzyku – etomidat)

• Ewentualne użycie skoliny po

uprzedniej prekuraryzacji

• Zamiast skoliny wskazany

miwakurium

Podtrzymanie znieczulenia

• Remifentanyl
• Propofol
• Desfluran
• Sewofluran

• Zwiotczenie mięśni –z wyboru

miwakurium, dopuszcza się
atrakurium, rekuronium.

Śródoperacyjna terapia

płynowa

• Uzupełnienie niedoboru płynów

związanego z karencją żywieniową
– podanie odpowiedniej ilości płynów
do przewidywanego zapotrzebowania

Unikać podawania nadmiernej ilości płynów –
możliwość wystąpienia zatrzymania moczu w
okresie pooperacyjnym

Znieczulenia regionalne

• Podpajęczynówkowe – dobór igieł, dobór

pacjentów.

Wypis pacjentów – po całkowitym

powrocie funkcji czuciowej i ruchowej, test
ortostatyczny (spadek RR nie więcej niż 10%)

• Zewnątrzoponowe
• Odcinkowe dożylne
• Blokada splotu ramiennego (dostęp

pachowy, między mięśniami pochyłymi)

• Sedacja (?)

Nadzór pooperacyjny

• Okres nadzoru zależy od czasu

znieczulenia ogólnego i
zastosowanych leków.

• Pooperacyjne leczenie bólu.
• Pooperacyjne nudności i wymioty

(PONV) – zwiększają koszty leczenia

Dawkowanie nieopioidowych leków

przeciwbólowych u pacjentów leczonych

ambulatoryjnie:

- diklofenak: preparat depot 1 kapsułka a 75 mg co 8—12

godz. lub szybko działające kapsułki 50 mg co 6—8 godz.,

- paracetamol: 1 g co 4—6 godz. doustnie lub doodbytniczo,

- metamizol: 30—40 kropli (0,75—l g) co 4—6 godz. doustnie

lub 1 czopek 1 g co 4—6 godz. doodbytniczo,

- tramadol: 30—40 kropli (75—100 mg) co 4—6 godz., tabletki

retard (100—200 mg) co 12 godz. lub 1 czopek 100 mg co 4

—6 godz.

- dihydrokodeina: 1—2 tabletki retard s 60 mg co 12 godz.

Kryteria zwolnienia pacjenta do domu po

znieczuleniu ambulatoryjnym (wg White”a,

1994):

— stabilne funkcje życiowe przez co najmniej 30 minut,
— brak nowych objawów po zabiegu,
— brak krwawienia,
— tylko nieznaczne nudności lub wymioty przez co najmniej

30 minut,

— brak obrzęku lub zaburzeń przepływu krwi w operowanej

kończynie,

— przejrzysty mocz po cystoskopii,
— orientacja co do czasu, miejsca i osoby,
— tylko nieznaczne oszołomienie przy ubieraniu się i siedzeniu

przez co najmniej 10 minut,

— pooperacyjne bóle do opanowania przez podanie doustnych

leków przeciwbólowych,

— osoba towarzysząca godna zaufania i odpowiedzialna.

• Ból pooperacyjny – najczęstszy powód ponownego zgłaszania

się do lekarza – znaczenie terapii przeciwbólowej

• Próba płynowa (pacjenci wymiotujący, nie wskazane u dzieci)
• Oddawanie moczu
• Instrukcja przed wypisem
• Opóźniony wypis – przyczyny (ból, wymioty, nudności, niskie RR,

oszołomienie, niepewny chód)

• Nieplanowane przyjęcie pacjenta do leczenia stacjonarnego (ból

pooperacyjny, wymioty, krwawienia, powikłania chirurgiczne)

Inne problemy

Ciężkie powikłania należą do rzadkości.

Najczęściej występują w przypadku
nieprzestrzegania zasad postępowania.