1/7

ZNIECZULENIE W CHIRURGII JEDNEGO DNIA

SEMINARIUM 8

Kinga Szczepanek

PROCEDURA WYKONYWANA W RAMACH CHIRURGII JEDNEGO DNIA TO:

Kazda procedura chirurgiczna czy anestezjologiczna, do której pacjent jest

przyjmowany do szpitala w dniu zabiegu i wypisywany kilka godzin po zabiegu, nie
pozostaje na noc.

Nie zalicza sie do nich malych procedur chirurgicznych wykonywanych w

ambulatorium bez udzialu anestezjologa, a takze znieczulenia czy sedacji poza blokiem
operacyjnym

W Stanach Zjednoczonych liczba pacjentów, u których zabieg chirurgiczny oraz

znieczulenie wykonywane sa w trybie ambulatoryjnym (65%), przekracza liczbe
zabiegów u chorych hospitalizowanych. Zauwazalna jest tendencja do przesuwania
zabiegów wykonywanych uprzednio u chorych hospitalizowanych do osrodków
chirurgicznych operujacych w trybie ambulatoryjnym.

CHIRUGIA JEDNEGO DNIA (W PORÓWNANIU Z DLUZSZA HOSPITALIZACJA
PACJENTA):

•

Mniejsza czestosc zakazen

•

Wieksza ilosc operowanych pacjentów (wieksza wydajnosc oddzialu)

•

Krótsza lista oczekujacych na zabieg

•

Mniejsze koszty

W Polsce NFZ dopuszcza znieczulanie w takim trybie tylko pacjentów z grup I i

II wg skali ryzyka znieczulenia Amerykanskiego Towarzystwa Anestezjologicznego
(ASA). Zabiegi w trybie ambulatoryjnym sa obecnie rutynowo wykonywane u wielu
stabilnych pacjentów zaliczanych do III klasy (w innych krajach np. USA, GB). Wyniki
ostatnich badan potwierdzaja bezpieczenstwo takiego postepowania.

Pooperacyjne przyjecia do szpitala oraz powiklania sa silniej skorelowane z typem

i czasem trwania zabiegu operacyjnego, zastosowaniem znieczulenia ogólnego oraz
wiekiem pacjenta, niz z klasyfikacja ASA.

NAJWAZNIEJSZYM WARUNKIEM ZAKWALIFIKOWANIA PACJENTA DO

ZABIEGU W TRYBIE CHIRURGII JEDNEGO DNIA JEST – SWIADOMA ZGODA
PACJENTA I CHEC PODDANIA SIE ZABIEGOWI BEZ POZOSTAWANIA W SZPITALU.

2/7

ORAZ ZROZUMIENIE PRZEZ PACJENTA ODPOWIEDZIALNOSCI JAKA PONOSI ON
SAM!!!!

WYTYCZNE SELEKCJI PACJENTÓW DO ZNIECZULENIA W TRYBIE CHIRURGII
JEDNEGO DNIA (W POLSCE):

OGÓLNE:

•

WYLACZNIE ZABIEGI PLANOWE!!!!!

•

ASA 1 i 2

•

Wiek > 60 tygodni (liczac od poczecia)

(WCZESNIAKI - nawet zdrowe, obciazone sa wiekszym ryzykiem bezdechu
pooperacyjnego; niezaleznie od rodzaju znieczulenia nalezy je hospitalizowac w
celu jednodniowego monitorowania ewentualnych bezdechów pooperacyjnych)

•

Górna granica – 70 lat??? Zalezy od klasyfikacji ASA

•

BMI = 35 - ogólnie zdrowi (pacjent moze bez klopotu wejsc na 2 pietro)

CHIRURGICZNE:

•

Zakladany czas trwania operacji < 90 min

•

Male i srednie procedury

•

Z wykluczeniem procedur z silnym bólem pooperacyjnym, ryzykiem znacznego

krwawienia

ANESTEZJOLOGICZNE:

•

Brak trudnosci zwiazanych ze znieczuleniem w przeszlosci (pacjent i rodzina –

wystepowanie hipertermii zlosliwej)

SOCJALNE:

•

Pacjent musi mieszkac w malej odleglosci (maksymalnie 1 godzina drogi od

szpitala)

•

Nie moze wracac do domu miejskim srodkiem transportu

•

Musi miec odpowiedzialna osobe towarzyszaca

•

Musi byc nadzorowany przez odpowiedzialna dorosla osobe przez 24 godziny

3/7

KLASYFIKACJA STANU OGÓLNEGO WEDLUG ASA (Amerykanskiego
Towarzystwa Anestezjologów):

ASA 1 – pacjent zdrowy

ASA 2 – pacjent z lagodnym, dobrze kontrolowanym schorzeniem ukladowym,
niemajacym wplywu na normalne funkcjonowanie, np. lagodna cukrzyca, lagodne
nadcisnienie

ASA 3 – pacjent z ciezkim przebiegiem choroby ukladowej ograniczajacej jego normalne

funkcjonowanie, np. choroba niedokrwienna serca, przewlekle zapalenie oskrzeli

ASA 4 – pacjent z niewyrównana choroba ukladowa, stanowiaca stale zagrozenie dla
zycia

ASA 5 – pacjent umierajacy, który nie ma wiekszych szans na przezycie 24 godzin,
niezale znie od przeprowadzonej operacji

E – procedury dotyczace naglych przypadków

KRYTERIA WYKLUCZENIA:

KARDIOLOGICZNE: zawal serca (MI), przejsciowe niedokrwienie (TIA) w czasie 6
miesiecy poprzedzajacych zabieg, nadcisnienie tetnicze (stale cisnienie rozkurczowe
>110 mmHg), dusznica niestabilna, zaburzenia rytmu serca, niewydolnosc serca, slaba
tolerancja wysilku, objawowa niewydolnosc zastawek

ODDECHOWE: ostre zapalenie dróg oddechowych, astma wymagajaca regularnego
stosowania ß

2

-mimetyków lub steroidów

METABOLICZNE: alkoholizm/uzaleznienie od narkotyków, cukrzyca insulinozalezna,

niewydolnosc nerek, niewydolnosc watroby

NEUROLOGICZNE/KOSTNO-MIESNIOWE: zwyrodnienie lub inne zaburzenia
ruchomosci stawów kregoslupa szyjnego lub skroniowo-zuchwowych, miopatie, dystrofie
miesniowe, miastenia gravis, zaawansowane stwardnienie rozsiane, padaczka (powyzej
3 ataków na rok)

LEKI: steroidy, inhibitory monoaminooksydazy, antykoagulanty, antyarytmiczne, insulina

ZALECENIA PRZEDOPERACYJNE:

•

Powstrzymanie sie od spozywania czystych plynów przez 2 godziny przed

zabiegiem (nie dotyczy pacjentów z cukrzyca i zaburzeniami oprózniania
zoladkowego), pokarmy stale – 6 godzin przed zabiegiem

•

Nie nalezy palic 4 - 6 godzin przed zabiegiem

4/7

•

Nalezy przyniesc ze soba wszystkie leki (zazyc leki zwykle przyjmowane)

ZWIEKSZONE RYZYKO WYSTEPOWANIA PONW (POOPERACYJNE NUDNOSCI &
WYMIOTY)

(Profilaktyka u pacjentów, u których wystepuja 2 lub wiecej czynników):

•

Plec zenska

•

Choroba lokomocyjna w wywiadzie lub wymioty po zabiegach w przeszlosci

•

Niepalenie tytoniu

•

Planowane zastosowanie opioidów po zabiegu

Dobre znieczulenie rozpoczyna sie stworzeniem dobrego planu. Nie ma zadnych

sztywnych zasad planowania znieczulenia. Kazdy plan jest dostosowany do konkretnego
przypadku. Podstawowym celem prowadzenia znieczulenia jest zapewnienie
bezpieczenstwa, komfortu i wygody, w pierwszym rzedzie pacjentowi, a w drugim tym,
którzy o niego dbaja.

Po przygotowaniu dobrego planu, nalezy dobrze sie przygotowac.

Przed kazdym znieczuleniem kazdy anestezjolog powi nien sprawdzic liste

niezbednego sprzetu wlaczajac aparat do znieczulenia, respirator, zasilanie w tlen i
powietrze, urzadzenia do odsysania, monitory i wózek anestezjologiczny.

Przed przyprowadzeniem pacjenta na sale operacyjna anestezjolog powinien

zidentyfikowac pacjenta, rodzaj zabiegu operacyjnego oraz miejsce, które ma byc
operowane.

Wszystkie te procedury powinny byc zakonczone przed wejsciem pacjenta na sale

operacyjna. Wczesniej nalezy równiez zabezpieczyc dostep obwodowy.

CECHY IDEALNEGO ZNIECZULENIA W CHIRURGII JEDNEGO DNIA:

•

Szybkie i lagodne wprowadzenie do znieczulenia

•

Odpowiednia analgezja i amnezja

•

Zagwarantowanie odpowiednich warunków chirurgicznych

•

Szybki powrót swiadomosci

•

Szybki powrót odruchów obronnych

•

Przetrwanie czesciowej analgezji

•

Niska czestosc wystepowania ubocznych efektów (np. mdlosci, wymioty, bóle

miesniowe, zawroty glowy)

5/7

RODZAJE ZNIECZULENIA:

OGÓLNE (!!!Leki krótko dzialajace):

•

anestetyki: propofol, etomidat, thiopental

•

analgetyki: NSAID, opioidy (niechetnie – PONW, sedacja po zabiegu)

•

zwiotczajace (mivacurium, atracurium) NIE chlorsukcynylocholina – bóle miesni

po znieczuleniu (nasilone zwlaszcza u pacjentów znieczulanych w ramach
chirurgii jednego dnia)

•

srodki wziewne (sevofluran, desfluran)

•

inne: midazolam, ketamina

REGIONALNE:

•

znieczulenie podpajeczynówkowe (igla o malej srednicy, LZM + opioid)

•

znieczulenie zewnatrzoponowe (caudal block - u dzieci)

•

blokady splotów i nerwów obwodowych

•

znieczulenie nasiekowe (pozanaczyniowe, sródnaczyniowe)

WYBUDZENIE PO ZABIEGACH CHIRURGII JEDNEGO DNIA OBEJMUJE 3 OKRESY:

•

WCZESNY – wstepne wybudzenie i powrót odruchów obronnych

•

POSREDNI – odzyskanie funkcji psychomotorycznych pozwalajace na wypisanie

pacjenta do domu

•

PÓZNY – pelny powrót do stanu porzedoperacyjnego (moze trwac nawet do

tygodni czy miesiecy)

KRYTERIA WYPISU DO DOMU PO ZABIEGU W TRYBIE CHIRURGII JEDNEGO DNIA

•

Stabilne pooperacyjne parametry zyciowe przynajmniej przez 1 godzine

•

Bez objawów niewydolnosci oddechowej

•

Pacjent zorientowany co do czasu, miejsca i osoby (lub powrót do stanu

przedoperacyjnego)

•

Zdolny do przyjmowania plynów doustnie

6/7

•

Zdolny do oddawania moczu (zwlaszcza po znieczuleniu przewodowym)

•

Moze sam sie ubrac (zgodnie ze stanem przedoperacyjnym)

•

Moze chodzic (zgodnie ze stanem przedoperacyjnym)

•

Minimalny ból

•

Minimalne nudnosci i wymioty

•

Minimalne krwawienie chirurgiczne

•

Odpowiednia osoba towarzyszaca

•

Pacjent zostaje wyposazony w pisemne zalecenia opieki pooperacyjnej

SKALA OCENY STANU PACJENTA PRZED WYPISEM DO DOMU

PARAMETR

OCENA

PUNKTY

Parametry zyciowe

Do 20% wartosci przedoperacyjnych

20-40% wartosci przedoperacyjnych

Ponad 40% wartosci przedoperacyjnych

2

1

0

Aktywnosc/stan
wybudzenia

Zorientowany (badanie trzykrotne) i pewny chód

Zorientowany (badanie trzykrotne) lub pewny chód

Zadne

2

1

0

Ból/Nudnosci/Wymioty

Nieznaczne

Umiarkowane, leczenie mozliwe

Silne, leczenie konieczne

2

1

0

Krwawienie
chirurgiczne

Niewielkie

Umiarkowane

Silne

2

1

0

Przyjmowanie

i wydalanie plynów

Przyjmuje plyny i oddaje mocz

Przyjmuje plyny i oddaje mocz

Zadne

2

1

0

7/7

WYNIK = 8 – PACJENT GOTOWY DO WYPISANIA

WYNIK < 8 – DALSZA OBSERWACJA

ZALECENIA POOPERACYJNE

Wszyscy pacjenci powinni otrzymac podczas wypisu ustne i pisemne zalecenia.

Pacjenci musza zostac poinformowani i uprzedzeni o wszystkich objawach, które moga
pojawic sie podczas pierwszej doby po zabiegu. Powinni zostac zaopatrzeni w zapas
odpowiednich analgetyków, liste mozliwych objawów ubocznych i instrukcje ich
stosowania. Podczas pierwszych 48 godzin, zaleca sie raczej podawanie leków
przeciwbólowych w stalych odstepach czasu, niz podaz na zadanie.

Pacjent powinien byc poinformowany, ze nie powinien spozywac alkoholu, prowadzic
pojazdów mechanicznych i gotowac przez 24 godziny po zabiegu. (Badania wykazaly, ze
24h to wystarczajacy czas).

Nalezy równiez poinformowac pacjenta o chirurgicznych aspektach przebiegu
pooperacyjnego (np. kiedy nalezy usunac szwy).

Pacjent musi zostac poinformowany gdzie moze uzyskac porade i pomoc po zabiegu.

Jesli jest to mozliwe, zalecenia powinny zostac przekazane pacjentowi w obecnosci
odpowiedzialnej osoby, która bedzie towarzyszyc pacjentowi w drodze do domu, a takze
opiekowac sie nim po zabiegu.

PISMIENNICTWO:

1. Anestezjologia i intensywna terapia, B. Kaminski; Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000

2. Textbook of Anaesthesia, A.R. Atkinhead; Churchill Livingstone Elsevier, 2007

3. Oxford handbook of anaesthesia; K.G. Allman; Oxford University Press 2006

4. Anestezja praktyczna; N. Robinson; Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2006

5. Vademecum Anestezjologia; pod red. A. Kublera; Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 2001

6. Wyklad; prof. K. Kusza; Kurs atestacyjny; wrzesien 2008

7. Day surgery – revised edition; The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2005