ZNIECZULENIE

ZNIECZULENIE

W CHIRURGII

W CHIRURGII

JEDNEGO DNIA

JEDNEGO DNIA

Lek. med. Emilia Michalik

Lek. med. Emilia Michalik

WYBIERA SIĘ ZABIEGI, KTÓRE:

 nie są połączone z dużą utratą krwi,
 można wykonać w racjonalnie krótkim czasie (np. do 90

min),

 nie powodują znacznego przesunięcia płynów

ustrojowych,

 nie wymagają skomplikowanego nadzoru

pooperacyjnego,

 nie wiążą się z bólem pooperacyjnym, niemożliwym do

opanowania w warunkach domowych.

ZABIEGI CHIRURGICZNE

NAJ CZĘŚCIEJ WYKONYWANE

W TRYBIE DZIENNYM.

Stomatologia.

Ekstrakcja, zabiegi zachowawcze.

Dermatologia.

Wycinanie zmian skórnych.

Otolaryngologia. Wycięcie migdałków, usunięcie adenoidów, na-

cięcie błony bębenkowej, laryngoskopia,
polipektomia.

Okulistyka.

Tonometria, operacje zaćmy, chirurgiczne
leczenie zeza.

Chirurgia ogólna. Biopsja i wycinanie drobnych zmian, operacje

żylaków podudzi, operacje przepukliny, operacje
guzków krwawniczych.

Ginekologia.

Wyłyżeczkowanie macicy, usuwanie torbieli
gruczołu Bartholina, laparoskopia.

Ortopedia.

Manipulacje w znieczuleniu ogólnym, operacje
zespo łu cieśni nadgarstka, zabiegi na kończynach.

Urologia.

Cystoskopia, orchidopeksja, wazektomia.

Pediatria.

Obrzezanie, operacje przepukliny, badania w
znieczu leniu ogólnym.

Zabiegi
endoskopowe.

Endoskopia, kolonoskopia, bronchoskopia.

Chirurgia
plastyczna.

Zabiegi kosmetyczne, plastyka nosa.

Leczenia bólu. Sympatektomia chemiczna, wstrzyknięcia

zewnątrzo ponowe.

ZABIEGI CHIRURGICZNE

NAJ CZĘŚCIEJ WYKONYWANE

W TRYBIE DZIENNYM.

SZCZEGÓLNE ZALETY CHIRURGII

J EDNEGO DNIA DLA PACJ ENTA TO:

 mniejsze zaburzenia zwykłego trybu życia.
 zmniejszone ryzyko zakażenia pooperacyjnego.
 mniejsze koszty dla rodziny, związane z jej podróżami i

dodatkowymi obciążeniami, jakie przynosi pobyt pacjenta w

szpitalu.

 zmniejszona szansa odwołania zabiegu w porównaniu z pacjentami

hospitalizowanymi, którzy często muszą ustępować miejsca nagłym

przypadkom.

DLA INSTYTUCJ I ZALETY CHIRURGII

J EDNEGO DNIA SĄ NASTĘPUJ ĄCE:

 zwiększona przelotowość.

 zmniejszone obłożenie niektórych specjalności zabiegowych,

zajmujących się ostrymi przypadkami.

 skrócenie kolejki pacjentów oczekujących na miejsce.

 oszczędność na hotelowych kosztach leczenia.

PACJ ENT „DAY CASE” DEFINIOWANY

J EST J AKO TAKI, KTÓRY:

 formalnie zostaje przyjęty do oddziału w związku z planowanym

zabiegiem diagnostycznym lub leczniczym,

 ma założoną pełną dokumentację,

 nie przewiduje się jego późniejszego pobytu w oddziale

szpitalnym,

 może pozostawać w oddziale przez cały dzień, tzn. 12 godzin, z

ewentualną hospitalizacją w razie potrzeby.

KRYTERIA DOBORU PACJ ENTÓW

DO ZABIEGÓW W ODDZIAŁACH

DZIENNYCH.

Pod względem
chirurgicznym.

Grupa zabiegów diagnostycznych i leczniczych, które
można wykonać w racjonalnym czasie (do 90 min.).
Małe prawdopodobieństwo:

- braku panowania nad funkcjami wydalniczymi,
- ciężkich powikłań, krwawienia, bólu, nudności,

wymiotów.

Pod względem
medycznym.

ASA I, II lub III, u których choroba układowa ma
charakter

ustabilizowany

i

jest

należycie

kontrolowana przez ostatnie 3 m-ce lub dłużej i jeżeli
anestezjolog wyrazi zgodę.
Potrzebne minimalne badania pomocnicze.

Pod względem
wieku.

Ogólnie jest to wiek od 6 m-cy do 70 lat (ale nie są to
ograniczenia bezwzględne).

Pod
względem
anestezjologi
cznym.

Nie ma niepokojących informacji w wy wiadzie, np. o
trudnej intubacji, przedłużonym budzeniu się, NZK.
Nie ma informacji o poważnych zaburzeniach wrodzo-
nych, np. nadciepliwość złośliwa lub miopatie, zarów-
no u pacjenta jak i u jego bliskich krewnych.

Pod
względem
socjalnym
i domowym.

Dobre warunki domowe , w tym telefon. Możliwość
całodobowego nadzoru przez odpowiedzialną osobę
dorosłą. Transport - możliwy do zaakceptowania czas
jego trwania. Zapewnienie dalszej opieki medycznej,
pielęgniarskiej, transportowej.

Pod
względem
sądowo-
lekarskim.

Wyrażenie zgody po uzyskaniu odpowiednich
informacji.
Zrozumienie przez pacjenta odpowiedzial ności, jaką
ponosi on sam.

KRYTERIA DOBORU PACJ ENTÓW

DO ZABIEGÓW W ODDZIAŁACH

DZIENNYCH.

BADANIA POMOCNICZE.

Badania

Populacja

Morfologia.

- wszystkie dorosłe kobiety,
- mężczyźni powyżej 50 roku życia,
- osoby z cechami niedokrwistości bądź ci, u

których istnieje podejrzenie tej choroby.

Poziomy
mocznika,
kreatyniny i ele-
ktrolitów.

- u pacjentów powyżej 60 roku życia,
- u cierpiących na chorobę nerek (cukrzyca),
- przyjmujących leki:
- moczopędne,
- nasercowe,
- steroidowe.

Cukier.

U chorych na cukrzycę i leczonych sterydami.

BADANIA POMOCNICZE.

EKG.

- pacjenci powyżej 50 roku życia ,

- wywiad przemawiający za chorobą serca (koła

tanie serca, duszność wysiłkowa, nocna, nadmier
ne męczenie się, przebyty zawał,

- cechy kliniczne, przemawiające za chorobą serca

(zaburzenia rytmu, powiększenie sylwetki serca,
sinica, obrzęki, szmery),

- choroba ogólnoustrojowa o znanym wpływie na

serce (nadciśnienie, cukrzyca, choroba reuma
tyczna, akromegalia, zespół Cushinga),

BADANIA POMOCNICZE.

RTG

- pacjenci powyżej 70 roku życia,
- palacze papierosów,
- wywiad wskazujący na czynną chorobę płuc

(astma, gruźlica),

- objawy fizykalne choroby płuc (kaszel, krwioplu

cie, chrypka, gorączka, poty, duszność, sinica,
zmiany osłuchowe),

- niskie wartości SaO2 przed operacją.

CE

LE

W

ST

ĘP

N EJ

W

IZY

TY

P

AC

JE

N TA

W O

DD

Z IA

LE

D

Z IE

NN

YM

.

1. Zapoznanie się z lokalizacją oddziału.

2. Weryfikacja właściwego doboru pacjentów.

3. Weryfikacja zlecanych badań pomocniczych.

4. Skierowanie do anestezjologa, gdy ocena natrafia na

trudności.

5. Omówienie z pacjentem zabiegu i rodzaju

znieczulenia.

6. Ustalenie terminu zabiegu.

7. Dostarczenie pacjentowi ulotki informacyjnej.

ULOTKA INFORMACYJ NA DLA

PACJ ENTÓW ZAWIERA

:

1. Datę i miejsce przyjęcia.
2. Wyjaśnienie rodzaju zabiegu i sposobu znieczulenia.
3. Zakaz spożywania pokarmów w ciągu 4 godzin poprzedzających

zabieg: ostatni posiłek powinien być niewielki i lekkostrawny.

4. Zalecenia odnośnie stosowania leków przed zabiegiem.
5. Pacjentowi musi towarzyszyć do domu osoba dorosła.
6. Pacjent nie może pozostawać sam przez pierwszą noc po zabiegu.
7. Zakaz prowadzenia samochodu, spożywania alkoholu i przyjmo-

wania leków nasennych przez 24 godziny.

8. Zakaz samodzielnego używania kuchenek gazowych.
9. Zalecenia odnośnie stosowania leków przeciwbólowych.

10. Numer telefonu do lekarza w razie jakichkolwiek problemów, np.

przeziębienie, prawdopodobne zajście w ciążę.

11. Przygotowanie chirurgiczne, np. wygolenie miejsca operacji.
12. Przybliżona długość zwolnienia z pracy.
13. Termin badania kontrolnego.
14. Uwagi o szkodliwym wpływie palenia.

Odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne zwiększa

bezpieczeństwo zabiegów dziennych i poprawia ich
akceptację przez pacjentów. celem takiego przygotowania jest:

1. Zmniejszenie ryzyka, związanego ze znieczuleniem

ogólnym.

2. Złagodzenie nieprzyjemnych stron zabiegu, odczuwanych

przez pacjenta.

3. Zredukowanie niepożądanych zjawisk pooperacyjnych

(nudności, wymioty, ból).

PRZYGOTOWANIE

PRZEDOPERACYJ NE

ŚRODKI STOSOWANE W

PREMEDYKACJ I

.

1. Rozmowa z pacjentem.

2. Mieszanina eutektyczna w postaci kremu miejscowo

znieczulającego (EMLA).

3. Benzodwuazepiny.

4. Blokery -adrenergiczne (timolol).

5. Agoniści 2-adrenergiczni (klonidyna, deksmedetomina).
6. Niesteroidowe środki p/zapalne (ketorolak, diklofenak).

7. Opioidy (tylko w razie konkretnych wskazań).

CECHY IDEALNEJ TECHNIKI

ANESTEZJ OLOGICZNEJ

DLA CHIRURGII J EDNEGO DNIA.

1. Szybkie i łagodne wprowadzenie do znieczulenia.

2. Odpowiednia analgezja oraz amnezja.

3. Zagwarantowanie odpowiednich warunków chirurgicznych.

4. Szybki powrót świadomości.

5. Szybki powrót odruchów obronnych.

6. Przetrwanie częściowej analgezji.

7. Niska występowalność ubocznych efektów (np. mdłości,

wymioty, bóle mięśniowe oraz zawroty głowy).

ZNIECZULENIE MIEJ SCOWE

REGIONALNE:

1. znieczulenie powierzchniowe,
2. znieczulenie nasiękowe:

 pozanaczyniowe,

 śródnaczyniowe,

 śródstawowe.

3. znieczulenie przewodowe obwodowe:

 blokady splotów,

 blokady nerwów obwodowych.

4. ośrodkowe znieczulenie przewodowe:

 podpajęczynówkowe,

 zewnątrzoponowe.

ZNIECZULENIE OGÓLNE

1. znieczulenie ogólne z intubacją,

 przy użyciu opioidów, środków zwiotczających i

anastetyku wziewnego,

 TIVA.

2. znieczulenie ogólne bez intubacji,

 przy użyciu maski twarzowej,
 przy użyciu maski krtaniowej.

3. krótkie znieczulenie dożylne

PORÓWNANIE DZIAŁANIA AKTUALNIE

DOSTĘPNYCH ŚRODKÓW DOŻYLNYCH

PRZY ANESTEZJ I J EDNEGO DNIA.

Środek

podawany

Zalety

Wady

Tiopental

Łagodne, szybkie
indukowanie.
Mimimalne skutki uboczne.

Akumulacja.
Opóźnione wybudzenie.

Metoheksytal

Wyjątkowo krótki okres
działania.

Przedłużone działanie
pooperacyjne.
Obniżenie funkcji życiowych.
Ból przy iniekcji.
Ruchy mimowolne.

Etomidat

Szybkie, łatwe do
przewidzenia wybudzenie.

Ból przy iniekcji.
Ruchy mimowolne.
Podrażnienie śródbłonka
naczyń.
Zapalenie żył.
Mdłości i wymioty.
Obniżenie poziomu sterydów.

PORÓWNANIE DZIAŁANIA AKTUALNIE

DOSTĘPNYCH ŚRODKÓW DOŻYLNYCH

PRZY ANESTEZJ I J EDNEGO DNIA.

Ketamina

Dobry środek uspokajający
i przeciwbólowy.

Opóźnione wprowadzenie i
wybudzenie.
Nagłe zjawiska chorobowe.

Midazolam

Działania przeciwlękowe
i amnezyjne.

Opóźnione działanie.
Opóźnione wybudzenie.

Midazolam -
Flumazenil

Obniżenie zamroczenia po
znieczuleniu.

Tylko częściowe obniżenie
funkcji życiowych.

Fentanyl
Sufentanyl
Alfentanyl

Przedłużone działanie
przeciwbólowe.

Opóźnione wybudzenie.
Nudności.
Wymioty.

Propofol

Bardzo krótki okres ółtrwa-
nia.
Szybkie działanie.
Małe obniżenie funkcji
życiowych.

Ból przy iniekcji.
Depresja krążeniowa.

MONITOROWANIE

Obejmuje:

1. częstość tętna,
2. nieinwazyjny pomiar ciśnienia,
3. wysycenie hemoglobiny tlenem,
4. końcowo-wydechowe stężenie CO2,
5. przewodnictwo nerwowo-mięśniowe,
6. temperaturę (niekoniecznie),

OPCJ E ANALGEZJ I

POOPERACYJ NEJ

.

1. Analgezja prewencyjna (wyprzedzająca).

2. Środki miejscowo znieczulające.

3. Proste analgetyki.

4. Niesteroidowe środki przeciwzapalne.

5. Opioidy tylko w razie potrzeby.

PRZYCZYNY NUDNOŚCI

I WYMIOTÓW POOPERACYJ NYCH

Dotyczące
pacjenta.

Wiek.
Płeć.
Otyłość.
Choroba lokomocyjna w wywiadzie.
Dawniej doznawane NPW.
Faza cyklu miesięcznego.
Opóźnienie opróżniania się żołądka.
Lęk.

Dotyczące
operacji.

Rodzaj i lokalizacja.
Czas trwania.

Dotyczące
znieczulenia.

Doświadczenie anestezjologa.
Premedykacja.
Środki użyte do indukcji i podtrzymania.
Antidota środków zwiotczających.
Ból pooperacyjny.
Analgetyki opioidowe.
Poruszanie pacjenta.

Wybudzenie po znieczuleniu w chirurgii jednego dnia

obejmuje trzy podstawowe stopnie.

Wczesny.

Wstępne wybudzenie i powrót odru-
chów obronnych.

Pośredni. Odzyskanie funkcji psychomotorycz-

nych, wystarczających do wypisu.

Późny.

Pełny powrót do stanu przedopera-
cyjnego.

WYBUDZENIE PACJ ENTA

KRYTERIA WYPISU ZE SZPITALA PO

CHIRURGII J EDNEGO DNIA.

Kryteria
ogólne:

- ustabilizowane czynności życiowe przez co najmniej 30

minut,

- brak nowych objawów pooperacyjnych,
- brak aktywnego krwawienia,
- minimalne mdłości oraz wymioty,
- orientacja co do osoby, miejsca i czasu,
- minimalne zawroty głowy przy ruchu lub ubieraniu się,
- ból kontrolowany przy użyciu przeciwbólowych

środków doustnych,

- odpowiednia opieka przy odprowadzaniu (zaleca się

dwie osoby dla dziecka).

Kryteria
specyficzne:

- normalne opróżnienie po chirurgii urologicznej,
- normalne czucie oraz krążenie po chirurgii kończyn,
- powrót normalnego czucia, siły mięśni oraz funkcji

autonomicznych po znieczuleniu zewnątrzoponowym
oraz podpajęczym.

PRZYCZYNY NIEPRZEWIDYWANYCH,

PRZEDŁUŻONYCH HOSPITALIZACJ I

PO CHIRURGII J EDNEDO DNIA

Kategoria

przyczyny

Powód przyjęcia

Chirurgiczne.

Nieoczekiwana, rozległa chirurgia.
Niepowodzenie:

- nadmierne krwawienie,
- przebicie macicy,
- oparzenie diatermiczne jelita,
- przebicie pęcherza moczowego lub innego narządu
- trzewnego,

Medyczne.

Wcześniejsze schorzenia (np. źle kontrolowana cukrzyca).
Komplikacje śródoperacyjne:

- ból klatki piersiowej,
- duszność,
- niemiarowość serca,

PRZYCZYNY NIEPRZEWIDYWANYCH,

PRZEDŁUŻONYCH HOSPITALIZACJ I

PO CHIRURGII J EDNEDO DNIA

Kategoria

przyczyny

Powód przyjęcia

Anestezjologiczne Nadmierny ból.

Przedłużone wymioty.
Powolny powrót pełnej świadomości.
Zaaspirowanie.

Osobowe

Na żądanie pacjenta lub rodziny.
Na żądanie lekarza ogólnej praktyki.
Brak odpowiedniej opieki przy wyjściu.
Brak kogokolwiek w domu.