Tomasz Muszyński
Pielęgniarstwo III rok
Znieczulenia w chirurgii jednego dnia.
Rozwój znieczulenia w chirurgii jednego dnia.
Rozwój chirurgii w tym systemie jest ściśle związany z rozwojem farmakologii. Właściwy początek chirurgii w "systemie jednego dnia" miał miejsce na początku XX wieku, kiedy to szkoccy lekarze opublikowali artykuł opisujący 10000 zabiegów wykonanych w tym systemie. W chwili obecnej na świecie następuje szybki rozwój technik chirurgicznych umożliwiających operowanie w tym systemie.
Metody znieczulania pacjentów w systemie chirurgii "jednego dnia", anestezja ogólna, dożylna, sedacja, analgezja przewodowa muszą być tak dobrane aby pacjent po zabiegu operacyjnym nie wymagał opieki szpitalnej.
Poprzednio stosowany podział na zabiegi wymagające hospitalizacji wykonywane w systemie, w którym pobyt chorego w szpitalu nie przekraczał jednej doby wynika z zakresu operacji i stopnia jej trudności.
Dla chirurgii "jednego dnia" zarezerwowane były zabiegi "ambulatoryjne"- małe, proste wykonywane u zdrowych, nieobciążonych pacjentów.
Wykorzystując tę metodę do coraz bardziej skomplikowanych zabiegów, należy pamiętać, by nie odbywało się to kosztem pacjenta.
Zalety znieczulenia w chirurgii jednego dnia.
Przeprowadzenie zabiegu w tym systemie pozwala na ograniczenie zaangażowania personelu sprawującego opiekę pooperacyjną.
Ważny jest także czynnik psychologiczny - dla wielu pacjentów dłuższy pobyt w szpitalu łączy się z dodatkowym stresem, co ma szczególne znaczenie w przypadku dzieci.
Organizacja znieczulenia w chirurgii jednego dnia.
Zabiegi te mogą być wykonywane zarówno w szpitalu jak i gabinetach prywatnych. W szpitalach zabiegi mogą być wykonywane zarówno na ogólnie używanej sali operacyjnej, jak i w obrębie specjalnie wydzielonego i przygotowanego do tych celów bloku operacyjnego.
W wypadku zastosowania anestezji ogólnej obecny powinien być lekarz anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna a także trzecia osoba, mogąca być pomocna w prowadzeniu ewentualnych czynności reanimacyjnych. Każde miejsce, w którym przeprowadza się znieczulenia, powinno być wyposażone w sprzęt resuscytacyjny ( źródło tlenu, działający ssak, laryngoskop, defibrylator, środki farmakologiczne).
Wybór zabiegu i kwalifikacja pacjentów.
Dla powodzenia zabiegu najważniejszy jest stosowany wybór rodzaju operacji i właściwa kwalifikacja pacjenta. Do tego typu zabiegów najlepiej nadający się pacjenci należący do 1 i 2 grupy ryzyka według skali ASA. Obciążenie chorobami układowymi jest niewielkie, a zaplanowane zabiegi niestwarzaną znacznego zagrożenia powikłaniami w postaci krwotoku, stanu zapalnego lub niedrożności dróg oddechowych.
W przygotowaniu pacjentów niezwykle ważną role odgrywa przestrzeganie przez pacjenta wcześniej otrzymanych instrukcji i zaleceń w okresie przed- i po operacyjnym.
Konieczne badania poprzedzające zabieg operacyjny.
Wywiad może być zebrany przez lekarza operatora podczas rozmowy z pacjentem lub przy wykorzystaniu specjalnego kwestionariusza.
Zakres wymaganych badań laboratoryjnych zależy od wieku pacjenta, płci i stanu ogólnego.
W większości przypadków wystarczy, gdy oznaczenie wartości hematokrytu i hemoglobiny nastąpiło w okresie dwóch tygodni przed zabiegiem. Wykluczając jednak te związane z wysokim ryzykiem występowania krwawienia, krwotoku, silnego bólu pooperacyjnego, czy też powikłań infekcyjnych.
Najlepiej do przeprowadzania w tym systemie nadają się zabiegi wymagające anestezji ogólnej nie dłużej niż dwie godziny ale możliwe jest też wykonanie operacji zakresu chirurgii. plastycznej lub szczękowej.
Premedykacja.
Unikanie podawania farmakologicznych środków w premedykacji pozwala pacjentom na samodzielne wejście na salę operacyjną i zajęcia miejsca an stole operacyjnym, co znacznie usprawnia przygotowanie chorego do zabiegu.
Uświadomienie choremu przyczyn nie zastosowania w premedykacji środków farmakologicznych zmniejsza występowanie lęku i napięcia psychicznego. W przypadku pacjentów szczególnie zdenerwowanych można zastosować małe, dożylne dawki diazepamu
(2,5-5 mg), midazolamu (2-4 mg), lub fentanylu (0,05 mg).
Można też rozważyć podanie doustne niewielkich dawek krótko działających benzodwuazepin (diazepam 5 mg).
Środki blokujące nerw błędny powinny być używane wówczas, gdy podczas wykonania zabiegu dochodzi do stymulacji układu przywspółczulnego.
Dla uniknięcia powikłań, jakie mogą mieć związek z nudnościami i wymiotami w okresie okołooperacyjnym, najważniejsze jest upewnienie się, że pacjent nie spożywał posiłków ani płynów w dniu zabiegu.
Anestezja ogólna.
Przy wyborze leków anestetycznych należy unikać środków o przedłużonym działaniu których zastosowanie może spowodować opóźnienie pełnego wybudzenia a w konsekwencji opóźniać moment bezpiecznego wypisania pacjenta do domu.
Nie należy rozpoczynać anestezji przed przybyciem operatora.
Zatem dobra koordynacja działań anestezjologia i chirurga pozwala osiągnąć najkrótszy czas anestezji.
Dożylne środki anestezji ogólnej.
Ze względu na szybki początek działania, dożylne środki anestezji ogólnej znalazły szczególne zastosowanie w systemie chirurgii "jednego dnia".
Tiopental stosowany głównie do indukcji anestezji nie jest zalecany do podtrzymania anestezji. Metoheksytal jest lekiem o krótszym czasie działania niż tiopental, ale wywołuje częściej czkawkę, ruchy mimowolne oraz kurcz głośni. Ketamina stosowana w dawkach anestetycznych może wywołać pobudzenie psychiczne, co wyklucza jej używanie w chirurgii jednego dnia z wyjątkiem sytuacji, gdy lek ten podawany jest w dawkach subanestetycznych.
Propofol będący lekiem o ultrakrótkim czasie działania, zapewnia najlepsze warunki anestezji do zabiegów przeprowadzanych w tym trybie.
Należy jednak pamiętać, że stosowanie propofolu związane jest z występowaniem bólu w miejscu wstrzyknięcia i możliwością spadków ciśnienia tętniczego krwi.
Środki przeciwbólowe- anelgetyki.
Należy unikać stosowanie długo działających narkotycznych leków przeciwbólowych ( morfina, oksykodon).
Stosunkowo dobrą anlgezją podczas zabiegów chirurgii "jednego dnia", fentanyl, który w dawce nie przekraczającej 0,1 mg nie powoduje ryzyka występowania nudności i wymiotów.
Przekroczenie dawki 0,2 mg znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia objawów ubocznych, co opóźnia osiągnięcie pełnej sprawności psychofizycznej po zabiegu.
W przyszłości chirurgii "jednego dnia" znajdą zapewne zastosowanie dożylne środki analgetyczne o bardzo krótkim czasie działania, które mogą być podawane w postaci wlewu ciągłego.
Bibliografia :
Arnold J. Berry, Gundy B. Knos „Anestezjologia” wydanie I Polskie pod red. Zbigniewa Rybickiego, wyd. Urban & Partner, Wrocław 1999r.