Pancytopenia w przebiegu choroby wirusowej

Przypadek kliniczny

23- letnia pacjentka ( J. J.) -

przekazana do Kliniki Hematologii

z Kliniki Reumatologii z

podejrzeniem choroby rozrostowej

szpiku.

Dotychczasowy przebieg

choroby

Pacjentka hospitalizowana początkowo w

Kl.Reumatologii ( 11 dni) gdzie została

przyjęta z powodu narastającego

osłabienia, wysokiej gorączki ( do39st.C)

z dreszczami, bólów głowy i mięśni.

W Kl. Reumatologii przeprowadzono

diagnostykę wykluczając układową

chorobę tkanki łącznej oraz infekcyjne

zapalenia wsierdzia.

Dotychczasowy

przebieg choroby cd.

W Kl. Reumatologii zastosowano

antybiotyki o szerokim spektrum oraz

leki p/gorączkowe- nie uzyskując

poprawy klinicznej.

Z uwagi na stwierdzaną w morfologii krwi

leukopenię i trombocytopenię oraz obraz

kliniczny, pacjentkę z podejrzeniem

choroby rozrostowej szpiku przekazano

do Kliniki Hematologii.

Wywiad-główne

dolegliwości



złe samopoczucie,



narastające ( znaczne) osłabienie,



bóle głowy i mięśni,



brak apetytu,



wysoka temperatura ciała,



dolegliwości bólowe brzucha po stronie

lewej,



zwiększona potliwość.

Wywiad- przebyte choroby

i zabiegi operacyjne

WZW- neguje

Nadciśnienie tętnicze i choroby serca-neguje

Choroba wrzodowa żołądka i XII-cy- neguje

Cukrzyca- neguje

Astma, alergie- neguje

Gruźlica- neguje,

Choroby weneryczne- neguje

zabiegi operacyjne- nie podaje.

Wywiad- socjalny i

rodzinny

Warunki mieszkaniowe dobre,

Odżywianie- dieta pełnowartościowa,

Zatrudnienie- aktualnie nie pracuje,

wcześniej pracowała w gosp.ogrodniczym,

papierosy, alkohol i inne substancje

uzależniające- neguje.

Wywiad rodzinny- nie obciążony w kierunku

chorób nowotworowych, dziedzicznych.

Badanie przedmiotowe

Stwierdzono następujące odchylenia od

normy w badaniu przedmiotowym :



zażółcenie powłok ciała i białkówek,



skóra na twarzy lekko zaczerwieniona

( rumień ),



powiększone obwodowe węzły chłonne

szyjne, karkowe i podżuchwowe

( nieznacznie bolesne przy

dotyku),

Badanie przedmiotowe cd.



powiększone i przekrwione migdałki

podniebienne, gardło przekrwione na

łukach,



w badaniu palpacyjnym brzucha-

tkliwość po stronie lewej w nadbrzuszu

oraz hepatosplenomegalia.



temperatura ciała- 38,0 st.C



tętno- 90/min, RR-120/80 mmHg.

Badania laboratoryjne

Morfologia krwi obwodowej:

RBC ( T/L):

4,41; 3,76; 3,76; 3,75

Hgb (g/gl):

12,9; 11,4;

11,4; 11,1

Hct (%):

39,7; 34,0; 32,8; 31,9

PLT (G/L):

87;

126; 135;

137

WBC(G/L):

2,0;

6,9; 12,2; 4,5

Badania laboratoryjne cd.

Wzór % krwinek białych ( „ rozmaz ręczny”):



WBC (2,0T/L):

seg.-50%, limf.- 45%, mono.-

2%, kk.atyp.- 3%.



WBC ( 6,9T/L):

pał.-1%, seg.-13%, eos.-4%, limf.-

73%, kk.atyp.-6%, mono.-3%.



WBC (12,2 T/L):

pał.-2%, seg.-13%, mono.-4%,

limf.- 77%, kk.atyp.-4%,



WBC ( 4,5 T/L):

pał.-2, seg.-25%, eos.-1%, mono.-

2%, limf.-69%, kk.atyp-1%.

Badania laboratoryjne cd.

Jonogram:

Na- 137,2 mmol/L, K-4,27 mmol/l.

Proteinogram:

białko całkowite- 6,30g/dl

Alb-60,89%, Alfa1-6,86%, Alfa2-8,30%,

Beta1-5,69%, Beta2-4,39%, Gamma-

13,88%.

Układ krzepnięcia:

PT- 101,6%, 103,3%;

INR-0,98; 0,97; APTT-30,2 sec; 33,1 sec.;

Fibrynogen-216 mg/dl; 250 mg/dl

Badania laboratoryjne cd.

Badania biochemiczne krwi:

mocznik- 14,5mg/dl; kreatynina-0,69 mg/dl;

kwas moczowy- 5,0 mg%

AspAt- 130IU/L; 107 IU/L; AlAt- 198 IU/L;

132IU/L

GGTP- 400 IU/L; 310 IU/L; 208 IU/L

AP- 620 / 385 IU/L LDH- 1248 / 692 IU/L

Bilirubina całk. -1,63 / 1,04 / 0,94 mg/100ml

Bilirubina związana - 0,65 / 0,72 mg/100ml

Badania laboratoryjne cd.

Badanie ogólne moczu:

barwa-żółta, ph-kwaśny, c.wł-1,0015,

białko(-), cukier (-), c.ketonowe(-),nabł-

pł.d. liczne. krwinki białe-poj.

Badania wirusologiczne:

HbsAg-(-) ; anty-HCV -(-); anty HIV (-);

CMV-IgM-(-), CMV-IgG- (-);

CRP

- 34,72 / 4,4 mg/dl

Badania diagnostyczne:

Rtg klatki piersiowej-

nie wykazuje zmian

naciekowych wpłucach. Serce i

śródpiersie nieposzerzone.

Usg jamy brzusznej-

Wątroba i śledziona

powiększone, nerki nie wykazują

zmian. Drogi żółciowe nieposzerzone.

Pęcherz moczowy miernie wypełniony.

Nie uwidoczniono powiększonych

węzłów chłonnych.

Badania laboratoryjne cd.

Odczyn Paula-Bunella- Davidsohna:

Próba jakościowa latex (+)

dodatni.

Epikryza

Pacjentka z rozpoznaniem

mononukleozy zakaźnej, wypisana

z Kliniki Hematologii w stanie

ogólnym dobrym z zaleceniem

okresowej kontroli w ramach opieki

lekarza rodzinnego z kontrolą

biochemicznych parametrów

wątrobowych oraz morfologii krwi.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie.

Stany przebiegające z neutropenią:



wrodzone zespoły neutropeniczne ,



niedokrwistości aplastyczne,



choroby przebiegające z naciekiem szpiku

kostnego ( białaczki ostre, PBL, szpiczak mnogi,

chłoniaki , histiocytoza złośliwa, guzy lite),



infekcje (

bakteryjne-

Salmoella, Pseudomonas

sp, gruźlica prosówkowa, bruceloza;

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.



infekcje-

wirusowe-

grypa, WZW, różyczka,

odra, CMV, EBV;

pierwotniakowe-

toxoplazmoza;

grzybicze.



polekowe neutropenie- toksyczne

( cytostatyki, pr.jonizujące) , idiosynkrazja

(

p/zapalne

- indometacyna, fenylobutazon,

p/bakteryjne

- chloramfenikol, ko-

trymoksazol ,

p/drgawkowe -

fenytoina,

p/cukrzycowe-

chlorpropamid,

tyreostatyki,

p/depresyjne, p/histaminowe

-cymetydyna.

Przypadek kliniczny -

różnicowanie.



zespół mielodysplastyczny,



niedobór wit. B12 i kw. foliowego,



przewlekłe zatrucie alkoholem i inne

używki,



choroby układowe tkanki łącznej

( toczeń rumieniowaty układowy),



niedoczynność tarczycy i niedoczynność

przysadki.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.

Stany przebiegające z

małopłykowością:



małopłytkowość samoistna,



niedokrwistość aplastyczna,



nacieczenie szpiku ( białaczki,przerzuty

nowotworowe),



zakażenia wirusowe ( HCV, HIV, CMV,

EBV),



zakażenia inne,



polekowe,



toczeń rumieniowaty układowy.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.

Stany przebiegające z limfocytozą:



infekcje wirusowe - EBV, CMV, różyczka,

ospa wietrzna, odra, świnka, grypa, WZW,



zakażenia bakteryjne- krztusiec, gruźlica,

bruceloza, kiła,



przewlekła białaczka limfatyczna( PBL),



chłoniaki ,



stany po splenektomii (zwykle przejściowo)

Przypadek kliniczny-

różnicowanie.

Stany przebiegające z gorączką o

nieustalonej etiologii:



choroby zakaźne ( bakteryjne,wirusowe,

pasożytnicze i grzybicze),



choroby nowotworowe ( chłoniaki ziarnicze

i nieziarnicze, białaczki, pierwotny rak

watroby, rak j. grubego, nadnerczak)



kolagenozy ( polimialgia reumatyczna,

SLE).

Przypadek kliniczny -

różnicowanie.

Limfadenopatie- przyczyny:



wzrost liczby limfocytów i makrofagów w

odpowiedzi na pojawienie się antygenu,



naciek zapalny bezpośrednio w węźle

chłonnym,



pierwotna złośliwa proliferacja limfocytów i

makrofagów,



nacieczenie węzłów przez przerzutowe

komórki nowotworowe.

Przypadek kliniczny-

różnicowanie cd.

Stany przebiegające z uszkodzeniem /

niewydolnością komórki wątrobowej

( wysokie Alat, Aspat, GGTP, LDH,

bilirubina ):



WZW ( HBV,HCV, CMV, EBV)



rozrosty npl, meta,



choroby dróg żółciowych,



toksyczne uszkodzenie wątroby,



inne.

Mononukleoza zakaźna

Jest to choroba zakaźna, wywołana

zakażeniem kom.nabłonkowych jamy

nosowogardłowej i limfocytów B

wirusem Epsteina i Barr ( EBV).

EBV- jest wirusem zawierającym DNA,

należącym do grupy herpes wirusów.

Droga zakażenia- kropelkowa.

Okres wylęgania- 30-50 dni.

Mononukleoza zakaźna

Objawy podmiotowe:



ból gardła -75%



złe samopoczucie-

47%



ból głowy-38%



ból

brzucha,nudności,

wymioty-17%



dreszcze-10%.

Objawy przedmiotowe:



limfadenopatia-95%



gorączka-93%



zapalenie gardła-82%



hepatosplenomegalia

-60%,



wysypka-10%



obrzęki oczodołowe,



WZW-5%

Mononukleoza zakaźna

Badania laboratoryjne:

1. Leukocytoza 10-30 tys/uL z bezwzględną limfocytozą,

2. Obecność limfocytów atypowych-

mononuklearów

( są to komórki o nieregularnych kształtach, są

większe od dojrzałych limfocytów i zawierają

ekscentrycznie położone płacikowate jądro z

jąderkami).

3. Odczyn Paula- Bunnella-Davidsohna (+) - obecność w

surowicy krwi p/ciał heterofilnych, zdolnych do

aglutynacji krwinek końskich,

bydlęcych i baranich.

Mononukleoza zakaźna-

powikłania



autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna-

ustępująca samoistnie w ciągu 1-2 m-c,



trombocytopenia (50%) -łagodna,



granulocytopenia- niewielkiego stopnia i przemijająca,



zapalenie wątroby,



obturacja dróg oddechowych węzłami chłonnymi,



zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego,



ze strony OUN- porażenie n.czaszkowych (VII), z.Guillaina-

Barrego, napady padaczkowe, zapalenie mózgu, psychozy,



przewlekły zespół zmęczeniowy,



Pęknięcie śledziony- ( splenomegalia !!!)

Mononukleoza zakaźna

Leczenie

wyłącznie objawowe- dieta

lekkostrawna, witaminy, pozostanie w łóżku,

środki p/gorączkowe, w przypadku

nadkażenia bakteryjnego podaje się

antybiotyki,

wyjątkowo glikokortykosteroidy,

Rokowanie:

w większości przypadków- pełny

powrót do zdrowia, u osób z wrodzonymi lub

nabytymi zaburzeniami odporności

rokowanie jest niepewne.

Document Outline