Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

stosowania drogi

stosowania drogi

dożylnej u dziecka

dożylnej u dziecka

Zakażenia związane ze

Zakażenia związane ze

stosowaniem cewników

stosowaniem cewników

naczyniowych

naczyniowych

Mgr Bogumiła Obarek-Andrzejczak

Mgr Bogumiła Obarek-Andrzejczak

„

„

Kominek Pediatryczny” 30 czerwca 2005

Kominek Pediatryczny” 30 czerwca 2005

Wprowadzenie

Wprowadzenie



Powikłania infekcyjne od początku

Powikłania infekcyjne od początku

stosowania cewników dożylnych

stosowania cewników dożylnych



W latach 40-tych opis 6 posocznic

W latach 40-tych opis 6 posocznic



Lata 50-te Moncrief opisał przypadki

Lata 50-te Moncrief opisał przypadki

zakrzepowego zapalenia żył , wykazując

zakrzepowego zapalenia żył , wykazując

związek przyczynowo- skutkowy

związek przyczynowo- skutkowy



Lata 70-te ujednolicono metodykę badań i

Lata 70-te ujednolicono metodykę badań i

kryteriów interpretacji. Opracowano

kryteriów interpretacji. Opracowano

definicje zakażeń związanych z liniami

definicje zakażeń związanych z liniami

naczyniowym

naczyniowym

Postęp w medycynie

Postęp w medycynie

paradoksalnie zwiększył

paradoksalnie zwiększył

rejestrowaną na świecie

rejestrowaną na świecie

liczbę powikłań

liczbę powikłań

związanych z terapią

związanych z terapią

dożylną

dożylną

Wielka Brytania

Wielka Brytania

1989 – 4000 przypadków odcewnikowej bakteriemii

1989 – 4000 przypadków odcewnikowej bakteriemii

1994 – 5000 przypadków

1994 – 5000 przypadków

ocenia się , że w Wlk.B. ok. 10000 przypadków

ocenia się , że w Wlk.B. ok. 10000 przypadków

posocznicy szpitalnej jest następstwem stosowania

posocznicy szpitalnej jest następstwem stosowania

cewników naczyniowych

cewników naczyniowych

posocznica odcewnikowa odpowiada

posocznica odcewnikowa odpowiada

za 10-20 % zgonów

za 10-20 % zgonów

wśród hospitalizowanych pacjentów

wśród hospitalizowanych pacjentów

Zapadalność na posocznicę odcewnikową

Zapadalność na posocznicę odcewnikową

Profil oddziału

zapadalność/1000dni z

cewnikiem

Kardiochirurgiczny

2,9

Internistyczny

5,9

Neurochirurgiczny

4,7

Noworodkowy ( <1000g)

11,3

Noworodkowy (1001-1500g )

6,9

Noworodkowy (1501-2500g)

4,0

Noworodkowy ( > 2500g)

3,8

Pediatryczny

7,6

Chirurgia ogólna

5,6

Urazowy

7,9

Płucny

3,4

Oparzeniowy

30,0

Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy

Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy

odcewnikowej

odcewnikowej

Związane z

Związane z

pacjentem

pacjentem



Wiek

Wiek



Zab. układu

Zab. układu

odpornościowego

odpornościowego



Zab.krzepnięcia

Zab.krzepnięcia



Choroba

Choroba

podstawowa

podstawowa



Ciężki stan kliniczny

Ciężki stan kliniczny



Urazy, oparzenia

Urazy, oparzenia



Nosicielstwo

Nosicielstwo

Staph.aureus

Staph.aureus

Związane z

Związane z

leczeniem

leczeniem



Rodzaj cewnika

Rodzaj cewnika



Miejsce założenia

Miejsce założenia



Częstość

Częstość

manipulacji

manipulacji



Czas przebywania

Czas przebywania

cewnika

cewnika



Jakość opieki

Jakość opieki



Pobyt w OIOM

Pobyt w OIOM

Patogeneza

Patogeneza



Flora endogenna pacjenta ( z

Flora endogenna pacjenta ( z

miejsca wkłucia, z ognisk

miejsca wkłucia, z ognisk

wewnątrzustrojowych)

wewnątrzustrojowych)



Środowisko szpitalne (

Środowisko szpitalne (

ręce

ręce

)

)



Skażone płyny infuzyjne

Skażone płyny infuzyjne

Etiologia

Etiologia



Gronkowce

Gronkowce



Pałeczki gram (-)

Pałeczki gram (-)



Grzyby drozdzopodobne

Grzyby drozdzopodobne



W większości przypadków flora

W większości przypadków flora

szpitalna oporna na antybiotyki

szpitalna oporna na antybiotyki

Białka macierzy

Białka macierzy

zewnątrzkomórkowej

zewnątrzkomórkowej

opłaszczają

opłaszczają

ścianę

ścianę

cewnika

cewnika

szczególne predyspozycje

szczególne predyspozycje

do kolonizowania

do kolonizowania

cewników mają gronkowce

cewników mają gronkowce

Cewniki naczyniowe

Cewniki naczyniowe



Obwodowe - Teflon lub poliuretan

Obwodowe - Teflon lub poliuretan



Centralne – poliuretan lub silikon

Centralne – poliuretan lub silikon



Poliuretan ma większa wytrzymałość

Poliuretan ma większa wytrzymałość

mechaniczną

mechaniczną



Silikon – tworzywo najbardziej

Silikon – tworzywo najbardziej

obojętne biologicznie

obojętne biologicznie



Cewniki poliuratonowe opłaszczone

Cewniki poliuratonowe opłaszczone

hydromerem (

hydromerem (

podobne właściwości do

podobne właściwości do

silikonu)

silikonu)

Miejsce założenia

Miejsce założenia

cewnika

cewnika

kryteria wyboru

kryteria wyboru



Wiek pacjenta

Wiek pacjenta



Stan układu żylnego

Stan układu żylnego



Skóra

Skóra



Kończyna nie może być niewładna lub

Kończyna nie może być niewładna lub

objęta zakrzepicą

objęta zakrzepicą



Przewidywany czas pozostawienia w

Przewidywany czas pozostawienia w

naczyniu

naczyniu



Odporność żyły i wcześniejsze powikłania

Odporność żyły i wcześniejsze powikłania



Miejsce założenia łatwe do pielęgnacji i

Miejsce założenia łatwe do pielęgnacji i

wygodne dla pacjenta

wygodne dla pacjenta

Jeśli pierwsza próba nie

Jeśli pierwsza próba nie

udała się , usunąć

udała się , usunąć

cewnik całkowicie i

cewnik całkowicie i

próbować w innym

próbować w innym

miejscu

miejscu

Wymiana cewnika

Wymiana cewnika

naczyniowego

naczyniowego



Zalecenia Center for Disease Control

Zalecenia Center for Disease Control

and Prevention, Atlanta)

and Prevention, Atlanta)



U osób dorosłych cewnik obwodowy

U osób dorosłych cewnik obwodowy

nie dłużej niż 72-96 godzin

nie dłużej niż 72-96 godzin



U młodszych dopuszczona możliwość

U młodszych dopuszczona możliwość

do czasu zakończenia leczenia ( pod

do czasu zakończenia leczenia ( pod

warunkiem braku powikłań)

warunkiem braku powikłań)



Bezwzględnie wymienić w ciągu 48

Bezwzględnie wymienić w ciągu 48

godzin , gdy podejrzenie braku

godzin , gdy podejrzenie braku

reżimu przy zakładaniu

reżimu przy zakładaniu

Powikłania

Powikłania



Zapalenie żył (

Zapalenie żył (

rzadko

rzadko

infekcyjne, najczęściej podłoże

infekcyjne, najczęściej podłoże

fizykochemiczne

fizykochemiczne

)

)



Zakażenia

Zakażenia



Zatkanie cewnika

Zatkanie cewnika

Czynniki sprzyjające zapaleniu

Czynniki sprzyjające zapaleniu

żył

żył



Materiał wykonania cewnika

Materiał wykonania cewnika



Przekrój światła

Przekrój światła



Miejsce założenia

Miejsce założenia



Doświadczenia osoby zakładającej

Doświadczenia osoby zakładającej



Czas przebywania

Czas przebywania



Pielęgnacja miejsca wkłucia

Pielęgnacja miejsca wkłucia



Wykonanie kaniulacji w sytuacji nagłej

Wykonanie kaniulacji w sytuacji nagłej



Stan kliniczny pacjenta i choroba

Stan kliniczny pacjenta i choroba

podstawowa

podstawowa

Definicje

Definicje



Zakażenie miejsca wkłucia(exite site infection),

Zakażenie miejsca wkłucia(exite site infection),

zlokalizowany ból,

zlokalizowany ból,

stwardnienie, zaczerwienienie, wyciek ropny w strefie o średnicy

stwardnienie, zaczerwienienie, wyciek ropny w strefie o średnicy

2 cm. Może być gorączka, obrzęk, posiewy krwi ujemne

2 cm. Może być gorączka, obrzęk, posiewy krwi ujemne



Zakażenie kanału cewnika ( tunnel infection),

Zakażenie kanału cewnika ( tunnel infection),

ból zaczerwienie

ból zaczerwienie

szerzące się od miejsca wkłucia > 2cm, wzdłuż kanału

szerzące się od miejsca wkłucia > 2cm, wzdłuż kanału

podskórnego, stwardnienie, w tunelu może być wydzielina

podskórnego, stwardnienie, w tunelu może być wydzielina

ropna, , Gorączka, nie ma objawów posocznicy. Posiewy krwi

ropna, , Gorączka, nie ma objawów posocznicy. Posiewy krwi

ujemne

ujemne



Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika ( pocket infection)

Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika ( pocket infection)

zaczerwienie, martwica skóry lub wyciek ropny w okolicy tkanki

zaczerwienie, martwica skóry lub wyciek ropny w okolicy tkanki

podskórnej, w której znajduje się zbiornik cewnika naczyniowego

podskórnej, w której znajduje się zbiornik cewnika naczyniowego



Posocznica związana z cewnikiem ( Catheter – related BSI, CR-BSI)

Posocznica związana z cewnikiem ( Catheter – related BSI, CR-BSI)

pacjent z cewnikiem centralnym co najmniej 48 godzin, u którego

pacjent z cewnikiem centralnym co najmniej 48 godzin, u którego

występują objawy kliniczne. Stwierdzenie bakteiemii/ fungemii

występują objawy kliniczne. Stwierdzenie bakteiemii/ fungemii



Posocznica towarzysząca obecności cewnika ( catheter Associated

Posocznica towarzysząca obecności cewnika ( catheter Associated

BSI , CA-BSI)

BSI , CA-BSI)

pacjent z cewnikiem powyżej 48 godzin ma objawy posocznicy,

pacjent z cewnikiem powyżej 48 godzin ma objawy posocznicy,

ale nie ma potwierdzenia bakteriologicznego zakażenia

ale nie ma potwierdzenia bakteriologicznego zakażenia

odcewnikowego

odcewnikowego



Posocznica związana ze skażeniem płynu infuzyjnego

Posocznica związana ze skażeniem płynu infuzyjnego